Y học dựa chứng (EVIDENCE-BASED MEDICINE): Những vấn đề nhà lâm sàng cần ý PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội TMHVN Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch Việt Nam 1,500 năm trước, “đã biết” trái đất phẳng Đến 1506, lại “biết” trái đất hình tròn Columbus 1492 Ferdinand 1506 Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials Citation Year Treated Control Akhras Andersen Aversano Bonnefoy de Boer De Wood Garcia Gibbons Grines Grines Grinfeld GUSTO IIb Hochman Kastrati Le May Ribichini Ribiero Schomig Vermeer Widimsky Widimsky Zijlstra Zijlstra 1997 2002 2002 2002 2002 1990 1997 1993 1993 2002 1996 1997 1999 2002 2001 1996 1993 2000 1999 2002 2000 1997 1993 / 42 52 / 790 12 / 225 20 / 421 / 46 / 46 / 95 / 47 / 195 / 71 / 54 32 / 565 71 / 152 / 81 / 62 / 55 / 50 / 71 / 75 29 / 429 / 101 / 47 / 152 / 45 59 / 782 16 / 226 16 / 419 / 41 / 44 10 / 94 / 56 13 / 200 / 66 / 58 40 / 573 84 / 150 / 81 / 61 / 55 / 50 / 69 / 75 42 / 421 14 / 99 / 53 11 / 149 270 / 3872 360 / 3867 Combined (23) 0.1 0.2 0.5 Favours PPCI Keeley et al, 2003 10 Favors Lysis OR 0.70, 95% CI 0.59-083, P[...]... trị thực so với Bias  Sự trung thực so với những thay đổi một cách hệ thống từ sự trung thực Những nguyên tắc của bằng chứng liên quan đến Tính xác thực 1 Nhấn mạnh Thử nghiệm ngẫu nhiên (Randomized Controlled Trials) (khi có thể) 2 Nhấn mạnh những kết quả lâm sàng 3 Khẳng định sức mạnh (độ lớn) của hiệu quả lâm sàng Tháp Y Học Bằng Chứng Tại sao cần nhấn mạnh thử nghiệm ngẫu nhiên ? Ghidini, et al... EBM? Những loại bằng chứng mới giúp biến đổi hàng ngày cho các bác sỹ trong thực hành điều trị bệnh nhân  Chúng ta luôn cần những bằng chứng mới này, nhưng chúng ta thường khó tiếp cận chúng (nếu  không có phương pháp!) Tại sao phải EBM?    Để cập nhật kiến thức và thực hành lâm sàng, những thứ mà luôn lạc hậu theo thời gian Việc đào tạo liên tục (CME) không cải thiện được thực hành lâm sàng của... Drug A = PLACEBO Những câu hỏi cần đặt ra cho tính xác thực     Chủ định chọn bệnh nhân, hay RANDOMIZED? Tất cả các bệnh nhân có được tính đến không, kể cả số drop outs? Quy trình theo dõi có được hoàn tất? Phân tích xu hướng điều trị so với kiểm duyệt số liệu? Những trở ngại của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng     Đối với bệnh lý tử vong một dạng Bệnh lý hiếm Chứng minh những can thiệp... Tại sao EBM ? Những khía cạnh của cách tiếp cận hiện đại EBM 1 2 3 4 Thông tin Y học Quy tắc các bằng chứng Tích hợp các số liệu Tính tự tìm tòi trong Y học Khía cạnh 1: Thông tin Y Học Hàng triệu các bài báo 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 INDEX MEDICUS CITATIONS 96 98 Các phương tiện khai thác thông tin Y Học 1 Tìm kiếm bằng Computer 2 Tìm kiếm bằng tra cứu cổ điển 3 Các quyển SGK... các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng     Đối với bệnh lý tử vong một dạng Bệnh lý hiếm Chứng minh những can thiệp phẫu thuật/can thiệp Khó có thể làm thử nghiệm mù Tại sao cần nhấn mạnh những kết quả lâm sàng (biến cố lâm sàng) ? Effect of Drug x on Asymptomatic patients w/ Hypercholesterolemia ENDPOINTS PLA DRUG X Cholesterol + 1.00% -9.00% Nonfatal MI 0.72% 0.58% Total MI 0.89% 0.74% Deaths 0.52%... Vasodilatation Can Provoke ANGINA XAMOTEROL for CHF Increased Cardiac Output Increased MORTALITY Increased MORTALITY Những thuốc có cơ chế tác dụng nhưng hiệu quả lâm sàng lại không rõ  Ca Antagonists for HPN  Co-Enzyme Q10 for CAD  L-Carnitine for CAD Tại sao phải nhấn mạnh lợi ích lâm sàng ? ADVERSE EVENT STUDY 1 0.61 [0.42, 0.88] STUDY 2 3.12 [1.57, 4.38] STUDY 3 0.52 [0.21, 1.27] STUDY 4 1.40 [1.00,... Tìm kiếm bằng tra cứu cổ điển 3 Các quyển SGK chính 4 Kiểu cha truyền – con nối 5 Hỏi ý kiến chuyên gia 6 Các hãng thông tin MEDLINE National Library of Medicine  3500 + tạp chí  80 + nước  75% tiếng Anh  > 30,000.00 bài báo hàng tháng  70 triệu truy cập kể từ 1966  Khía cạnh 2 Nguyên tắc các bằng chứng Quy tắc các bằng chứng  Đòi hỏi tính xác thực (giá trị thực tế)  Đòi hỏi tính chính xác 