NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan I Sinh lý bệnh tim mạch • Nội mạc mạch máu (Endothelium) • - Trọng lượng 1.800 g, có khối lượng gấp lần tim, diện tích gần sân Tennis • - Có nhiều chức quan trọng:  Giữ cấu trúc trương lực mạch máu  Điều hòa tính thấm thành mạch  Điều tiết chế miễn dòch viêm  Hoạt động chuyển hóa Lipid  Điều hòa đông máu tan sợi huyết  Điều hòa kết dính bạch cầu, tiểu cầu lớp nội mạc • - Tế bào nội mạc tiết chất sau:  Dãn mạch: NO (Nitrit Oxyde), Prostacyclin, Bradykinin, Acetylcholin …  Co mạch: Endocholin, Angiotensine II, Thromboxane A2  Kích thích tăng sinh: PDGF (Platelet derived Growth Factor), Insulinlike, Interleukin I …  Ức chế tăng sinh: Heparan Sulfate, TGF ß (Transforming Growth Factor ß)  Kết dính phân tử: • ELAM (Phân tử kết dính bạch cầu nội mạc) • ICAM (kết dính tế bào) • VCAM ( Kết dính tế bào mạch máu)  Điều tiết cầm máu sinh huyết khối: • t – PA (Tissue Plasminogen Activator) • PAI – I (Plasminogen Activator Inhibitor) • Thrombomodulin … Công trình nghiên cứu Furch Gott nội mạc mạch máu giải thưởng Nobel năm 1998 • - Rối loạn chức nội mạc mạch máu yếu tố nguy tim mạch:  Tăng LDL – C, tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng Homocystein …, yếu tố dẫn đến: • * Co mạch * Tăng kết dính tiểu cầu • * Tăng đông máu * Tăng gắn kết Monocyte vào nội mạc • * Tăng điểm viêm * Tăng huyết khối • * Tăng sinh tế bào mạch máu VAI TRÒ CỦA LDL OXY HÓA TRONG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LDL Monocyte Endothelium X-LAM Fatty streak Adhesion LDL Foam cell Lipid oxidation + MCP-1 MM-LDL Oxidation Ox-LDL Modified LDL uptake ROS + M-CSF Entr + MCP-1 y Differentiat ion Macrophag e Smooth muscle cell M-CSF IL-1 Smooth muscle cell proliferation Hậu tăng xơ vữa động mạch (Sơ đồ I) Tổn thương nội mạc mạch máu Tăng LDL - C Đại thực bào TB trơn di cư vào nội mạc LDL bò Oxy hóa Đại thực bào + LDL Oxy hóa  TB bọt Lõi Lipid nội mạc Tăng sinh mô quanh lõi Lipid Mảng xơ vữa Tăng sinh tế bào trơn • Tiến triển vữa xơ động mạch theo phân độ STARY - Stary I: Đại thực bào, tế bào bọt áo động mạch - Stary II: Thêm tế bào trơn + giọt mỡ phân tán Lipid hỗn loạn TB - Stary III: Xuất nhiều thể Lipid tế bào - Stary IV: Mảng xơ vữa Diamond Coated Burr 3.2 Thuốc điều trò:  Chống huyết khối: Đa dạng toàn diện  Chống vón tiểu cầu: Aspirine 75 mg – 300 mg/ ngày Ticlopidin, Clopidogrel, Triflsal, Thuốc ức chế thụ thể GP IIB, IIIA (Abciximab …)  Chống đông: Heparine, AntiVitaminK (Warfarin, Couraron), Antithrombin (Hidurin)  Tan sợi huyết: Urokinase, Streptokinase, t – PA, APSAC  Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta Adrenegic tỏ rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi điều trò tăng HA, động mạch vành tim, suy tim  Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC thụ thể Angiotensine II sử dụng rộng rãi  Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng HDL – C chống viêm  Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis, Dopamin, Dobutamin 3.3 Phương pháp điều trò :  Tăng huyết áp : • Chú ý điều trò yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống, dùng thuốc phối hợp để đạt hiệu mong muốn (Lợi tiểu + Đối kháng Calcium, lợi tiểu + ƯCMC, lợi tiểu + chẹn ß giao cảm, ức chế men chuyển + chẹn ß giao cảm )  Loạn nhòp tim :  Các thuốc cổ điển + đo điện sinh lý cắt bỏ ổ gây loạn nhòp tim (Ablation)  Cấy máy tạo nhòp tim MTN + máy phá rung  Suy tim :  Thuốc cổ điển + Dopamin, Dobutamin, chẹn ß giao cảm, chẹn beta alpha giao cảm, ƯCMC  Cấy máy tạo nhòp tim – buồng tim (tạo co bóp đồng bộ)  Ghép vân vào tim (Cardiomyoplasty)  Dùng tim nhân tạo  Gép tim, ghép tim – phổi  Bệnh động mạch vành tim :  Thuốc cổ điển  + thuốc bảo vệ tim (Trimetazidine)  Phối hợp chẹn ß giao cảm với dãn mạch  Sử dụng thuốc tan sợi huyết, chống đông, chống vón tiểu cầu  Sử dụng Statin : Điều trò rối loạn chuyển hóa mỡ điều trò dự phòng, kháng viêm  Nong động mạch vành bóng, đặt giá đỡ (stenting)  Khoan tim laser : Tạo kênh dẫn máu từ tâm thất vào thẳng tim  Bắc cấu nối động mạch vành (By pass) động mạch vú trong, tónh mạch hiển  Phẫu thuật cắt phồng vách tim Chụp nong động mạch vành tim Bệnh viện Thống Nhất Trước nong Sau nong at months post procedure Hình ảnh Giải phẫu ĐMV Mô tả phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV ĐM ngực TLiên thất trước ĐM chủ -Vành P Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim kỹ thuật tim đập (thực Bệnh viện Thống Nhất) Bộc lộ ĐM vành Miệng nối vào mặt trước tim Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim kỹ thuật tim đập (thực Bệnh viện Thống Nhất) Phẫu thuật van tim BV Thống Nhất [...]... động mạch vành tim Chụp động mạch vành tim : Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh động mạch vành 3 Những tiến bộ về điều trò: • 3.1 Các phương tiện điều trò:  Máy tạo nhòp tim: Kích thước nhỏ, nhẹ (< 25 gr) đời sống kéo dài, máy kết hợp chống nhòp chậm và nhòp nhanh, găn với máy phá rung Điện cực nhỏ, chứa Corticoide để giảm ngưỡng kích thích, máy từ 2 – 4 buồng để kích thích đồng bộ nhó – thất và 2... Liệu pháp Gen trong tim mạch: • Mục đích: Tạo mạch máu tăng sinh gồm có: • - Angiotensinesis: tạo mạch tân sinh không có lớp áo giữa (Media) • - Arteriogenesis: tạo mạch tân sinh có đủ áo giữa • 1.3 Tạo tế bào cơ trơn • 1.4 Yếu tố nhiễm trùng trong vữa xơ động mạch (Chlamydia pulmonalae …) • 1.5 Liên quan giữa tiểu đường và các yếu tố nguy cơ khác đến bệnh tim mạch 2 Những tiến bộ về chẩn đoán: • 2.1... siêu âm Doppler và nội soi cực nhỏ (< 1mm đường kính) để đưa vào lòng động mạch vành ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN  Các máy khoan, hút mảng vữa xơ trong lòng động mạch vành (Rotablator, Atherotome, Laser …) bóng nong, stent đều có cải tiến Stent có tẩm thuốc để chống tái hẹp (Stent Cypher)  Van tim nhân tạo … ngày càng được hoàn thiện  Tim nhân tạo: kích thước nhỏ, dễ sử dụng và an toàn hơn Pullback... Streptokinase, t – PA, APSAC  Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta Adrenegic tỏ rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi hơn trong điều trò tăng HA, động mạch vành tim, suy tim  Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC thụ thể Angiotensine II được sử dụng rộng rãi  Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng HDL – C và chống viêm  Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis, Dopamin, Dobutamin ... các yếu tố nguy cơ khác đến bệnh tim mạch 2 Những tiến bộ về chẩn đoán: • 2.1 Đo HA, ghi điện tâm đồ 24 giờ, ĐTĐ gắng sức • 2.2 Siêu âm tim mạch: Siêu âm Doppler màu, siêu âm 3D, siêu âm gắng sức, siêu âm tế bào, siêu âm trong lòng mạch máu • 2.3 Nội soi trong lòng mạch máu • 2.4 Đồng vò phóng xạ: Technetium, Thallium … (SPECT) • 2.5 Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiology) • 2.6 XQ tăng sáng xóa nền... to lesion D Cut-collect chamber rotated at 2,000 rpm and slowly pulledback across lesion; excised tissue stored in cut-collect chamber E Final angiogram Diamond Coated Burr 3.2 Thuốc điều trò:  Chống huyết khối: Đa dạng và toàn diện hơn  Chống vón tiểu cầu: Aspirine 75 mg – 300 mg/ ngày Ticlopidin, Clopidogrel, Triflsal, Thuốc ức chế thụ thể GP IIB, IIIA (Abciximab …)  Chống đông: Heparine, AntiVitaminK