KỸ THUẬT TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT  HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1. ĐẠI CƯƠNG: Tiêm cầm máu qua nội soi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa( XHTH) do loét dạ dày tá tràng( DD­TT) là một phương pháp điều trị được ứng dụng rộng rãi tại Việt nam và trên thế giới vì có những ưu điểm như: dụng cụ trang bị gọn nhẹ giá thành thấp và có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Dung dịch Adrenalin dùng trong tiêm cầm máu qua nội soi là loại có nồng độ 1/10.000. Liều Adrenalin 1/10.000 là không quá 20ml cho một lần tiêm. Ngoài ra người ta còn sử dụng dung dịch ưu trương như Natriclorua 3% pha dung dịch Adrenalin để kéo dài tác dụng của tại chỗ Cơ chế tác dụng: ­ Tác dụng sớm: + Chèn ép: Lượng dịch vào khối niêm mạc gây ra một khối choán chỗ trong mô, tạo hiệu quả chèn ép xung quanh, góp phần giảm lượng máu đến và chảy ra ngoài mạch + Co mạch: Adrenalin có tác dụng co mạch tại chỗ, làm giảm từ 30­ 75% lượng máu đến khu vực. Tác dụng này kéo dài khoảng 2 giờ và có thể kiểm chứng được bằng mắt thường qua sự thay đổi màu sắc niêm mạc sau khi tiêm. Ngoài ra Adrenalin còn kích thích ngưng tập tiểu cầu, tạo cục máu đông ­ Tác dụng trễ: Gây xơ hóa, tác dụng này xảy ra chậm và từ từ 2. CHỈ ĐỊNH: ­ XHTH do loét DD­TT có hình ảnh ổ loét phân loại theo Forrest: Ia, Ib, Ila, IIb(Xin xem bảng phân loại Forrest) ­ Chảy máu sau khi can thiệp bằng thủ thuật cắt polyp Bảng phân loại theo Forrest: Loại Hình ảnh đáy ổ loét Ia Ib IIa IIb IIc Máu phun thành tia Máu rỉ thành dòng Mạch máu lộ Có cục máu đông Có cặn máu đen Tỷ lệ chảy máu tái phát nếu không điều trị nội soi(%) 100 55 43 22 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: ­ Xuất huyết tiêu hóa do loét DD ­ TT hình ảnh nội soi ổ loét có phân loại Forrest: IIC, III ­ Loét to sâu nghi thủng ­ Xuất huyết ồ ạt không tìm đuợc vị trí chảy máu ­ Không tiếp cận đuợc ­ Rối loạn đông máu nặng INR > 3 ­ Xuất huyết do viêm niêm mạc xuất huyết 4. ĐỊA DIỂM NỘI SOI: ­ Tại phòng nội soi nếu tình trạng huyết động ổn ­ Tại phòng mổ: nếu có sốc, tụt huyết áp ­ Trường hợp có sốc tụt huyết áp hoặc có bênh lý nội khoa nặng kèm theo có thể soi tại phòng nội soi nếu có một ekíp hồi sức hỗ trợ, đặt nội khí quản bảo vệ đường thở 5. QUI TRÌNH THỦ THUẬT: 5.1. Dụng cụ và thuốc: ­ Máy nội soi có kênh thủ thuật 2.8 mm và nguồn sáng ­ Kim chích 23G ­ 5mm ­ Ống chích 10ml ­ Adrenalin 1/10.000: 1­2 ống ­ Dung dịch Natriclorua 3% ­ Blue methylen: 1 giọt Cách pha dung dịch HSE: 10 ml dung dịch HSE = 1ml Adrenalin 1/10.000 + 9ml NACL 3%+ 1 giọt blue methylen 5.2. Nhân sự: ­ Bác sĩ nội soi: 01 ­ Kỹ thuật viên: 02 ­ Ekíp hồi sức hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân XHTH nặng có sốc, tut huyết áp, suy hô hấp hoặc có bệnh nội khoa nặng đi kèm 5.3. Chuẩn bị bệnh nhân: ­ Giải thích, ký cam kết ­ Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, chỉ định, chống chỉ định ­ Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2% ­ Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày nếu có ­ Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi ­ Bệnh nhân nằm nghiêng trái 5.4. Kỹ thuật chích: ­ Đặt máy nội soi, quan sát, bơm rửa nếu cần ­ Xác định vị trí tổn thương, tiếp cận tổn thương, đưa kim vào đuổi khí và tiến hành chích ­ Chích xung quanh và vào đáy ổ loét : 0,5­2 ml, tổng liều không chích quá 20ml ­ Hiệu quả khi: Niêm mạc nhô cao, không thấy thuốc chảy ra, vùng chích trắng ra, ngừng chảy máu 5.5. Theo dõi sau thủ thuật: ­ Theo dõi sát sinh hiệu ­ Tình trạng xuất huyết: phân, chất nôn ­ Tình trạng bụng 5.6. Điều trị nội khoa: ­ PPI liều cao đường tiêm hoặc truyền ­ Kháng sinh dự phòng áp dụng cho một số trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng( xin xem bài: Kháng sinh dự phòng trong nội soi tiêu hóa) ­ Băng niêm mạc 6. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ: ­ Liên quan đến tác dụng của adrenalin: nhịp nhanh, rối loạn nhịp vì thế không chích quá 20ml ­ Thủng: hiếm gặp, xử trí bằng ngoại khoa ­ Chảy máu tái phát: chích cầm máu lần hai hoặc bằng ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hóa (2009) "Khuyến cáo xử trí Xuất huyết tiêu hóa, (17), tr. 1178­04 2. Ching­Chu Lo et al (2006) "Com parison of hemostatic efficcy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high­risk bleeding ulcers.". GastrointestEndosc, 63, (6), 767­773 3. Gralnek, I. M., A. N. Barkun, M. Bardou (2008) "Current concepts: Management of acute bleeding from a peptic ulcer". New England Journal of Medical, 359, (9), 928­937