AN TOÀN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU I ĐẠI CƯƠNG Phản ứng truyền máu bao gồm:  Phản ứng cấp xảy lúc truyền máu vài sau truyền  Phản ứng muộn xảy sau truyền máu vài ngày đến vài tuần Phản ứng truyền máu xảy – 2% ca truyền máu Các phản ứng truyền máu từ nhẹ (nổi mề đay) đến nặng (tán huyết cấp, sốc phản vệ,…) Phản ứng nặng đe doạ tính mạng thường phản ứng cấp Vì thế, việc tuân thủ qui đònh an toàn truyền máu, bác só cần phải nắm vững phản ứng truyền máu để phát xử trí kòp thời Quy tắc truyền máu: Khi truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng, phải có phù hợp hệ ABO hồng cầu túi máu huyết tương người nhận tốt máu nhóm Nhóm máu bệnh nhân Hồng cầu nhận A A,O (tốt nhất: A) B B, O (tốt nhất: B) AB AB, A,B, O (tốt nhất: AB) O O  Trong trường hợp cấp cứu sẵn máu nhóm bệnh viện: - Báo ngân hàng máu để liên hệ bệnh viện khác để có máu nhóm - Khi cần truyền máu khác nhóm: + Phải hội chẩn bệnh viện giám đốc bệnh viện phê duyệt + Khối lượng máu truyền không 500 ml tốt sử dụng hồng cầu lắng loại bỏ huyết tương  Trường hợp truyền máu người thân phải đảm bảo qui tắc an toàn truyền máu II QUI TRÌNH TRUYỀN MÁU: Khi có đònh truyền máu, bác só lựa chọn máu sản phẩm máu tùy theo tình trạng bệnh lý, thông báo thân nhân ghi phiếu đăng ký máu II.1 Qui trình lónh máu:  Phiếu xin máu ghi rõ: họ tên người bệnh, chẩn đoán, nhóm máu ABO, số lượng thành phần máu, ngày xin máu  Một ống máu chống đông ml  Người lónh máu: - Điều dưỡng để đối chiếu, kiểm tra kỹ túi máu số lượng, chất lượng, nhóm máu, nhãn máu với phiếu lónh máu ký nhận - Túi máu đặt thùng trữ lạnh - Cần nhẹ nhàng di chuyển túi máu để tránh vỡ hồng cầu II.2 Qui trình phát máu:  Ngân hàng máu chuẩn bò phương tiện cần thiết cho xét nghiệm máu: + Huyết mẫu ABO tiêu chuẩn quốc gia, bảo quản 2-6oC + Hồng cầu mẫu đủ tiêu chuẩn quy đònh + Dụng cụ: lam kính, ống nghiệm, kính hiển vi, máy ly tâm  Phiếu phát máu sổ theo dõi phát máu theo mẫu quy đònh  Đònh lại nhóm máu bệnh nhân  Kiểm tra chất lượng túi máu  Làm phản ứng chéo (crossmatch): - Xét nghiệm quan trọng trước truyền máu - Kỹ thuật: Trộn hồng cầu túi máu huyết người nhận + Giai đoạn 1: Môi trường NaCl 0.9% nhiệt độ phòng → phát IgM + Giai đoạn 2: Môi trường kháng globulin người (AHG) 37oC, kết hợp thuốc thử LISS → phát IgG Trong trường hợp truyền máu cấp cứu (cần có máu vòng giờ) làm phản ứng chéo giai đoạn II.3 Qui trình truyền máu sản phẩm máu: Sau lónh máu về: Kiểm tra (điều dưỡng):  Bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, khoa, giừơng, nhóm máu ABO  Túi máu: Mã số, nhóm máu, hạn dùng, số lượng, chất lượng (màu huyết tương, ranh giới hồng cầu với huyết tương, màu hồng cầu, cục máu đông, dò rỉ, nguyên vẹn)  Làm phản ứng an toàn giường trước bắt đầu truyền máu (máu toàn phần hồng cầu lắng) Thực truyền máu:  Trước truyền máu, bác só phải khám lại bệnh nhân, đánh giá tình trạng huyết động học để đònh tốc độ truyền kiểm tra lại thủ tục hành chánh để tránh nhầm lẫn  Tìm dấu hiệu suy tim Nếu có, cho furosemide 1mg/kg TMC trước truyền  Trong 15 phút đầu, nên truyền chậm, theo dõi sát để phát sớm dấu hiệu tai biến truyền máu Nếu tai biến, điều chỉnh tốc độ theo y lệnh cho  Truyền máu: - Không cần làm ấm máu trước truyền ngoại trừ truyền máu nhanh - Truyền HT tươi đông lạnh kết tủa lạnh phải làm ấm 30 – 37oC Theo dõi bệnh nhân sau truyền  Sinh hiệu trước 30 phút truyền sau truyền  Kiểm tra tốc độ truyền  Phát hiện, xử trí kòp thời tai biến truyền máu Ghi lại tai biến vào hồ sơ bệnh án có  Kiểm tra Hct, Hb (truyền máu), TC (truyền TC), CN đông máu (truyền HT tươi đông lạnh, kết tủa lạnh) đánh giá lại tình trạng lâm sàng sau truyền máu Ghi vào hồ sơ bệnh án:  Loại, thể tích máu, nhóm máu, mã số túi máu truyền  Thời gian bắt đầu kết thúc truyền đơn vò III TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU III.1 TÁN HUYẾT CẤP: Thường sai sót thủ tục hành chánh, truyền lầm nhóm máu đặc biệt trường hợp cấp cứu: lầm tên bệnh nhân, không làm phản ứng chéo Ngoài truyền máu bò hư bảo quản Xuất sớm sau truyền 5-10 ml máu a Triệu chứng: sốt, run, đau lưng, nhòp nhanh, tụt huyết áp, sốc, khó thở, tiểu hemoglobin, vô niệu, chảy máu DIC b Xét nghiệm: Phết máu (mảnh vỡ hồng cầu), CN đông máu (DIC), Hb/niệu (+), test Coomb (+) , Bilirubin máu (BilGT tăng), ion đồ rối loạn, ure, creatinin tăng c Điều trò:  Ngưng truyền máu  Điều trò hỗ trợ: oxy, chống sốc  Báo ngân hầng máu, ghi phiếu phản ứng phụ (ADR)  Gởi mẫu máu bệnh nhân, kèm túi máu đến ngân hàng máu để đònh lại nhóm máu, phản ứng chéo III.2 PHẢN ỨNG SỐT KHÔNG DO TÁN HUYẾT HOẶC RUN Do cytokine từ bạch cầu có túi máu, thường xảy bệnh nhân truyền máu nhiều lần trước Xảy lúc truyền máu a Triệu chứng: sốt, run, huyết động học ổn đònh b Điều trò:  Ngưng truyền máu  Hạ nhiệt, kháng histamine  corticoide  Sau hết sốt, truyền lại theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu III.3 MỀ ĐAY: Do protein lạ có huyết tương túi máu, thường xuất lúc truyền vài sau truyền a Triệu chứng: mẩn đỏ da, ngứa b Điều trò:  Ngưng truyền máu  Kháng histamine  Sau hết mề đay, truyền lại theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu III.4 SỐC PHẢN VỆ Do protein lạ có huyết tương túi máu, thường xuất lúc truyền vài sau truyền a Triệu chứng: tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ = 0, HA tụt, kẹp, = b Điều trò:  Ngưng truyền máu  Epinephrine1 %o 0,3 ml TDD  Hỗ trợ hô hấp  Kháng histamine  Corticoid III.5 QUÁ TẢI Do truyền nhanh, đặc biệt bệnh nhân suy tim, suy thận, thiếu máu mạn a Triệu chứng: ho, khó thở, tim nhanh, galop, gan to, tónh mạch cổ nổi, ho bọt hồng b Điều trò:  Ngưng truyền máu  Nằm đầu cao  Thở oxy  Furosemide TM  Thuốc tăng sức co bóp tim, thuốc dãn mạch III.6 TRUYỀN MÁU KHỐI LƯNG LỚN Khi truyền > thể tích máu vòng 24 Rối loạn Xử trí - Toan máu Bicarbonate - Tăng K máu Máu - Giảm Ca máu Bù Canxi - Giảm yếu tố đông máu Truyền HT tươi đông lạnh - Giảm tiểu cầu Truyền TC đậm đặc Để phòng ngừa biến chứng trên, cần truyền máu khối lượng lớn nên truyền máu dùng HC lắng kèm HT tươi đông lạnh III.7 TÁN HUYẾT MUỘN: Do không phù hợp nhóm máu phụ Xảy – 10 ngày sau truyền máu a.Triệu chứng: mệt, vàng da, tiểu sậm b Xét nghiệm: nhóm máu, test Coomb, Hb niệu III.8 Ứ ĐỌNG SẮT: Thường gặp bệnh nhân truyền máu nhiều lần, gây ứ đọng sắt gan, tim…Xử trí: Thải sắt deferoxamin III.9 LÂY NHIỄM BỆNH: sốt rét, giang mai, HIV, Viêm gan siêu vi B,C, CMV Phòng ngừa cách tuyển chọn người cho máu sàng lọc túi máu theo quy đònh an toàn truyền máu Bộ y tế TÓM TẮT CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ Tai biến Tán huyết cấp Nguyên nhân Truyền nhầm nhóm máu Triệu chứng Sớm sau 5-10ml: Sốt, run, khó thở, sốc Tiểu Hb, DIC Sốc phản vệ Protein lạ huyết tương Mề đay Protein lạ huyết tương Trong vài sau: Tay chân lạnh,mạch nhẹ, = 0, huyết áp = Trong vài sau: Mẫn đỏ, ngứa Sốt Truyền máu nhiều lần: Cytokin/ bạch cầu túi máu Trong truyền máu: Sốt Mạch, huyết áp bình thường Truyền nhanh Khó thở, ho, bọt hồng Tán huyết muộn Không hợp nhóm máu phụ 3û- 10 ngày sau: Vàng da, tiểu sậm Hct giảm đọng sắt Truyền nhiều lần Quá tải máu Xử trí Ngưng truyền Thở oxy, chống sốc Báo Ngân hàng máu (NHM) Gởi túi máu NHM Ngưng truyền Adrenalin 1%o Antihistamin Corticoid Gởi túi máu NHM Ngưng truyền Antihistamin Truyền máu lại hết mề đay Ngưng truyền Hạ nhiệt, Antihistamin  Corticoid Truyền máu lại hết sốt Ngưng truyền Nằm đầu cao Thở oxy Lasix Vận mạch XN: Hb niệu Test de Coomb Deferosamine ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA I ĐINH NGHĨA: Đông máu nội mạch lan tỏa bệnh mà hội chứng kèm với số bệnh Cơ sở đông máu nội mạch lan tỏa kích hoạt hệ thống đông máu khu trú hay toàn diện thay đổi từ rối loạn đông máu dấu hiệu lâm sàng đến chảy máu ạt thuyên tắc mạch máu ĐMNMLT hậu thường tiến trình cuối chung cho số bệnh Sự kích hoạt hệ thống đông máu cuối đưa đến hình thành Thrombin Tất tình đưa đến phóng thích nhiều Thrombin có khả gây ĐMNMLT Tình trạng thường ghi nhận trong:  Nhiễm trùng  Shock  Chấn thương  Bệnh ác tính, Bạch huyết cấp (tiền tủy bào)  Rắn cắn  Sanh ngạt  Bướu máu lớn (Kasabach - Merrit)  Phỏng  Bất đồng nhóm máu truyền máu II CHẨN ĐOÁN: A Lâm sàng: Xuất huyết thường ghi nhận chỗ chích lấy máu tónh mạch hay đường rạch phẫu thuật kèm với đốm xuất huyết (petechia) mảng xuất huyết da (ecchymosis) Triệu chứng học lâm sàng ĐMNMLT liên hệ trực tiếp với: (1) Sự hình thành cục máu đông tuần hoàn vi tiểu mạch, (2) Hiện tượng tan sợi huyết (3) Tác động chất thoái hóa từ fibrin fibrinogen B Biểu cận lâm sàng biện luận: Trước bệnh nhân có biểu lâm sàng nặng với bệnh cảnh chảy máu kèm và/hoặc hình thành cục huyết khối, xét nghiệm cận lâm sàng để xác đònh trường hợp ĐMNMLT cần: -  tiểu cầu  Fibrinogen  PT, aPTT  FDP và/hoặc D-Dimer (+) Kích hoạt đông máu Tình tạo cục máu đông Tình làm chảy máu Cục máu đông di động Cục đông làm nghẽn tiểu mạch quan Tan sợi huyết mao mạch Triệu chứng huyết khối vi mạch:  Thần kinh: khu trú nhiều nơi, sảng, hôn mê  Da: vùng da thiếu máu nuôi, hoại tử bề mặt  Thận: thiểu niệu, azotemie, hoại tử vùng vỏ thận  Phổi: hội chứng ARDS  Tiêu hóa: ổ loét cấp Tiêu thụ yếu tố đông máu Sản phẩm thóai hóa Triệu chứng xuất huyết:  Thần kinh: xuất huyết não  Da: tử ban điểm, vết bầm, chảy máu chỗ chích  Thận: tiểu máu  Niêm mạc: chảy máu cam, rỉ máu nướu  Tiêu hóa: xuất huyết ạt Hình 1: Trình tự diễn biến lâm sàng hội chứng ĐMNMLT với triệu chứng hình thành huyết khối xuất huyết PT = Prothrombin time gọi thời gian Quick aPTT=activated partial thromboplastin time Xét nghiệm PT phụ thuộc nhiều vào nguồn thromboplastin sử dụng (do nhiều hãng sản xuất khác nhau) Vì cần thiết lập tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio= INR) Trò số PT bệnh nhân thay đổi phòng xét nghiệm tỷ số bình thừơng hóa quốc tế phải giống cho phòng xét nghiệm: INR = (PTbệnh nhân/ PT chứng)ISI ISI = International Sensitivity Index= số nhậy cảm quốc tế Trò số nhà sản xuất thromboplastin cung cấp Giảm tiểu cầu: tiêu thụ tiểu cầu, dấu hiệu ĐMNMLT Trên 50% trường hợp có số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 Fibrinogen giảm (INR2.0 PTT kéo dài Truyền huyết tương đông lạnh - Tiểu cầu < 50.000/mm3 Truyền tiểu cầu - Fibrinogen 100mg/dl Do tượng tiêu thụ tiểu cầu, số lượng tiểu cầu cần trì >70.000/mm3 ( cao yêu cầu số lượng tiểu cầu biến chứng chảy máu thiếu tiểu cầu đơn ) Vấn đề sử dụng Heparine đặt có chứng đích xác thuyên tắc mạch máu (thrombosis), xuất huyết da kòch phát (purpura fulminant) trường hợp bạch huyết cấp dạng tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia) Heparin sử dụng truyền tónh mạch cách khoảng (75-100 đơn vò /4 giờ) liên tục (15-20 đơn vò/kg/ giờ) sau bơm trực tiếp (bolus) liều ban đầu 50-70 đơn vò/kg Trong điều trò bạch huyết cấp thể tiền tủy bào, sử dụng heparin liều thấp 10-15 đơn vò/kg/giờ không cần liều trực tiếp khởi đầu Heparin không giúp ích trường hợp khác (shock nhiễm trùng, rắn cắn, phỏng, chấn thương sọ não, tai biến truyền máu bất đồng nhóm máu) HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU I KHÁI NIỆM: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) máu nhóm rối loạn có biểu chung làsự tăng sinh bất thường gia tăng hoạt tính tiêu hủy tế bào máu đại thực bào histiocytes Biểu lâm sàng bao gồm sốt kéo dài, lách to /và gan to giảm dòng máu ngoại vi HCTBM có hai thể tiên phát thứ phát Thể tiên phát (hay HCTBM thể gia đình) di truyền theo tính trạng lặn với gene gây bệnh nằm nhiễm sắc thể số 10 Thể thứ phát hay phản ứng, xảy sau hay phối hợp với số bệnh lý siêu vi (EBV, CMV, Parvovirus B19, Adenovirus, HBV…), vi trùng (Salmonella typhi, E Coli, Staph Aureus, Streptococcus, Acinetobacter, Chlamidia, Mycoplasma peumonia, M tuberculosis…), ký sinh trùng (Leishmania spp., Plasmodium falciparum, P Vivax…), nấm (Aspergillus, Candida albicans), bệnh ác tính (leucemie, lymphoma), bệnh hệ thống (Lupus, viêm khớp thiếu niên) Trong số tác nhân gây HCTBM thứ phát nhiễm siêu vi trùng, đặt biệt EBV, chiếm vò trí hàng đầu Hai thể khó phân biệt lâm sàng Phân viết sau đề cập đến thể thứ phát II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Thời gian sốt, dấu hiệu thiếu máu (xanh xao, mệt mỏi, ăn), dấu hiệu xuất huyết, thuốc điều trò  Tiền sử: thân có đợt bệnh tương tự b) Khám lâm sàng:  Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: trí giác, nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhòp thở  Tìm dấu hiệu thiếu máu: Da niêm nhợt nhạt, nhòp tim nhanh, suy tim  Tìm dấu hiệu xuất huyết da, niêm, mũi họng, tiêu hoá  Tìm dấu hiệu nhiễm trùng: nhiễm trùng da, phổi, nhiễm trùng huyết  Tìm gan lách to, vàng da, rash  Dấu hiệu thần kinh: kinh: liệt dây thần kinh số 6, 7, thất điều, liệt nửa người, rối loạn tri giác  Các dấu hiệu khác: viêm tuyến mang tai, phù chân, tràn dòch màng phổi, tràn dòch ổ bụng c) Xét nghiệm đề nghò:  XN lúc nhập viện: công thức máu, tiểu cầu đếm, dạng huyết cầu  XN giúp chẩn đoán: tủy đồ, sinh thiết hạch, lách, triglycerides, chức đông máu toàn bộ, ferritin  XN xác đònh mức độ tổn thương: chức gan thận, chức đông máu, ion đồ, TPTNT, X-q tim phổi, EHO bụng, ngực  XN xác đònh nguyên nhân nhiễm trùng kèm theo: Tác nhân nghi ngờ Vi trùng: Nhiễm trùng huyết Sốt rét Thương hàn Giang mai Lao Siêu vi: EBV CMV HBV HIV Nấm Bệnh hệ thống Bệnh ác tính Xét nghiệm Cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dò tủy sống, cấy DNT, CRP… KSTSR Cấy máu, Widal VDRL IDR, VS, tìm BK dòch dày, dòch hút mũi hầu EBV IgG, IgM CMV IgG, IgM HbsAg, Anti Hbs Test nhanh HIV, P24 Cấy máu, tủy xương môi trường nấm Đạm máu, điện di đạm, ANA, LE cells, RF Sinh thiết hạch, hoá mô miễn dòch Chẩn đoán xác đònh a Tiêu chuẩn chẩn đoán Lâm sàng:  Sốt  ngày  Lách và/ gan to Xét nghiệm:  Giảm  dòng máu ngoại vi (Hb < 90g/L; Tiểu cầu < 100  109/L;Neutrophils < 1,0  109/L)  Tăng triglyceride máu đói  mmol/L ( 265 mg/dL) và/ giảm fibrinogen (