NHIỄM TRÙNG HUYẾT I ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm trùng huyết tình trạng có diện vi khuẩn dòng máu kèm theo biểu lâm sàng nhiễm trùng Biến chứng thường gặp nguy hiểm sốc nhiễm trùng Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi ổ nhiễm trùng nguyên phát Tác nhân thường gặp:  Cocci gram dương: Chuỗi : Group B Streptococcus Cặp : Streptococcus pneumoniae Chùm : Stapylococcus aureus  Gram âm: Coccobacille: Hemophilus influenzae Bacille : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Vi khuẩn đường ruột khác Diplococcus: Meningococcus Tác nhân thường gặp theo nhóm tuổi: Sơ sinh Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus Nhũ nhi Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus Trẻ lớn Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Triệu chứng khởi phát: giúp xác đònh ổ nhiễm trùng nguyên phát đònh hướng tác nhân - Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu) - Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa) - Nhọt da, áp xe (Tụ cầu) - Sốt, ho (viêm phổi)  Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu  Tiền yếu tố nguy cơ: - Sơ sinh thiếu tháng - Suy dinh dưỡng - Suy giảm miễn dòch, điều trò corticoide - Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, nước tiểu  Mức độ tri giác  Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi  Ban máu, bầm máu, hồng ban c) Cận lâm sàng:  Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu  CRP  Cấy máu: trước tiêm kháng sinh  Ion đồ, Dextrostix  Chức đông máu, chức gan, thận  Xquang phổi  Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân  Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu Chẩn đoán có thể: Nghi ngờ nhiễm trùng huyết có hai dấu hiệu sau:  Sốt cao hạ thân nhiệt  Tim nhanh  Thở nhanh  Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3 hay band neutrophile > 10% Chẩn đoán xác đònh Có dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng kể kèm cấy máu dương tính III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Điều trò sốc có  Kháng sinh  Điều trò biến chứng Điều trò ban đầu: 2.1 Điều trò sốc nhiễm trùng (xem phần phác đồ điều trò sốc):  Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn dung dòch điện giải, đại phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh Trong trường hợp sốc nặng tối đa 60 ml/kg/giờ xem xét chó đònh CVP  Nếu không đáp ứng CVP bình thường cao dùng thuốc vận mạch: Dopamine Dobutamine Liều Dopamine – 10 g/kg/phút tối đa 10 g/kg/phút Dobutamine – 15 g/kg/phút Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin phối hợp Dopbutamin với NorAdrenalin liều thấp 0,02 - 0,05 g/kg/phút (tối đa 1ml/giờ) 2.2 Kháng sinh: trước có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ Cần dùng kháng sinh sớm sau cấy máu Chọn lựa kháng sinh tốt tùy theo tác nhân Nhưng kết cấy máu cho kết chậm, thực tế chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm Các yếu tố dùng để chọn lựa kháng sinh ban đầu gồm:  Tuổi  Ổ nhiễm trùng nguyên phát (nếu tìm thấy)  Kết soi tươi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm a Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ: Ổ nhiễm trùng nguyên phát Nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng tiêu hóa Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí Tác nhân Kháng sinh ban đầu Vi khuẩn Gr(_), Enterococcus Enterobacteriacea Cefotaxime Ceftriaxone Cefotaxime/Ceftriaxone +Gentamycine  Metronidazole Oxacilline + Gentamycine Tụ cầu b Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: thường theo tuổi  < tháng tuổi: Ampicilline + Gentamycine  Cefotaxime Nếu có kèm sốc nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycine  > tháng tuổi: Cefotaxime Ceftriaxone  Gentamycine Nếu có kèm sốc nghi tụ cầu: thêm Oxacillin - Cơ đòa suy giảm miễn dòch: Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Fluoroquinolones  Amikacin Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin Nếu có sốc: thêm Vancomycin 2.3 Điều trò biến chứng:  Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh  Toan chuyển hóa: thường hậu sốc nên cần điều trò tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh Bicarbonate 2.4 Điều trò khác:  Lọc máu liên tục: bệnh nhân thiểu niệu  24 Creatinin > 0,4 mmol/L tăng > 0,1mmol/L/ngày  Corticoides liều cao tónh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu chưa rõ ràng làm tăng nguy bội nhiễm, xuất huyết Điều trò tiếp theo: Sau có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ 3.1 Cấy máu dương tính: Việc tiếp tục kháng sinh dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ, đáp ứng lâm sàng quan trọng  Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 10-14 ngày  Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay Hemophilus influenza Cefotaxime/ Cetriaxone Meningococcus Benzathyl penicilline Cefotaxime/ Cetriaxone Staphylococcus aureus Oxacilline Vancomycine Enterobacter Cefotaxime/Ceftazidime/ Imipenem/ Cefepim  Pseudomonas Ciprofloxacin/ Pefloxacine Amikacin S pneumoniae Cefotaxime/ Ceftriaxone Vancomycine 3.2 Cấy máu âm tính:  Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 10-14 ngày  Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ - Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin - Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenam + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin - Từ nhiễm trùng da: Vancomycin - Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin - Liên quan đặt catheter tónh mạch: Vancomycin - Nghi nhiễm trùng bệnh viện Gr (-): Cefepim / Imipenem  Amikacin - Cơ đòa suy giảm miễn dòch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) Cefepim/ Imipenem + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin: dùng Vancomycin Nếu nghi nấm: thêm Fluconazole Amphotericin B Phẫu thuật:  Dẫn lưu ổ mủ  Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng Điều trò rối loạn đông máu có Vấn đề Corticoides làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết Mức độ chứng cớ I Critical care Med 1995 NHIỄM TRÙNG HUYẾT NÃO MÔ CẦU I ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm trùng huyết não mô cầu bệnh nhiễm trùng huyết vi trùng Nesseria Meningitidis gây ra, có không kèm viêm màng não Bệnh biểu bệnh cảnh tối cấp gây sốc nặng tỷ lệ tử vong cao, cần điều trò tích cực Tuổi thường gặp: 3- tuổi II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt: thường khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40C  Tử ban: thường xuất ngày đầu hay ngày thứ sau sốt b) Thăm khám:  Tử ban: thường xuất vòng 1-2 ngày sau sốt Tử ban màu đỏ thẩm tím, kích thước từ 1-2mm đến vài cm, có hoại tử trung tâm, bề mặt phẳng, không gồ lên mặt da Vò trí phân bố khắp người thường tập trung nhiều vùng hông chi Đôi tử ban lan nhanh có dạng hình đồ, hay có dạng bóng nước  Sốc: cần phát sớm để xử trí kòp thời Mạch nhanh, nhẹ hay không bắt được, huyết áp kẹp hay không đo Đôi sốc xuất sớm diễn tiến rầm rộ vòng 12 đầu bệnh (thể tối cấp)  Dấu hiệu khác: - Thay đổi tri giác: vật vả, lừ đừ, lơ mơ - Dấu màng não - Viêm khớp c) Cận lâm sàng:  Công thức máu  Phết tử ban: soi tìm vi trùng song cầu Gram(-)  Phết họng: giá trò chẩn đoán nhiễm trùng huyết, có giá trò phát người lành mang trùng  Cấy máu  Dòch não tủy: nghi ngờ có viêm màng não kèm theo Chẩn đoán xác đònh Sốt dấu hiệu sau:  Tử ban điển hình: hình đồ, lan nhanh, có hoại tử trung tâm  Cấy máu dương tính: vi trùng Nesseria Meningitidis  Phết tử ban có song cầu Gr (-) Chẩn đoán có thể: Chấm xuất huyết dạng tử ban xuất sớm ngày 1, ngày sau sốt, công thức máu bạch cầu tăng đa số đa nhân: nên điều trò kháng sinh cấy máu trước điều trò kháng sinh 4 Chẩn đoán phân biệt:  Nhiễm trùng huyết vi trùng : H influenzea B, bệnh cảnh giống, dựa vào cấy máu  Sốt xuất huyết: chấm xuất huyết, gan to, Hct tăng, tiểu cầu giảm  Xuất huyết giảm tiểu cầu: chấm xuất huyết, xen kẻ mảng xuất huyết, thường không sốt, xét nghiệm tiểu cầu giảm III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Kháng sinh  Điều trò sốc (nếu có) Xử trí ban đầu: a) Chống sốc:  Thở Oxy ẩm  Dòch truyền: - Dung dòch Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ đầu mạch huyết áp ổn, sau trì 10ml/kg/giờ sau tùy thuộc vào tình trạng mạch huyết áp - Nếu sau truyền 20 ml/Kg/giờ đầu mà mạch huyết áp không ổn, cần thay dung dòch đại phân tử (Gelatine); lượng dòch truyền tương tự điện giải  Dopamine: nên sử dụng sớm đầu bù dòch Liều tăng dần từ – – – 10 g/kg/phút đến huyết áp ổn đònh  Dobutamine: dùng dopamine liều tối đa huyết áp chưa ổn, liều tương tự dopamine  Đo CVP sau bù Gelatine 20 ml/Kg/giờ mà tình trạng mạch, huyết áp chưa ổn: để theo dõi điều chỉnh lượng dòch nhập  Hydrocortison: 10 -15 mg /kg/ 1liều dùng lâm sàng có sốc hay đe dọa sốc (bệnh khởi phát cấp tính, mạch nhanh, trẻ bứt rứt vật vã) dùng - ngày  Cần theo dõi bảo đảm mạch, huyết áp ổn đònh 48 Xử trí đặc hiệu:  Pénicilline: 300.000 - 400.000 đv/kg/ngày chia lần tiêm mạch (chia lần có viêm màng não), chẩn đoán dương tính  Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia lần tiêm mạch, hay Ceftriaxone 80 – 100mg/ Kg chia lần chẩn đoán  Thời gian sử dụng kháng sinh: 5-7 ngày chẩn đoán dương tính, 10 ngày chẩn đoán Theo dõi:  Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhòp thở, lượng nước tiểu đặc biệt 48 đầu điều trò  Săn sóc vết tử ban ngừa bội nhiễm Khi có bội nhiễm cần phải cắt lọc Phòng ngừa: Cho người gia đình có tiếp xúc với trẻ bệnh  Rifampicine: Người lớn 600mg/ngày -3 ngày Trẻ em 20mg/Kg/ngày -3 ngày, hay  Ciprofloxacine: 500mg uống liều Vấn đề Corticoid có hiệu nhiễm não mô cầu thể viêm màng não suy thượng thận cấp Chứng cớ I Conn 2000 Mandell, Text book of Infectious disease 2000 NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU I ĐẠI CƯƠNG: Tụ cầu gây nhiễm trùng có hai loại: Staphylococcus aureus coagulase negative staphylococci Nhiễm trùng coagulase negative staphylococci gặp thường nhiễm trùng liên quan đặt dụng cụ lòng mạch máu Phần lớc tụ cầu kháng Penicillin, nhạy Methicilline Aminiglycoside ngoại trừ nhiễm tụ cầu bệnh viện II CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán bệnh tụ cầu: a) Viêm mô tế bào nhọt da, áp xe: Sưng đỏ nóng đau vùng da bò viêm (viêm mô tế bào) kèm theo có ổ mủ (nhọt, áp xe) b) Viêm phổi, tràn mủ màng phổi: Thâm nhiễm phổi hai bên dạng đốm, có bóng khí, diễn tiến nhanh (viêm phổi) hay kèm tràn mủ màng phổi c) Viêm xương, viêm khớp:  Sưng nóng đỏ đau phía xương viêm, khớp kèm giới hạn cử động  Xquang xương: hình ảnh viêm xương thường xuất sau 10-20 ngày nhiễm trùng d) Viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng tim:  Bệnh nhân có bệnh tim trước, sốt cao kéo dài, sùi van tim (viêm nội tâm mạc)  Ổ nhiễm trùng da, tràn dòch màng tim siêu âm e) Nhiễm trùng huyết: Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng huyết bệnh nhân có nhọt da, viêm xương, viêm phổi có bóng khí Các vi khuẩn Gram (-), Chromobacterium có bệnh cảnh lâm sàng tương tự tụ cầu Xét nghiệm:  CTM  Xquang phổi có suy hô hấp  Xquang xương  Cấy máu có biểu nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc  Chọc hút ổ mủ: nhuộm gram, phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:  Phân lập vi khuẩn trước cho kháng sinh  Kháng sinh chống tụ cầu  Dẫn lưu ổ mủ  Điều trò biến chứng Điều trò: 2.1 Kháng sinh: Bệnh nhân phải phân lập vi khuẩn đặc biệt nhuộm gram mủ lấy từ áp xe thấy cầu trùng gram dương dạng chùm a) Kháng sinh ban đầu:  Viêm mô tế bào áp xe, nhọt biểu toàn thân: Oxacilline uống Cephalexine uống  Các trường hợp khác có biểu toàn thân nhiễm trùng nặng: Oxacilline TM + Gentamycine  Bệnh nhân tình trạng nguy kòch: suy hô hấp nặng, sốc dùng Vancomycine từ đầu b) Sau có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ:  Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh điều trò cho đủ ngày trường hợp nhọt da Các trường hợp khác tiếp tục kháng sinh 3-4 tuần, riêng Gentamycine cho 5-7 ngày đầu Thường sau tuần, bệnh nhân hết sốt, ăn uống đổi sang Oxacilline đường uống bệnh nhân dùng Oxacilline chích  Lâm sàng xấu chưa cải thiện: - Kháng sinh đồ nhạy Oxacilline: bệnh nhân sốt dấu hiệu khác không nặng tiếp tục Oxacilline - Kháng sinh đồ kháng Oxacilline: đổi sang Vancomycine phối hợp Rifampicine uống - Phân lập vi khuẩn âm tính: đánh giá lại lâm sàng, tìm ổ nhiễm trùng khác sau loại bỏ tác nhân trực khuẩn gram âm đổi sang Vancomycine Nếu không loại bỏ trực khuẩn gram âm viêm xương trẻ tuổi (có thể Hemophilus type b) dùng phối hợp kháng sinh khác có tác dụng trực khuẩn gram âm Cefotaxime c) Thời gian điều trò kháng sinh  Viêm mô tế bào: ngày  Viêm phổi, tràn mủ màng phổi: 3-4 tuần  Viêm nội tâm mạc: 4-6 tuần  Viêm xương: - tuần 2.2 Dẫn lưu ổ mủ 2.3 Điều trò biến chứng:  Suy hô hấp: thở oxy, chọc giải áp tràn mủ màng phổi, màng tim  Sốc: xem phác đồ điều trò sốc  Vật lý trò liệu tràn mủ màng phổi  Dẫn lưu màng phổi, màng tim hay phẫu thuật bóc tách màng phổi, màng tim 2.4 Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn  Dấu hiệu suy hô hấp, chèn ép tim  Diễn tiến ổ áp xe để đònh dẫn lưu  Theo dõi lượng nước tiểu TPTNT, chức thận ngày thứ sau điều trò NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN I ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải thời gian nằm viện tối thiểu 48 không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp bệnh nhân nặng nằm khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng, bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết catheter, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ hay Hậu làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trò tử vong Các yếu tố nguy cơ:  Thủ thuật xâm lấn  Tổn thương da niêm mạc  Bệnh nặng, nằm viện lâu  Sơ sinh  Điều trò kháng sinh, antacides, kháng H2  Suy giảm miễn dòch  Suy dinh dưỡng Các tác nhân thường gặp nhiễm trùng bệnh viện:  Vi khuẩn: thường đa kháng kháng sinh - Vi khuẩn Gr(-) hiếu khí: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter - Vi khuẩn Gr(+): S aureus (MRSA), Coagulase negative Staphylococci  Siêu vi: RSV, Rotavirus  Nấm: Candida II CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Loại nhiễm trùng Viêm phổi    Nhiễm trùng huyết catheter Nhiễm trùng vết mổ     Tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm mủ, ran phổi hội chứng đông đặc phổi Xquang: thâm nhiễm Phân lập tác nhân từ dòch hút khí quản hay rửa khí quản, chọc phổi Sốt > 38oC, có không sốc Cấy máu dương tính Sưng, đỏ, nóng, đau chảy mủ từ vết thương vết đổi thành màu nâu Phân lập tác nhân từ Xét nghiệm cần làm  Xquang phổi  Dòch hút khí quản rửa khí quản, chọc phổi: nhuộm gram, cấy  Cấy máu  Cấy máu  Cấy đầu catheter  Mu, dòch tiếtû: nhuộm gram, cấy  Cấy máu Nhiễm trùng tiểu vết thương  Sốt kèm dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng tiểu  Nước tiểu: bạch cầu (+), nitrite (+)  Cấy nước tiểu: tác nhân > 105 CFU/ mL  TPTNT  Cấy nước tiểu III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Phân lập tác nhân đặc biệt nhuộm gram, cấy làm kháng sinh đồ trước cho kháng sinh  Lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào loại nhiễm trùng bệnh viện mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp khoa  Khi đổi kháng sinh, kết kháng sinh đồ cần kết hợp với đáp ứng lâm sàng Kháng sinh: 2.1 Kháng sinh ban đầu: 2.1.1 Viêm phổi bệnh viện: thường trực khuẩn Gram âm, sau Staphylococcus aureus  Nhuộm gram dòch khí quản âm tính không thực hiện: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine x 14 ngày Nếu nghi tụ cầu: thêm Oxacillin x 14 ngày - ngày sau hết sốt  Nhuộm gram dòch khí quản dương tính: - Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine - Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine kết hợp Cefotaxime Ceftriaxone  Nếu bệnh nhân nằm khoa hồi sức: Ciprofloxacin / Pefloxacin/ Ceftazidime/ Imipenem / Cefepim  Vancomycin 2.1.2 Nhiễm trùng huyết catheter: thường Coagulase negative Staphylococci Staphylococcus aureus - Oxacilline + Gentamycine kết hợp Cefotaxime Ceftriaxone có biểu đe dọa tính mạng (sốc, suy hô hấp nặng) - Dò ứng Oxacilline: Vancomycine 2.1.3 Nhiễm trùng tiểu: thường trực khuẩn gram (–) - Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine 2.1.4 Nhiễm trùng vết mổ hay vết phỏng: thường S aureus, Streptococcus pyogenes, trực khuẩn gram (–), Pseudomonas  Nhuộm gram mủ vết thương âm tính không thực hiện: - Vết mổ: Cephalosporine hệ + Gentamycine  Oxacillin - Vết phỏng: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine  Oxacillin  Nhuộm gram mủ vết thương dương tính: - Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine - Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine 2.2 Kháng sinh sau có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ Việc tiếp tục dùng kháng sinh điều trò đổi kháng sinh khác tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ  Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng 10-14 ngày hay hết sốt triệu chứng lâm sàng ngày  Lâm sàng xấu không cải thiện: - Phân lập tác nhân gây bệnh: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ: + Coagulase negative Staphylococci Staphylococcus aureus: Oxacilline chưa dùng kháng sinh dồ nhạy Nếu kháng Oxacilline đổi sang Vancomycine phối hợp Rifampicine ngày đầu + Trực khuẩn Gram âm: Kháng Cefotaxime: đổi sang Fluoroquinolone đường tónh mạch Ceftazidime + Amikacine trường hợp Pseudomonas Kháng Cefotaxime, Quinolone Ceftazidime nhạy Imipenem: đổi sang Imipenem  Amikacine Thuốc thay Cefepim vi khuẩn nhạy với Cefepim - Không phân lập vi khuẩn gây bệnh: nên lập lại cấy máu bệnh phẩm, tìm sớm loại bỏ yếu tố nguy nhiễm trùng bệnh viện (catheter TM, sond tiểu, nội khí quản) Nếu bệnh nhân dùng Cefotaxime, kháng sinh chọn Fluoroquinolone đường tónh mạch phối hợp kháng sinh chống tụ cầu Oxacilline Vancomycine Nếu kháng với Fluoroquinolone, đổi sang Imipenem Cefepim  Amikacine - Nếu nghi ngờ nấm: Amphotericin B Fluconazole x 14 ngày Điều trò khác: 3.1 Hạn chế loại bỏ nguồn nhiễm  Rút bỏ thay vò trí khác catheter tónh mạch động mạch nghi ngờ nhiễm trùng, soi cấy đầu catheter rút bỏ  Rút thông tiểu  Đảm bảo vô trùng kỹ thuật xâm lấn chăm sóc 3.2 Theo dõi điều trò biến chứng nhiễm trùng bệnh viện: suy hô hấp, sốc nhiễm trùng… Phòng ngừa:  Rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhân  Đảm bảo kỹ thuật vô trùng khi: hút đàm, tiêm chích, rửa vết thương, đặt lưu thông tiểu  Hạn chế thủ thuật xâm lấn  Nên dùng dụng cụ dùng lần, dùng lại phải khử trùng qui cách  Sớm rút bỏ catheter, nội khí quản (chọn phương pháp giúp thở không xâm lấn), thông tiểu  Vật lý trò liệu hô hấp bệnh nhân hôn mê, giúp thở  Dùng hệ thống kín dẫn lưu nước tiểu  Nằm phòng cách ly trường hợp tổn thương da diện rộng, bệnh lây Vấn đề Rửa tay biện pháp quan trọng phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Không sử dụng thường qui kháng sinh dự phòng để ngừa nhiễm trùng bệnh viện Nguy nhiễm trùng bệnh viện tăng theo thời gian thở máy Mức độ chứng cớ I CDC 2000; Nelson 2000 I Hospital Epidemiology and Infection Control 1996 I Hospital Epidemiology and Infection Control 1996 [...]...NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN I ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện tối thiểu 48 giờ và không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp ở các bệnh nhân nặng nằm ở khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng, bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết do catheter, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ hay... tiểu nếu được  Vật lý trò liệu hô hấp ở bệnh nhân hôn mê, giúp thở  Dùng hệ thống kín trong dẫn lưu nước tiểu  Nằm phòng cách ly trong các trường hợp tổn thương da diện rộng, bệnh lây Vấn đề Rửa tay là 1 biện pháp quan trọng trong phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Không sử dụng thường qui kháng sinh dự phòng để ngừa nhiễm trùng bệnh viện Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện tăng theo thời gian thở máy Mức... và chăm sóc 3.2 Theo dõi và điều trò các biến chứng của nhiễm trùng bệnh viện: suy hô hấp, sốc nhiễm trùng 4 Phòng ngừa:  Rửa tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân  Đảm bảo kỹ thuật vô trùng khi: hút đàm, tiêm chích, rửa vết thương, đặt và lưu thông tiểu  Hạn chế các thủ thuật xâm lấn  Nên dùng dụng cụ dùng một lần, nếu dùng lại phải khử trùng đúng qui cách  Sớm rút bỏ catheter, nội khí quản... Coagulase negative Staphylococci  Siêu vi: RSV, Rotavirus  Nấm: Candida II CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Loại nhiễm trùng Viêm phổi    Nhiễm trùng huyết do catheter Nhiễm trùng vết mổ hoặc phỏng     Tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm mủ, ran phổi hoặc hội chứng đông đặc phổi Xquang: thâm nhiễm mới Phân lập được tác nhân từ dòch hút khí quản hay rửa khí quản, chọc phổi Sốt > 38oC, có hoặc không sốc Cấy...  Nếu bệnh nhân đang nằm tại khoa hồi sức: Ciprofloxacin / Pefloxacin/ Ceftazidime/ Imipenem / Cefepim  Vancomycin 2.1.2 Nhiễm trùng huyết do catheter: thường do Coagulase negative Staphylococci hoặc Staphylococcus aureus - Oxacilline + Gentamycine có thể kết hợp Cefotaxime hoặc Ceftriaxone khi có biểu hiện đe dọa tính mạng (sốc, suy hô hấp nặng) - Dò ứng Oxacilline: Vancomycine 2.1.3 Nhiễm trùng. .. Amikacine trong trường hợp Pseudomonas Kháng Cefotaxime, Quinolone và Ceftazidime nhưng nhạy Imipenem: đổi sang Imipenem  Amikacine Thuốc thay thế là Cefepim nếu vi khuẩn còn nhạy với Cefepim - Không phân lập được vi khuẩn gây bệnh: nên lập lại cấy máu hoặc bệnh phẩm, tìm và sớm loại bỏ các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện (catheter TM, sond tiểu, nội khí quản) Nếu bệnh nhân đang dùng Cefotaxime,... quả làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trò và tử vong Các yếu tố nguy cơ:  Thủ thuật xâm lấn  Tổn thương da và niêm mạc  Bệnh nặng, nằm viện lâu  Sơ sinh  Điều trò kháng sinh, antacides, kháng H2  Suy giảm miễn dòch  Suy dinh dưỡng Các tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:  Vi khuẩn: thường là đa kháng kháng sinh - Vi khuẩn Gr(-) hiếu khí: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter... cấy  Cấy máu Nhiễm trùng tiểu vết thương  Sốt kèm dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng tiểu  Nước tiểu: bạch cầu (+), nitrite (+)  Cấy nước tiểu: 1 tác nhân > 105 CFU/ mL  TPTNT  Cấy nước tiểu III ĐIỀU TRỊ: 1 Nguyên tắc điều trò:  Phân lập tác nhân đặc biệt nhuộm gram, cấy và làm kháng sinh đồ trước khi cho kháng sinh  Lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào loại nhiễm trùng bệnh viện và mức độ... chống tụ cầu Oxacilline hoặc Vancomycine Nếu kháng với Fluoroquinolone, đổi sang Imipenem hoặc Cefepim  Amikacine - Nếu nghi ngờ nấm: Amphotericin B hoặc Fluconazole x 14 ngày 3 Điều trò khác: 3.1 Hạn chế hoặc loại bỏ nguồn nhiễm  Rút bỏ và thay mới ở vò trí khác các catheter tónh mạch hoặc động mạch khi nghi ngờ nhiễm trùng, soi và cấy đầu catheter rút bỏ  Rút thông tiểu nếu được  Đảm bảo vô trùng. .. Ceftriaxone + Gentamycine 2.1.4 Nhiễm trùng vết mổ hay vết phỏng: thường do S aureus, Streptococcus pyogenes, trực khuẩn gram (–), Pseudomonas  Nhuộm gram mủ vết thương âm tính hoặc không thực hiện: - Vết mổ: Cephalosporine thế hệ 1 + Gentamycine  Oxacillin - Vết phỏng: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone + Gentamycine  Oxacillin  Nhuộm gram mủ vết thương dương tính: - Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline