DEMA-CVN GIỚI THIỆU GIỚI THIỆU CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TẠI HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 7/ 2011 DEMA-CVN.COM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI BS Nguyễn Bách Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM DEMA-CVN.COM MỞ ĐẦU CA LÂM SÀNG - BN nam, 75 tuổi, 50kg TS: THA, BCTTMCT Nhập viện đau ngực chụp mạch vành Kết XN chụp mạch vành- mạch thận DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM 17/5 27/5 6/6 27/7 Ure (mmol/l) 6.2 10.4 12.1 23,7 Cre (µmol/l) 111 187 252 380 Cr Cl (ml/p) 35.97 bt bt bt bt - - Không Không Không Không (Nhập viện) (25/5: chụp MV) V nt Đạm niệu Tr/c LS DEMA-CVN.COM Chẩn đoán? STC bệnh viện (Hospital Acquired AKI) Nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy ? DEMA-CVN.COM WHO: Vào viện nguy hiểm máy bay    Hàng triệu người chết năm sơ xuất nhiễm trùng lĩnh vực y tế Liam Donaldson (chuyên viên phụ trách an toàn cho người bệnh): "Nếu ngày mai bạn phải nhập viện, dù sống nước nguy gặp phải rủi ro sơ xuất việc chăm sóc 1/10 Còn nguy tử vong 1/300“ Nguy chết tai nạn máy bay: khoảng phần 10 triệu hành khách Nguồn: WHO- Đăng tải VN Express 25/7/2011 DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM Cầu thận ↓Số lượng Xơ hoá Dày màng ↓Diện tích lọc Ống thận Kẽ thận ↓ Số lượng ↓Kích thước Dày màng - Phì đại bù trừ - Tăng siêu lọc phần tuỷ thận Xơ hoá Mạch thận Xơ vữa Tắt, teo mạch - ↓ tái hấp thu G, điện giải OLG - ↓ khẳ cô đặc hoà loãng OLX - Tổn thương chế tự điều hoà ngược ống- cầu thận Xơ hoá toàn cầu thận Giảm chức thận DEMA-CVN.COM Người lớn tuổi/ Đái tháo đường/ Bệnh thận mạn Tổn thương lớp nội mạc ↓tưới máu thận Tổn thương thận ↓ lưu lượng máu tưới thận Thuốc Phẫu thuật Tổn thương vi mạch thận Suy thận cấp Vòng xoắn bệnh lý gây suy thận cấp người lớn tuổi DEMA-CVN.COM Bệnh kết hợp Can thiệp phẫu thuật Thuốc độc thận Giảm khối lượng thận Xơ cầu thận Xơ ống thận kẽ Tạo hyalin mạch thận Xơ/teo ống thận Yếu tố ngoại lai Biến đổi cấu trúc Suy cấp thận Thay đổi chức Giảm lưu lượng máu thận Giảm độ lọc cầu thận Giảm dụ trữ thận Tăng kháng lực tĩnh mạch thận Khẳ hồi phục thận bị tổn thương người lớn tuổi ↑ chết theo chương trình ↓yếu tố tăng trưởng ↓ trình sửa chữa tổn thương Các yếu tố góp phần gây STC khẳ hồi phục chức thận NLT DEMA-CVN.COM Biến đổi Hệ lâm sàng Cầu thận: Giảm - lưu lượng máu tưới thận - độ lọc cầu thận Ống thận: Giảm - tái hấp thu tiết nước - khẳ pha loãng nước tiểu - tái hấp thu Na - tiết acid Giảm sản xuất Erythropoetin Giảm chức lọc Dễ xảy ra: - thiếu dịch tăng Na máu - thừa dịch hạ Na máu - thiếu dịch thiếu muối - toan máu Giảm thải insulin Dễ bị thiếu máu Dễ rối loạn G máu Tóm tắt biến đổi chức thận ảnh hưởng lâm sàng DEMA-CVN.COM Bệnh kết hợp (TĐ, tim mạch) Dinh dưỡng Giảm Albumin máu Giảm chức thận theo tuổi Can thiệp điều trị: Thuốc, phẫu thuật Dễ xảy STC NLT Thay đổi cấu trúc: xơ hoá, giảm trọng lượng, Xơ mạch thận Nhiễm khuẩn Sharon Anderson, Basil Eldadah, Jeffrey B Halter, William R et al (2011) Acute Kidney Injury in older aldults J Am Soc Nephrol 22: 28-38 DEMA-CVN.COM YẾU TỐ NGOẠI LAI (Thuốc) 2.1 Yếu tố nguy nhiễm độc thận thuốc - Lớn tuổi Thận trọng - Giảm ĐLCT kê đơn - Có bệnh thận mạn, cấp - Có tình trạng co mạch thận sẵn thừa AII - Thiếu dịch Điều chỉnh - Giảm albumin máu trước kê đơn - Liều thuốc cao so với ĐLCT - Chuyển hoá: hạ K, Mg, Ca; tăng Ca; pH nước tiểu 6,0 - Cơ địa: gen liên quan đến chuyển hoá toxin (CYP450, MRP2) - Thuốc: tích điện (+) DEMA-CVN.COM 2.2 Thuốc có liên quan nhiễm độc thận NLT - Kháng sinh nhóm aminoglycosid (nepmycin>gentamycin> tobramycin ~ amikacin ~ neltimycin>streptomycin) - Thuốc cản quang: giảm tưới máu + ống thận - NSAIDs: giảm SX PG (↓GFR): cấp ống thận kẽ:mạn - ACEI, ARB: giảm tưới máu thận - Sucrose, Mannitol, HES: ống thận - Thuốc điều trị K: Cisplatin,Ifosfamide, Mitomycin C, Azacitidine, Gemcitabine, Pentostatin, Methotrexate, Interleukin 2, Biphosphonates, Bevacizumab…: ống thận DEMA-CVN.COM Cơ chế bệnh sinh nhiễm độc thận aminoglycoside Mark APerazella (2010) AJKD Vol55, N2,399-409 DEMA-CVN.COM - - Các thuốc dùng Polymyxin (polymycinB, colistin): OLG AmphotericinB: co tiểu mạch đến, tổn thương OLX Adefovir, Cidofovir: tổn thương OLG (chính), OLX (ít) Sulfonamides (sulfadiazine): ngưng kết ống thận Acyclovir DEMA-CVN.COM 2.3 Biểu lâm sàng nhiễm độc thận thuốc - STC: trước thận, hoại tử ống thận, viêm thận kẽ, viêm cầu thận - Bệnh ống thận: toan ống thận, bệnh thận muối, hạ K, toan ống lượn xa, đái tháo nhạt thận - Đạm niệu: HCTH (MC, MN, FSGS) - Bệnh thận mạn: viêm ống thận kẽ mạn DEMA-CVN.COM KẾT LUẬN Giảm chức thận: thường gặp Lưu ý phát sớm, dự phòng ? Yếu tố nguy NLT dễ bị STC: - “Nội tại” Ngoại lai  Có thể dự phòng được? Khi bị STC: biểu nặng khẳ bù trù giảm (cầu thận, ống thận)  Lọc máu sớm ? DEMA-CVN.COM Biểu LS bật STC NLT: - Dễ bị thiếu dịch - Dễ bị tải nước  - Dễ bị toan máu nặng - Thường có biểu thiếu máu Lưu ý điều trị Khi xảy STC: khẳ hồi phục chậm, không hoàn toàn Theo dõi lâu dài chức thận  BN có tiền sử STC DEMA-CVN.COM XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA HỘI NGHỊ DEMA-CVN.COM [...]... mạch thận Suy thận cấp Vòng xoắn bệnh lý gây suy thận cấp ở người lớn tuổi DEMA-CVN.COM Bệnh kết hợp Can thiệp phẫu thuật Thuốc độc thận Giảm khối lượng thận Xơ cầu thận Xơ ống thận kẽ Tạo hyalin mạch thận Xơ/teo ống thận Yếu tố ngoại lai Biến đổi cấu trúc Suy cấp thận Thay đổi chức năng Giảm lưu lượng máu thận Giảm độ lọc cầu thận Giảm dụ trữ thận Tăng kháng lực tĩnh mạch thận Khẳ năng hồi phục thận. ..Nội tại: bệnh nhân (Biến đổi về thận học ở NLT) Yếu tố nguy cơ + Ngoại lai (can thiệp điều trị) DEMA-CVN.COM 1 YẾU TỐ TỪ BỆNH NHÂN 1.1.Biến đổi cấu trúc Giảm trọng lượng: P thận/ 80-90 tuổi= 75-80% P thận/ người trẻ Sơ sinh (50 g)trưởng thành (400 g) Tuổi 90 (300 g)(1) - Giảm ở vùng vỏ, vùng tuỷ còn nguy n - Phụ thuộc giới: NC trọng lượng thận ở người tử thiết tuổi 70-79 vs 20-29 (2) nam: ↓19%;... màng cơ bản - Phì đại bù trừ - Tăng siêu lọc ở phần tuỷ thận Xơ hoá Mạch thận Xơ vữa Tắt, teo mạch - ↓ tái hấp thu G, điện giải ở OLG - ↓ khẳ năng cô đặc và hoà loãng ở OLX - Tổn thương cơ chế tự điều hoà ngược ống- cầu thận Xơ hoá toàn bộ cầu thận Giảm chức năng thận DEMA-CVN.COM Người lớn tuổi/ Đái tháo đường/ Bệnh thận mạn Tổn thương lớp nội mạc ↓tưới máu thận Tổn thương thận ↓ lưu lượng máu tưới thận. .. lực tĩnh mạch thận Khẳ năng hồi phục thận bị tổn thương ở người lớn tuổi ↑ chết theo chương trình yếu tố tăng trưởng ↓ quá trình sửa chữa tổn thương Các yếu tố góp phần gây STC và khẳ năng hồi phục chức năng thận ở NLT DEMA-CVN.COM Biến đổi Hệ quả lâm sàng Cầu thận: Giảm - lưu lượng máu tưới thận - độ lọc cầu thận Ống thận: Giảm - tái hấp thu và bài tiết nước - khẳ năng pha loãng nước tiểu - tái hấp... hiện lâm sàng của nhiễm độc thận do thuốc - STC: trước thận, hoại tử ống thận, viêm thận kẽ, viêm cầu thận - Bệnh ống thận: toan ống thận, bệnh thận mất muối, hạ K, toan ống lượn xa, đái tháo nhạt do thận - Đạm niệu: HCTH (MC, MN, FSGS) - Bệnh thận mạn: viêm ống thận kẽ mạn DEMA-CVN.COM 4 KẾT LUẬN Giảm chức năng thận: thường gặp Lưu ý phát hiện sớm, dự phòng ? Yếu tố nguy cơ NLT dễ bị STC: - “Nội tại”... DEMA-CVN.COM Tiểu cầu thận: -  ↓ số lượng (30-50%)  xơ hoá từng điểm (1) Cơ chế: XVĐM mạch thận do RL lipid máu và hoạt động tăng bù Xơ hoá vùng vỏ, vùng tuỷ còn bảo tồn Tỉ lệ tiểu cầu thận bị xơ hoá từng điểm ↑ theo tuổi: < 5% (tuổi 40) 10-30% (tuổi 80) Tỉ lệ số cầu thận xơ hoá toàn bộ:↑ theo tuổi ngay cả khi không bị các bệnh lý như THA, ĐTĐ (2) Tổng số cầu thận còn chức năng:↓ theo tuổi (2) (1) Froncht... xơ hoá, giảm trọng lượng, Xơ mạch thận Nhiễm khuẩn Sharon Anderson, Basil Eldadah, Jeffrey B Halter, William R et al (2011) Acute Kidney Injury in older aldults J Am Soc Nephrol 22: 28-38 DEMA-CVN.COM 2 YẾU TỐ NGOẠI LAI (Thuốc) 2.1 Yếu tố nguy cơ của nhiễm độc thận do thuốc - Lớn tuổi Thận trọng - Giảm ĐLCT khi kê đơn - Có bệnh thận mạn, cấp - Có tình trạng co mạch thận sẵn do thừa AII - Thiếu dịch... aldosterone, ↓ ĐLCT và teo ống thận ↑ K máu - Bài tiết acid ↓(do hệ đệm thận hoạt động ↓)  toan máu Chức năng nội tiết: SX erythropoetin, cân bằng Ca – P, ↓ thải Insulin thiếu máu, ↓Ca, chuyển hoá G Tăng sinh và tái tạo mô biểu mô thận ↓ hồi phục chậm DEMA-CVN.COM ↑ chết theo chương trình: (1) ↓chức năng thận yếu tố tăng trưởng (growth factor) ↓ hồi phục ↑ yếu tố gây xơ hoá cầu thận tuổi (AII,TGF β,... năng thận ↓ sửa chữa tổn thương và tái tạo mô  ↓ khẳ năng phục hồi hồi phục chậm, hồi phục không hoàn toàn  Roland (1): BN > 65 tuổi nguy cơ không hồi phục chức năng thận cao hơn người trẻ là 20-30% (1) Roland S (2008) The impact of aging on kidney repair Am J Physiol 294, F 1265-1272 DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM DEMA-CVN.COM Cầu thận ↓Số lượng Xơ hoá Dày màng cơ bản ↓Diện tích lọc Ống thận Kẽ thận. .. DEMA-CVN.COM Ống thận: - ↓ kích thước, số lượng - ↓ chiều dài ống thận - ↓ thể tích ống thận - Teo ống thận - Dày màng ống thận - ↓ kích thước tế bào biểu mô ống thận - ↑ xơ hoá mô kẽ Mạch máu tại thận (1) Xơ hoá tiểu động mạch hẹp động mạch thận (1) Epstein M (1996) Aging and the kidney J Am Soc Nephrol 7, 1106-1122 DEMA-CVN.COM 1.2.Biến đổi chức năng Lưu lượng máu tưới thận (RBF)  người 80 t ↓ 50%