Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bạch cầu cấp (BCC) hay còn gọi là lơxêmi cấp, là một trong những bệnh ung thƣ phổ biến nhất ở trẻ em trên thế giới. Bệnh chiếm khoảng gần một phần ba các bệnh ung thƣ ở trẻ em dƣới 14 tuổi[1]. Đây là bệnh của hệ thống tạo máu do sự tăng sinh không kiểm soát đƣợc của một hay nhiều dòng tế bào non ác tính. Trong bệnh BCC, lơxêmi cấp dòng lympho (ALL: Acute Lymphoblastic leukemia) chiếm khoảng 75% tất cả các loại ung thƣ máu[2]. ALL tại châu Á chiếm 51% ở trẻ em dƣới 15 tuổi[3]. Đặc điểm chung của BCC là bệnh thƣờng diễn biến nhanh, từ khi có triệu chứng đầu tiên đến lúc tình trạng bệnh nhân nặng thƣờng trong khoảng thời gian ngắn, hầu hết là dƣới 1 tháng, xét nghiệm máu và tủy xƣơng thấy có nhiều tế bào non ác tính. Trẻ em mắc bệnh dễ dẫn đến tử vong sớm nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 4900 trẻ đƣợc chẩn đoán ALL với tỷ lệ mắc mới khoảng 29 trẻ/1triệu trẻ Mỹ[4]. Tỷ lệ mắc mới của ALL gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2-5 tuổi, gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, đặc biệt ở lứa tuổi dậy thì và có xu hƣớng giảm dần ở Hoa kỳ và Anh[2]. Tần số mắc ALL ở trẻ em ở nhóm tuổi từ 2 - 3 tuổi là > 90 ca bệnh/ 1 triệu trẻ em/ năm nhƣng tỷ lệ này giảm xuống còn ít hơn 30 trƣờng hợp/1 triệu ở nhóm trẻ 8 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ALL ở trẻ từ 2 - 3 tuổi lớn hơn gấp 4 lần so với trẻ nhỏ < 1 tuổi và lớn hơn từ 4 - 5 lần so với trẻ trên 10 tuổi[5]. Từ những năm 60 của thế kỷ XX, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị mắc bệnh BCC rất thấp, chỉ dƣới 1%. Song những năm gần đây, ALL ở trẻ em đƣợc coi là một bệnh ung thƣ có khả năng điều trị đƣợc với tỷ lệ khỏi trên 80%. Có đƣợc kết quả này là nhờ vào những tiến bộ về phân loại bệnh, hoá trị liệu, về ứng dụng những tiến bộ miễn dịch học, di truyền học, sinh học phân tử trong việc đánh giá, điều trị, hiểu biết các yếu tố tiên lƣợng, theo dõi tiến triển bệnh. Đặc biệt, điều trị ALL ở trẻ em đƣợc trích dẫn nhƣ là một trong những câu chuyện thành công thực sự của y học hiện đại. Thành công này có đƣợc là do sự phát triển của thuốc điều trị ung thƣ, sự hiểu biết về phối hợp và sử dụng thuốc ung thƣ có hiệu quả hơn và những tiến bộ trong điều trị trợ giúp. Ở Việt nam, Nguyễn Hoàng Nam đã có nghiên cứu bƣớc đầu về lâm sàng và cận lâm sàng của ALL nguy cơ cao với 164 bệnh nhân năm 2006[6]. Đến năm 2007, Bùi Ngọc Lan đã có nghiên cứu về kết quả điều trị ALL nguy cơ không cao trên 98 bệnh nhân với tỷ lệ sống không bệnh đạt 68,1%[7]. Một số nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng (BVNTƢ), bệnh viện huyết học truyền máu thành phố Hồ Chí Minh (BV HHTM TPHCM) và bệnh viện K đã có những đánh giá ban đầu về kết quả điều trị ALL nhƣng sử dụng phác đồ điều trị khác nhau nhƣ FRALLE (Pháp), ALL-BFM 90. Hiện chƣa có nghiên cứu nào riêng về ALL nhóm nguy cơ cao ở trẻ em đƣợc đánh giá toàn diện, điều trị thống nhất và theo dõi bệnh nhân theo một phác đồ phù hợp với thực tiễn Việt nam, từng bƣớc tiếp cận trình độ quốc tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em theo phác đồ CCG 1961”. Đề tài đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cao ở trẻ em theo phác đồ CCG 1961 có điều chỉnh tại bệnh viện Nhi Trung ương. Với kết quả nghiên cứu thu đƣợc, tôi hy vọng sẽ rút ra bài học kinh nghiệm góp phần nâng cao chất lƣợng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân mắc ALL nhóm nguy cơ cao ở trẻ em tại Việt nam.
TRNG I HC Y H NI NGUYN TH MAI HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XéT NGHIệM Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH BạCH CầU CấP DòNG LYMPHO NHóM NGUY CƠ CAO TRẻ EM THEO PHáC Đồ CCG 1961 CHUYấN NGNH: NHI KHOA - 62720135 M S: 62720135; LUN N TIN S Y HC H NI, 2016 MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 DCH T HC BNH ALL 1.2 C IM LM SNG V XẫT NGHIM CA ALL 1.2.1 c im lõm sng 1.2.2 c im xột nghim 1.3 CC YU T TIấN LNG V NHểM NGUY C 13 1.3.1 Phõn loi ALL theo nguy c 14 1.3.2 Phõn loi ALL theo yu t tiờn lng 14 1.4 IU TR 17 1.4.1 iu tr giai on cm ng 19 1.4.2 iu tr cng c v trỡ 21 1.4.3 Thi gian iu tr 26 1.4.4 Chm súc tr giỳp 27 1.4.5 Ch dinh dng 30 1.4.6 iu tr ALL tỏi phỏt 30 1.4.6.1 Tỏi phỏt ty xng 30 1.4.6.2 Tỏi phỏt h TKT 32 1.4.6.3 Tỏi phỏt tinh hon 33 1.5 NH GI KT QU IU TR THEO PHC CCG 1961 34 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 39 2.1 I TNG 39 2.1.1 i tng nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng 39 2.1.1.1 Tiờu chun chn oỏn BCC 39 2.1.1.2 Tiờu chun chn oỏn ALL 40 2.1.1.3 Tiờu chun chn oỏn ALL nguy c cao 40 2.1.2 i tng nghiờn cu ỏnh giỏ kt qu iu tr 41 2.2 NI DUNG V PHNG PHP NGHIấN CU 41 2.2.1 Thit k nghiờn cu 41 2.2.2 Ni dung nghiờn cu 42 2.2.2.1 Ni dung nghiờn cu ca mc tiờu I 42 2.2.2.2 Ni dung nghiờn cu ca mc tiờu 44 2.2.2.3 Túm tt phỏc iu tr CCG 1961 47 2.2.3 Cỏc k thut s dng 49 2.2.4 Tiờu chun ỏnh giỏ 50 2.2.5 Phng phỏp theo dừi bnh nhõn 52 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 56 3.1 MT S C IM LM SNG, XẫT NGHIM 56 3.1.1 c im dch t, lõm sng 56 3.1.1.1 Tui, gii tớnh 56 3.1.1.2 c im lõm sng 57 3.1.2 c im mỏu ngoi vi 58 3.1.3 c im ty xng bnh nhõn ALL nguy c cao 59 3.1.3.1 Phõn loi ALL t t bo ty xng 59 3.1.3.2 c im di truyn t bo bnh nhõn ALL nguy c cao 60 3.1.4 Mt s yu t tiờn lng liờn quan n bnh ALL 65 3.1.4.1 So sỏnh cỏc yu t tiờn lng vi tui 65 3.1.4.2 So sỏnh mt s yu t tiờn lng bnh ALL gia nam v n 66 3.2 KT QU IU TR THEO PHC CCG 1961 66 3.2.1 Kt qu iu tr giai on cm ng 67 3.2.2 Kt qu iu tr cỏc giai on sau cm ng 72 3.2.3 Kt qu iu tr phỏc CCG 1961 theo c tớnh Kaplan- Meyer 74 CHNG 4: BN LUN 84 4.1 MT S C IM LM SNG, XẫT NGHIM 84 4.1.1 Dch t v c im lõm sng 84 4.1.2 c im tng phõn tớch t bo mỏu ngoi vi 86 4.1.3 c im t bo ty xng 88 4.2 CC YU T LIấN QUAN N TIấN LNG BNH 92 4.3 KT QU IU TR THEO PHC CCG 1961 93 4.3.1 Kt qu iu tr giai on cm ng 93 4.3.2 Tỏc dng ph v c tớnh ca thuc iu tr cm ng 94 4.3.3 Kt qu iu tr ALL nguy c cao theo phỏc CCG 1961 sau giai on cm ng 100 4.3.4 Kt qu iu tr theo c tớnh theo Kaplan- Meyer 103 KT LUN 113 NHNG IM ểNG GểP CA TI 115 KIN NGH 116 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 c im lõm sng v xột nghim lỳc chn oỏn ca tr ALL 10 Bng 1.2 nh ngha tỡnh trng thõm nhim h TKT da vo dch nóo ty 12 Bng 1.3 Cỏc yu t lõm sng v sinh húa nh hng n kt qu iu tr 13 Bng 1.4 c im tui v WBC bnh nhõn ALL t bo pre B 17 Bng 1.5 Kt qu iu tr t nhng nghiờn cu lõm sng tr em mc ALL 24 Bng 1.6 Phõn loi nguy c ca ALL tỏi phỏt 34 Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn ALL nguy c cao theo nhúm tui 56 Bng Phõn b bnh nhõn ALL theo gii tớnh 56 Bng 3.3 Phõn b cỏc du hiu lõm sng thng gp ALL 57 Bng 3.4 So sỏnh c im lõm sng ca tr mc ALL t bo B v T 57 Bng 3.5 c im tng phõn tớch t bo mỏu ngoi vi 58 Bng 3.6 S lng t bo ty v t l lymphoblast ty xng 59 Bng 3.7 Phõn loi ALL theo FAB 59 Bng 3.8 Phõn b kiu hỡnh dch t bo lymphoblast 60 Bng 3.9 Kt qu cy NST t t bo ty xng 61 Bng 3.10 Cỏc bt thng cy NST 12 bnh nhõn 64 Bng 3.11 Cỏc yu t khụng thun li liờn quan vi tui 65 Bng 3.12 So sỏnh yu t khụng thun li liờn quan n tr nam v n 66 Bng 3.13 Phõn b tỡnh trng ty ngy ca iu tr tn cụng 67 Bng 3.14 Tỡnh trng ty ngy 14 ca cỏc bnh nhõn cú M2 hoc M3 ngy ca iu tr cm ng 67 Bng 3.15 Cỏc tỏc dng ph xy giai on iu tr cm ng 68 Bng 3.16 Mt s thay i cn lõm sng giai on iu tr cm ng 69 Bng 3.17 Mt s ri lon sinh húa 70 Bng 3.18 Kt qu lui bnh giai on cm ng 71 Bng 3.19 Kt qu cy mỏu 80 bnh nhõn nghi nhim trựng huyt 71 Bng 3.20 Kt qu iu tr theo phỏc CCG 1961 72 Bng 3.21 So sỏnh mt s yu t tiờn lng gia bnh nhõn sng v bnh nhõn t vong c iu tr theo phỏc CCG 1961 73 Bng 3.22 Thi gian sng thờm ton b (OS) theo thi gian 74 Bng 3.23 Thi gian sng thờm khụng bnh (EFS) theo thi gian 75 Bng 3.24 So sỏnh thi gian sng thờm ton b theo gii tớnh 76 Bng 3.25 So sỏnh thi gian sng thờm ton b theo tui 77 Bng 3.26 Thi gian sng thờm ton b ca ỏp ng nhanh v ỏp ng chm 78 Bng 3.27 Thi gian sng thờm khụng bnh theo gii 79 Bng 3.28 Thi gian sng thờm khụng bnh theo tui 80 Bng 3.29 So sỏnh thi gian sng thờm khụng bnh gia ỏp ng nhanh v ỏp ng chm ngy ca iu tr cm ng 81 Bng 3.30 Kt qu phõn tớch tng quan n bin bng mụ hỡnh Coxs propotional hazard i vi tiờn lng bnh ALL nguy c cao 82 Bng 3.31 Kt qu phõn tớch a bin mt s yu t cú liờn quan n t l sng OS 83 Bng 4.1 T l gia nam/ n cỏc nghiờn cu v ALL nguy c cao 84 Bng 4.2 Cỏc c im lõm sng thng gp ALL 85 Bng 4.3 Kt qu xột nghim mỏu ngoi biờn lỳc chn oỏn 87 Bng 4.4 Phõn loi ALL theo FAB 89 Bng 4.5 T l t vong giai on cm ng ca cỏc nhúm nghiờn cu 99 Bng 4.6 T l tỏi phỏt theo mt s nghiờn cu 101 Bng 4.7 T l sng ton b OS v khụng bnh EFS theo tng thi im 105 Bng 4.8 S bnh nhõn t vong v tỏi phỏt iu tr gia nam v n 106 DANH MC BIU Biu 3.1 T l sng thờm ton b (OS) theo c tớnh Kaplan- Meyer 74 Biu 3.2 T l sng khụng bnh (EFS) theo c tớnh Kaplan- Meyer 75 Biu 3.3 Thi gian sng thờm ton b (OS) theo gii 76 Biu 3.4 Thi gian sng thờm ton b theo tui 77 Biu 3.5 Thi gian sng thờm khụng bnh ca ỏp ng nhanh (RER) v ỏp ng chm (SER) 78 Biu 3.6 Thi gian sng thờm khụng bnh theo gii 79 Biu 3.7 So sỏnh thi gian sng thờm khụng bnh theo nhúm tui 80 Biu 3.8 So sỏnh thi gian sng thờm khụng bnh gia nhúm bnh nhõn cú ỏp ng iu tr nhanh v ỏp ng iu tr chm 81 T VN Bnh bch cu cp (BCC) hay cũn gi l lxờmi cp, l mt nhng bnh ung th ph bin nht tr em trờn th gii Bnh chim khong gn mt phn ba cỏc bnh ung th tr em di 14 tui[1] õy l bnh ca h thng to mỏu s tng sinh khụng kim soỏt c ca mt hay nhiu dũng t bo non ỏc tớnh Trong bnh BCC, lxờmi cp dũng lympho (ALL: Acute Lymphoblastic leukemia) chim khong 75% tt c cỏc loi ung th mỏu[2] ALL ti chõu chim 51% tr em di 15 tui[3] c im chung ca BCC l bnh thng din bin nhanh, t cú triu chng u tiờn n lỳc tỡnh trng bnh nhõn nng thng khong thi gian ngn, hu ht l di thỏng, xột nghim mỏu v ty xng thy cú nhiu t bo non ỏc tớnh Tr em mc bnh d dn n t vong sm nu khụng c chn oỏn v iu tr kp thi M mi nm cú khong 4900 tr c chn oỏn ALL vi t l mc mi khong 29 tr/1triu tr M[4] T l mc mi ca ALL gp nhiu nht la tui t 2-5 tui, gp tr nam nhiu hn tr n, c bit la tui dy thỡ v cú xu hng gim dn Hoa k v Anh[2] Tn s mc ALL tr em nhúm tui t - tui l > 90 ca bnh/ triu tr em/ nm nhng t l ny gim xung cũn ớt hn 30 trng hp/1 triu nhúm tr tui T l mc bnh ALL tr t - tui ln hn gp ln so vi tr nh < tui v ln hn t - ln so vi tr trờn 10 tui[5] T nhng nm 60 ca th k XX, t l sng sút ca bnh nhõn b mc bnh BCC rt thp, ch di 1% Song nhng nm gn õy, ALL tr em c coi l mt bnh ung th cú kh nng iu tr c vi t l trờn 80% Cú c kt qu ny l nh vo nhng tin b v phõn loi bnh, hoỏ tr liu, v ng dng nhng tin b dch hc, di truyn hc, sinh hc phõn t vic ỏnh giỏ, iu tr, hiu bit cỏc yu t tiờn lng, theo dừi tin trin bnh c bit, iu tr ALL tr em c trớch dn nh l mt nhng cõu chuyn thnh cụng thc s ca y hc hin i Thnh cụng ny cú c l s phỏt trin ca thuc iu tr ung th, s hiu bit v phi hp v s dng thuc ung th cú hiu qu hn v nhng tin b iu tr tr giỳp Vit nam, Nguyn Hong Nam ó cú nghiờn cu bc u v lõm sng v cn lõm sng ca ALL nguy c cao vi 164 bnh nhõn nm 2006[6] n nm 2007, Bựi Ngc Lan ó cú nghiờn cu v kt qu iu tr ALL nguy c khụng cao trờn 98 bnh nhõn vi t l sng khụng bnh t 68,1%[7] Mt s nghiờn cu ti bnh vin Nhi Trung ng (BVNT), bnh vin huyt hc truyn mỏu thnh ph H Chớ Minh (BV HHTM TPHCM) v bnh vin K ó cú nhng ỏnh giỏ ban u v kt qu iu tr ALL nhng s dng phỏc iu tr khỏc nh FRALLE (Phỏp), ALL-BFM 90 Hin cha cú nghiờn cu no riờng v ALL nhúm nguy c cao tr em c ỏnh giỏ ton din, iu tr thng nht v theo dừi bnh nhõn theo mt phỏc phự hp vi thc tin Vit nam, tng bc tip cn trỡnh quc t Vỡ vy, chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu c im lõm sng, xột nghim v ỏnh giỏ kt qu iu tr bnh bch cu cp dũng lympho nhúm nguy c cao tr em theo phỏc CCG 1961 ti c thc hin vi mc tiờu: Mụ t mt s c im lõm sng v xột nghim ca bnh bch cu cp dũng lympho nhúm nguy c cao tr em ti bnh vin Nhi Trung ng ỏnh giỏ kt qu iu tr bnh bch cu cp dũng lympho nhúm nguy cao tr em theo phỏc CCG 1961 cú iu chnh ti bnh vin Nhi Trung ng Vi kt qu nghiờn cu thu c, tụi hy vng s rỳt bi hc kinh nghim gúp phn nõng cao cht lng chn oỏn, iu tr v chm súc bnh nhõn mc ALL nhúm nguy c cao tr em ti Vit nam CHNG 1: TNG QUAN 1.1 DCH T HC BNH ALL Theo thng kờ trờn th gii cng nh Vit nam, ALL l bnh ung th hay gp nht tr em S xut hin ca bnh c mụ t ln u nc Anh vo nhng nm 1920, tip sau ú l M vo nhng nm 1940 v Nht Bn vo nhng nm 1960, s xut hin ca bnh vo nhng mc thi gian trờn l nhng thi gian tng ng vi nhng giai on phỏt trin cụng nghip húa ca nhng nc ny gi ý s xut hin ca nhng yu t mụi trng mi gõy ung th mỏu[8] T l mc hng nm ca ALL tr em trờn ton th gii khong n ca/ 100.000 tr di 15 tui, t l mc mi ca ALL gp nhiu nht la tui t 2-5 tui[9], gp tr nam nhiu hn tr n, c bit la tui dy thỡ Trong nhng nghiờn cu trc õy cho thy gii nam cú yu t tiờn lng xu hn Mt nghiờn cu qun th nhng ngi Phỏp sng vựng Quebec (Canada) nguy c bnh BCC xut hin nhiu hn tr trai cú cỏc allele glutathione S transferase (GST) v cytochrome P-450 tr gỏi ch cú allele cytochrome P-450 Nhng nghiờn cu khỏc cng cho thy mt s khỏng nguyờn bch cu ngi HLA-DRB4*01 v t bin C282Y gen HFE cú nguy c phỏt trin thnh bnh BCC tr trai ALL gp tr da trng nhiu hn da en Bnh ALL thng ph bin hn Trung Quc, n nhiờn cũn ớt hn cỏc nc cụng nghip phng Tõy cỏc vựng a lý khỏc ngi ta thy cỏc kiu hỡnh dch ca ALL khỏc nhau, cỏc nc ang phỏt trin ch yu gp ALL t bo B cỏc nc cụng nghip thỡ li gp t l ALL t bo T nhiu hn, iu ny cho thy tr cỏc nc cụng nghip phi nhim vi yu t gõy BCC nhiu hn[2] Vit nam, t l mc ung th hng nm khong 52 ca/ triu tr em, mi nm cú khong 1405 tr mc ung th tớnh n nm 2013[10] Ti 19 Mt: Li mt: cú khụng bờn bờn Biu hin khỏc : 20 Da: Thõm nhim da: cú khụng v trớ : Vng da: cú khụng 21 Biu hin khỏc nu cú : IVXẫ NGHIM CHN ON: Huyt Ty vo: lm ngy Huyt : SLHC: x 1012/L S lng bch cu ban u: /mm3 Hb:g/L Bch cu non:/. % TTTBHC: .fL Bch cu a nhõn trung tớnh: % Hb TBHC: pg Bch cu a nhõn a axit: % BHHb TBHC: g/L Bch cu mụnụ: % T l hng cu li:% Bch cu lympho.% Tiu cu: ./ mm3 chung: bỡnh thng gim Nhn xột: Ty : Ngy lm S lng t bo ty: / mm3 Lymphoblast:% T l hng cu li: % Tin lympho:.% T bo liờn vừng, huyt tụ chc bo:.% Bch cu lympho: % Nguyờn ty bo:.% Monoblast: % Tin ty bo: % Bch cu mụnụ: % Ty bo: % Tng bo:.% Hu ty bo:% Nguyờn hng cu non: % Bch cu nhõn a: .% Hng cu non a kim: % Bch cu a nhõn trung tớnh:% HCN a axit a sc:.% Bch cu a nhõn a axit: % HCN a axit: % Bch cu a nhõn a kim: % Mu tiu cu: cú khụng Nhn xột hỡnh thỏi hc t bo: Húa hc t bo: PAS: dng tớnh õm tớnh mc dng tớnh Sudan: Dng tớnh õm tớnh mc dng tớnh: Myeloperxydase: dng tớnh õm tớnh mc dng tớnh: Esterase khụng c hiu: dng tớnh õm tớnh mc dng tớnh: Min dch hc t bo: Di truyn hc t bo: Nhúm mỏu: O A B AB ụng mỏu: Mỏu chy: bỡnh thng kộo di thi gian: Mỏu ụng: bỡnh thng kộo di thi gian: APTT: bỡnh thng di so vi chng thi gian: PT: bỡnh thng bt thng bao nhiờu %: FIB g/L ỏnh giỏ gan: HbsAg: dng õm Bilirubin TP: mol/L (%) Bilirubin TT: mol/L (%) SGOT:.U/L SGPT:.U/L Siờu õm gan: 5.LDH: Chc nng thn: Ure: mmol/L Ceatinin:.mol/L + Na :.mmol/L K+:.mmol/L Ca++:.mmol/L Cl:.mmol/L Phospho: Hng cu niu: cú khụng Bch cu niu: cú khụng Protein niu: cú khụng Siờu õm thn: 7.Xquang phi: U trugn cht: cú khụng Biu hin khỏc: Dch nóo ty: tớnh cht ỏp lc s lng bch cu Xột nghim khỏc: V CHN ON TUYN TRC: cú khụng Bnh chn oỏn: VI CHN ON: Theo FAB: Theo dch: Theo di truyn: Theo yu t nguy c Ngy lm phiu nghiờn cu: Ngy lp phiu nghiờn cu: PHC NGUY C CAO Giai on cm ng H tờn bnh nhõn: Chn oỏn Ngy sinh: Ngy Thỏng nm ) Gii: Nam/ n Tui a Chiu cao.cm, cõn nng kg ch: H tờn b: H tờn m: Bỏc s iu tr in thoi liờn lc: Tin s bnh khỏc trc õy: Bnh s: Lý vo vin: Tin s gia ỡnh cú ngi bi ung th: cú/ khụng Nu cú Ai? U trung cht: cú/ khg Khỏm lỳc vo vin: SLBC:./mm Thõm nhim tinh hon: cú/khg Symphoblast:.%, NTT:% Lỏch to> rn: cú/khg Hbg/L, TC.G/l Gan to> 3cm: cú/khg LDH:U/l Hch lympho: cú/khg Gan:cm DBS HC Down: cú/khg Lỏch: cm DBS Bnh khỏc: St:.Xut huyt Thõm nhim TKT: Cú/khụng/ khụng bit Nu cú: biu hin TKT (TK s, u TKT, Thõm nhm mt) v hoc lymphoblast/mm3 SL lymphoblast/mm3 /mm3, SLBC/mm DNT DNT cú mỏu: cú/ khụng Ty chn oỏn Hỡnh thỏi hc:.(copy kt qu) Min dch t bo: cú/khụng copy kt qu C th:T/Tin B/Biphenotypic/Bilineage/B-ALL Di truyn t bo: Cú/khụng copy kt qu Bỡnh thng cú/khụng/khụng kt qu 11q23 cú/khụng/khụng kt qu a bi cú/khụng/khụng kt qu t(9;22) cú/khụng/khụng kt qu Thiu bi cú/khụng/khụng kt qu t(1;19) cú/khụng/khụng kt qu t(4;111) cú/khụng/khụng kt qu Chỳ thớch khỏc: PHC NGUY C CAO Giai on cng c Ngy bt u: Ngy kt thỳc: Tng s ngy nm vin: Thuc khỏng sinh cn dựng: Thi gian dựng: Kt qu ty xng ngy 35 ca iu tr: Chỳ thớch khỏc: Giai on trỡ tm thi ln I Ngy bt u iu tr: Ngy kt thỳc iu tr: Kt qu ty ngy 56: Giai on tng cng mun ln I (7 tun) Ngy bt u iu tr: Ngy kt thỳc iu tr: t tỏi tn cụng (4 tun) Thuc khỏng sinh cn dựng: Xột nghm cụng thc mỏu: Xột nghim sinh húa: Xột nghim ụng mỏu: t tỏi cng c (3 tun) Cỏc du hiu bt thng: Chỳ thớch khỏc: Thi gian dựng: Giai on trỡ tm thi ln II Ngy bt u iu tr: Ngy kt thỳc iu tr: Kt qu ty ngy 56: Giai on tng cng mun ln II (7 tun) Ngy bt u iu tr: Ngy kt thỳc iu tr: t tỏi tn cụng (4 tun) Thuc khỏng sinh cn dựng: Xột nghm cụng thc mỏu: Xột nghim sinh húa: Xột nghim ụng mỏu: t tỏi cng c (3 tun) Cỏc du hiu bt thng: Chỳ thớch khỏc: Thi gian dựng: Giai on trỡ Ngy bt u: t 1: t 2: t 3: t 4: t 5: t 6: t 7: t 8: t 9: t 10 t 11: PH LC II: PHC CCG 1961 Phỏc CCG 1961 c ỏp dng cho tt c cỏc bnh nhõn nguy c cao, tựy thuc vo ỏp ng vi iu tr bng cỏch chc ty xng ngy sau iu tr tn cụng m tr c ỏnh giỏ l ỏp ng nhanh (RER: Rapid early response) hay ỏp ng chm (SER: Slow early response) Giai on iu tr tn cụng v trỡ ca ỏp ng l nh nhng khỏc giai on iu tr cng c, trỡ tm thi v tng cng mun Di õy l phỏc iu tr cho bnh nhõn RER Giai on tn cụng/cm ng (4 tun): Trong giai on ny, khụng cú ch nh gim liu thuc hoc dựng mun tng liu n c vỡ gim sn tu Cú th bt u bng truyn dch v natribicacbonate 0,14% v allopuronol trỏnh xy hin tng phõn gii u nhng bnh nhõn cú WBC 20.000/mm3 - Dexamethasone: 6mg/m2, ung hng ngy tun, chia n ln/ngy Nu bnh nhõn khụng ung c, cú th tm thi dựng Methylprednisolone tiờm tnh mch 48mg/m2/ngy Sau tun, liu Dexamethasone s c gim dn 10 ngy - VCR: 1,5mg/m2 (ti a 2mg/ln), tiờm tnh mch, ngy 0, 7, 14, 21 - Daunorubicin: 25mg/m2, tiờm tnh mch t 15 phỳt n gi, pha thuc vi Glucose 5% hoc nc mui sinh lý 0,9%, ngy 0, 7, 14, 21 - LAsparaginase (Leunase): 6000UI/m2 x liu, tiờm bp sõu vo cỏc ngy th hai, t, sỏu hng tun Th test trc tiờm - MTX: Tiờm tu sng, mi ln tiờm liu lng thuc tu theo tui Ngy 0, 7, 28 Nu bnh nhõn cú thõm nhim h thn kinh trung ng thỡ s nhn c thờm liu tiờm tu sng ngy 14, 21 Di tui: 8mg T n tui: 10 mg Trờn tui: 12 mg Chỳ ý: Sau ngy iu tr giai on tn cụng, chc tu kim tra tu ỏnh giỏ ỏp ng vi iu tr hay khụng, nu kt qu tu cú lymphoblast 25% (TX1 hoc TX2) ngy thỡ s tip tc phỏc ca ỏp ng nhanh Tuy nhiờn, nu bnh nhõn cú tu l TX2 ngy thỡ phi chc tu xng ngy 14 kim tra Bnh nhõn s c chc tu xng ngy 28 ỏnh giỏ kt qu iu tr Nu tu ngy 28 l TX3, bnh nhõn s khụng tip tc theo phỏc ny m s c cõn nhc s dng phỏc khỏc Nu tu l TX1, TX2 bnh nhõn s c tip tc theo phỏc ny Giai on cng c (5 tun): Ngy ca giai on ny s l ngy 35 ca giai on tn cụng bch cu ht ca mỏu ngoi biờn (ANC) >750/mm3 v tiu cu > 75.000/mm3 Quỏ trỡnh iu tr s tm ngng bnh nhõn cú st gim bch cu ht, du hiu nhim trựng - Cyclophosphamide (Endoxan): 1000mg/m2, tiờm tnh mch trờn 30 phỳt, pha thuc 125ml/m2 (Glucose 5% + NaCl 0,9%: 1:1), ngy 0, 14 Ngy 14 s c tm ngng nu cú ANC 750/mm3 v tiu cu >75.000/mm3 Trong quỏ trỡnh ny, vic iu tr s c tm ngng nu bnh nhõn cú nhim trựng nng hoc ANC 750/mm3 v tiu cu >75.000/mm3 Ngy ca giai on ny l ngy 56 ca giai on trỡ tm thi I, II hoc ANC >750/mm3 v tiu cu >75.000/mm3 Giai on tng cng mun cú th gp nhim trựng nng nh thu u, pneumocytis hoc st gim bch cu ht Tu xng giai on ny thng khú gii thớch bt thng Suy ty thng d xy v tu l TX2 thng khụng ph bin a t tỏi tn cụng (4 tun): - VCR: 1,5mg/m2 (khụng quỏ 2mg/ln), tiờm tnh mch, ngy 0, 7, 14 - Doxorubicin: 25mg/m2/ngy, ngy 0, 7, 14 - Dexamethasone: 10mg/m2/ngy, chia n ln/ngy Khụng gim liu sau dng thuc Ung vo ngy 0-6; 14-20 - LAsparaginase (Leunase): 6000UI/m2 x liu, tiờm bp sõu vo cỏc ngy th hai, t, sỏu hng tun Th test trc tiờm - MTX: Ngy 0, tiờm tu sng, mi ln tiờm liu lng thuc tu theo tui b t tỏi cng c (3 tun): - Cyclophosphamide (Endoxan): 1000mg/m2, ngy 28 - MP: 75mg/m2, ung tun Khụng tng liu thuc ANC >2000/m2 cho n giai on trỡ - Cytosine (Cytosar): 75mg/m2/ngy, liu, ngy 29-32 v 36-39 - MTX: Tiờm tu sng, mi ln tiờm liu lng thuc tu theo tui ngy 28, 35 Giai on trỡ: Mi t kộo di 12 tun (84 ngy) Bt u sau bnh nhõn ó hon thnh giai on tng cng mun II v ANC >750/mm3 v tiu cu >75.000/mm3 Thi gian trỡ l nm i vi tr gỏi v nm i vi tr trai tớnh t bt u trỡ tm thi I t cui cựng s c dng ngy kt thỳc iu tr n v t ú cú th cha hon thnh Chc tu xng giai on trỡ kt thỳc Chc tu xng s c thc hin nu bnh nhõn cú nhng du hiu sau: - Cú t bo non mỏu ngoi vi - Cú gan, lỏch to, hch ngoi vi to khụng gii thớch c - Cú au xng khụng gii thớch c - Cú bng chng hoc nghi ng tỏi phỏt bch cu cp ngoi tu - Cú ANC 2,0 Bỡnh thng Khụng >100g/l 3,0-3,9 1,5-1,9 >75 Nh, khụng truyn mỏu Nh 80-100 g/L 2,0-2,9 1,0-1,4 50-74,9 i th, truyn 12 n v mỏu/ln Va 65-79g/l 1,0-1,9 0,5-0,9 25-49,9 i th, truyn 3-4 n v mỏu/ln Nng 3,0 x BT > 20 x BT Cn nuụi dng ng TM hoc sonde ming Nhim trựng da, Khụng biu mụ St nhim khun Khụng Da Bỡnh thng Ri rỏc ban Ri rỏc ban, mn nh, mn nc nc v, nga >40 C thi gian [...]... nguy cơ Có những phác đồ chia bệnh nhân thành 4 nhóm: Nguy cơ thấp, nguy cơ thƣờng, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao Trẻ dƣới 1 tuổi mắc 5 lơxêmi cấp thƣờng có tiên lƣợng xấu nên có một phác đồ điều trị riêng cho bệnh ở lứa tuổi này Ở Việt Nam, tại BVNTƢ đang sử dụng phác đồ của nhóm nghiên cứu về ung thƣ trẻ em tại Hoa kỳ CCG có chỉnh sửa cho phù hợp với điều kiện thực tế Bệnh ALL nhóm nguy cơ cao ở trẻ. .. tiếp tục điều trị theo phác đồ cũ (khi kết quả âm tính) hoặc cần phải chuyển sang phác đồ mới điều trị tích cực hơn (khi kết quả dƣơng tính) Với ALL, kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân có kết quả dƣơng tính với mức 0,01% ở ngày 29-42 của phác đồ điều trị (kết thúc giai đoạn cảm ứng tùy theo phác đồ) hoặc ở bất cứ thời điểm nào sau đó trong quá trình điều trị, nguy cơ tái phát là cao hơn... trƣởng thành (pro B) hoặc tế bào T 14 1.3.1 Phân loại ALL theo nguy cơ: Các phác đồ hiện nay đƣợc áp dụng trên thế giới đều phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy cơ để điều trị Các yếu tố gây ảnh hƣởng đến kết quả điều trị đƣợc gọi là nguy cơ Tùy theo phác đồ đƣợc ứng dụng ở các nƣớc khác nhau mà phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ Có những phác đồ chia bệnh nhân thành 4 nhóm: Nguy cơ thấp, nguy cơ. .. điều trị, đặc biệt ở trẻ có tiên lƣợng xấu Điều trị tăng cƣờng sau điều trị tấn công và củng 23 cố bằng L- asparaginase và doxorubicin đã có kết quả tốt ở những bệnh nhân ALL dòng lympho T nhóm nguy cơ cao Nhóm nghiên cứu BFM đã sử dụng phác đồ tấn công tích cực và củng cố cộng với tái tấn công và tái củng cố trƣớc khi điều trị duy trì giúp cho tỷ lệ sống EFS đạt xấp xỉ 70% ở trẻ có nguy cơ cao Nhóm CCG. .. khi kết thúc điều trị khi theo dõi lâu dài ở trẻ em đƣợc điều trị theo phác đồ CCSG 141 Trong nghiên cứu đó, bệnh nhân hoàn thành điều trị sau 3 năm đƣợc chọn ngẫu nhiên tiếp tục điều trị 4 tuần tái tấn công và sau đó ngừng điều trị hoặc tiếp tục điều trị đến 5 năm Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống không bệnh trong những phác đồ điều trị này Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tái phát muộn cao hơn đã xuất hiện ở. .. việc đánh giá điều trị thành công giống nhƣ làm giảm số lƣợng tế bào lơxêmi trong cơ thể[31] Nghiên cứu của nhóm CCSG đã gợi ý rằng cần điều trị tích cực cho các bệnh nhân có đáp ứng muộn, nguy cơ cao (trong tấn công và củng cố muộn hơn), điều đó có thể cứu đƣợc những bệnh nhân này có tỷ lệ sống không bệnh tƣơng tự nhƣ những bệnh nhân ở nhóm đáp ứng nhanh với điều trị[ 25] Phác đồ điều trị cho trẻ ALL nguy. .. cao Nhóm CCG cũng sử dụng phác đồ tƣơng tự đạt tỷ lệ 60% Sử dụng MTX liều cao đã cải thiện tỷ lệ này đạt tới 73% ở trẻ em ALL tế bào T Phác đồ New York (New York regime) cũng cho kết quả tỷ lệ sống không bệnh từ 40% ở những năm 1980 lên tới 80% trong những năm 1990 ở trẻ em ALL nhóm nguy cơ cao[ 37] Bệnh viện nghiên cứu về trẻ em St Jude đƣa ra phác đồ điều trị tích cực sớm ở giai đoạn tấn công bằng... hóa trị liệu đã chỉ ra những lợi ích ở bệnh nhân ALL nhóm nguy cơ cao Mặc dù sử dụng chế độ điều trị tích cực hơn sẽ dẫn đến làm tăng nguy cơ độc tính của thuốc, nhƣng các lợi ích của điều trị, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao vẫn đƣợc áp dụng Liều thuốc là một yếu tố quan trọng trong điều trị duy trì Sự tƣơng quan giữa liều hóa chất và đáp ứng điều trị trong bạch cầu cấp đã đƣợc chứng minh khi nghiên cứu. .. điểm tuổi và WBC ở bệnh nhân ALL tế bào pre B Nguy cơ Tuổi và WBC Thƣờng WBC