Đánh giá thực trạng công tác quản lý chất thải y tế số bệnh viện địa bàn tỉnh Thái Nguyên đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý Nguyễn Thị Kim Dung Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Luận văn Thạc sĩ ngành: Khoa học môi trường; Mã số: 60 85 02 Người hướng dẫn: TS Nguyễn Quang Trung Năm bảo vệ: 2012 Abstract: Tổng kết công tác quản lý chất thải y tế quy định có liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế Việt Nam giới Đánh giá phân tích thực trạng công tác quản lý chất thải y tế số bệnh viện địa bàn tỉnh Thái Nguyên: đánh giá thực trạng công tác phân loại, vận chuyển, lưu trữ, xử lý chất thải rắn y tế, nước thải khí thải phát sinh trình hoạt động bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh huyện địa bàn tỉnh Thái Nguyên Phân tích đề xuất giải pháp: Nguyên nhân tồn công tác quản lý, xử lý chất thải y tế bệnh viện nghiên cứu; Giải pháp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải y tế; Xử lý chất thải nhằm nâng cao hiệu quản lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa địa bàn tỉnh Thái Nguyên Keywords: Chất thải y tế; Quản lý chất thải; Khoa học môi trường; Thái Nguyên Content MỞ ĐẦU Tỉnh Thái Nguyên có 12 bệnh viện đa khoa từ tuyến trung ương đến tuyến huyện nằm khắp nơi địa bàn tỉnh Việc phát triển nâng cấp bệnh viện nhu cầu thiết yếu cần thiết xã hội song phát triển ạt dẫn tới việc không đồng hoạt động máy, đặc biệt bảo vệ môi trường vấn đề đặt sau trình phát triển Một số công trình nghiên cứu trước tiến hành điều tra thực trạng ảnh hưởng chất thải bệnh viện môi trường Song việc đưa tranh tổng quát công tác bảo vệ môi trường bệnh viện chưa rõ nét Là học viên cao học tỉnh, mong muốn đóng góp công sức để thực công phát triển bền vững địa phương Đề tài "Đánh giá thực trạng công tác quản lý chất thải y tế số bệnh viện địa bàn tỉnh Thái Nguyên đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý” Mục tiêu đề tài: - Đánh giá thực trạng công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa địa bàn tỉnh Thái Nguyên; - Đề xuất số biện pháp tăng hiệu quản lý chất thải, giảm thiểu ô nhiễm thích hợp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan chất thải y tế 1.1.1 Cơ sở pháp lý xác định chất thải y tế 1.1.2 Phân loại chất thải y tế 1.2 Nguồn phát sinh chất thải y tế từ hoạt động bệnh viện 1.3 Tác động đến môi trƣờng [12] * Tác động môi trường đất * Tác động môi trường không khí * Tác động môi trường nước 1.4 Tác động sức khoẻ ngƣời 1.5 Các biện pháp quản lý chất thải y tế 1.5.1 Tổng quan công tác quản lý chất thải y tế Thế giới 1.5.2 Thực trạng công tác quản lý, xử lý chất thải y tế Việt Nam CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh viện A – P Thịnh Đán, Tp Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên; Bệnh viện C – P Phố Cò, Thị xã Sông Công, tỉnh Thái Nguyên; Bệnh viện Gang thép – P.Hương Sơn, Tp Thái Nguyên, Tỉnh Thái Nguyên bệnh viện đa khoa tuyến huyện: Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa, huyện Võ Nhai huyện Phú Bình 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập, kế thừa tổng hợp tài liệu liên quan; Phương pháp điều tra, khảo sát; Phương pháp tổng hợp phân tích xử lý số liệu; Phương pháp tham khảo ý kiến chuyên gia; Phương pháp so sánh 2.3 Nội dung đề tài - Nắm bắt thực trạng quản lý chất thải y tế nói chung địa bàn tỉnh Thái Nguyên - Phân tích đánh giá thực trạng công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện nghiên cứu dựa số liệu thông tin điều tra khảo sát có - Trên sở thực trạng công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện, đề xuất số biện pháp giảm thiểu ô nhiễm 2.4 Xây dựng tiêu chí chuẩn mực đánh giá Xây dựng tiêu chí đánh giá theo phương pháp từ tài liệu tham khảo Owen Roger Các tiêu chí đánh giá phân loại theo hoạt động quản lý chất thải bệnh viện gồm: Nhóm tiêu chí đánh giá công tác phân loại chất thải rắn bệnh viện; Nhóm tiêu chí đánh giá công tác vận chuyển; Nhóm tiêu chí lưu giữ chất thải rắn bệnh viện; Nhóm tiêu chí đánh giá hoạt động xử lý chất thải rắn y tế; Nhóm tiêu chí đánh giá hệ thống thu gom xử lý nước thải khí thải 2.5 Xác định mức độ quan trọng tiêu chí Sử dụng phiếu điều tra gửi đến 10 chuyên gia lĩnh vực với câu hỏi đơn giản mức độ quan trọng tiêu chí đánh giá Từ kết khảo sát ý kiến 10 chuyên gia, để xác định mức độ quan trọng tiêu chí từ đên 2.6 Xác định mức độ tuân thủ hoạt động Mức độ tuân thủ hoạt động xây dựng qua trình điều tra khảo sát thực tế phân thành loại: Tuân thủ tốt – điểm; Tuân thủ trung bình – điểm: Theo khảo sát, thấy có khoảng 1/2 khâu, phận tuân thủ; Tuân thủ – điểm 2.7 Công thức tính toán tổng hợp công tác quản lý môi trƣờng theo hoạt động tiêu chí: CT = TC x QT x TT Trong đó: CT Đánh giá công tác quản lý môi trường: TC điểm đánh giá thực tiêu chí bệnh viện: QT mức độ quan trọng tiêu chí: TT mức độ tuân thủ tiêu chí toàn bệnh viện 2.8 Thiết kế thông tin yêu cầu phiếu điều tra khảo sát Phiếu điều tra khảo sát thành lập nhằm bổ sung thông tin nắm bắt xác cho nghiên cứu công tác quản lý môi trường bệnh viện Hơn nữa, mục tiêu phiếu khảo sát mong muốn hiểu hiểu biết ý thức người tham gia công tác bảo vệ môi trường bệnh viện CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 3.1 Giới thiệu chung tỉnh Thái Nguyên Tỉnh Thái Nguyên, trung tâm trị, kinh tế khu Việt Bắc nói riêng, vùng trung du miền núi đông bắc nói chung Tỉnh có đơn vị hành chính, đơn vị có bệnh viện tuyến huyện tuyến tỉnh Còn xã có Trung tâm y tế trạm y tế xã, phường Ngoài ra, Thái Nguyên trung tâm y tế vùng Đông Bắc với 01 Bệnh viên Đa khoa TW, Bệnh viện cấp tỉnh 14 Trung tâm y tế cấp huyện 3.2 Giới thiệu chung bệnh viện nghiên cứu 3.2.1 Bệnh viện A Bệnh viện A Thái Nguyên hoạt động với quy mô 230 giường có kế hoạch nâng cấp lên thành 330 giường, khu đất có diện tích 23.493 m2 Tổng diện tích sàn xây dựng 15.015 m2 Bệnh viện A tình trạng hoạt động tải, số lượng phục vụ với hệ số cao gây nhiều bất lợi trình sử dụng 3.2.2 Bệnh viện C Bệnh viện C thuộc bệnh viện đa khoa hạng II hoạt động với quy mô 600 giường, tổ chức thành 24 khoa, phòng Trong có 19 khoa phòng chức Bệnh viện có 436 cán bác sĩ Trong năm gần quan tâm đầu tư Bộ Y tế, Tỉnh uỷ, UBND tỉnh Thái Nguyên Bệnh viện C trang bị thêm nhiều thiết bị máy móc tối tân, đại Tỉnh khu vực phía Bắc 3.2.3 Bệnh viện Gang Thép Bệnh viện Gang thép hoạt động với quy mô 150 giường bệnh với tổng diện tích xây dựng 4.193,165 m2; diện tích sử dụng 3.773,305 m2, tổng biên chế định hình 69 người Trong năm gần đây, cố gắng chăm lo công tác phát triển y tế, Bệnh viện Gang Thép chưa đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh ngày cao nhân dân tỉnh 3.2.4 Một số bệnh viện đa khoa tuyến huyện địa bàn tỉnh Thái Nguyên Theo báo cáo năm 2011, bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình, Định Hóa Võ Nhai số lượt bệnh nhân đến khám 51.000; 31.000 27.000 lượt, đạt 85% kế hoạch năm Tuy nhiên trạng sở hạ tầng xuống cấp, đặc biệt công trình xử lý môi trường xuống cấp nghiêm trọng, chất thải phát sinh xử lý không đạt yêu cầu 3.3 Đánh giá công tác phân loại Theo phương pháp nghiên cứu dựa tiêu chí xây dựng phần chương kết đánh giá công tác phân loại chất thải bệnh viện nghiên cứu cho thấy nhìn chung, công tác phân loại chất thải bệnh viện tuyến huyện đạt tỷ lệ thấp từ 35%-40% so với quy định đề So sánh với bệnh viên tuyến tỉnh công tác quan tâm kết thực nhiều Các tiêu chí đánh giá quan trọng tuân thủ, song mức độ tuân thủ mức thấp Không có bệnh viện có hạng mục tuân thủ đầy đủ, nhiều hạng mục phải bổ sung Bệnh viện C bệnh viện đánh giá thực công tác phân loại tốt với mức độ chấp hành tính trung bình lên đến 70%, bệnh viện Gang Thép Viên C thực mức độ trung bình, thấp bệnh viên tuyến huyện Đây điều dễ hiểu khả chấp hành phụ thuộc vào quan tâm đầu tư từ phía bệnh viện Điều cho thấy khác biệt bệnh viện tuyến huyện tuyến tỉnh 3.4 Đánh giá công tác vận chuyển chất thải Kết nghiên cứu cho thấy có bệnh viện C có mức độ tuân thủ tương đối tốt, bệnh viện A bệnh viện Gang Thép bệnh viện tuyến huyện Các tiêu chí phần đánh giá quan trọng, nhiên, hoạt động bệnh viện lại cho thấy không xem xét cách đắn Các quy định Quy chế quản lý chất thải thực với hình thức đối phó có tiêu chí không thực tiêu chí quản lý theo dõi chất thải qua sổ chứng từ Do đó, khảo sát cho thấy hạng mục quy định bị thiếu sót cách thức tuân thủ đạt mức độ trung bình Riêng tiêu chí quản lý theo dõi chất thải qua sổ chứng từ không thực nguyên nhân đơn vị tự thực việc thiêu huỷ phương pháp đốt thủ công đơn vị thu gom xử lý ko có lò đốt theo tiêu chuẩn nên không tuân thủ 3.5 Đánh giá công tác xử lý chất thải rắn Kết cho thấy bệnh viện A bệnh viện Gang Thép có tình trạng giống nhau, tức sau chuyển chất thải cho đơn vị ký hợp đồng, họ phó mặc hết tất cho đơn vị không tiếp tục kiểm soát Còn bệnh viện tuyến huyện việc xử lý thủ công khuân viên bệnh viện đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh môi trường Đó trạng chung nhiều nơi địa bàn nước không hiểu biết quy định nhà nước điều kiện có sở vật chất kinh phí việc thực quy định pháp luật Chỉ có bệnh viện C có ý thức 3.6 Đánh giá công tác lƣu giữ chất thải Có thể thấy đơn vị địa phương thường có diện tích mặt bẳng lớn nên việc dành phần diện tích cho việc lưu giữ chất thải khó khăn Việc tuân thủ theo quy định tốt bệnh viện tuyến tỉnh Còn bệnh viện tuyến huyện Nguyên nhân khó khăn kinh phí nguyên nhân chủ quan ý thức lãnh đạo bệnh việc việc tuân thủ quy định pháp luật 3.7 Đánh giá việc thực xử lý nƣớc thải khí thải Xét tiêu chí nói bệnh viện tuyến tỉnh có thực quy định xử lý nước thải giống nhau, đạt mức 80% Tuy nhiên hệ thống thu gom nước bệnh viện A C thiết kế tương đối hoàn chỉnh Trong 03 bệnh viện nêu trên, có bệnh viện C đầu tư hệ thống lò đốt chất thải rắn y tế nguy hại (đầu tư từ năm 2010) Tại bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải Tuy nhiên khí thải có bệnh viện C đơn vị có mức độ chấp hành tốt Đối với bệnh viện tuyến huyện kết đánh giá công tác kém, đạt khoảng 30% Riêng Biện viện huyện Võ nhai cải tạo hệ thống thu gom nước thải đạt tiêu chuẩn công tác xử lý giống tình trạng chung bệnh viện tuyến huyện chưa quan tâm đầu tư 3.8 Đánh giá qua kết điều tra vấn trƣờng nắm bắt quy định quản lý chất thải y tế Các kết vấn cho thấy, đa phần cán bệnh viện tuyến tỉnh đào tạo Quy chế quản lý chất thải y tế Song số cán trau dồi nên nhớ thực tốt Với bệnh viện C cán có nhiều kinh nghiệm trao đổi thường xuyên nên họ nắm vững kiến thức Đối với bệnh viện tuyến huyện kết trả lời không xác Mội bệnh viện thường có cán đào tạo nắm quy định chưa đầy đủ không tập huấn thường xuyên Còn lại cán khác yếu làm việc theo dẫn đồng nghiệp trước không nắm bắt hiểu biết đầy đủ quy định Các kết thu thập từ phiếu điều tra cho thấy, số lượng cán tham gia trực tiếp công tác tổ chức bệnh viện ít, người bệnh viện C, người bệnh viện A người bệnh viện Gang Thép, đặc biệt bệnh viện tuyến huyện có người Đa phần cán phải kiêm nhiệm 2-3 công việc lúc, công nhân làm việc trực tiếp 3.9 Đề xuất biện pháp nhằm nâng cao hiệu công tác quản lý, xử lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên 3.9.1 Nguyên nhân tồn công tác quản lý, xử lý chất thải y tế bệnh viện nghiên cứu Nguyên nhân khách quan thiếu quy định cụ thể, Công nghệ xử lý lạc hậu, thiếu kinh phí, thiếu phương tiện đẫn đến hoạt động phân loại, thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải y tế hiệu quả; Nguyên nhân chủ quan nhân viên quản lý CTYT, Cán y, Lãnh đạo bệnh viện kiến thức, thái độ, thực hành quản lý, xử lý CTYT kém, Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức vệ sinh, chưa tham gia vào quản lý, xử lý chất thải bệnh viện dẫn đến Công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện chưa tốt Hậu ô nhiễm môi trường bệnh viện ảnh hưởng sức khoẻ cộng đồng 3.9.2 Đề xuất giải pháp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quản lý, xử lý chất thải y tế - Giảm thiểu, tái chế tái sử dụng rác thải y tế - Phân loại bao gói rác thải y tế gần nơi rác thải phát sinh tốt Thu gom, vận chuyển lưu trữ rác thải phù hợp, an toàn hợp vệ sinh - Tăng cường công tác giáo dục, tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế: 3.9.3 Giải pháp xử lý chất thải a/ Xử lý chất thải rắn - Đối với rác thải y tế thông thường (rác thải sinh hoạt): Tiếp tục hợp đồng với đơn viư thu gom vận chuyển địa phương đưa chôn lấp hợp vệ sinh bãi rác; - Đối với rác thải y tế nguy hại: Bệnh viên C xử lý lò đất khuân viên; Bệnh viện A Gang thép 02 bệnh viện hợp đồng xử lý với Công ty URENCO Thái Nguyên đưa đia xử lý Bệnh viện huyện Phú Bình, Võ Nhai, Định Hoá tuỳ theo điều kiện phân bố bệnh viện huyện khoanh vùng đầu tư cho số huyện gần lò đốt đặt bệnh viện huyện Đồng thời trang bị thiết bị thu gom, vận chuyển từ bệnh viện huyện khác tập chung để xử lý Đối với bệnh viện huyện Định Hoá, Phú Lương, Đại Từ đầu tư lò đốt đặt Bệnh viện huyện Phú Lương Đối với bệnh viện huyện Phú Bình, Phổ Yên, Sông Công vận chuyển xử lý lò đốt Bệnh viện C Đối với bệnh viện huyện Đồng Hỷ, Võ Nhai đầu tư lò đốt đặt Bệnh viện Đồng Hỷ b/ Xử lý nước thải bệnh viện - Bệnh viện C tập huấn, hướng dẫn cho công nhân vận hành tuân thủ quy trình vận hành xử lý hệ thống xử lý nước thải (điều tiết lưu lượng, vận hành hệ thống bơm cấp khí) đảm bảo hiệu xử lý đạt tiêu chủân - Bệnh viện A Bệnh viện Gang Thép, bệnh viện tuyến huyện: đầu tư hệ thống xử lý nước thải theo quy mô hợp lý sử dụng công nghệ xử lý nước thải bệnh viện C Công nghệ Yếm khí – Thiếu khí – Hiếu khí (AAO) phân tán, hệ thống thiết kế theo dạng modul c/ Xử lý khí thải Do lượng khí thải phát sinh hoạt động 03 bệnh viện nghiên cứu không lớn (phát sinh chủ yếu phòng xét nghiệm) Do đó, phương pháp thu gom xử lý hệ thống Hotte áp dụng KẾT LUẬN Từ thực trạng quản lý chất thải y tế bệnh viện nước nói chung bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Thái Nguyên trở thành vấn đề nóng bỏng thu hút quan tâm cộng đồng, có ảnh hưởng trực tiếp nghiêm trọng đến sức khỏe môi trường dường nhà quản lý bệnh viện, nhà chức chưa có biện pháp chặt chẽ cứng rắn để đưa vấn đề vào khuôn khổ Thực tế cho thấy, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Thái Nguyên bước đầu xây dựng hệ thống quản lý, xử lý chất thải y tế Đặc biệt bệnh viện C đạt kết tốt Nhưng công tác nhiều hạn chế, gây vấn đề xức sức khoẻ người môi trường * Thực trạng công tác bảo vệ môi trường bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên số bất cập: - Nhân lực phục vụ công tác quản lý chất thải y tế chưa đào tạo, tập huấn nghiệp vụ nên hiểu biết rác thải y tế chưa đầy đủ; -Phương tiện vận chuyển, trang thiết bị chưa quy định thiếu; - Về tài chưa có hướng dẫn cụ thể chi phí bệnh viện dành cho hoạt động quản lý chất thải; Thiếu kinh phí cho việc thực giải pháp công nghệ xây dựng hệ thống xử lý nước thải phù hợp, trang bị lò đốt rác; Hệ thống xử lý nước thải bệnh viện số bệnh viện xuống cấp, không đáp ứng yêu cầu xử lý chất thải; - Trình độ hiểu biết (theo đánh giá chủ quan khảo sát thực tế) cán bộ, nhân viên y tế nhóm bệnh viện C cao hẳn bệnh viện A bệnh viện Gang Thép bệnh viện tuyến huyện điều dẫn đến công tác quản lý xử lý chất thải y tế bệnh viện tốt * Các giải pháp đề xuất nhằm nâng cao hiệu công tác bảo vệ môi trường: - Thực giải pháp quản lý chất thải rắn, xử lý nước thải theo mô hình đề xuất - Mỗi bệnh viện cần thành lập Hội đồng chống nhiễm khuẩn, hội đồng đầu mối công tác tổ chức đào tạo, tập huấn, giao ban kiểm tra công tác quản lý chất thải y tế nói riêng công tác bảo vệ môi trường, sức khỏe người nói chung; - Công tác đào tạo, tập huấn cần tiến hành thường xuyên theo định kỳ (1 tháng lần); - Phối hợp với quan chuyên môn Sở Y tế, Sở Khoa học Công nghệ, Sở Tài nguyên Môi trường công tác đào tạo, tập huấn; - Điều quan trọng bệnh viện cần có kế hoạch chi kinh phí cho công tác đào tạo, tập huấn cách phù hợp hiệu (chúng kiến nghị mức chi phí cho công tác đào tạo cần tăng lên mức khoảng 20 – 25% tổng kinh phí bảo vệ môi trường) References Tiếng Việt Đỗ Thanh Bái (2007), "Quản lý chất thải y tế - vấn đề đáng quan tâm", Tạp chí bảo vệ môi trường (9), Hà Nội, tr 28 Bộ Tài nguyên Môi trường (2004), Chất thải rắn - Báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam, Hà Nội Bộ Tài nguyên Môi trường (2009), Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia môi trường", Hà Nội Bộ Y tế (1998), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2000), Tài liệu hướng dẫn thực hành quản lý chất thải y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2002), Quy chế quản lý chất thải y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2008), "Quy chế quản lý chất thải y tế" Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT/BYT-KCB ngày 10/10/2008, Bộ Y tế, Hà Nội DANIDA (2001), Văn kiện dự án Quản lý chất thải y tế tỉnh Thái Nguyên, Thái Nguyên Đinh Hữu Dung, Nguyễn Thị Thu, Đào Ngọc Phong, Vũ Thị Vựng CS (2003), "Nghiên cứu thực trạng, tình hình quản lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, đề xuất giải pháp can thiệp" , Tuyển tập báo cáo khoa học Hội nghị môi trường toàn quốc năm 2005, Hà Nội, Tr 1007 – 1019 10 Hoàng Thị Liên (2009) “ Nghiên cứu thực trạng số yếu tố liên quan đến công tác quản lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên” Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học y dược, Thái Nguyên 11 Trần Đức Hạ (1998), "Xử lý nước thải bệnh viện điều kiện Việt Nam" Tuyển tập báo cáo khoa học Hội nghị môi trường toàn Quốc, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, Hà Nội 12 Trần Hiếu Nhuệ, Ứng Quốc Dũng, Nguyễn Thị Kim Thái (2001), Quản lý chất thải rắn , Nhà xuất Xây dựng, Hà Nội, (tập 1) 13 Đào Ngọc Phong, Nguyễn Thị Thái, Đỗ Văn Hợi (1998), "Đánh giá ô nhiễm môi trường khả lây truyền bệnh nước thải bệnh viện gây Hà Nội" Kỷ yếu hội thảo Quản lý chất thải bệnh viện, Hà Nội, tr 18 – 34 10 14 Sở Tài nguyên Môi trường Thái Nguyên (2007), Điều tra thống kê nguồn thải xác định sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, Thái Nguyên 15 Sở Tài nguyên Môi trường Thái Nguyên (2010), Kết quan trắc trạng môi trường năm 2010, Thái Nguyên 16 Sở Y tế (2010), Báo cáo kết kiểm tra chất thải y tế sở y địa bàn tỉnh, Thái Nguyên 17 Viện công nghệ môi trường (2002), Công nghệ xử lý nước thải bệnh viện, Hà Nội Tiếng Anh 18 Owen J M., Rogers P J (1999) Program Evaluation: Forms and Approaches 2nd edition Allen & Unwin 19 WHO (1994), Managing medical waste in developing country Geneva 20 WHO (1997), Treatment waste from hospitals and other health care establishment, Malaysia 11