BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ HOÀI NAM NGHIÊN CỨ CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HỘI CHỨNG NGƢNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN Chuyên ngành: Nội hô hấp Mã số: 62720144 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa hoc: TS NGUYỄN THỊ TỐ NHƢ PGS.TS LÊ THỊ TUYẾT LAN Phản biện 1: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN VIẾT NHUNG Bệnh viện Phổi Trung ƣơng Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS QUANG VĂN TRÍ Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi…… giờ…… ngày………tháng………năm…………… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ngưng thở lúc ngủ tắc Hội chứng NTLNTN định nghĩa tập hợp triệu chứng lâm sàng hậu trực tiếp gián tiếp biến cố hô hấp lúc ngủ số ngưng thở giảm thở (AHI) trầm cảm,…đau đầu buổi sáng, bu tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu tim, rối loạn nhịp tim, suy tim làm tăng nguy tử vong nguyên nhân tim mạch Ngoài hội chứng NTLNTN gây rối loạn chuyển hóa thể đặc biệt hội chứng chuyển hóa đề kháng insulin Trong nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009 bệnh nhân NTLNTN, ghi nhận tăng huyết áp 50,4%, rối loạn mỡ máu 57,7%, đái tháo đường 12,4%, nhồi máu tim 2,9%, suy tim 5,1%, đột quị 2,9% Trên giới, ước lượng tỉ lệ NTLNTN - 7% nam 5% nữ người lớn Tại châu Á tỉ lệ nam 4,1 - 7,5% nữ 2,1 - 3,2% Tại Việt Nam, tỉ lệ NTLNTN (AHI ≥ lần/giờ) 8,4% dân số người trưởng thành 16% đối tượng có triệu chứng lâm sàng Do NTLNTN gây nhiều hậu nghiêm trọng đặc biệt NTLNTN trung bình nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ) khả số người mắc NTLNTN ngày gia tăng Việt Nam, cần phải tìm yếu tố gợi ý sàng lọc giúp chẩn đoán điều trị sớm NTLNTN Trên giới có số nghiên cứu giá trị dự đoán triệu chứng lâm sàng người có khả mắc NTLNTN giúp chẩn đoán điều trị kịp thời Vì câu hỏi nghiên cứu tỉ lệ NTLNTN khoa Hô Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy yếu tố liên quan đến hội chứng NTLNTN NTLNTN trung bình nặng gì? Chính tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định tỉ lệ NTLNTN bệnh nhân đến khám khoa Hô Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy triệu chứng rối loạn giấc ngủ NTLNTN Xác định yếu tố nguy NTLNTN NTLNTN trung bình nặng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hội chứng NTLNTN đặc biệt liên quan đến cân nặng, tuổi, giới tính nam, yếu tố di truyền, cấu trúc sọ mặt thói quen xấu ảnh hưởng đến sức khỏe hút thuốc uống rượu Trong đó, cấu trúc sọ mặt người châu Á với độ dài sọ ngắn, hàm thụt sau…làm cho người châu Á dễ mắc hội chứng NTLNTN Tại Việt Nam, cấu trúc sọ mặt người châu Á kết hợp với tình trạng thừa cân, béo phì ngày có gia tăng nhanh chóng, làm cho số người mắc NTLNTN ngày gia tăng Theo điều tra toàn quốc năm 2006 người trưởng thành (từ 25-64 tuổi), tỉ lệ chiếm 16,3% số dân (BMI ≥ 23 kg/m2), đặc biệt tình trạng tăng nhanh người 45 tuổi trở lên (chiếm 2/3 số người bị thừa cân, béo phì) dự đoán số người mắc hội chứng NTLNTN Việt Nam ngày tăng Tại Việt Nam, chưa có nghiên ậ ể sàng lọc tìm người có khả mắc NTLNTN, đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách cần thiết NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Công trình nêu lên đặc điểm lâm sàng (các triệu chứng ban ngày, triệu chứng ban đêm), cận lâm sàng (xquang sọ nghiêng, yếu tố viêm, tiền viêm, chức hô hấp, xét nghiệm sinh hóa đường huyết mỡ máu) bệnh lý đồng mắc ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn đối tượng bệnh nhân đến khám Bệnh viện Chợ Rẫy Kết có so sánh với nhóm chứng đối tượng có triệu chứng liên quan đến giấc ngủ không mắc ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nêu lên yếu tố có liên quan đến ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn Sau dùng phương pháp hồi qui logistic đa biến kiểm soát biến nhiễu nên kết tin cậy Kết đáp ứng nhu cầu tìm yếu tố liên quan giúp sàng lọc để chẩn đoán điều trị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn nước ta BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 116 trang: Phần đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết nghiên cứu 21 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 45 bảng, 04 biểu đồ, 17 hình, 05 sơ đồ 199 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tham khảo tiếng Việt, 186 tài liệu tham khảo tiếng nước ngoài) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 NGƢNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN 1.2.1 Đại cƣơng Trong kỷ 19, Charles Dickens vào năm 1837 mô tả số trường hợp người béo phì với buồn ngủ ban ngày mức gọi hội chứng Pickwick Giữa năm 1960, Gastaut quan sát ngưng thở lúc ngủ người béo phì tắc nghẽn đường thở liên tục với vi thức giấc thường xuyên, qua cho thấy liên kết toàn diện béo phì, tắc nghẽn đường thở lúc ngủ, phá vỡ cấu trúc giấc ngủ buồn ngủ ban ngày Năm 1972, Guilleminault cộng phát minh đa ký giấc ngủ Ông mô tả hội chứng ngưng thở lúc ngủ bao gồm buồn ngủ ban ngày thở theo chu kỳ ông định nghĩa hội chứng ngưng thở lúc ngủ số ngưng thở 1.2.3 Định nghĩa dạng ngƣng thở lúc ngủ Định nghĩa: Ngưng thở lúc ngủ biến tạm thời hay ngừng thở kéo dài 10 giây lúc ngủ Giảm thở tương tự ngưng thở, thay hoàn toàn ngưng thở 10 giây, giảm thở giảm lưu lượng khí lưu thông 25 - 50% thời gian 10 giây giảm độ bão hòa O2 4% vi thức giấc Giảm thở có hậu lâm sàng tương đương ngưng thở Độ nặng hội chứng ngưng thở lúc ngủ đánh giá qua số ngưng - giảm thở (AHI): (số lần ngưng thở + giảm thở)/giờ ngủ Có ba dạng ngưng thở lúc ngủ: - Ngưng thở nguyên nhân tắc nghẽn: Có cố gắng hô hấp thông khí đường thở bị hẹp xẹp gây cản trở thông khí - Ngưng thở nguyên nhân trung ương: Không có động tác hô hấp tín hiệu từ trung tâm hô hấp não đến hô hấp dẫn đến thông khí - Ngưng thở nguyên nhân hỗn hợp: Bao gồm nguyên nhân tắc nghẽn trung ương Hình 1.7: Ngƣng thở trung ƣơng (trên) tắc nghẽn (dƣới) 1.2.4 Sinh lý bệnh ngƣng thở lúc ngủ 1.2.4.1 Kiểm soát thông khí lúc thức ngủ 1.2.4.2 Vai trò giải phẫu đường hô hấp  Giải phẫu học đường hô hấp Đường hô hấp cấu trúc có nhiều nhiệm vụ nói, nuốt thức ăn/nước uống thở không khí qua Tắc nghẽn đường hô hấp lúc ngủ rối loạn phổ biến đường hô hấp gồm nhiều mô mềm lại thiếu cấu trúc cứng chống đỡ xương móng, bên gắn vào dãn hầu, không cứng gắn liền với cấu trúc xương Do đó, diện tích mặt cắt ngang hầu thay đổi theo áp lực khoang, đặc biệt phần gập lại từ cứng đến quản Độ mở hầu phụ thuộc nhiều vào phối hợp tương tác 20 xương mà có tác dụng dãn nâng độ mở hầu họng  Mô mềm cấu trúc xương Thông thường, đường hô hấp hẹp nhiều khả dễ bị xẹp đường hô hấp lớn Phì đại cấu trúc mô mềm bên xung quanh đường hô hấp góp phần đáng kể làm hẹp đường hô hấp hầu hết trường hợp NTLNTN Khẩu mềm lớn lưỡi to chiếm hầu hết đường kính trước sau đường hô hấp trên, thành hầu dày chiếm mặt phẳng bên Ở bệnh nhân NTLNTN, việc giảm kích thước cấu trúc xương sọ mặt bao gồm giảm chiều dài thân xương hàm dưới, vị trí xương móng hạ xuống thấp, vị trí xương hàm thụt sau đường hô hấp dài làm tăng tỉ lệ xẹp đường hô hấp trên, có áp lực đè vào, bị sụp đổ Khi điều trị thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), giảm cân, đưa hàm trước, tất để làm tăng kích thước thành bên hầu  Phù đường hô hấp sức căng bề mặt  Béo phì viêm 1.2.4.3 Cơ chế gây xẹp đường hô hấp Áp lực đóng đường thở (Pcrit) đường hô hấp định nghĩa áp lực bên đường hô hấp mà đường hô hấp đóng lại Hiệu số áp lực thông khí qua hệ thống xác định áp lực không khí hít vào (trên dòng: Pus) trừ áp lực đóng đường thở (Pus-Pcrit) Vì vậy, tăng Pcrit, khác biệt Pus Pcrit giảm, hạn chế luồng không khí hít vào tăng lên, Pus giảm xuống Pcrit, đường hô hấp tắc nghẽn Điều trị hiệu cho ngưng thở lúc ngủ tức tạo chênh lệch áp suất Pus Pcrit mở rộng ra, điều thực cách sau: 1) tăng Pus với áp lực CPAP thích hợp để mở đường hô hấp, 2) giảm Pcrit thông qua giảm áp lực đè sụp lên đường hô hấp (ví dụ, giảm cân thay đổi giải phẫu sọ mặt thể tích phổi) cách gia tăng hoạt động kiểm soát thần kinh trương lực đường hô hấp 1.2.4.4 Kiểm soát thần kinh đường hô hấp lúc ngủ Một chế quan trọng bệnh sinh NTLNTN lúc ngủ khả mở đường hô hấp bị giảm tương tác giải phẫu hầu khả dãn đường hô hấp Do đó, người mà cấu trúc giải phẫu bị khiếm khuyết dễ mắc NTLNTN Một thách thức lớn việc điều trị kích hoạt thần kinh vận động đường hô hấp phục vụ cho chức quan trọng khác lời nói, nhai, nuốt thức ăn vào thực quản…bị kích hoạt Do nỗ lực để kích hoạt trương lực nhiều đường hô hấp có khả can thiệp đáng kể tới công việc quan trọng khác hầu 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy + Các triệu chứng: + Các yếu tố nguy thường gặp: 1.2.6 Hậu NTLNTN 1.2.7 Chẩn đoán điều trị hội chứng NTLNTN Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng NTLNTN Tiêu chuẩn chẩn đoán: A: buồn ngủ ban ngày nhiều không giải thích B: có yếu tố sau không giải thích được: ngáy to (> lần/ tuần)//cảm giác ngạt thở lúc ngủ//giấc ngủ không phục hồi mệt mỏi//khó tập trung//mệt mỏi ban ngày//tiểu đêm (>1 lần/đêm) C: số ngưng thở giảm thở AHI ≥ lần/giờ Hội chứng ngưng thở lúc ngủ = A hay B + C AHI ≥ 15 lần/giờ Mức độ NTLNTN: đánh sau: số AHI: < lần/giờ  Bình thường // ≥ – 15 lần/giờ  Nhẹ // ≥ 15 – 30 lần/giờ  Trung bình // > 30 lần/giờ  Nặng Phương tiện chẩn đoán ngưng thở lúc ngủ Dựa vào đa ký giấc ngủ đa ký hô hấp Đa ký hô hấp có từ 04 kênh theo dõi (type 3) trở lên có giá trị tương tự đa ký giấc ngủ chẩn đoán hội chứng NTLNTN Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân ≥ 18 tuổi đến khám Khoa Hô Hấp, Bệnh Viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 03/2010 đến 12/2014 triệu chứng liên quan đến rối loạn giấc ngủ Chọn mẫu thuận tiện, liên tục 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả phân tích 2.2.2 n=Z21-α/2 p(1-p) /d α = 0,05  Z21-α/2 = 1,96 p* = 0,16; d= 0,07  n = 105,36 Vậy cỡ mẫu tối thiểu 106 Trong nghiên cứu, thu thập 189 đối tượng (*) Tại Việt Nam, 221 đối tượng có triệu chứng yếu tố nguy NTLNTN có 34 đối tượng có AHI ≥ lần/ (16%) 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh Đối tượng có tiêu chuẩn buồn ngủ ban ngày nhiều không giải thích có yếu tố sau không giải thích được: ngáy to (> lần/ tuần)//cảm giác ngộp thở lúc ngủ//giấc ngủ không phục hồi mệt mỏi//khó tập trung làm việc//mệt mỏi ban ngày//tiểu đêm (>1 lần/đêm) đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ - Đối tượng không hoàn thành xét nghiệm chẩn đoán - Kết đo giấc ngủ ngưng thở lúc ngủ trung ương - Đối tượng có tình trạng bệnh nặng phối hợp: suy hô hấp mạn cần thở oxy liên tục 11 3.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng hay gặp ngáy to (87,8%), ngộp thở lúc ngủ (73%) buồn ngủ ban ngày (63,5%) Các triệu chứng gặp đau đầu buổi sáng (23,3%), buồn ngủ lái xe (20,1%) tập trung làm việc (21,2%) Thang điểm Epworth có trung vị điểm Chia thang điểm Epworth làm nhóm dựa vào trung vị điểm, đó, Epworth ≥ có 99 đối tượng (52,4%) Epworth [...]... 10 điểm; Takegami, các yếu tố liên quan là giới tính nam, BMI, tăng huyết áp và ngáy to lúc ngủ; Lee, các yếu tố liên quan là tuổi, BMI và ngộp thở lúc ngủ; Montoya, các yếu tố liên quan là tuổi, vòng cổ, BMI, thang điểm Epworth và khám tai mũi họng; Dixon, các yếu tố liên quan là vòng cổ ≥ 43 cm, tuổi ≥ 38 và ngộp thở lúc ngủ; Herer, các yếu tố liên quan là giới nam, 4 triệu chứng (ngáy, ngộp thở, ... 11/92 (11,9%) và hội chứng tắc nghẽn là 10/92 (10,8%) 3 Các yếu tố liên quan - Các yếu tố liên quan NTLNTN là: tuổi (OR=1,058), giới nam (OR=7,213), BMI (OR=1,383), ngộp thở lúc ngủ (OR=3,379), Epworth ≥ 7 điểm (OR=5,775) - Các yếu tố liên quan NTLNTN trung bình nặng là: tuổi (OR=1,036), góc ANB ≥ 2 độ (OR=3,808) KIẾN NGHỊ Ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn có tỉ lệ cao ở các đối tượng có triệu chứng liên... đổi của các yếu tố còn lại Do đây là các yếu tố tiên lượng NTLNTN trung bình nặng cần phải điều trị nên cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1 Vũ Hoài Nam, Nguy n Thị Tố Như, Lê Thị Tuyết Lan (2015), “Đánh giá mối liên quan của các đặc điểm sọ mặt và ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn trung bình nặng”, Tạp chí Y Học thực hành, số 980; 10; tr 101-104 2 Vũ Hoài Nam, Nguy n... ngộp thở lúc ngủ (OR=3,379), Epworth ≥ 7 điểm (OR=5,775), p < 0,05 Các yếu tố tuổi và góc ANB ≥ 2 độ là các yếu tố có liên quan đến NTLNTN trung bình nặng có ý nghĩa, p < 0,05 Điều này phù hợp với các tác giả khác như Deegan, các yếu tố liên quan là tuổi, ngộp thở lúc ngủ, thói quen uống rượu bia trước ngủ và BMI ≥ 30kg/m2; Yeh với các yếu tố liên quan là BMI ≥ 50,8 kg/m2, vòng cổ ≥ 44,2 cm, và thang điểm. .. Tiến trình nghiên cứu Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng - Tuổi, giới Chỉ số cơ thể: BMI, vòng cổ, vòng eo - Khám tai mũi họng - Chụp xquang sọ nghiêng - Đo chức năng hô hấp - Triệu chứng lâm sàng - Các bệnh lý đồng mắc - Xét nghiệm máu: đường, mỡ máu, yếu tố viêm Chuẩn bị và đo đa ký lúc ngủ Sau khi khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm, bệnh nhân được hẹn ngày để đo đa ký trong lúc ngủ Bệnh nhân... 4.1.6.2 Ngộp thở lúc ngủ Ngộp thở lúc ngủ chiếm 73% và có liên quan NTLNTN và mức độ nặng của NTLNTN Ngộp thở lúc ngủ là một triệu chứng tốt giúp dự đoán chẩn đoán NTLNTN Ngộp thở lúc ngủ thường ít phổ biến hơn ở các bệnh nhân nữ mắc NTLNTN 19 4.1.6.3 Buồn ngủ ban ngày Buồn ngủ ban ngày có tỉ lệ 63,5%, có liên quan NTLNTN và mức độ nặng của NTLNTN Cấu trúc giấc ngủ bị phá vỡ gây ra buồn ngủ ban ngày... thở, buồn ngủ ban ngày và tăng huyết áp) và giảm Sa02 trong đêm Tóm lại: tùy vào dân số nghiên cứu, mỗi tác giả đưa ra các yếu tố khác nhau có liên quan đến NTLNTN Trong nghiên cứu, các yếu tố liên quan NTLNTN là tuổi, giới nam, BMI, ngộp thở lúc ngủ, Epworth ≥ 7 Các yếu tố liên quan NTLNTN trung bình nặng là tuổi và góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ANB ≥ 2 độ 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 189... rối loạn giấc ngủ và gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc biệt là NTLNTN trung bình nặng, do đó cần quan tâm để chẩn đoán và điều trị kịp thời Các yếu tố liên quan NTLNTN là tuổi, giới nam, BMI, ngộp thở lúc ngủ và Epworth ≥ 7 do đó cần giảm cân để hạn chế NTLNTN và tầm soát NTLNTN khi có nhiều yếu tố kể trên Các yếu tố liên quan NTLNTN trung bình nặng rất đa dạng, trong đó 02 yếu tố tuổi và góc ANB... (43,9%), hội chứng chuyển hóa (30,7%) và đái tháo đường típ 2 (10,6%) 3.1.8 Các yếu tố viêm Bảng 3.10: Đặc điểm các yếu tố viêm Đặc điểm N Đơn vị Giá trị CRP 123 mg/l 2 (0,8-4,6) TNFα 93 pg/ml 4,7 (2,9-7,9) IL1b 92 pg/ml 1,5 (1,1-5,2) IL6 93 pg/ml 3,8 (1,6-10,1) IL10 92 pg/ml 1,8 (0,5-4,5) 3.1.9 Chức năng hô hấp Hội chứng hạn chế và tắc nghẽn có 13 đối tượng (chiếm 11,7%) 3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NTLNTN... 8,8% và chưa phát hiện đối tượng có Friedman giai đoạn 1 3.1.5 Các chỉ số sọ mặt Bảng 3.7: Đặc điểm các chỉ số sọ mặt Đặc điểm (n=103) Đơn vị Giá trị SN mm 72,2 ± 5,2 SNA độ 82,9 ± 4,8 SNB độ 80,9 ± 4,4 H-MP mm 18,4 ± 7,1 ANB độ 2 (1-3,5) ANB ≥ 2 độ có 57 (55,3%) 11 3.1.6 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng hay gặp là ngáy to (87,8%), ngộp thở lúc ngủ (73%) và buồn ngủ ban ngày (63,5%) Các