B Y T CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp- T do- Hnh phỳc S: 5448/Q-BYT H Ni, ngy 30 thỏng 12 nm 2014 QUYT NH V vic ban hnh Hng dn chn oỏn, iu tr bnh viờm gan vi rỳt B B TRNG B Y T Cn c Ngh nh s 63/2012/N-CP ngy 31 thỏng nm 2012 ca Chớnh ph quy nh chc nng, nhim v, quyn hn v c cu t chc B Y t; Xột biờn bn hp ngy 24/9/2014 ca Hi ng chuyờn mụn xõy dng hng dn chn oỏn, iu tr bnh viờm gan vi rỳt; Theo ngh ca Cc trng Cc Qun lý Khỏm, cha bnh - B Y t, QUYT NH: iu Ban hnh kốm theo Quyt nh ny Hng dn chn oỏn, iu tr bnh viờm gan vi rỳt B v cỏc ph lc kốm theo iu Quyt nh ny cú hiu lc k t ngy ký, ban hnh iu Cỏc ụng, b: Cc trng Cc Qun lý Khỏm, cha bnh; Chỏnh Vn phũng B; Chỏnh Thanh tra B; cỏc V trng, Cc trng ca B Y t; Giỏm c cỏc bnh vin, vin cú ging bnh trc thuc B Y t; Giỏm c S Y t cỏc tnh, thnh ph trc thuc Trung ng; Th trng y t cỏc B, ngnh; Th trng cỏc n v cú liờn quan chu trỏch nhim thi hnh Quyt nh ny./ Nơi nhận: - Nh- Điều 3; - Bộ tr-ởng( bỏo cỏo); - Các Thứ tr-ởng (để biết); - Website Bộ Y tế, website Cc QLKCB; - L-u: VT, KCB KT B TRNG TH TRNG B Y T CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc HNG DN Chn oỏn v iu tr bnh viờm gan vi rỳt B (Ban hnh kốm theo Quyt nh s: 5448/Q-BYT ngy 30 thỏng 12 nm 2014 ca B trng B Y t) I I CNG - Viờm gan vi rỳt B l mt bnh ph bin ton cu, vi rỳt viờm gan B (HBV) gõy Bnh cú th lõy truyn qua ng mỏu, ng tỡnh dc, t m truyn sang Nu m nhim HBV v cú HBeAg (+) thỡ kh nng lõy cho l hn 80% v khong 90% tr sinh s mang HBV mn tớnh - Viờm gan vi rỳt B cú th din bin cp tớnh, ú hn 90% s trng hp hon ton, gn 10% chuyn sang viờm gan mn tớnh v hu qu cui cựng l x gan hoc ung th gan - HBV thuc h Hepadnaviridae, cú cu trỳc DNA Da vo trỡnh t cỏc nucleotide, HBV c chia thnh 10 kiu gen khỏc ký hiu t A n J HBV cú loi khỏng nguyờn HBsAg, HBeAg v HBcAg, tng ng vi loi khỏng nguyờn trờn l loi khỏng th anti-HBs, anti-HBc v anti-HBe S hin din ca cỏc khỏng nguyờn, khỏng th ny quan trng vic xỏc nh bnh, th bnh cng nh din bin bnh - Hin ó cú vc xin d phũng nờn lm gim rừ rt s ngi nhim mi HBV II CHN ON V IU TR VIấM GAN VI RT B CP Chn oỏn xỏc nh: a) Th vng da in hỡnh: - Cú tin s truyn mỏu hay cỏc ch phm ca mỏu, tiờm chớch, quan h tỡnh dc khụng an ton khong t tun n thỏng - Lõm sng: cú th cú cỏc triu chng chỏn n, mt mi, vng da, tiu ớt sm mu, au tc vựng gan, nụn, bun nụn, phõn bc mu - Cn lõm sng: + AST, ALT tng cao (thng tng trờn ln so vi giỏ tr bỡnh thng) + Bilirubin tng cao, ch yu l Bilirubin trc tip + HBsAg (+) hoc (-) v anti-HBc IgM (+) b) Mt s th lõm sng khỏc: - Th khụng vng da: + Lõm sng: cú th cú mt mi, chỏn n, au c + Xột nghim: AST, ALT tng cao, anti-HBc IgM (+) v HBsAg (+/-) - Th vng da kộo di: + Lõm sng: Cú cỏc triu chng lõm sng ging nh th in hỡnh, kốm theo cú nga Tỡnh trng vng da thng kộo di trờn tun, cú 3-4 thỏng + Xột nghim: AST, ALT tng cao, Bilirubin tng cao, ch yu l Bilirubin trc tip, HBsAg (+) hoc (-) v anti-HBc IgM (+) - Th viờm gan ti cp: + Lõm sng: Ngi bnh cú biu hin suy gan cp kốm theo cỏc biu hin ca bnh lý nóo gan + Xột nghim: AST, ALT tng cao, Bilirubin tng cao, ch yu l Bilirubin trc tip, HBsAg (+) hoc (-) v anti-HBc IgM (+), thi gian ụng mỏu kộo di, gim tiờu cu Chn oỏn phõn bit: - Cn phõn bit vi cỏc loi viờm gan khỏc nh: viờm gan nhim c, viờm gan virut khỏc (viờm gan vi rỳt A, viờm gan vi rỳt E, viờm gan vi rỳt C), viờm gan t min, viờm gan ru - Cỏc nguyờn nhõn gõy vng da khỏc: + Vng da mt s bnh nhim khun: Bnh Leptospira, st rột, st xut huyt + Vng da tc mt c hc: u u ty, u ng mt, si ng mt, iu tr: Ch yu l h tr - Ngh ngi tuyt i thi k cú triu chng lõm sng - Hn ch n cht bộo, kiờng ru bia, trỏnh s dng cỏc thuc chuyn húa qua gan - Xem xột nuụi dng bng ng tnh mch nu cn thit - Cú th s dng cỏc thuc b tr gan Riờng i vi th viờm gan ti cp: Cn iu tr hi sc ni khoa tớch cc Cú th cõn nhc s dng thuc khỏng vi rỳt ng ung III CHN ON V IU TR VIấM GAN VI RT B MN Chn oỏn xỏc nh: - HBsAg (+) > thỏng hoc HBsAg (+) v Anti HBc IgG (+) - AST, ALT tng tng t hoc liờn tc trờn thỏng - Cú bng chng tn thng mụ bnh hc tin trin, x gan (c xỏc nh bng sinh thit gan hoc o n hi gan hoc Fibrotest hoc ch s APRI) m khụng cn nguyờn khỏc (Ph lc 1) iu tr: a) Ch nh iu tr khi: - ALT tng trờn ln giỏ tr bỡnh thng hoc cú bng chng xỏc nhn cú x húa gan tin trin/x gan bt k ALT mc no v - HBV-DNA 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nu HBeAg (+) hoc HBVDNA 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nu HBeAg (-) b) iu tr c th: - Thuc iu tr: + Tenofovir (300mg/ngy) hoc entecavir (0,5 mg/ngy) + Lamivudine (100mg/ngy) s dng cho ngi bnh x gan mt bự, ph n mang thai + Adefovir dựng phi hp vi lamivudine cú khỏng thuc + PegIFN, IFN (Peg-IFN-2a liu 180mcg/tun; Peg-IFN-2b liu 1,5mcg/kg/tun; IFN liu triu IU/ngy hoc 10 triu IU/ln -3 ln/tun, tiờm di da t 6-12 thỏng Cn theo dừi tỏc dng khụng mong mun ca thuc x trớ kp thi) u tiờn s dng trng hp ph n mun sinh con, ng nhim viờm gan vi rỳt D, khụng dung np hoc tht bi iu tr vi thuc c ch chộp HBV ng ung - Xem xột ngng thuc c ch chộp HBV ung khi: + Trng hp HBeAg (+): sau 6-12 thỏng cú chuyn i huyt HBeAg v HBV-DNA di ngng phỏt hin + Trng hp HBeAg (-): HBV-DNA di ngng phỏt hin ln xột nghim liờn tip cỏch mi thỏng - Chỳ ý: Cn theo dừi tỏi phỏt sau ngng thuc iu tr li c) iu tr cho mt s trng hp c bit: * ng nhim HBV/HIV: + Tiờu chun iu tr ging nh i vi trng hp viờm gan vi rỳt B n thun nhng ngng HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL) + Dựng phỏc iu tr thuc khỏng HIV (HAART) cú cha TDF v LAM cú tỏc dng vi vi rỳt viờm gan B, khụng ph thuc vo s lng TCD4 v giai on lõm sng ca HIV * ng nhim HBV/HCV: iu tr nh phỏc chun cho viờm gan vi rỳt C * Viờm gan vi rỳt B mn tớnh tr em: xem xột thc hin theo lu : Tr nhim HBV mn ALT bỡnh thng HBeAg + v HBV DNA 20.000 IU/ml iu tr khụng cú li Nguy c khỏng thuc NAs Tip tc theo dừi nh k HBeAg- v HBV DNA < 2.000 IU/ml ALT liờn tc tng: > 1,5 ULN hoc > 60 IU/ml HBeAg + >6th v HBV DNA 2.000 IU/ml HBeAg- >12th v HBV DNA 2.000 IU/ml Loi tr cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy Khụng cú ch nh iu tr Tip tc theo dừi nh k viờm gan Xem xột sinh thit gan (*) Viờm v/hoc x húa gan nh Xem xột iu tr nu gia ỡnh cú ngi HCC Viờm v/hoc x húa gan va/nng Ch nh iu tr (*): Trng hp khụng sinh thit c gan cn hi chn chuyờn gia quyt nh Lu ý ch nh thuc iu tr cho tr em: - ETV cho tr tui v 10kg vi liu nh sau: Cõn nng (kg) Liu dựng (mg) 10-11 kg 0.15 mg >11-14 kg 0.2 mg >14-17 kg 0.25 mg >17-20 kg 0.3 mg >20-23 kg 0.35 mg >23-26 kg 0.4 mg >26-30 kg 0.45 mg Trong trng hp khỏng LAM thỡ tng liu ETV gp ụi - LAM: 3mg/kg x ln/ngy (ti a 100mg) - ADV c s dng cho tr 12 tui: 10mg x ln/ngy - TDF c s dng cho tr 12 tui v 35 kg: 300mg x ln/ngy Cú th xem xột dựng TDF cho tr tui 8mg/kg x ln/ngy - IFN c s dng cho tr trờn 12 thỏng tui * Ph n mang thai: - i vi ph n ang mang thai phỏt hin mc viờm gan vi rỳt B mn + Nu cú th trỡ hoón iu tr thỡ trỡ hoón v theo dừi sỏt triu chng lõm sng v xột nghim + Nu phi iu tr: dựng thuc TDF, thỏng cui thai k cú th dựng thuc TDF hoc LAM - i vi ph n ang iu tr viờm gan vi rỳt B mn tớnh mun cú thai: Nu ang dựng thuc ETV thỡ ngng thuc ETV trc cú thai thỏng v chuyn sang dựng thuc TDF - i vi ph n ang iu tr viờm gan vi rỳt B mn tớnh thỡ mang thai: dựng thuc TDF, thỏng cui thai k cú th dựng thuc TDF hoc LAM * Trng hp viờm gan vi rỳt B mn tớnh cú bnh lý gan mt bự: + Chng ch nh dựng interferon + Bt u iu tr cng sm cng tt + La chn dựng ETV hoc TDF + Theo dừi chc nng thn, acid lactic mỏu * Trng hp ung th gan cú HBsAg (+): xem xột iu tr bng ETV hoc TDF lõu di trc, v sau iu tr ung th biu mụ t bo gan (HCC) * Nhng trng hp nhim HBV (HBsAg dng tớnh hoc anti-HBc dng tớnh) c ghộp tng, dựng thuc c ch dch, húa tr liu: + Nờn xột nghim HBV DNA xỏc nh tỡnh trng nhim HBV + Xem xột iu tr d phũng viờm gan vi rỳt B mn bựng phỏt bng thuc ETV, TDF hoc LAM Thi gian iu tr trc, v tip tc ớt nht 12 thỏng sau ngng tr liu thuc c ch dch, húa tr liu * Bnh nhõn nhim HBV tớnh v tin s gia ỡnh liờn quan n ung th biu mụ t bo gan (HCC): u tiờn c bit cỏc trng hp giỏ tr ca ALT khong 1-2 ln gii hn trờn bỡnh thng (ULN), nng HBV-DNA cao (> 106 copies/ml hoc 200.000 IU/ml), thỡ cn xem xột sinh thit gan hoc o n hi gan hoc cỏc xột nghim ỏnh giỏ mc x húa quyt nh iu tr thuc khỏng vi rỳt Theo dừi iu tr: - Tuõn th iu tr: cn t cho bnh nhõn v li ớch ca vic tuõn th iu tr v cỏc bin phỏp h tr tuõn th iu tr (phng tin nhc ung thuc) - Thỏng u tiờn sau bt u iu tr: theo dừi AST, ALT, creatinine mỏu - Sau mi 3-6 thỏng quỏ trỡnh iu tr: theo dừi AST, ALT, creatinine mỏu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, cú th nh lng HBsAg - Nu iu tr IFN hoc Peg IFN: theo dừi cụng thc mỏu, glucose mỏu, ure mỏu, creatinin mỏu, chc nng tuyn giỏp phỏt hin tỏc dng khụng mong mun ca thuc - Sau ngng iu tr: + Theo dừi cỏc triu chng lõm sng + Xột nghim sau mi - thỏng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA ỏnh giỏ tỏi phỏt Tht bi iu tr: * Tiờu chun tht bi iu tr: + ALT cú th tng cao tr li + HBV DNA tng tr li > 1ln10 so vi tr s thp nht hoc gim < 1ln10 sau 12 tun iu tr hoc gim < 2ln10 sau 24 tun iu tr * Lu ý: - Cn ỏnh giỏ tuõn th iu tr v tin cy ca xột nghim HBV DNA trc kt lun tht bi iu tr (Trong trng hp cha lm c xột nghim HBV DNA nu thy ALT khụng gim hoc tng lờn cn ỏnh giỏ tuõn th iu tr nu bnh nhõn tuõn th tt cn chuyn bnh nhõn lờn tuyn trờn xột nghim HBV DNA) - Nu cú iu kin nờn xỏc nh vi rỳt t bin khỏng thuc bng gii trỡnh t gen cú hng x trớ tip theo * Thay i thuc iu tr: + Khỏng LAM: chuyn sang dựng TDF hoc phi hp TDF hoc cú th phi hp LAM vi ADV + Khỏng ADV: chuyn sang dựng TDF hoc ETV hoc phi hp ADV vi LAM hoc ETV + Khỏng ETV: chuyn sang dựng TDF hoc phi hp ETV vi TDF + ỏp ng mt phn vi TDF: phi hp TDF vi LAM hoc vi ETV hoc chuyn sang dựng ETV + Khỏng TDF v ETV: cú th chuyn sang dựng IFN hoc PEG-IFN IV PHềNG BNH: Phũng ch ng: - Tiờm vc xin viờm gan vi rỳt B cho tt c tr em vũng 24h sau sinh v cỏc mi tip theo lỳc 2, v thỏng tui theo chng trỡnh tiờm chng m rng - Tiờm vc xin viờm gan vi rỳt B cho cỏc i tng cha b nhim HBV Cn xột nghim HBsAg v anti-HBs trc tiờm phũng vc xin - Tiờm vc xin viờm gan vi rỳt B cho nhõn viờn y t Phũng lõy truyn t m sang con: - Nu m mang thai cú HBsAg (+): Tiờm vc xin viờm gan vi rỳt B liu sau sinh cho tr theo chng trỡnh tiờm chng m rng v phi hp vi tiờm khỏng th khỏng HBV cho tr Nờn tiờm cựng thi im nhng hai v trớ khỏc Sau ú tiờm y cỏc liu vc xin viờm gan vi rỳt B cho tr theo quy nh ca chng trỡnh tiờm chng m rng - Nu m mang thai cú HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dựng thuc khỏng vi rỳt (lamivudine hoc tenofovir) t thỏng cui ca thai k Xột nghim li HBV DNA sau sinh thỏng quyt nh ngng thuc hoc tip tc iu tr nu m tiờu chun iu tr Theo dừi sỏt ngi m phỏt hin viờm gan bựng phỏt Phũng khụng c hiu: - Sng lc mỏu v ch phm mỏu - Khụng dựng chung kim tiờm v cỏc dng c xuyờn chớch qua da khỏc - Tỡnh dc an ton - Trỏnh tip xỳc vi mỏu v cỏc dch tit ca bnh nhõn nhim HBV - Thc hin phũng nga chun ging cỏc bnh lõy truyn qua ng mỏu KT B TRNG TH TRNG PH C í NGHA CA CC XẫT NGHIM (Ban hnh kốm theo Quyt nh s /Q-BYT ngy thỏng nm 2014 ca B trng B Y t) FibroScan F0: 1-5kPa F1: 5-7kPa F2: 7,1-8,6kPa F3: 8,7-14,5kPa F4: >14,6kPa APRI: APRI = AST x 100/ASTGHTBT Tiu cu (109/l) F0- F2: APRI 2 Bng im Child Pugh 1991 Tiờu chun ỏnh giỏ Ri lon thn kinh- tinh thn (Hi chng nóo gan) C chng Bilirubin huyt (mg/ml) Albumin huyt (g/l) T l Prothrombin (%) im im im Khụng nh hụn mờ Khụng Cú ớt, d kim soỏt Cú nhiu, khú kim soỏt 50 >35 >64 28-35 44-64 < 28