Bệnh án Đụng dập phổi Pierre François SEINCE Réanimation traumatologique Hôpital Beaujon (92) Contusion pulmonaire • Nam, 27 tuổi, lái xe máy, có mũ bảo hiểm • Đập trán vào ô tô • Tốc độ cao, lái xe mô tô bị văng phía trước mũi ô tô ĐỘI CẤP CỨU LƯU ĐỘNG • Huyết động ổn, Glasgow 10, cựa chi Chấn thương mặt nặng (chảy máu cam, di lệch quai hàm) Chấn thương ngực – SpO2 80% (khí trời) – Các vết thương + bầm dập máu mặt trước ngực – ↓ rì rào phế nang trái, ran phế quản hai bên Chấn thương xương: gãy kín xương đùi trái • Xử trí – – – – Đặt nội khí quản (máu ++): lần đặt Thông khí FiO2 100%: SaO2 97% Huyết động ổn định, Truyền 500 ml dịch cao phân tử Đến viện (07 giờ): ICU • HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5) • Khám lâm sàng – máu ống nội khí quản – xuất tràn khí da thành bên ngực trái thở máy • Chẩn đoán trước ho máu bệnh nhân chấn thương ? Đến viện (07 giờ): ICU • HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5) • Khám lâm sàng – máu ống NKQ – xuất tràn khí da thành bên ngực trái thở máy • Chẩn đoán trước ho máu bệnh nhân chấn thương ? – – – – – Máu sặc vào phổi từ chấn thương mặt Đặt NKQ gây chấn thương Vỡ khí phế quản Đụng dập phổi Tổn thương mạch máu lớn trung thất Thái độ xử trí ICU • Đặt catête ? • Xét nghiệm sinh học ? • Chụp Xquang giường ? Thái độ xử trí phòng hồi tỉnh • Đặt catête ? – Các catête tĩnh mạch động mạch – vị trí đùi • Xét nghiệm sinh học ? – Công thức máu - điện giải máu - đông máu – Nhóm máu • Chụp Xquang giường ? – Chụp Xquang – Khung chậu – Đặt cassette từ trước X X Xquang ICU (07 50) • • • • • Xquang ICU (07 50) • • • • • NKQ không bị vào sâu phế quản gốc Gẫy xương sườn nhiều tầng Vòm hoành trái nhìn rõ + góc sườn hoành trái + tràn khí da ngực trái = nghi ngờ tràn khí màng phổi phía trước bên trái ? Khí bên bờ trái cạnh xương ức = tràn khí trung thất trái? Không rõ đụng giập phổi phải Trước Xquang vậy, có cần dẫn lưu màng phổi trái trước chụp CT scan toàn thân không ? • Có : – • Không : – 10 Vỡ khí-phế quản 63 Vỡ hoành Các tổn thương gặp (~ %) chế tổn thương : ↑ đột ngột áp lực ổ bụng đè nghiến phía bên đáy ngực => giằng xé hoành gẫy xương sườn Vị trí : 75 % bên trái, 5% hai bên Các tạng bụng bị đẩy vào lồng ngực = 85 % Chẩn đoán thường chậm sau chấn thương 64 Vỡ hoành 65 Vỡ hoành 66 Các chấn thương động mạch chủ: Các chế tổn thương Xoắn Xé Chấn thương thủy lực 67 Symbas et al., Cardiothoracic Trauma 1989 Các vị trí tổn thương Người sống Eo ĐM chủ Người chết 91-98 % 65 % Quai ĐM chủ % 0-3 % 14 Cuối ĐM chủ % 0-3 % 12 68 Williams et al., Ann Thorac Surg 1994 Chấn thương động mạch chủ Các loại tai nạn  Ô tô, mô tô,  Va chạm vào phía trước phía bên  Ngã từ cao Các triệu chứng lâm sàng thường gặp  đau ngực  hội chứng hẹp eo ĐM chủ  liệt tứ chi  sốc chảy máu GIẢM TỐC ĐỘT NGỘT = NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG CÁC MẠCH MÁU LỚN 69 Xquang ngực (n = 247)  Trung thất rộng (85 %)  Cung ĐM chủ bất thường (24 %)  Máu tụ đỉnh khoang màng phổi (19 %)  Tràn máu màng phổi trái (19 %)  Khí quản bị đẩy lệch (12 %)  Sonde dày bị đẩy lệch (11 %)  Phế quản gốc trái bị đẩy xuống (5 %) Fabian et al., J Trauma 1997 Chẩn đoán hình ảnh chấn thương động mạch chủ Chụp động mạch chủ CT scan mạch Siêu âm tim qua thực quản Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Chụp động mạch 72 CT scan mạch máu Lát cắt ngang Tái tạo đa thể tích 73 Siêu âm tim qua thực quản 74 Đánh giá nguy vỡ Loại tổn thương ngực Đang chảy máu Mức độ chảy máu trung thất Tiến triển 75 Các chiến lược điều trị bị chấn thương ngực Độ I: tổn thương nội mạc hạn chế, máu tụ thành mạch theo dõi lâu Độ II: vỡ động mạch chủ không chảy máu tiếp can thiệp ± trì hoãn Độ III: chảy máu tiếp / huyết động không ổn định / biến chứng phối hợp mổ sửa chữa kinh điển / ± tuần hoàn thể / qua da Đặt Stent nội mạch Rousseau et al., Circulation 1999 77 [...]... khí màng phổi hai bên áp lực thông khí cao đưa thẳng bệnh nhan vào phòng mổ 11 Chấn thương ngực Bệnh nguyên tràn khí màng phổi 1 : rách phổi 2 : vỡ bóng khí 3 : gẫy xương sườn  4 : chấn thương xuyên qua thành ngực 5 : vỡ khí-phế quản 6 : do thầy thuốc gây nên 12 (theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983) Chấn thương ngực Tràn khí màng phổi dưới áp lực Các hậu quả bi đát : ↓ thông khí phổi bên... 7h50 9h30 Xquang: chẩn đoán đụng giập phổi - muộn - mức dập rộng được đánh giá không đủ 22 Chẩn đoán đụng giập phổi: Xquang so với CT scan ngực • Trước 24 giờ, khoảng 50% đụng giập phổi của bệnh nhân không được chẩn đoán bằng Xquang (Pape HC, J Trauma 2000 ) • Đụng giập phổi thực nghiệm – Xquang ban đầu: không thấy 2/3 các đụng giập phổi – CT scan ban đầu: 100% các đụng giập phổi (Schild HH, J Comp... hơi 34 Chấn thương ngực Tắc mạch do hơi Đụng giập phổi (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995) Chấn thương ngực do bạch khí / hỏa khí Sức ép (Phillips, Ann Emerg Med, 1986) Dò phế nang – tĩnh mạch Tắc mạch do hơi - não - vành Thông khí áp lực dương Thiếu thể tích tuần hoàn NGỪNG TIM 35 Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? «ở 3 bệnh nhân bị đụng giập phổi. .. 24 giờ liệu có phản ánh độ rộng của đụng giập phổi trên CT scan ? % đụng giập phổi • Thiếu oxy máu – Shunt – Mất phản ứng co mạch do thiếu oxy máu 24 Đụng giập phổi: khía cạnh đại thể ? 25 Đụng giập phổi: tổn thương mô học gì ? 26 Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ hàng rào phế nang mao mạch 27 Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ hàng rào phế nang mao mạch 28 Đụng giập phổi: biến đổi mô học... máu màng phổi + Thoát khí ra ngoài phê nang Tràn khí màng phổi / khí phế thũng Phù phổi tổn thương (Giờ 2 – Giờ 6) vùng phổi bị đụng giập / quanh chỗ đụng giập Lắng đọng trong phế nang fibrin + tế bào (giờ 24) Huyết khối mạch máu Đậm đặc hóa vùng phổi bị đụng giập Hình thành tổ chức sẹo trong 10 ngày 29 Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? 30 Thông khí phổi như... bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên (Pplateau) thấp 1 Nguy cơ làm phổi qua căng phồng 31 Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên (Pplateau) thấp 1 Nguy cơ quá căng phổi Compliance phổi = C = Δ thể tích/ Δ áp lực = ml / cmH2O C = 40 = thấp C = 100 = Bình thườngl 32 Thông khí phổi. .. cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP áp lực (+) thấp nhất có thể được 1 Nguy cơ quá căng phổi – Đụng giập tại chỗ + PEEP – Quá căng chướng phỏi lành – Tái phân bố tuần hoàn phổi về phổi đụng giập – ↑ rối loạn thông khí / tưới máu 33 Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP thấp nhất có thể được < 5 cmH2O 1 Nguy cơ quá căng phồng phổi. .. tổn thương trong ngực nặng mà 58% là ĐM chủ (Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982) Gãy xương ức : đụng giập cơ tim 18% (Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988) Gãy xương sườn ở đáy ngực 10, 11,12 : tổn thương gan / lách / thận 16 CT scan ngực (09h) 17 CT scan ngực (09h) • Phế trường phải: - hình như bông tuyết phế nang đậm lên dưới màng phổi, không hệ thống - đậm đặc ở đáy phổi •Phế trường trái: - tràn khí màng phổi. .. mạch trở về Tràn khí màng phổi + Ngừng tim Thiếu oxy máu và/hoặc Thiếu thể tích tuần hoàn XÌ KHÍ RA khẩn cấp bằng chọc kim DẪN LƯU màng phổi 13 Dẫn lưu màng phổi: kỹ thuật • Các trí chọc: – Khoang liên sườn 4 trên đường nách giữa – Khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn • Các biến chứng của dẫn lưu màng phổi: – Tổn thương động mạch vú trong (dẫn lưu phía trước ngực) – Tổn thương động mạch liên sườn... đáy phổi •Trung thất bình thường 18 CT scan Sọ + Mặt (các lớp cắt mỏng) • Não bình thường • Gãy phức tạp xương mặt – Các thành trước + sau xoang hàm – Xoang sàng – Xương gò má CT scan Bụng + Khung chậu + Cột sống • Bình thường 19 Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30) b 20 Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30) Đụng giập phổi phải với những chỗ đậm cản quang điển hình dạng dải băng, đậm nhất ở dưới màng phổi