1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bênh lao gắn liền với xuất loài người, xem bệnh di truyền không chữa Song đến năm 1882, Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh trực khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis), từ mở kỷ nguyên chẩn đoán, điều trị phòng ngừa bệnh lao Những tiến khoa học kĩ thuật giúp loài người tìm thuốc chữa bệnh, có thuốc chống lao Nhưng phải sau 50 năm, số thuốc có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao Streptomycin(1944) phát Và thuốc chống lao đặc hiệu khác đời: Rimifon (1952), Rifampicin (1965), loài người tưởng toán bệnh lao cách dễ dàng, thực tế trả lời Tháng năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) công bố: “Bệnh lao quay trở lại trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” Trong nguyên nhân chủ yếu xuất đại dịch HIV/AIDS kháng thuốc [2][4][22] Theo số liệu ước tính TCYTTG 1/3 dân số giới bị nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp lao triệu người chết lao Bệnh lao nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhiễm trùng Có thể nói không bệnh nhiễm khuẩn loại vi khuẩn gây nên mà nhân loại mắc nhiều bệnh lao Không châu lục, không quốc gia người mắc chết lao Tỷ lệ tử vong bệnh lao chiếm 25% tổng số tử vong nguyên nhân Khoảng 95% số bệnh nhân lao 98% số người chết lao nước có thu nhập vừa thấp, 75% số bệnh nhân lao nam nữ độ tuổi lao động Hơn 33% sô bệnh nhân lao toàn cầu tập trung khu vực Đông – Nam Á Bệnh lao bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong phụ nữ nhiều nhất, có gần tỉ phụ nữ mắc lao số mắc lao hàng năm 2,5 triệu, phần đông người tử vong lao lứa tuổi sinh đẻ nuôi con.[6] [18] Ở Việt nam, bệnh lao nặng nề, xếp thứ 12 23 nước có số bệnh nhân lao cao giới thứ 14 27 nước có tình hình lao đa kháng siêu kháng cao Mỗi năm Việt Nam có 145.000 người mắc bệnh, chừng 65.000 ngưòi bị lao phổi khạc vi khuẩn lao, số người chết lao ước chừng 20.000 người năm, nguy nhiễm lao hàng năm khoảng 1,7% Tình hình bệnh lao nam giới Việt Nam giảm tất nhóm tuổi, phụ nữ nhóm tuổi từ 15-34 lại tăng 1,4% năm Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ nuôi dễ bị mắc lao so với lứa tuổi khác nam giới Bệnh lao phụ nữ dễ dàng phát triển giai đoạn mang thai, sau đẻ nuôi con.[6] [18][21] Phụ nữ Việt Nam chiếm 50% dân số, lực lượng lao động gia đình xã hội Phụ ngày tiếp xúc, gần gũi để chăm sóc chồng thành viên khác gia đình, tác động đến phụ nữ tác động đến toàn gia đình cộng đồng Đặc biệt phụ nữ, làm ảnh hưởng đến khả sinh sản phát triển thai nhi Hơn nữa, xã hội phát triển, phụ nữ ngày quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn[21] Ở Việt Nam nói chung Hải Phòng nói riêng từ trước đến có nhiều công trình nghiên cứu lao phổi người già, người trẻ, niên, sinh viên, nam giới… xong có công trình nghiên cứu phụ nữ, thực khóa luận với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi AFB (+) phụ nữ lứa tuổi 20 - 40 Bệnh viện lao bệnh phổi Hải Phòng (2013- 2014) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Năm 1882 Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao gọi (Bacillus de Koch) Từ mở kỷ nguyên nghiên cứu bệnh lao Đến năm 1944 thuốc chống lao Streptomycine tìm ra, sau loạt thuốc chống lao có hiệu đời (Pyrazinamid, Rifampicine ) Vì thập kỷ từ 1962-1986) Trong nhiều hội nghị quốc tế người ta đề cập đến vấn đề toán bệnh lao [2] Nhưng vào tháng 4/1993, sau 100 năm tìm vi khuẩn lao TCYTTG báo động tới nước quay trở lại bệnh lao với tuyên bố:" Bệnh lao quay trở lại trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu" Bệnh lao gia tăng nhiều nước giới kể nước phát triển phát triển.[25] + Ở Hoa Kỳ: từ năm 1985 trở trước số bệnh nhân thu nhận hàng năm giảm 6% Nhưng từ 1986-1990, số người mắc lao tăng lên 12%.[22] + Ở Đông Âu Liên Xô (cũ) bệnh lao giảm liên tục vòng 40 năm khoảng năm từ 1990 - 1992 bệnh lao lại tăng lên 20/27 nước với tỷ lệ phát 19-80/100.000 dân[34][35] + Ở nước Châu Âu thập kỷ 90 bệnh lao gia tăng: Thụy Sỹ tăng gần 40% Đan Mạch tăng gần 30% , Anh quốc tăng 3,9%.[14][32] + Ở châu Phi: Tại Tanzania bệnh nhân lao phát năm 1990 22.544 người (tăng 80% so với năm 1984) Malawi Zambia bệnh nhân lao phát năm 1990 tăng so với năm 1984 tới 180% 154%.[22] Nguyên nhân làm cho bệnh lao gia tăng giới:[3] + Trước hết đại dịch HIV/AIDS: làm tăng nguy mắc lao, tăng số bệnh nhân tăng số chết lao Một người bình thường bị nhiễm lao có nguy 5-10% mắc bệnh lao đời Nhưng người nhiễm lao đồng thời nhiễm HIV nguy 30-50% + Đối với nước công nghiệp phát triển: có nguyên nhân di dân từ nơi có độ lưu hành lao cao tới + Tình hình bùng nổ dân số giới khiến cho tỷ lệ mắc lao giảm nhiều số lượng bệnh nhân tuyệt đối không ngừng gia tăng trái đất + Do lơ xã hội phủ y giới nhiều nước với việc tổ chức CTCLQG cỏi, hiệu +Một hậu nguy hại lý thứ tư xuất chủng vi khuẩn lao kháng thuốc làm giảm hiệu công tác chống lao theo BS Kochi (1994) giới có khoảng 50-100 triệu người nhiễm vi khuẩn lao kháng nhiều loại thuốc chống lao 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Ở Việt Nam bệnh lao phổ biến mức độ cao Theo CTCLQG phối hợp với TCYTTG phân tích ước tính nguy nhiễm lao hàng năm nước ta 1,7% phía Bắc 1,2%, phía nam 2,2% từ số liệu sử dụng cách tính Styblo ước tính tình hình bệnh lao Việt Nam sau.[7] [13] + Số mắc lao (mọi thể) năm: 145.000 Tương đương với: 189/100.000 dân + Số lao phổi AFB (+) năm 65.000 Tương đương với: 85/100.000 dân + Tổng số trường hợp lao (số tích luỹ) 290.000 + Tổng số lao phổi có vi trùng 130.000 + Tử vong lao năm: 20.000 Việt Nam đứng thứ 12 23 nước có số lượng bệnh nhân lao cao toàn cầu Trong khu vực Tây thái bình dương Việt Nam nước đứng thứ sau Trung Quốc Phillipines số lượng bệnh nhân lao Tình hình dịch tễ lao nước ta xếp vào loại trung bình cao khu vực Theo Tổ chức Y tế Thế giới bệnh lao kháng thuốc vấn đề đặc biệt nghiêm trọng Kết điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, bệnh nhân kháng đa thuốc Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên hàng trăm lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc chí điều trị số trường hợp Hiện nay, tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân lao Việt Nam mức < 3%, song với số lượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) phát Việt Nam hàng năm nhiều số lượng bệnh nhân kháng đa thuốc không ít.[6] 1.2 TÌNH HÌNH BỆNH LAO THEO TUỔI GIỚI VÀ Ở NGƯỜI TRẺ: Tuổi giới có ảnh hưởng lớn đến bệnh lao tỷ lệ mắc bệnh, thể bệnh sức đề kháng thể bệnh lao thay đổi theo tuổi giới - Theo Crofton.J cộng sự[31] Bệnh lao theo tuổi giới khái quát sau: Tuổi giới Thể bệnh lao Dưới tuổi Lao kê ++ Từ tuổi đến tuổi dậy Lao màng não Lao sơ nhiễm phổi ++ + Thanh niên/người tuổi Trung niên Nam Lao kê + Lao màng não + Lao lan tràn mạn tính + (VD: Lao xương khớp) Lao phổi +++ Lao phổi ++ Lao phổi + Nam Lao phổi ++ Nữ Lao phổi + Nữ Tuổi già (Dấu + mức độ hay gặp) + Dưới tuổi sức đề kháng hai giới yếu nên trẻ hay mắc thể lao nặng như: lao kê, lao màng não + Từ tuổi đến tuổi dậy : trẻ hay mắc lao sơ nhiễm phổi Tuy nhiên trẻ từ 10-14 tuổi ( trẻ gái ) bị suy dinh dưỡng nặng mắc lao hang giống người lớn Ở nhóm tuổi mắc lao kê, lao màng não thể lao lan tràn mãn tính đặc biệt là: lao hạch bạch huyết, lao xương khớp Từ sinh tuổi dậy khác biệt nam nữ + Ở niên, người trẻ tuổi: Lao phổi gặp nhiều đặc biệt nước bệnh lao phổ biến + Ở tuổi trung niên tuổi già: Lao phổi hay gặp tỷ lệ mắc bệnh nam giới cao nữ giới Qua bảng ta thấy rằng: Lao phổi gặp nhiều nhóm người trẻ (thanh niên, người tuổi) - Ở nước công nghiệp phát triển phần lớn nước châu Âu, Australia, Newzealand, Canada bệnh lao có xu hướng giảm dần tuổi mắc lao trung bình tăng lên bệnh lao gặp nhiều người già Tuy nhiên năm gần bệnh lao bùng nổ trở lại bệnh lao có xu hướng tăng lên người trẻ Như Mỹ từ năm 1995 trở lại bệnh lao tăng lên đặc biệt nhóm người trẻ làm cho tuổi mắc lao trung bình giảm xuống (từ 49 xuống 43 tuổi) - Ở nước nước phát triển:Bệnh lao phổ biến tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhóm người trẻ + Ở Senegan (1997) qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(+) cao nhóm người trẻ + Ở Tanzania[36] nghiên cứu so sánh năm 1995 với năm 1984 cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(+) tăng lên rõ rệt đặc biệt cao nhóm người trẻ tuổi + Ở Hàn Quốc Kim SJ CS [33]qua điều tra số lao phổi thấy rằng: số lao phổi cao đặc biệt nhóm người trẻ từ 20-29 tuổi + Ở khu vực Tây Thái Bình Dương theo báo cáo TCYTTG (2001)[39] Lao phổi AFB(+) theo tuổi giới khái quát sau: Khoảng 69% lao phổi AFB(+) nhóm tuổi lao động từ 15-54 tuổi, tỷ lệ bệnh cao nhóm người trẻ 25-34 tuổi (20%) Tỷ lệ bệnh theo giới: Nói chung nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới, tỷ lệ trung bình nam nữ sau:Ở nhóm tuổi 0-14 0,8 : (Nữ mắc bệnh nhiều nam) Ở nhóm tuổi 15-24 1,3: (Nam mắc bệnh nhiều nữ) Ở nhóm tuổi cao nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới + Ở Việt Nam theo nghiên cứu lao phổi cho thấy tỷ lệ bệnh cao nhóm người trẻ Theo nghiên cứu Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện(2015) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB(+) bệnh nhân nữ bệnh viện Lao Bệnh phổi Hải Phòng, nhóm tuổi hay gặp mắc lao phổi nhóm từ 16-39 tuổi (40%).[15] Theo chương trình chống lao quốc gia, 75% số bệnh nhân lao nam nữ độ tuổi lao động.[6] 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ LAO PHỔI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH 1.3.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh lao phổi:[24][26] Trong thể quan phận bị lao lao phổi thể bệnh gặp nhiều chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân lao Lao phổi nguồn lây nguy hiểm đặc biệt lao phổi AFB(+) nhuộm soi trực tiếp Đây nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn quốc gia qua nhiều kỷ Ở nước ta theo ước tính tỷ lệ lao phổi AFB(+) qua soi trực tiếp hàng năm 85/100.000 dân - Nguyên nhân gây bệnh lao phổi: chủ yếu vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), vi khuẩn lao bò (M Bovis) gặp Ở bệnh nhân lao phổi /HIV(+) nguyên nhân gây bệnh trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình(M Atipiques).Vi khuẩn lao sinh sản chậm, 20h phân chia tế bào lần, phế cầu 15 phút lại sinh sản lần Điều giải thích tiến triển lao nặng mang tính chất bán cấp mạn tính nhiều cấp tính, dựa vào đặc điểm người ta dùng thuốc chống lao lần ngày điều trị cách quãng giai đoạn trì mà đạt kết tốt - Nguồn lây: Tất thể lao nguồn lây, nguồn lây chủ yếu lao phổi, đặc biệt lao phổi AFB(+) soi trực tiếp - Cơ chế bệnh sinh lao phổi: Ngày người ta cho bệnh lao có trình diễn biến qua hai giai đoạn lao phổi nằm giai đoạn hai trình (bệnh lao hay lao hậu tiên phát) tổn thương lao phát triển thể có dị ứng với lao (phản ứng Tuberculin dương tính) nghĩa trước thể mắc lao tiên phát khỏi tiếp tục lao tiên phát (lao sơ nhiễm) + Yếu tố nguy cơ: Vi khuẩn lao gây bệnh cho người độc tính mạnh sức đề kháng thể bị suy giảm Theo Rossman MD CS (1999)[37] yếu tố làm suy giảm miễn dịch thể lao bao gồm: Giảm sức đề kháng không đặc hiệu: độ tuổi thiếu niên, người già, suy dinh dưỡng, cắt đoạn dày, đái tháo đường, nghiện rượu .Giảm sức đề kháng ảnh hưởng hoóc môn: Phụ nữ có thai, điều trị corticoide kéo dài .Tại phổi: Mắc bệnh bụi phổi (silicosis), nghiện thuốc Giảm miễn dich do: u lympho, suy thận, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, bệnh sarcoidosis, nhiễm HIV .Ở người tạng gầy,thiếu 10% trọng lượng thể so với người bình thường có chiều cao .Yếu tố di truyền ảnh hưởng đến khả mắc lao: tỷ lệ lao người sinh đôi đồng hợp tử cao người sinh đôi dị hợp tử, người có yếu tố HLA-DB2 dễ mắc lao Theo Phạm Khắc Quảng CS (1989)[27] yếu tố HLA-A34, B12,DRW8 bệnh nhân lao cao người bình thường cách rõ rệt + Nguồn gốc lao phổi: Lao phổi thể bệnh thường gặp người lớn xảy theo chế sau: Tái hoạt động nội tại: chế coi chủ yếu Vi khuẩn lao ngủ tổn thương sơ nhiễm cũ vôi hóa huyệt lao di đỉnh phổi thời kỳ lao tiên phát Khi sức đề kháng thể suy giảm BK thức tỉnh hoạt động trở lại gây nên lao phổi Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao phổi nhiễm vi khuẩn lao sau lao sơ nhiễm khỏi gây nên tổn thương lao Tái nhiễm ngoại lai xảy nước phát triển gặp nhiều nước phát triển có dịch tễ lao cao 1.3.2 Phân loại lao phổi 1.3.2.1 Phân loại theo HHCLQT CTCLQG (1999)[1][3] [24] * Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao - Lao phổi AFB (+) + Tối thiểu có tiêu AFB (+) từ mẫu đờm khác + Một tiêu đờm AFB (+) có hình ảnh nghi lao Xquang phổi + Một tiêu đờm AFB (+) nuôi cấy (+) - Lao phổi AFB (-) + Kết xét nghiệm đờm AFB (-) mẫu đờm khác qua lần thăm khám cách tuần đến tháng có tổn thương nghi lao Xquang bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận + Kết xét nghiệm đờm AFB (-), nuôi cấy (+) * Dựa vào tiền sử dùng thuốc: - Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa dùng thuốc dùng thuốc lao tháng - Bệnh nhân tái phát: BN điều trị lao, thày thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) sau 60 ngày Nếu năm tái phát xa - BN thất bại: BN vi khuẩn lao đờm từ tháng điều trị thứ trở - BN điều trị lại sau bỏ điều trị: BN không dùng thuốc tháng trình điều trị, sau quay lại điều trị với AFB (+) đờm 10 - Bệnh nhân lao phổi mãn tính: BN vi khuẩn lao đờm sau dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc 1.3.2.2 Phân loại theo Lopo de Carvalho dựa vào đặc điểm tổn thương Xquang: chia tổn thương lao phổi thành thể: - Lao thâm nhiễm hang (1a) có hang (1b) - Lao nốt hang (2a), có hang (2b) - Lao kê - Lao xơ: Không có hang (4a), có hang (4b)[24] 1.3.3 Nghiên cứu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng lao phổi đa dạng không đặc hiệu lâm sàng không định chẩn đoán cho hướng chẩn đoán, yếu tố quan trọng để định số thăm dò, xét nghiệm để xác định chẩn đoán 1.3.3.1 Cách khởi phát bệnh:[24] Khởi phát lao phổi đa dạng, nhiên hay gặp kiểu khởi phát sau: - Khởi phát từ từ (Bán cấp tính): Chiếm đa số trường hợp lao phổi Biểu hiện: Mệt mỏi, giảm khả làm việc,ăn kém, gầy sút,sốt nhẹ chiều (37,538) bệnh xuất từ từ, tiến triển kéo dài tăng dần Doãn Trọng Tiên (1996) nghiên cứu 126 bệnh nhân lao phổi AFB(+) người trưởng thành cho thấy cách khởi phát bán cấp tính chiếm tỷ lệ cao (74,6%) - Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% giống viêm phổi, cúm, viêm phế quản cấp tính Bệnh bắt đầu với sốt cao 39-40 oC, ho, đau ngực nhiều, ho máu,kèm theo khó thở Cách bắt đầu thường gặp thể viêm phổi bã đậu phế quản phế viêm lao - Khởi phát lặng lẽ: Triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, phát kiểm tra X.quang phổi tình cờ 1.3.3.2 Thời gian phát bệnh: Là thời gian tính từ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đến chẩn đoán xác định lao phổi Theo 37 - Tổn thương phổi mức độ nhẹ (độ I) (17.0%) - Tổn thương mức độ rộng (độ III) (12.2%) - Đại đa số bệnh nhân có tổn thương phổi mức độ nhẹ trung bình (độ I, II): (87.8%) phần lớn bệnh nhân phát vòng tháng -Tổn thương nhẹ (độ I) phần lớn bệnh nhân(92,9%) phát sớm tháng đầu -Tổn thương nặng (độ III) 100% bệnh nhân phát muộn >2 tháng Sự khác mức độ tổn thương so với mốc thời gian tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) -Thời gian phát ≤ tháng chủ yếu tổn thương độ I, II -Thời gian phát muộn (> tháng) chủ yếu tổn thương độ II, độ III Kết cho thấy mức độ tổn thương có liên quan đến thời gian phát bệnh: thời gian phát muộn tổn thương nặng lớn Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác nghiên cứu lao phổi AFB (+) như: Theo nghiên cứu Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện(2015)[15]ở nhóm nữ: Mức độ tổn thương phổi chủ yếu mức trung bình trở lên (78,7%) Theo Nguyễn Thị Phương Lan (2011)[17], tổn thương mức trung bình trở lên chiếm 81,4% Theo Vũ Quốc Minh(2003)[16] đa số bệnh nhân có tổn thương phổi mức độ trung bình (độ II) (80%), tổn thương phổi mức độ nhẹ (độ I) (11,7%), tổn thương mức độ rộng (độ III) (8,3%) 4.3.2 Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB đờm Theo kết nghiên cứu (bảng 3.13), kết dương tính 1(+) có tỷ lệ cao nhất, chiếm 50%, dương tính 2(+) 26,8% , dương tính 3(+) 23,2% Kết hoàn toàn phù hợp với số nghiên cứu tác giả khác như: 38 Theo nghiên cứu củaVũ Thị Bích Hồng (2009), nhóm trẻ tuổi cho thấy: tỷ lệ AFB đờm (1+) 50,9%, AFB(2+) 30,9% dương tính (3+) 18,2%, Theo nghiên cứu Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện (2015) [15] Kết soi đờm tìm AFB dương tính 1(+) gặp đa số trường hợp khác biệt nhóm nam (52,7%) nhóm nữ(50,7%) Theo nghiên cứu Vũ Quốc Minh(2003)[16],mức độ AFB (1+) chiếm tỷ lệ cao (65,3%) sau mức độ AFB (2+) (23,4%) 4.3.3 Xét nghiệm Mantoux Phản ứng Mantoux dương tính mức độ phản ứng dương tính biểu tình trạng thể bệnh nhân có miễn dịch trực khuẩn lao Điều giúp thầy thuốc định hướng chẩn đoán số trường hợp mắc lao Khi Mantoux âm tính không loại trừ hoàn toàn bệnh nhân không bị bệnh lao: Bệnh nhân bị lao thể bị suy giảm miễn dịch cúm, sởi, HIV, suy dinh dưỡng, ung thư, nhiễm khuẩn nặng, già yếu Theo kết nghiên cứu (bảng 3.14), có 55 bệnh nhân làm xét nghiệm Mantoux có 80% kết dương tính, chủ yếu dương tính nhẹ vừa (36,4% 30,9%), kết âm tính có 5,45%, nghi ngờ có 14,5% Theo Vũ Quốc Minh(2003)[16],đa số bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính (65,4%) Phản ứng dương tính mức độ trung bình có tỷ lệ cao (32,3%) Theo Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện(2015)[15], nhóm nữ, có 53/75 bệnh nhân thử phản ứng Mantoux, có 22,6% âm tính, 26,5% nghi ngờ, 20,7% dương tính nhẹ, 17% dương tính vừa 13,2% dương tính mạnh Kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu tác giả 4.3.4 Xét nghiệm Gen Xpert bệnh nhân Gen Xpert định số trường hợp sau: 39 _Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho trường hợp nghi mắc lao kháng đá thuốc nghi ngờ lao người HIV+ _Nơi tỷ lệ lao kháng đa thuốc, lao/HIV không cao, xét nghiệm Gen Xpert cân nhắc tiến hành với trường hợp xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính[5] Theo kết nghiên cứu (bảng 3.15 hình 3.6), có 20 bênh nhân làm Gen Xpert, có 11% kết có VKL kháng RIF, 13,4% kết có VKL không kháng RIF Trong nhóm 11 % bệnh nhân có kết Gen Expert “có VKL kháng RIF” có 3,7% bệnh nhân tiền sử mắc lao, có 7,3% bệnh nhân có tiền sử mắc lao Đây nhóm đối tượng quan tâm nguồn lây nguy hiểm cộng đồng lây truyền chủng vi khuẩn kháng đa thuốc cho người khác Kết điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, bệnh nhân kháng đa thuốc Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên hàng trăm lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc chí điều trị số trường hợp[6] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Lao kháng đa thuốc thách thức lớn nhân loại, ước tính khoảng 0,5 triệu bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc với tỷ lệ 3,3% số bệnh nhân lao mắc[19] Theo CTCLQG: Hiện nay, tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân lao Việt Nam mức < 3%, song với số lượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) phát Việt Nam hàng năm nhiều số lượng bệnh nhân kháng đa thuốc không ít[6] 4.3.5 Xét nghiệm hồng cầu máu ngoại vi bệnh nhân Theo kết nghiên cứu (bảng 3.16) nhóm bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có số lượng hồng cầu thấp 2.9 T/l, có số lượng hồng cầu cao 5.9 T/l 40 Số lượng hồng cầu giảm T/l 26.8 %, từ 4,0 - 4,9 T/l 58.5%, từ 5.0 T/l trở lên 14.7 % Như số bệnh nhân có mức độ thiếu máu chiếm 26.8 % thiếu máu mức độ nhẹ Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu số tác giả Theo nghiên cứu Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện(2015)[15] nhóm phụ nữ có 52/75 (69,3%) bệnh nhân có số lượng hồng cầu T/L, 30,7% bênh nhân có số lượng hồng cầu từ 3-4 T/L 4.3.6 Kết xét nghiệm bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân Theo kết nghiên cứu (bảng 3.17 bảng 3.18) tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu g/l 6,1% Số bệnh nhân có số bạch cầu bình thường 57,3% Có 36,6 % bệnh nhân có tăng bạch cầu >10 G/l có 3,7% bạch cầu tăng 15 G/l Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75% 42,7%, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng >35% 3.7% Kết hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu số tác giả Theo nghiên cứu Trương Thành Kiên Nguyễn Huy Điện(2015) nhóm nữ có 32% bệnh nhân có tăng bạch cầu G/L, 56% bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính Vũ Thị Bích Hồng (2009)[12], nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có 41,8% bệnh nhân có bạch cầu tăng >10 G/l Tỷ lệ BC >15 G/l chiếm tỷ lệ thấp 10,0% ,không có bệnh nhân BC < G/l Số lượng BC đoạn trung tính tăng 70% chiếm 74,5%, tỷ lệ bạch cầu Lympho> 30% có 8,2% Theo Bùi Xuân Tám[28] lao phổi tiến triển số lượng bạch cầu tăng > 15.000/mm3 máu ngoại vi bạch cầu < 5000 /mm3 máu 4.3.7.Kết xét nghiệm HIV HBSAg Theo kết nghiên cứu chúng tôi( bảng 3.19) tỷ lệ bệnh nhân có HIV dương tính 1,2%, tỷ lệ bệnh nhân có HBSAg dương tính 3.7% 41 Nhiễm HIV làm sức đề kháng (miễn dịch) thể bị suy giảm, vậy, làm tăng nguy phát triển thành bệnh lao từ người đồng nhiễm lao có HIV Nguy cao gấp 30 lần so với người nhiễm lao đơn Đại dịch HIV/AIDS làm tăng 30% số bệnh nhân lao ảnh hưởng mạnh mẽ tới tỷ lệ điều trị khỏi chương trình chống lao có tới 1/3 số người HIV tử vong lao Bệnh lao bệnh hội chủ yếu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho ngưòi nhiễm HIV Mặc dù bệnh lao bệnh hoàn toàn chữa khỏi được, kết hợp với HIV/AIDS lại trở thành bệnh nguy hiểm gây tử vong nhiều nhất[6] 42 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 82 bệnh nhân lao phổi AFB (+) phụ nữ lứa tuổi 20-40 Bệnh viện lao bệnh phổi Hải Phòng (20132014) rút số kết luận sau 1.Đặc điểm lâm sàng -Bệnh gặp chủ yếu nhóm tuổi 35-40(29,3%), sau nhóm tuổi 2529(28%), chênh lệch nhóm không nhiều -Tỷ lệ bệnh nhân sống thành thị 52.4 %; nông thôn 47.6% (p>0.05) -Nghề nghiệp hay gặp công nhân viên chức (39%), nội trợ (24,4%), nông nghiệp (17,1%) -Về tiền sử có 19.5% bệnh nhân mắc lao, 11% gia đình có người mắc lao - Có 57,3% bệnh nhân phát sớm(6 tháng) - Lý vào viện hay gặp ho khạc đờm kéo dài (68,3%); tiếp đến ho máu (22%), lý khác gặp với tỷ lệ thấp - Có 97,2% bệnh nhân khởi phát bán cấp - Triệu chứng lâm sàng hay gặp ho khạc đờm kéo dài (92,7%), tức ngực (81,7), gầy sút cân (79,3%), sốt nhẹ chiều (72%), phổi ral ẩm (76,8%), Một số triệu chứng khác gặp khó thở (36,6%), ho máu (25,6%) 2.Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm tổn thương lao phổi X-Quang +Tổn thương XQ phổi thường quy chủ yếu bên (51,2%), vùng đỉnh (74,4%) + Đa số tổn thương phổi mức độ nhẹ trung bình (độ I, II) (70,8% 17%) Mức độ tổn thương có liên quan đến thời gian phát bệnh: tổn thương nhẹ đa số (92%) phát sớm ( 10 G/l, Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 42,7%, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng 3.7% 44 KIẾN NGHỊ Để chẩn đoán sớm bệnh lao phổi nhằm nâng cao sức khỏe, cho phụ nữ cho cộng đồng dân cư nói chung, có số kiến nghị sau: - Tổ chức khám định kỳ sức khỏe hàng năm cho phụ nữ đặc biệt phụ nữ nông thôn công nhân nhà máy xí nghiệp có điều kiện làm xét nghiệm quan trọng có chụp Xquang phổi chuẩn - Làm tốt công tác truyền thông, tận dụng phương tiện nghe, nhìn để giáo dục sức khỏe, tăng hiểu biết, giúp nhân dân phòng tránh tự phát có nghi ngờ bệnh lao nên khám bệnh sớm -Đặc biệt, để giảm tỷ lệ lao tái phát lao kháng đa thuốc, cần phải làm tốt công tác tuyên truyền để bệnh nhân ý thức rõ nguy hiểm thể bệnh tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh lao -Khám sàng lọc cho chồng con, người thân gia đình phụ nữ mắc lao để phát bệnh sớm điều trị 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt [1] Ngô Ngọc Am (2000), “Phát điều trị bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 68-78 [2] Nguyễn Việt Cồ (2002), “Đại cương bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 5-11 [3] Chương trình chống lao quốc gia (1999), “Hướng dẫn thực chương trình chống lao quốc gia”, Bộ Y tế, Nhà xuất Y học [4] Chương trình chống lao quốc gia, “Một số nét bệnh lao công tác chống lao” Bệnh học lao, Nhà xuất Y học trang 139 [5] Chương trình chống lao quốc gia, “Hướng dẫn Quy trình triển khai kỹ thuật Gen Expert” Bộ Y Tế, Hà Nội năm 2011 [6] Chương trình chống lao quốc gia, “Tình hình bệnh lao” Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, tr 140 [7] Phạm Mạnh Cường (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nội soi phế quản ống mềm lao phổi vùng thấp”, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y [8] Hoàng Gia (1999), “Lao phổi”, Bài giảng bệnh lao bệnh phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội [9] Trần Hà (1993), “Tìm hiểu vấn đề chậm trễ phát lao Việt Nam”, Nội san lao bệnh phổi, Tập 23, tr 107-117 [10] Đỗ Đức Hiển (1994), “Tổng quan hình ảnh Xquang lao phổi”, Bài giảng lao bệnh phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 199-203 [11] Huỳnh Bá Hiếu Cs (2013), “Nghiên cứu tình hình bệnh nhân mắc bệnh lao quản lý điều trị Thừa Thiên Huế từ năm 2008-2012” Thừa Thiên Huế năm 2013 [12] Vũ Thị Bích Hồng (2009), “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị công lao phổi AFB(+) người cao tuổi Hải Phòng năm 2007-2009” Luận văn Bác sĩ CKII- Đại học Y Hải Phòng 46 [13] Hoàng Văn Huấn (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang chuẩn, cắt lớp vi tính ELISA chẩn đoán lao thâm nhiễm người lớn”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y [14] Đỗ Hứa, “Tình hình bệnh lao HIV/AIDS số nước giới”, Hội thảo quốc gia phòng chống HIV/AIDS phòng chống lao, Hà Nội, tr 3033 [15] Trương Thành Kiên, Nguyễn Huy Điện(2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB(+) bệnh nhân nữ bệnh viện Lao Bệnh phổi Hải Phòng năm 2013-2015” Tạp chí Y học thực hành số 936 trang 48 [16] Vũ Quốc Minh (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB(+) kiến thức bệnh lao bệnh nhân sinh viên” Luận văn Th.S Y học Đại học Y Hà Nội [17] Nguyễn Thị Phương Lan, Ngô Thanh Bình, Trần Minh Trúc Hằng (2011), “Lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ kháng thuốc bệnh nhân lao phổi AFB(+)” Tập 15, phụ 1, Y học TP Hồ Chí Minh, tr 433 [18] Huỳnh Văn Nhanh, Nguyễn Thị Thanh Nhàn “Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ dễ mắc bệnh lao”, hội thảo “Tuyên truyền bệnh lao cho Hội Phụ nữ” Sở Y tế TP Cần Thơ Tổ chức USAID phối hợp tổ chức ngày 21/3 TP Cần Thơ [19] Nguyễn Viết Nhung, “Bệnh lao kiểm soát bệnh lao kỷ 21”, tạp chí Lao Bệnh phổi số 05,06- tháng 11/2011 [20] Trần Anh Phương, “Chuyển dịch cấu kinh tế- thực trạng vấn đề đặt ra”, tạp chí Cộng Sản 08/01/2009 [21] Đặng Minh Sang, Phạm Ngọc Thạch (2010), “gia tăng bệnh lao phụ nữ trẻ” Hội thảo: Huy động nguồn lực xã hội tham gia hoạt động phòng chống lao TP.HCM 22/12/2010 [22] Trần Văn Sáng (1999), “Bệnh lao khứ - tương lai”, Nhà xuất Y học, Hà Nội 47 [23] Trần Văn Sáng (2007), “Hỏi đáp bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc”, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 104- 110 [24] Trần Văn Sáng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 86-103 [25] Trần Văn Sáng (1999), “Vi khuẩn lao kháng thuốc cách phòng điều trị”, Nhà xuất y học, Hà Nội [26] Bùi Xuân Tám (1998), “Bệnh lao ngày nay”, Nhà xuất Y học, Hà Nội [27] Phạm Khắc Quảng (1994), “Sinh bệnh học bệnh lao”, Bệnh học Lao bệnh phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 84-89 [28] Bùi Xuân Tám, “Bệnh lao phổi”, Học viện Quân y, Hà Nội [29] Bùi Xuân Tám, Nguyễn Thanh Hiền, Bùi Đức Luận (1994), “ Một số tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán định hướng lao phổi”, Tạp chí y học quân sự, Cục Quân y 1994, tr 51- 52 [30] Nguyễn Đức Thọ, Đàm Quang Sơn, Phạm Văn Linh (2014), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi bỏ trị” Số 921, Tạp chí Y học Thực Hành, tr 272 48 Tiếng Anh [31] Crofton J cộng (2001), “Bệnh lao lâm sàng”, tái bản, Nhà xuất Mamillan Education [32] Donald A.E., John F.M (1996), “Global Epidemilogy of tuberculosis”, Tuberculosis, 1st Ed, Little Brown Company, New York, pp 50-60 [33] Kim SJ., Hong YP., Lew WJ., Yang S.C., Lee E.G (1995), “Incidence of pulmonary Tuberculosis in Korean cilvil servents”, Tuber Lung dis, 1995 Dec; 76(6): 534-9 [34] Marga O (1994), “Tuberculosis latvia - past, Present, Future 28th world Conference of UIATLD/IUCTMR, Gremany 14-17/6/1994”, Tubercle and lung disease, Vol, 75, Sup (10), pp 75 [35] Raviglone M.C., Styblo K (1994), “Tuberculosis trends, Eastern Europe and the former USSR”, Tubercle [36] Rieder H.L (1999), “Difference in disease frequency in the community”, Epidemiologic Basis of Tuberculosis control, First E dition, International Union against Tuberculosis and lung decease 68, Boulevard Saint-Machel, 75006, Paris: 94-116 [37] Rosman M.D., Mayork R.L (1999), “Pulmonary Tuberculosis”, Tuberculosis and non-Tuberculosis mycobacterial infection Ed Scholoossberg D, Ed 4th, W.B Saunders Company, Philadelphia, 143-153 [38] Word Health Organization (2005), “Global tuberculosis control: Surveilleance, planning, financing”, WHO report- Geneva, 1- [39] Word health Organiztion(2003), Office for the western pacific Region (2003), “Tuberculosis control”, In the WHO western pacific region report [40] World health organization (1995), Fact sheet 49 PHỤ LỤC Mẫu Bệnh Án Điều Tra I, HÀNH CHÍNH: - Họ tên:……………………………………… Tuổi…… Giới: Nữ Nghề nghiệp:…………………………………………………… … Địa chỉ:……………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Số hồ sơ……………………….… Ngày viện:……………………Số hồ sơ……………………….… II, LÝ DO VÀO VIỆN: Ho kéo dài Ho máu Sốt cao Khó thở khác: ………………………… III, TIỀN SỬ: 1, Bản thân: - Chửa đẻ: Số lần…… Số sống…………… Mắc lao: Có Không Nơi chẩn đoán điều trị…………… Năm……… - Bệnh kèm theo: Có Không ……………………………… 2, Gia đình: Người mắc lao: Có Nghiện chích ma túy:Có Chồng: Có Không Quan hệ………………… Không Quan hệ………………… Không Số con…… Tuổi…………… IV, LÂM SÀNG: 1, Khởi phát:Lặng lẽ Bán cấp 2, Thời gian phát bệnh:6 tháng Nhẹ Nhẹ Gầy Suy kiệt 3, Triệu chứng lâm sàng: - Gầy sút cân …… kg Mồ hôi trộm Khàn tiếng Sốt chiều Cao Vừa Sốt thất thường Cao Vừa Thể trạng Béo Bình thường Hạch ngoại vi Ho khan Ho khạc đờm Số lượng………/24h Ho máu Số lượng………/24h Màu sắc: Thời gian:………… Lý 50 - Khó thở Tức ngực Phải Trái bên Hội chứng giảm Phải Trái bên Tam chứng Garliard Phải Trái bên Ral Ẩm Nổ Rít, ngáy Khoang liên sườn Hẹp Giãn Bình thường Triệu chứng khác:…………………………………………………………… 4, Lao phối hợp: Có Không Lao màng phổi Lao quản Lao ruột Lao màng não Lao hạch Khác Lao màng bụng Lao xương khớp V, CẬN LÂM SÀNG 1, X Quang phổi thẳng: 1.1 Dạng tổn thương nhu mô: Thâm nhiễm Nốt, vôi hóa Hang Xơ 1.2 Vị trí: Bên Phải Đỉnh Giữa Đáy Bên Trái Đỉnh Giữa Đáy 1.3 Tổn thương phối hợp - Tràn dịch màng phổi: Bên Phải: Nhiều Trung Bình Ít Bên Trái: Nhiều Trung Bình Ít Nhiều: Từ khoang liên sườn II trở lên Trung bình: Dịch lên đến mỏm xương bả vai mờ ½ Ít: Mức trung bình 2, Dịch màng phồi: Màu sắc………… Số lần hút dịch……… Tổng lượng dịch…… …lít Rivalta ( ) Protein…….g/l 51 Tế bào…… … /mm3,L….… %,N………%, Tế bào khác……… Soi trực tiếp……… Nuôi cấy ………… ….KSĐ kháng……………… 3, Soi đờm trực tiếp tìm AFP ( ) PCR( ) Nuôi cấy( ) 4, Gen XPERT: Kết quả…………………………………………………………………… 5, Mantoux Có Cục sẩn< 5mm Không từ 5mm đến [...]... nhất là nhóm tuổi 35 -40( 29,3%), sau đó là nhóm tuổi 25-29(28%), tuy vậy sự phân bố tương đối đồng đều giữa các nhóm tuổi và không có ý nghĩa thống kê(p>0.05) Theo nghiên cứu của Trương Thành Kiên và Nguyễn Huy Điện (201 5) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi mới AFB( +) ở bệnh nhân nữ tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng, nhóm tuổi hay gặp mắc lao phổi là nhóm từ 16-39 tuổi (40% ).[15] Theo... Lao và Bệnh phổi Hải Phòng Thời gian nghiên cứu: Từ 1/3 /201 5 – 31/05 /201 5 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu - Tất cả phụ nữ tuổi từ 20- 40 mắc Lao Phổi có xét nghiệm đờm soi trực tiếp AFB( +) vào điều trị tại bệnh viên Lao và bệnh Phổi Hải Phòng trong 2 năm 201 3 và 201 4 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi: theo WHO (200 5).[38] - Chẩn đoán xác định lao phổi AFB( +) bằng một trong... trình chống lao quốc gia, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động.[6] Tình hình bệnh lao trong nam giới Việt Nam giảm ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng ở phụ nữ nhóm tuổi từ 15-34 lại tăng 1,4% mỗi năm Phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ và nuôi con dễ bị mắc lao hơn so với các lứa tuổi khác và nam giới Bệnh lao ở phụ nữ dễ dàng phát triển ở bất kỳ giai đoạn nào khi mang thai, sau đẻ và nuôi con.Vậy... bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo[17].Vũ Thị Bích Hồng (200 9), nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tấn công lao phổi mới AFB( +) ở người cao tuổi tại Hải Phòng cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân lao phổi cao tuổi có bệnh phối hợp là 45,9%, trong khi ở bệnh nhân lao trẻ là 7,2%[12] Người trẻ tuổi ít gặp những trường hợp mắc bệnh phối hợp còn bệnh nhân người già thường hay gặp có bệnh phối hợp do... mạch máu ở đây làm cho máu chảy chậm vì vậy vi khuẩn lao dễ dừng lại gây bệnh [25] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả: Vũ Quốc Minh (200 3)[16], nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi mới AFB( +) và kiến thức về bệnh lao ở bệnh nhân là sinh viên cho thấy: tổn thương hai phổi và tổn thương ở vùng cao chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8% và 36 53,3%) tổn thương ở vựng thấp... 3.9: Lao phối hợp Thể bệnh Lao màng phổi Lao phối hợp Lao hạch Lao màng não Lao phổi đơn độc Tổng số Số lượng(n) 7 2 1 72 82 Tỷ lệ(%) 8.6 2.4 1.2 87.8 100 Tổng(%) 12.2 87.8 100 Nhận xét: Tỉ lệ người bệnh mắc lao phối hợp chỉ chiếm 12,2%, trong đó có 8,6% là lao màng phổi, 2,4% là lao hạch, 1,2 % mắc lao màng não Lao phổi đơn độc chiếm 87,8% 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Nhận xét: Tổn thương trên XQ phổi. .. ở phổi phải (25,8%), ở phổi trái (23,3%) Vũ Thị Bích Hồng (200 9)[12],nhóm bệnh nhân lao trẻ tuổi có tỷ lệ tổn thương cả 2 phổi cao nhất (66%), tổn thương phổi phải là 22% Tỷ lệ tổn thương thùy trên là 87,6%, thùy giữa và dưới lần lượt là 2,3% và 10,2% 4.3.1.2 Về đặc điểm tổn thương cơ bản Trên phim Xquang phổi, tổn thương lao rất đa dạng, không có hình ảnh nào đặc hiệu cho bệnh lao Chẩn đoán bệnh lao. .. bản AFB( +) soi trực tiếp từ 2 mẫu đờm khác nhau + Có một tiêu bản đờm soi trực tiếp AFB( +) và có tổn thương Xquang bất thường phù hợp với lao phổi hoạt động + Có một tiêu bản đờm soi trực tiếp AFB( +) và nuôi cấy đờm dương tính với M tuberculosis 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ -Bệnh nhân không ở độ tuổi 20- 40 -Chẩn đoán lao phổi AFB( -) -Chẩn đoán lao ngoài phổi hoặc không có các tiêu chuẩn trên -Hồ sơ bệnh. .. là lao màng phổi, 2,4% là lao hạch, 1,2 % mắc lao màng não Lao phổi đơn độc chiếm 87,8% Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả của một số tác giả sau: Theo nghiên cứu của Trương Thành Kiên và Nguyễn Huy Điện (201 5) [15 ]ở nhóm nữ: 85,3% bệnh nhân không có lao khác phối hợp 10,7% bệnh nhân có lao màng phổi, 1,3% lao hạch, 1,3% lao xương khớp, 1,3% lao ruột Theo nghiên cứu của Vũ Quốc Minh (200 3)[16],... Quốc Minh (200 3)[16], tỷ lệ bệnh nhân lao phổi kết hợp với lao ngoài phổi là: 10,5% Trong đó lao ngoài phổi gặp nhiều nhất là: lao phổi màng (77%) sau đó là: lao hạch ngoại biên (15,4%), lao xương khớp (7,6%) 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1 X-Quang phồi thường quy 4.3.1.1 Vị trí tổn thương Theo nghiên cứu của chúng tôi ( bảng 3.10 và hình 3.3, 3.4) Vị trí tổn thương trên XQ phổi thường quy chủ yếu là