SỞ Y TẾ AN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHƯ - - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA  KHOA NHI 2014 MỤC LỤC CO GIẬT SƠ SINH…………………………………………………………………… NI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH ………………………………………………………………….….4 SƠ SINH NON THÁNG ….………………………………………………………………………… …8 VÀNG DA SƠ SINH 12 HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH 15 NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH 17 NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH 19 LỴ TRỰC TRÙNG 21 QUAI BỊ 23 SỞI 25 THƢƠNG HÀN 27 THỦY ĐẬU 31 VIÊM PHỔI 33 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG 36 HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUN PHÁT 38 VIÊM MŨI HỌNG CẤP 41 VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN 43 VIÊM V.A 45 VIÊM XOANG 457 VIÊM TAI GIỮA CẤP 50 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT 52 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 62 BAN GIÁM ĐỐC KHOA NHI CO GIẬT SƠ SINH I CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi: bệnh sử / tiền sản khoa: Sanh ngạt Sanh hút, sanh forceps Bú kém, bỏ bú Sốt Mẹ có dùng Pyridoxine thai kỳ b) Khám lâm sàng: Co giật toàn thân hay khu trú Đồng tử, phản xạ ánh sáng Cơn ngưng thở Tìm bướu huyết bướu huyết xương sọ Sờ thóp tìm dấu thóp phồng Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm Ổ nhiễm trùng Dò tật bẩm sinh: não c) Đề nghò xét nghiệm: Dextrostix Ion đồ Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng: phết máu, CRP, cấy máu Dòch não tủy III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò: Chống co giật, hỗ trợ hô hấp Điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân Chống co giật: Thông đường thở: hút đàm nhớt, thở oxy, đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu Thuốc chống co giật: Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút Sau 30 phút, co giật: lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không 30 40mg/kg Tùy nguyên nhân, sau trì Phenobarbital: - mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống) Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM phút, trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo dõi sát hô hấp tiêm Diazepam (gây ngưng thở) Điều trò đặc hiệu: Ngay sau phát nguyên nhân, cần xử trí theo nguyên nhân co giật: 3.1 Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%) Dextrose 10%: ml/kg, tiêm mạch chậm - phút Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ) Theo dõi Dextrostix - đến đường huyết ổn đònh 3.2 Hạ Canxi máu (Ca ion < mg% (1 mmol/l) Ca toàn phần < mg%) Calcium gluconate 10% - ml/kg, tiêm mạch chậm phút Theo dõi sát nhòp tim vò trí tiêm tónh mạch tiêm Nếu không đáp ứng: lặp lại liều sau 10 phút Duy trì: ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tónh mạch dạng uống với liều tương ứng 3.3 Hạ Mg máu (Mg/máu 1,2 mg%) Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tiêm mạch chậm phút,theo dõi sát nhòp tim tiêm Có thể lặp lại liều - 12 giờ, Mg/máu thấp Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trò nhi khoa 2009 Bệnh Viện Nhi Đồng I NI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH Ni ăn tĩnh mạch sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng u cầu đặc biệt đặc điểm riêng biệt chuyển hóa lứa tuổi này, trẻ non tháng I CHỈ ĐỊNH: - Sơ sinh cực non (< 1.000g), suy hơ hấp nặng, săn sóc tiền phẩu hậu phẩu dị tật bẩm sinh đƣờng tiêu hóa (hở thành bụng, vị cuống rốn, teo thực quản bẩm sinh…, viêm ruột hoại tử,… - Các bệnh lý khác khơng thể dung nạp lƣợng tối thiểu 60kcal/kg/ngày qua đƣờng miệng thời gian ngày (nếu cân nặng 1.800g) ngày ( cân nặng > 1800g) II CÁC BƢỚC THỰC HIỆN NI ĂN TĨNH MẠCH: Ni ăn tĩnh mạch tồn phần: a Chọn tĩnh mạch ngoại biên/trung tâm: Chỉ ni ăn tĩnh mạch trung tâm trƣòng hợp: - Những bệnh lý cần ni ăn tĩnh mạch vài ngày (≥ tuần) - Cần cung cấp lƣợng cao nhƣng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose ≥ 12,5%) Đa số trƣờng hợp bệnh lý lại cần ni ăn tĩnh mạch ngoại biên Những điểm lƣu ý ni ăn tĩnh mạch ngoại biên: - Nồng độ Glucose 12,5% - Nồng độ Acid Amine (AA) 2% b Tính nhu cầu chất: - Nhu cầu lƣợng: + Bắt đầu mức độ tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120 kcal/kg/ngày + Nguồn lƣợng phải đƣợc cung cấp từ Glucose lipid, tỉ lệ Calo thích hợp là: Glucose:Lipid = 1:1 + 1g Glucose kcal, 1g lipid kcal, 1g AA 4 kcal + Tránh dùng AA tạo lƣợng, lƣợng calories có nguồn gốc khơng phải protein phải đủ để AA tổng hợp protein: Nhu cầu Duy trì Phát triển Năng lƣợng 50 – 60 kcal/kg/ngày 80 – 120 kcal/kg/ngày – mg/kg/phút 12 – 13 mg/kg/phút Dextrose Nếu dung nạp tốt: tăng dần G thêm 1- mg/kg/phút/ngày(giữ Dextrostix: 120 – 180 mg/dl; đƣờng niệu vết (-)) 1,5 – 2,5 g/kg/ngày 2,5 – 3,5 g/kg/ngày Bắt đầu từ N1 trẻ < 1500g, tăng dần g/kg/ngày Amino Acid* (Giữ Ure máu < 36 mg/dl, HCO3 > 20mmol/l NH3 máu ≥ 150 – 200 mol/l: ngƣng truyền AA) 0,5 – g/kg/ngày Lipid (dd 20%)** Bắt đầu 0,5 – g/kg/ngày; từ ngày – Tăng 0,5 – g/kg/ngày (giữ Triglycerid 7mEq/L + Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) - Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% 3.4 Q tải dịch khơng đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động khơng ổn định 3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật - Hỗ trợ hơ hấp: thở oxy, thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, thất bại thở máy - Bảo đảm tuần hồn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP - Chống co giật - Chống phù não - Hạ sốt - Hỗ trợ gan có tổn thƣơng - Điều chỉnh rối loạn nƣớc điện giải, kiềm toan - Bảo đảm chăm sóc dinh dƣỡng - Phục hồi chức sớm 3.6 Viêm tim, suy tim: Vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hồn Thở oxy: Tất ngƣời bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí 61 - Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chƣa lên áp lực tĩnh mạch trung ƣơng 10 cm nƣớc truyền tĩnh mạch + Dopamin, liều lƣợng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chƣa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dƣới 92%, nên cho ngƣời bệnh thở NCPAP trƣớc Nếu khơng cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Ni dƣỡng ngƣời bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12 Chăm sóc theo dõi ngƣời bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 – 30 phút/lần - Đo hematocrit – lần, đầu sốc Sau giờ/lần sốc ổn định - Ghi lƣợng nƣớc xuất nhập 24 - Đo lƣợng nƣớc tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Tiêu chuẩn cho ngƣời bệnh xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thƣờng - Số lƣợng tiểu cầu > 50.000/mm3 ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG I CHẨN ĐỐN Lâm sàng: 62 1.1 Triệu chứng lâm sàng: a) Giai đoạn ủ bệnh: – ngày b) Giai đoạn khởi phát: Từ – ngày với triệu chứng nhƣ sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c) Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài – 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: - Lt miệng: vết lt đỏ hay nƣớc đƣờng kính – 3mm niêm mạc miệng, lợi, lƣỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nƣớc bọt - Phát ban dạng nƣớc: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mơng; tồn thời gian ngắn (dƣới ngày) sau để lại vết thâm, lt hay bội nhiễm - Sốt nhẹ - Nơn - Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hơ hấp thƣờng xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh d) Giai đoạn lui bệnh: Thƣờng từ – ngày sau, trẻ hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng 1.2 Các thể lâm sàng: - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng nhƣ suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vòng 24 – 48 - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình nhƣ - Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có lt miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hơ hấp mà khơng phát ban lt miệng Cận lâm sàng: 2.1 Các xét nghiệm bản: - Cơng thức máu: Bạch cầu thƣờng giới hạn bình thƣờng Bạch cầu tăng 16.000/mm3 thƣờng liên quan đến biến chứng 63 - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thƣờng (< 10 mg/L) - Đƣờng huyết, điện giải đồ, X quang phổi trƣờng hợp có biến chứng từ độ 2b 2.2 Xét nghiệm phát vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên cần chẩn đốn phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, nƣớc, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm RT-PCR phân lập vi rút chẩn đốn xác định ngun nhân Chẩn đốn: 3.1 Chẩn đốn ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học - Yếu tố dịch tễ: Căn vào tuổi, mùa, vùng lƣu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian - Lâm sàng: Phỏng nƣớc điển hình miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mơng, kèm sốt khơng 3.2 Chẩn đốn xác định: - Xét nghiệm RT-PCR phân lập có vi rút gây bệnh Phân độ lâm sàng: 4.1 Độ 1: Chỉ lt miệng và/hoặc tổn thƣơng da 4.2 Độ 2: 4.2.1 Độ 2a: có dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật dƣới lần/30 phút khơng ghi nhận lúc khám + Sốt ngày, hay sốt 390C, nơn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ 4.2.2 Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm : * Nhóm 1: Có biểu sau: - Giật ghi nhận lúc khám - Bệnh sử có giật ≥ lần/30 phút - Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau: + Ngủ gà 64 + Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm n, khơng sốt) o + Sốt cao ≥ 39 C khơng đáp ứng với thuốc hạ sốt * Nhóm 2: Có biểu sau: - Thất điều: run chi, run ngƣời, ngồi khơng vững, loạng choạng - Rung giật nhãn cầu, lác mắt - Yếu chi liệt chi - Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… Độ 3: có dấu hiệu sau: - Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm n, khơng sốt) - Một số trƣờng hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) - Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú - HA tăng - Thở nhanh, thở bất thƣờng: Cơn ngƣng thở, thở bụng, thở nơng, rút lõm ngực, khò khè, thở rít quản - Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) - Tăng trƣơng lực Độ 4: có dấu hiệu sau: - Sốc - Phù phổi cấp - Tím tái, SpO2 < 92% - Ngƣng thở, thở nấc II ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: 65 - Hiện chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ (khơng dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm) - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dƣỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng Điều trị cụ thể: 2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở - Dinh dƣỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, tránh kích thích - Tái khám – ngày – 10 ngày đầu bệnh Trẻ có sốt phải tái khám ngày hết sốt 48 - Cần tái khám có dấu hiệu từ độ 2a trở lên nhƣ: + Sốt cao ≥ 39oC + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, rức khó ngủ, nơn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hơi, tay chân lạnh + Co giật, mê 2.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện 2.2.1 Độ 2a: - Điều trị nhƣ độ Trƣờng hợp trẻ sốt cao khơng đáp ứng tốt với Paracetamol phối hợp với Ibuprofen 10 – 15 mg/kg/lần lập lại – cần (dùng xen kẽ với lần sử dụng Paracetamol) - Thuốc: Phenobarbital - mg/kg/ngày, uống - Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ IV PHÕNG BỆNH 66 Phòng bệnh khoa phòng: - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trƣớc sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Lƣu ý khử khuẩn ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giƣờng bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đƣờng tiêu hố 67