Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ số bệnh lý Bmir.vn Giới thiệu Đối với phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý khung chậu siêu âm phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu yêu cầu để đánh giá thêm Phương pháp không xâm lấn có độ xác cao phát phát định rõ đặc điểm hình ảnh khối phần phụ [1-5] Thật may mắn, nhiều bệnh lý phần phụ lành tính ý nghĩa lâm sàng nên chúng triệu chứng thường theo dõi siêu âm Trong số trường hợp cần thiết phải định thêm chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính Bài mô tả cách tiếp cận siêu âm thực hành để đánh giá khung chậu nữ, giúp bác sỹ X quang (1) tối ưu hoá kỹ thuật để nhìn thấy buồng trứng rõ ràng, tin cậy xác định giả tổn thương buồng trứng; (2) nhận đặc điểm siêu âm thực thể quan trọng buồng trứng; (3) nhận đặc điểm siêu âm thường thực thể khác dạng tổn thương dạng nang buồng trứng hay gặp siêu âm; (4) nhận đặc điểm siêu âm nang trung gian (giữa lành ác tính) hầu hết lành tính, dấu hiệu siêu âm gây lo ngại u ác tính; (5) lập báo cáo kết cung cấp thông tin có ý nghĩa lâm sàng Tối ưu hoá kỹ thuật siêu âm khung chậu Những xem xét khởi đầu Trước bắt đầu siêu âm cần thu thập thông tin lâm sàng thích hợp, bao gồm định siêu âm, phát sẵn có từ phương pháp ảnh làm trước đây, kết xét nghiệm Rất có lợi để xác định ngày chu kỳ kinh cuối hỏi bệnh nhân có điều trị thay hocmon không (hoặc kiểm soát sinh bệnh nhân sau mãn kinh) Trừ siêu âm theo dõi, thường có lợi để bắt đầu đánh giá tổng quát khung chậu siêu âm qua thành trước ổ bụng Siêu âm qua đường âm đạo nên thực bàng quang bệnh nhân trống; nên sử dụng đầu dò tần số thấp MHz chế độ tạo ảnh harmonic Mặc dù có nhiều cách để định vị buồng trứng, thích quan sát hình ảnh khởi đầu từ mặt phẳng đứng ngang (coronal) đáy tử cung Ép nhẹ vừa đầu dò hướng bên buồng trứng Thường nhìn thấy dày nên mô mềm liên tiếp với đáy tử cung, phần kết hợp vòi trứng, mạc treo vòi trứng, dây chằng buồng trứng Phần mô dùng làm mốc giải phẫu quan trọng để lần theo dẫn tới buồng trứng Đối với phần lớn phụ nữ trước mãn kinh sau mãn kinh, buồng trứng nằm gần mạch chậu Ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phụ nữ có khối tử cung buồng trứng vị trí buồng trứng thay đổi Nếu ruột xen vào che khuất buồng trứng, người làm siêu âm bệnh nhân ép tay vào vùng buồng trứng người làm siêu âm đẩy nhẹ vừa đầu dò Khi xác định buồng trứng, ảnh làm tài liệu nên chụp ghi hai mặt phẳng đứng dọc đứng ngang Nếu buồng trứng không nhìn thấy qua đường âm đạo nên có gắng xác định vị trí qua đường thành bụng Việc đặc biệt quan trọng có u xơ tử cung lớn khối khung chậu khác Trong trường hợp đó, buồng trứng thường bị di lệch vào vị trí nông hai bên Chúng thích thử định vị đầu dò cong (curved-array) tần số thấp MHz tạo ảnh harmonic (Hình 1) Nếu bệnh nhân béo phì, bảo bệnh nhân ép nhẹ tay vào vùng hạ vị Hình Buồng trứng bị di lệch (a) Ảnh siêu âm đứng dọc thành bụng cho thấy tử cung (*) to không đồng u xơ Hình Buồng trứng bị di lệch (b) Trong ảnh siêu âm (mặt) cắt ngang thành bụng đầu dò cong tần số MHz tạo ảnh harmonic, buồng trứng phải bị đẩy lệch lên và nằm nông Buồng trứng trái (không trình bày) bị đẩy lệch tương tự Các trường hợp gây nhầm lẫn Đôi khi, nang đơn khung chậu có hình ảnh không điển hình chí giả bàng quang giãn căng (Hình 2) Trong trường hợp này, tiền sử lâm sàng khối sờ thấy bảo bệnh nhân tiểu cần thiết để tránh điều tra thêm Cách dễ để giải vấn đề xác định vị trí bàng quang cách đẩy nhẹ đầu dò vượt qua âm hộ tiến vào âm đạo quan sát niệu đạo điểm đổ vào bàng quang (Hình 2c) Có thể đặt dẫn lưu Foley để xác định vị trí bàng quang, cách không khuyến cáo tương đối không thuận tiện xâm lấn Trong ảnh tĩnh, số cấu trúc giải phẫu giả buồng trứng bình thường, gồm có ruột, mạch máu, u xơ nhỏ mạc (Hình 3) Để tránh diễn giải nhầm cần quan sát kỹ chi tiết siêu âm thời gian thực qua đường âm đạo Khi ép vào hình nghi buồng trứng, quai ruột xẹp thường có nhu động Các mạch máu (điển hình tĩnh mạch ứ máu) bị ép xẹp có âm chuyển động bên trong, có dòng chảy màu điều chỉnh Doppler tốc độ thấp Các u xơ mạc gây ý “kéo-đẩy” đầu dò chúng cố định bề mặt tử cung Đôi để chứng minh cách thuyết phục u xơ tử cung mạc giả buồng trứng tách biệt với tử cung cần sử dụng hai tay: tay đặt ổ bụng ép xuống vùng buồng trứng, tay cầm đầu dò làm nghiệm pháp “kéo-đẩy” hướng vùng cần siêu âm Các tổn thương dạng nang buồng trứng, gồm nang cạnh vòi trứng, ứ dịch vòi trứng, u nang vùi phúc mạc (PIC) gây khó khăn chẩn đoán Nhận cách biệt chúng với buồng trứng cách đơn giản hiệu để giải tình trạng Hình dáng giải phẫu, tiến sử bệnh nhân giúp ích Trong trường hợp khối lớn không thấy buồng trứng cần thiết thêm phương phấp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp khác (đặc biệt cộng hưởng từ) Hình nang khung chậu giả bàng quang (a) Ảnh siêu âm khung chậu theo đường thành bụng cho thấy cấu trúc dạng nang (*) phía trước tử cung lúc đầu xác định nhầm bàng quang Hình nang khung chậu giả bàng quang (b) Ảnh siêu âm mặt cắt đứng dọc đường thành bụng cho thấy cấu trúc dạng nang giống (*) nằm vị trí bàng quang Một phần bàng quang (mũi tên) nhìn thấy phía (phía chân) so với nang Hình nang khung chậu giả bàng quang (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt dọc với đầu dò đặt sau lỗ âm đạo cho thấy niệu đạo (các mũi tên) điểm đổ vào bàng quang niệu đạo (*), dấu hiệu cho phép nhận bàng quang cách tin cậy Hình Giả buồng trứng (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang phần phụ trái cho thấy cấu trúc giảm âm (mũi tên) xác định rõ có hình thái tương tự buồng trứng trái có nhu động siêu âm thời gian thực, dấu hiệu ruột Hình Giả buồng trứng (b) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang phần phụ phải bệnh nhân khác bộc lộ cấu trúc dạng nang (mũi tên) có hình ảnh tương tự buồng trứng phải Siêu âm Doppler phát dòng chảy mạch máu bên trong, nang noãn Hình Giả buồng trứng (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang cho thấy cấu trúc xác định rõ (các dấu) phía sau tử cung, có hình thái tương tự buồng trứng trái Ép nhẹ đầu dò thấy gắn với tử cung, khẳng định chẩn đoán u xơ mạc Các tổn thương buồng trứng: Sáu thực thể quan trọng buồng trứng Có nhiều phương cách tiếp cận siêu âm sử dụng để đánh giá mô tả đặc điểm khối buồng trứng Những phương pháp từ phân tích phức tạp sử dụng hệ thống cho điểm có nguồn gốc thống kê, phân tích hồi quy logistic dựa xác suất, mạng nơron (neural network) nguồn gốc toán học [7] tới phương pháp chủ quan đơn giản sử dụng phương pháp nhận dạng mẫu (pattern recognition) [1,3-5] Nhiều nghiên cứu xác định siêu âm đánh giá chủ quan buồng trứng tiến hành người có kinh nghiệm tốt phương pháp khác phân tích xác khối buồng trứng phần phụ, với độ nhạy 88%-100% độ đặc hiệu 62%-96% báo ác tính [5,8,9] Thật may mắn, thực hành lâm sàng hầu hết khối buồng trứng lành tính, nhận dễ dàng, xếp vào sáu thực thể Sáu thực thể quan trọng gồm nang noãn chức sinh lý, hoàng thể, nang xuất huyết, nang nội mạc tử cung, buồng trứng đa nang, u quái dạng nang lành tính (u nang bì) Các nang noãn sinh lý chức Ở phụ nữ khoẻ mạnh trước mãn kinh, buồng trứng không bị hãm nội tiết tố thay đổi chức hàng tháng khởi đầu xảy phát triển trước rụng trứng nang noãn ưu Trong giai đoạn chu kỳ (có nhiều tên gọi khác giai đoạn nang noãn, giai đoạn tăng sinh, giai đoạn trước rụng trứng), siêu âm đường âm đạo phát nang noãn phát triển dạng nang đơn thuần, vô mạch, có hình trứng hình tròn Tại thời điểm rụng trứng, đường kính nang từ 1.7 đến 2.8 cm [10,11], đường kính lên đến cm coi bình thường [12] Ngay trước rụng trứng, nang noãn chín nhìn thấy đường cong nhỏ li ti ngoại vi, trứng có gò trứng bao quanh [Hình 4] Nang chức phát triển rụng trứng không xảy ra, nang to lên giữ hình thái nang đơn siêu âm Hình Nang noãn chín Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy nang đơn có cấu trúc đường cong nhỏ ngoại vi (mũi tên) gò trứng Dấu hiệu không nên nhầm với vách nang phức hợp Hoàng thể Hoàng thể sau rụng trứng kích thước tới cm, hình ảnh siêu âm biến đổi từ nang thành dày với bờ có khía cưa không đều, tới nang bị xẹp nhiều tạo hình tương đối đặc Tuy nhiên, trường hợp siêu âm Soppler bộc lộ dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp [Hình 5] Điển hình, nang sinh lý tiêu vòng vài tuần Một nang hoàng thể chức phát triển hoàng thể không hấp thu sau rụng trứng Nó thường to lên có thành chứa mạch máu, tiến triển thành nang xuất huyết Về lâm sàng, nang noãn chức hoàng thể thường triệu chứng, điển hình tiêu vòng 8-12 tuần Tuy nhiên, to chúng gây hiệu ứng chèn ép đau; chảy máu nhiều, nang bị rò ri vỡ, xoắn gây triệu chứng cấp tính Hình Các nang hoàng thể (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy nang hoàng thể sau rụng trứng có thành dày không Hình Các nang hoàng thể (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng bệnh nhân khác phát nang hoàng thể bị xẹp, hình thái đặc Hình Các nang hoàng thể (c) Ảnh siêu âm duplex (Doppler màu phổ) đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái bệnh nhân thứ ba cho thấy dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp Nang xuất huyết Các nang xuất huyết điển hình phát triển phụ nữ trước mãn kinh chảy máu bên hoàng thể Hình thái siêu âm chúng miêu tả kỹ y văn [13] biến đổi tuỳ thuộc liệu cấp tính hay tiến triển tiêu Bởi xuất huyết (trong nang) phổ biến, tiêu không liên quan đến u ác tính [4,14,15], nhận đặc điểm siêu âm nang xuất huyết bắt buộc để tránh đánh giá thêm can thiệp không cần thiết Trong giai đoạn cấp tính, nang buồng trứng xuất huyết chứa cục máu, biểu siêu âm tăng âm mạnh, vô mạch, bóng cản, đồng không đồng (Hình 6a) Chạm đầu dò vào thấy buồng trứng mang nang cháy máu thường mềm, có dịch tự tăng âm lân cận máu rò vào khung chậu Trong tình trạng bán cấp, cục máu co lại, vô mạch, bị kéo xa khỏi thành nang; bề mặt thường lượn sóng (Hình 6b), có bờ lõm đặc trưng Quan trọng hơn, cục máu tương đối mềm sền sệt, đung đưa bập bênh nhẹ đầu dò Trái lại, nốt bám thành u có mạch máu bờ bề mặt lồi, cứng nên không đung đưa bập bệnh đầu dò Một đặc điểm phổ biến khác siêu âm báo trước nang chảy máu tiêu sợi tơ huyết (Hình 6c) Một loạt tính từ mô tả sử dụng để báo cáo hình ảnh thành phần Các thuật ngữ chấp nhận gồm có “cobweb”(mảnh tơ nhện), “reticular”(hình lưới), “lacy”(giống ren), “fishnet”(lưới cá), “spongy,”(lỗ rỗ, xốp bọt biển) từ diễn tả đường mảnh, không đều, chúng điển hình không giăng ngang hết nang Trái lại, nên tránh dùng từ “chia thành ngăn”(septation), từ vách dày hơn, thường có mạch, đường tăng âm thẳng giăng ngang hết nang thường liên quan tới u Các nang buồng trứng có đặc điểm cổ điển dải tơ huyết, không chia thành ngăn, thành nhẵn nghiên cứu chứng minh nang xuất huyết với tỉ số (likelihood ratio) 200, độ nhạy 90% độ đặc hiệu 100% [13] Hình Các nang chảy máu (a) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy thành phần tăng âm, vô mạch, không đồng nhất, không bóng cản thích hợp với chẩn đoán cục máu 10 Hình Các nang chảy máu (b) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải bệnh nhân khác cho thấy nang có nốt bám thành đặc Nốt vô mạch, bờ lõm, đầy dấu hiệu đặc trưng cục máu co Trong siêu âm thời gian thực, cục máu tương đối mềm “lúc lắc” cách bập bềnh đầu dò Hình Các nang chảy máu (c) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng trái bệnh nhân thứ ba cho thấy cấu trúc dạng nang có đường tăng âm mảnh vô mạch biểu sợi tơ huyết nang xuất huyết tiêu U nội mạc tử cung (endometrioma) Buồng trứng vị trí tập trung mô nội mạc tử cung phổ biến nhất, phần lớn u nội mạc tử cung có dấu hiệu siêu âm đặc trưng Dấu hiệu gồm có nang có nhiều ngăn, thành nhẵn, tăng âm mức thấp đồng nhất, tạo nên hình ảnh “kính mờ” đặc trưng (Hình 7a) [16] Tuy nhiên, có khoảng 15% u nội mạc tử 11 cung có dấu hiệu không điển hình [1,16-18], gồm có thành không đều, thành thường mạch máu sợi tơ huyết máu cục bám thành Hiếm hơn, u nội mạc tử cung có mạch máu có mô nội mạc [3]; không ngạc nhiên hình ảnh u nội mạc tử cung có chồng chéo với bệnh khác nang xuất huyết (Hình 7b), u nang bì (dermoid), chí ung thư biểu mô buồng trứng [4] Hơn nữa, chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô tế bào sáng dạng nội mạc báo cáo khoảng 1% u nội mạc tử cung [19]; tượng điển hình xảy u nội mạc tử cung lớn cm phụ nữ 45 tuổi [20] Hình U nội mạc tử cung (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải cho thấy cấu trúc đầu (các dấu điện tử) có âm lắng mức thấp, đúa hiệu đặc trưng u nội mạc tử cung 12 Hình U nội mạc tử cung (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái bệnh nhân khác cho thấy cấu trúc dạng nang chứa âm dải tăng âm ảnh tương tự với dải nhình thấy nang xuất huyết Cấu trúc dạng nang chứng minh u nội mạc tử cung Buồng trứng đa nang Hình thái buồng trứng đa nang (polycystic ovarian morphology, COMP) đặc điểm dùng để đánh giá phụ nữ có biểu lâm sàng rối loạn chức nội tiết gắn với hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovarian syndrome, PCOS) Các biểu buồng trứng hội chứng biến đổi, cổ điển gồm có rối loạn kinh nguyệt (ít kinh nguyệt vô kinh), béo phì, tăng tiết androgen Do biểu lâm sàng biến đổi nên xác định thực tạo nên hình thái buồng trứng đa nang tranh luận, phần lớn chuyên gia thống rối loạn chức buồng trứng tâm điểm để chẩn đoán [21] Vì vậy, năm 2003 người ta xuất báo cáo đồng thuận gồm có mô tả thay đổi hình thái buồng trứng đa nang sau: buồng trứng có 12 nhiều nang noãn, đường kính 2-9mm (Hình 8), thể tích buồng trứng tăng (> 10 cm3), hai Trong định nghĩa không đề cập phân bố nang noãn, hình ảnh mô [21] Gần người ta đề nghị số lượng nang noãn gợi ý [hình thái] buồng trứng đa nang tăng từ 12 lên 19 nang noãn nhỏ nhìn thấy rõ công nghệ siêu âm cải thiện [24] 13 Hình Buồng trứng đa nang bệnh nhân nữ 35 tuổi bị vô kinh tăng tiết androogen Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc cho thấy buồng trứng phải đa nang (khoảng 20), nang có đường kính 9mm U quái dạng nang trưởng thành U quái dạng nang trưởng thành (dermoid, u nang bì) khối u buồng trứng, vô mạch, lành tính phổ biến U có nhiều đặc điểm siêu âm dùng để chẩn đoán xác tin cậy phần lớn trường hợp [25] Phần lớn u nang bì chứa cụm tóc, vừa hấp thu vừa phản âm siêu âm Hiệu ứng chung vùng tăng âm khu trú suy giảm âm gây bóng cản âm giảm dần đặc trưng (Hình 9) Một thành phần mô học chiếm ưu khác chất bã nhờn, nhiệt độ thể trạng thái dịch biểu siêu âm dịch có âm bên [26] Nếu “cuộn tóc’ dịch bã dấu hiệu siêu âm khó thấy, hình ảnh gọi dấu hiệu “đỉnh núi băng” [27] Dấu hiệu tạo bóng cản âm mạnh giả cản âm nhìn thấy quai ruột (Hình 10a) Trong trường hợp nghi ngờ, đặc biệt có khối sờ thấy lâm sàng dùng đầu dò bập bềnh vùng nghi ngờ để xem liệu có chuyển động khối khu trú kết dính không (nếu ruột bị ép có nhu động)(Hình 10b) Đôi khi, tóc nang bì phân tán dịch nang Lúc siêu âm thấy đường mảnh chấm tăng âm, lượn sóng gọi “mạng lưới u nang b씓dermoid mesh” (Hình 11) [28] Mặc dù dấu hiệu giả sợi tơ huyết nang xuất huyết, đánh giá tỉ mỉ u nang bì thường bộc lộ thêm dấu hiệu bóng cản âm giảm dần giúp chẩn đoán xác Để xác định khả siêu âm giúp phát đặc điểm khác chẩn đoán u nang bì, nghiên cứu thực phân tích 250 khối phần phụ (bao gồm 74 u nang nang bì) Trong 74% khối u nang bì, hai đặc điểm phát cho phép người siêu âm có kinh nghiệm chẩn đoán xác với giá trị dự báo dương tính 100% [25] 14 Hình U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, triệu chứng, sờ thấy khám lâm sàng thông thường (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang buồng trứng phải nhìn thấy cấu trúc dạng nang (các dấu điện tử) có thành phần tăng âm khu trú với bóng cản âm giảm dần (mũi tên) Hình U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, triệu chứng, sờ thấy khám lâm sàng thông thường (b) Chụp CT khung chậu cho thấy cấu trúc nang phần phụ chứa mỡ ngoại vi nốt trung tâm (*) tương ứng với nốt tăng âm nhìn thấy hình a 15 Hình 10 U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải sờ thấy buồng trứng phải không nhìn thấy (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang phần phụ phải cho thấy thành phần tăng âm không rõ bóng cản, không thấy rõ khối, dấu hiệu biểu ruột Hình 10 U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải sờ thấy buồng trứng phải không nhìn thấy (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang có ép vùng khảo sát đầu dò cho thấy khối dính kết (mũi tên) có bóng cản âm Các dấu hiệu đặc trưng cho u nang bì 16 Hình 11 Dấu hiệu mạng lưới u nang bì phụ nữ 42 tuổi có khối phần phụ trái sờ thấy mềm Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng dọc buồng trứng trái cho thấy cấu trúc dạng nang chấm dải tăng âm biểu tóc u nang bì phân tán dịch Các ảnh khác bộc lộ dấu hiệu đặc trưng cho u nang bì, gồm có khối tăng âm có bóng cản âm Các tổn thương buồng trứng: ba thực thể phổ biến Mặc dù phần lớn khối phần phụ có nguồn gốc từ buồng trứng, nên quan sát kỹ mô bao quanh để phát tổn thương buồng trứng Các tổn thương buồng trứng phổ biến phát gồm có ứ dịch vòi trứng, nang cạnh buồng trứng, u nang vùi phúc mạc (PIC) Những tổn thương thực thể lành tính, thường chẩn đoán xác dựa dấu hiệu siêu âm Trong số trường hợp, tiền sử bệnh nhân cung cấp dấu hiệu để chẩn đoán nguyên nhân Ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinges) Các dấu hiệu giúp phân biệt ứ nước vòi trứng với khối phần phụ khác bao gồm khối hình ống kéo dài có khía đối thành (dấu hiệu “eo”, chỗ thắt lại“waist” sign) (Hình 12a)[29] Một dấu hiệu phổ biến khác vách ngăn không hoàn toàn ống gấp lại (Hình 12b)[30] Các thay đổi thành ống dùng để phân biệt bệnh cấp tính với mạn tính: thành dày có hình dạng “bánh răng”“cogwwheel” phổ biến viêm cấp tính, nốt nhỏ thành giống hạt chuỗi hạt gợi ý tình trạng giãn mạn tính (Hình 12c) [30] Các thực thể giả ứ dịch vòi trứng gồm có tĩnh mạch giãn căng, ngoằn ngoèo quai ruột; chỉnh tăng gain để tìm dòng chảy chậm dùng đầu dò ép thường có hiệu để phân biệt thực thể với ứ dịch vòi trứng 17 Hình 12 Ứ nước vòi trứng (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng đứng dọc qua buồng trứng trái (*) cho thấy nang thuôn dài sát cạnh (buồng trứng) có khía đối thành (mũi tên), dấu hiệu dấu hiệu “eo” đặc trưng ứ nước vòi trứng Hình 12 Ứ nước vòi trứng (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái bệnh nhân khác cho thấy cấu trúc xoắn hình ống sát cách biệt với buồng trứng trái (*) Bên cấu trúc có vách không hoàn toàn ống gấp lại, biểu vòi trứng 18 Hình 12 Ứ nước vòi trứng (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang qua phần phụ trái bệnh nhân thứ ba cho thấy vòi trứng trái bị giãn (các dấu điện tử) ống bị gấp khúc có chấm nhỏ li ti thành (mũi tên) nếp bên vòi trứng tình trạng ống bị giãn mạn tính Khi ống bị giãn dày lên ít, nếp gấp rõ, tạo thành hình bánh Nang cạnh buồng trứng Các nang cạnh buồng trứng thành phần tồn lưu bẩm sinh mọc từ ống Wolf mạc treo buồng trứng Chúng có kích thước biến đổi báo cáo chiếm từ 10% – 20% khối phần phụ [31] Các nang cạnh buồng trứng điển hình tròn bầu dục, nang đơn thuần, tựa vào không làm biến dạng buồng trứng (Hình 13) Tuy nhiên, chúng ấn lõm vào buồng trứng giả nang buồng trứng lồi ngoài; trường hợp này, dùng đâu dò đường âm đạo ép đẩy tách hai cấu trúc tiếp giáp (Hình 14) Mấu chốt để chẩn đoán nhận buồng trứng bên cấu tước tách biệt với nang Trong nghiên cứu 42 bệnh nhân có nang cạnh buồng trứng (đã chứng minh phẫu thuật) siêu âm đường thành bụng phát buồng trứng bên 76% nang cạnh buồng trứng có kích thước trung bình cm [31] Bởi siêu âm đường âm đạo dùng nhiều nên xác định nang nhỏ nhìn thấy buồng trứng tách biệt nhiều 19 Hình 13 Nang cạnh buồng trứng phát tình cờ phụ nữ 23 tuổi có kinh nguyệt không Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái cho thấy nang đơn (*) liên tiếp tách biệt rõ ràng với buồng trứng Các tăng âm phần nang nhiễu ảnh dội lại (reverberative artifact) Hình 14 Nang cạnh buồng trứng phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ bên phải khung chậu (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng cắt đứng dọc buồng trứng phải phát nang lồi từ buồng trứng 20 Hình 14 Nang cạnh buồng trứng phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ bên phải khung chậu (b) Trên ảnh siêu âm đường âm đạo cắt dọc, ép đầu dò vào buồng trứng phải chỗ nang dính vào buồng trứng thấy hai cấu trúc tách biệt rõ ràng, chẩn đoán nang cạnh buồng trứng U nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst, PIC) U nang vùi phúc loại u nang giả, có dịch tụ bên dính phúc mạc Dịch buồng trứng tạo sau tổn thương xảy phúc mạc; dó u nang vùi phúc mạc thường phát liên quan với lạc nội mạc tử cung (endometriosis), bệnh viêm khung chậu, sau phẫu thuật U nang vùi phúc mạc nhận dựa hai đặc điểm chủ chốt Không có thành U nang vùi phúc mạc điển hình có hình dạng không dựa theo xác định bờ cấu trúc bao quanh (Hình 15a) Bao bọc buồng trứng Buồng trứng nằm bên ngoại vi ổ tụ dịch (Hình 15b) [32,33] Nếu dải phúc mạc bám dính mà dày lên có mạch máu u ang vùi phúc mạc bị diễn giải sai thành u buồng trứng Tuy nhiên, sai sót không nên xảy bệnh nhân có tiền sử thích hợp có hai đặc điểm chủ chốt đề cập 21 Hình 15 U nang vùi phúc mạc phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung Bệnh nhân siêu âm tiểu khung đau căng phồng tiểu khung (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt chếch-ngang phần phụ trái thấy cấu trúc dạng nang có hình dạng dựa theo cấu trúc bao quanh Một dải dính phuc mạc (mũi tên) chạy ngang nang Hình 15 U nang vùi phúc mạc phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung Bệnh nhân siêu âm tiểu khung đau căng phồng tiểu khung (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cứt đứng dọc phần phụ trái cho thấy chất thụ động cấu trúc dạng nang này, bao quanh bọc buồng trứng trái Ghi Tỉ số (likelihood ratio) 200 cho phép chẩn đoán nang buồng trứng xuất huyết với độ tin cậy cao (có thể xem thêm phần Ghi “siêu âm hẹp động mạch thận” blog này) Tỉ số thường sử dụng trình bày kết nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh hữu ích thực hành nên thời gian tới giới thiệu chi tiết Tham khảo 22 Brown DL, Dudiak KM, Laing FC Adnexal masses: US characterization and reporting Radiology 2010;254(2):342–354 Valentin L, Ameye L, Jurkovic D, et al Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound findings and is there a way of making a correct diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27 (4):438–444 Brown DL A practical approach to the ultrasound characterization of adnexal masses Ultrasound Q 2007;23(2):87–105 Patel MD Practical approach to the adnexal mass Radiol Clin North Am 2006;44(6):879–899 Valentin L, Ameye L, Savelli L, et al Adnexal masses difficult to classify as benign or malignant using subjective assessment of gray-scale and Doppler ultrasound findings: logistic regression models not help Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38 (4):456–465 Benacerraf BR Filling of the bladder for pelvic sonograms: an ancient form of torture J Ultrasound Med 2003;22(3):239–241 Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BW The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review Obstet Gynecol 2009;113(2 pt 1):384–394 Timmerman D, Schwärzler P, Collins WP, et al Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(1):11–16 Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA125 J Natl Cancer Inst 2007;99(22): 1706–1714 10 Ritchie WG Sonographic evaluation of normal and induced ovulation Radiology 1986;161(1):1–10 11 Bakos O, Lundkvist O, Wide L, Bergh T Ultrasonographical and hormonal description of the normal ovulatory menstrual cycle Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(10):790–796 12 Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Radiology 2010;256(3):943–954 13 Patel MD, Feldstein VA, Filly RA The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts J Ultrasound Med 2005;24 (5):607– 614 14 Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME, Rifkin MD, Needleman L, Goldberg BB The spectrum of sonographic findings in hemorrhagic ovarian cysts AJR Am J Roentgenol 1987;148(5):901–905 23 15 Okai T, Kobayashi K, Ryo E, Kagawa H, Kozuma S, Taketani Y Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their spontaneous regression Int J Gynaecol Obstet 1994; 44(1):47–52 16 Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA Endometriomas: diagnostic performance of US Radiology 1999;210(3):739–745 17 Asch E, Levine D Variations in appearance of endometriomas J Ultrasound Med 2007;26(8): 993–1002 18 Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS Endometriosis: sonographic spectrum Ultrasound Q 2006;22(4): 273–280 19 Kawaguchi R, Tsuji Y, Haruta S, et al Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients with ovarian endometrioma J Obstet Gynaecol Res 2008;34(5):872–877 20 Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, et al Ovarian endometrioma: risk factors of ovarian cancer development Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138(2):187–193 21 Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions Hum Reprod Update 2003;9(6):505–514 22 Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, et al The polycystic ovary post-Rotterdam: a common, age-dependent finding in ovulatory women without metabolic significance J Clin Endocrinol Metab 2010;95(11): 4965–4972 23 Duijkers IJ, Klipping C Polycystic ovaries, as defined by the 2003 Rotterdam consensus criteria, are found to be very common in young healthy women Gynecol Endocrinol 2010;26(3):152–160 24 Dewailly D, Gronier H, Poncelet E, et al Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries Hum Reprod 2011;26(11): 3123–3129 25 Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography AJR Am J Roentgenol 1998;171(4): 1061–1065 26 Sheth S, Fishman EK, Buck JL, Hamper UM, Sanders RC The variable sonographic appearances of ovarian teratomas: correlation with CT AJR Am J Roentgenol 1988;151(2):331–334 27 Guttman PH Jr In search of the elusive benign cystic ovarian teratoma: application of the ultrasound “tip of the iceberg” sign J Clin Ultrasound 1977; 5(6):403–406 28 Malde HM, Kedar RP, Chadha D, Nayak S Dermoid mesh: a sonographic sign of 24 ovarian teratoma AJR Am J Roentgenol 1992;159(6):1349–1350 29 Patel MD, Acord DL, Young SW Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses AJR Am J Roentgenol 2006;186(4):1033–1038 30 Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(1):56–66 31 Kim JS, Woo SK, Suh SJ, Morettin LB Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary AJR Am J Roentgenol 1995;164(6):1441–1444 25