CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HIỆN NAY BS Trương Thanh Sơn Trưởng khoa tim mạch BVĐBD THA ngun nhân hàng đầu gây tử vong giới (2000) Attributable Mortality WHO 2000 Report Lancet 2002;360:1347-1360 THỰC TRẠNG KIỂM SỐT HA Ở VIỆT NAM 11M Bệnh nhân HTN HTN chẩn đốn 48% Patients with HTN 11.0M HTN điều trị khơng kiểm sốt 18% Diagnosed HTN 48% Uncontrolled HTN 18% HTN có kiểm sốt 11% Son PT et al J Hum Hypertens 2012;26(4):268-80 blood pressure control 11% TẠI SAO TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HA VẪN CÒN THẤP? • Dùng th́c điều trị tăng HA khơng thích hợp - Khơng đủ liều - Khơng phới hợp th́c (khơng dùng lợi tiểu cần!) • Th́c dùng kèm: - Steroid (anabolic steroid, corticosteroid) - Kháng viêm khơng steroid (bao gờm ức chế COX-2) • Tn trị kém: - Với th́c - Với thay đởi lới sớng (chế đợ ăn lạt!) • Tăng HA thứ phát CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP Bệnh nhân  hoạt tính RAS Bệnh nhân  tởng lượng ḿi Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin – Angiotensin Tởng lượng ḿi thể Bệnh nhân  hệ TK giao cảm Phới hợp nhiều th́c hạ HA tác đợng đờng thời lên nhiều chế khác  Kiểm soát HA hữu hiệu Thực tế cần nhiều th́c để đạt HA mục tiêu UK Prospective Diabetes Study Group BMJ 1998;317:703-713 Estacio RO et al Am J Cardiol 1998;82:9R-14R Lazarus JM et al Hypertension 1997;29:641-650 Hansson L et al Lancet 1998;351:1755-1762 Kusek JW et al Control Clin Trials 1996;16:40S-46S Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860 ALLHAT JAMA 2002;288:2998-3007 Phới hợp th́c từ đầu ESH–ESC 2013 JNC 8-2014  HAtt > 160 mmHg và/hoặc HAttr > 100  Nguy tim mạch tồn mmHg, bợ cao  HAtt > 20 mmHg và/hoặc HAttr > 10 mmHg so với HA mục tiêu  Tăng HA đợ 2-3, Mancia G, et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Journal of Hypertension 2013, 31:1281 –1357 James PA et al Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension JAMA 2014;311(5):507 -520 European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219; CHEP 2013 Các nghiên cứu lớn Perindopril + Indapamide Nghiên cứu HYVET ADVANCE PROGRESS PATS Thành phần Tiêu chí Tiêu chí chính: Đột quỵ tử vong khơng tử vong Tiêu chí phụ: Indapamide ± Tử vong ngun nhân Perindpril vs Placebo Tử vong ngun nhân tim mạch Tử vong ngưng tim Tử vong đột quỵ Tổng hợp biến cố mạch máu lớn (Tử vong tim mạch, NMCT khơng tử vong, Indapamide ± Đột quỵ khơng tử vong) biến cố mạch Perindpril vs Placebo máu nhỏ (mới mắc nặng thêm bệnh lý võng mạc) Indapamide ± Đột quỵ tử vong khơng tử vong Perindpril vs Placebo Indapamide vs Palcebo Đột quỵ tử vong khơng tử vong Kết Giảm 30% Đợt quỵ tử vong khơng tử vong Giảm 39% Tử vong đợt quỵ Giảm 64% Suy tim Giảm 21% Tử vong nguyên nhân Giảm 23% Tử vong nguyên nhân tim mạch Giảm 9% tiêu chí chính Giảm 18% Tử vong nguyên nhân tim mạch Giảm 14% Tử vong nguyên nhân Giảm 21% Tởng các biến cớ thận Giảm 43% Đợt quỵ Giảm 40% Biến cớ mạch máu lớn Giảm 29% Đợt quỵ Lợi ích kết họp RAAS CCB Chẹn calcium Thuốc hạ áp mạnh Hiệu BN có renin thấp Giảm tiến triển xơ vửa mạch máu Giãn tiểu động mạch Gây phù ngoại biên ƯC RAAS Hiệu BN có renin cao Giãn tĩnh mạch Ho khan CCB - Hạ áp mạnh - Giảm tác dụng phù ngoại biên, ho khan, giảm biến cố mạch vành, đột ngụy - Tăng tn thủ điều trị RAAS Amarenco P, et al Stroke 2004;35:2902–2909; Ballantyne CM, et al Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; Whitney EJ et al Ann Intern Med 2005;142:95– 104; Waters D, et al Circulation 1993;87:1067–75; O’Leary DH, et al N Engl J Med 1999;340:14–22 • Phân tích gộp số liệu 28 NC so sánh hiệu ƯCMC chẹn canxi với lợi tiểu, chẹn bêta placebo (tổng số BN: 179.122) • Mục tiêu: Đánh giá hiệu ngừa biến cố mạch vành nặng đột q ƯCMC chẹn canxi (Hiệu phụ thuộc hoàn toàn vào tác dụng hạ HA thuốc?) Hypertension 2005;46:386-392 Hiệu ngừa biến cố mạch vành nặng ƯCMC chẹn canxi ACE inhibitors Calcium channel blockers CHD - 15% risk of CHD Verdecchia P, et al Hypertension 2005;46:386-392 Hiệu ngừa đột ngụy ƯCMC chẹn canxi ACE inhibitors Calcium channel blockers STROKE - 8% stroke Verdecchia P, et al Hypertension 2005;46:386-392 ASCOT- BPLA Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu NMCT không tử vong tử vong chế độ điều trò tăng HA chuẩn (betablocker ± diuretic) với chế độ điều trò (CCB ± ACE inhibitor) NMCT tử vong + khơng tử vong % 5.0 Atenolol  thiazide (Số biến cố 444) 4.0 3.0 Amlodipine  perindopril (Số biến cố 390) 2.0 HR = 0.87 (0.761.00) p = 0.0458 1.0 0.0 0.0 1.0 Number at risk Amlodipine  perindopril 9639 9485 Atenolol  thiazide 9618 9475 2.0 9354 9302 3.0 9193 9099 4.0 8998 8881 5.0 7895 7768 Năm Đợt ngụy tử vong khơng tử vong % 5.0 Atenolol  thiazide (Số biến cố 422) 4.0 3.0 Amlodipine  perindopril (Số biến cố 327) 2.0 HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003 1.0 0.0 Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 9639 9618 9483 9461 9331 9274 9156 9059 8972 8843 5.0 7863 7720 Năm Xuất đợ tử vong chung % 10.0 Atenolol  thiazide (Số biến cố 820) 8.0 6.0 Amlodipine  perindopril (Số biến cố 738) 4.0 HR = 0.89 (0.810.99) p = 0.0247 2.0 0.0 Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 9639 9618 9544 9532 9441 9415 9332 9261 9167 9085 8078 7975 Năm SỚ LẦN ́NG TH́C TRONG NGÀY CÀNG ÍT SỰ GẮN KẾT VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CÀNG CAO Osterberg L, Blaschke T N Engl J Med 2005;353:487-497 C¶i thiƯn sù tu©n thđ ®iỊu trÞ víi viªn thc kÕt hỵp Viªn thc kÕt hỵp (amlodipine/benazepril) (n=2.839) 88,0% p