Hội chứng tim thận và tổn thương gan ở bệnh nhân rối loạn chức tim cấp TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Tương tác tim-thận: Các hội chứng tim-thận Hội nghị đồng thuận ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 2008 • Hội chứng tim-thận cấp (týp 1): sự xấu cấp tính của chức tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức thận • Hội chứng tim-thận mạn (týp 2): các bất thường mạn của chức tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức thận • Hội chứng thận-tim cấp (týp 3): sự xấu cấp tính của chức thận dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức tim • Hội chứng thận-tim mạn (týp 4): bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương, bệnh và/hoặc rối loạn chức tim • Hội chứng tim-thận thứ phát (týp 5): các bệnh hệ thống dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức đồng thời của tim và thận Eur Heart J 2010;31:703-711 Hội chứng tim thận týp Rối loạn chức tim cấp dẫn đến hội chứng tim thận týp 1: • Suy tim mất bù cấp • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim với THNCT Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận týp Ronco C, et al J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-1042 Tần suất hội chứng tim thận týp được báo cáo y văn 27-45% Cruz DN Advances in CKD 2013;20:56-66 9-54% Định nghĩa tổn thương thận cấp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) Tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) được định nghĩa là một số các tình trạng sau đây: • Tăng creatinin/huyết ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) vòng 48 giờ; hoặc • Tăng creatinin/huyết ≥ 1,5 lần so với trị số bản, xảy vòng ngày trước; hoặc • Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ giờ TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Phân giai đoạn tổn thương thận cấp (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) Giai đoạn Creatinin/huyết Lưu lượng nước tiểu Tăng 1,5-1,9 lần so với trị số bản hoặc Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) < 0,5 ml/kg/giờ 6-12 giờ Tăng 2,0-2,9 lần so với trị số bản < 0,5 ml/kg/giờ ≥ 12 giờ Tăng ≥ 3,0 lần so với trị số bản < 0,3 ml/kg/giờ ≥ 24 giờ hoặc hoặc Tăng creatinin/huyết đến ≥ 4,0 Vô niệu ≥ 12 giờ mg/dl (353,6 mol/l) hoặc Bắt đầu điều trị thay thế thận hoặc, ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm eGFR xuống < 35 ml/phút/1,73 m2 TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Các yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện tổn thương thận cấp ở bệnh nhân RLCN tim cấp • Đái tháo đường • Tăng huyết áp • Béo phì • Suy kiệt • Tiểu đạm • Tăng urê/huyết mạn tính • Thuốc: lợi tiểu quá liều (thiếu thể tích tuần hoàn), ƯCMC và chẹn thụ thể angiotensin, thuốc cản quang (chụp ĐMV) Cruz DN Advances in CKD 2013;20:56-66 Tổn thương gan cấp tim (acute cardiogenic liver injury – ACLI) • Cơ chế bệnh sinh:  tưới máu gan + sung huyết gan ± độc tính của thuốc • Biểu hiện: -  transaminase &  LDH 10-20 lần giới hạn xuất hiện sau 1-3 ngày (tần suất 46%) Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở về bình thường sau 7-10 ngày -  bilirubin -  prothrombin time -  albumin • Xử trí: điều trị gốc (suy tim cấp), thận trọng với thuốc KVK Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Giá trị tiên lượng của các test chức gan Nghiên cứu, năm Đối tượng n Xét nghiệm Kết quả Uthamalingam, 2010 Suy tim mất bù cấp 438 Albumin  albumin có liên quan với  tử vong Kinugasa, 2009 Suy tim mất bù cấp 349 Albumin Ở BN lớn tuổi, albumin HT có liên quan độc lập với tử vong bệnh viện Nikolaou, 2012 Suy tim mất bù cấp Kato, 2012 Suy tim nặng phải đặt LVAD 1134 Alkaline AP bất thường có liên quan với phosphatase, tử vong sau 180 ngày; AST & AST, ALT ALT bất thường có liên quan với tử vong sau 30 & 180 ngày 307 Albumin Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Albumin HT trước mổ dự báo biến chứng thần kinh sau mổ Theo dõi bệnh nhân RLCN tim cấp Theo dõi không xâm nhập: • Monitor nhịp tim, HA, nhịp thở; thân nhiệt; lưu lượng nước tiểu • SpO2 ở bệnh nhân không ổn định phải thở oxy Theo dõi xâm nhập: • Ca-tê-te động mạch nếu có điều kiện • CVP • Ca-tê-te động mạch phổi (ca phức tạp vừa có bệnh tim vừa có bệnh phổi; bệnh nhân có huyết động không ổn định không đáp ứng mong đợi với điều trị) • Chụp ĐMV cản quang (hội chứng mạch vành cấp) Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Xử trí RLCN tim cấp • • • • • Oxy mũi: đạt SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v người bệnh COPD) Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ Lợi tiểu quai: có triệu chứng sung huyết, quá tải tuần hoàn Thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone) Norrepinephrine: dùng choáng tim thuốc tăng co bóp + truyền dịch không nâng được HA tâm thu lên > 90 mm Hg • Sốc điện ngoài lồng ngực hoặc tạo nhịp tim tạm thời (rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm gây rối loạn huyết động) • Hỗ trợ học: bóng đối xung ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất • Can thiệp mạch vành qua da (hội chứng mạch vành cấp) Chiến lược dùng lợi tiểu quai suy tim mất bù cấp Nghiên cứu DOSE • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi, kiểu x • Đối tượng: 308 bệnh nhân suy tim mất bù cấp phải điều trị bằng furosemide TM • Can thiệp: - Furosemide bolus mỗi 12 giờ vs furosemide TTM liên tục - Furosemide liều thấp (tương đương với liều uống dùng trước đó) vs furosemide liều cao (gấp 2,5 lần liều uống trước đó) • Kết quả: - Cải thiện triệu chứng (visual analogue scale) không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao - Thay đổi creatinin/HT không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao N Engl J Med 2011;364:797-805 Điều trị thay thế thận tổn thương thận cấp / RLCN tim cấp • Chỉ định khẩn: tăng K/huyết nặng, toan huyết chuyển hóa nặng, phù phổi không đáp ứng với điều trị nội khoa, biến chứng của tăng urê/huyết (viêm màng ngoài tim cấp) • Chỉ định không khẩn: loại các chất thải, giảm quá tải tuần hoàn, hỗ trợ dinh dưỡng, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan và điện giải • Có thể điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng • Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định: ưu tiên điều trị thay thế thận liên tục (thay ngắt quãng) và dùng dung dịch đệm bicarbonate (thay lactate) TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1 Ưu/nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thế thận Phương pháp Dùng cho BN có huyết động không ổn định Khả loại các chất thải hòa tan Khả kiểm soát thể tích tuần hoàn Chống đông Thẩm phân phúc mạc Được Vừa phải Vừa phải Không Thẩm phân máu Không ngắt quãng Cao Vừa phải Có thể không cần dùng CVVH Được Vừa phải/cao Cao Có thể không cần dùng CVVHD Được Vừa phải/cao Cao Có thể không cần dùng CVVHDF Được Vừa phải/cao Cao Có thể không cần dùng *CVVH: continuous veno-venous haemofiltration; HD: haemodialysis; HDF: haemodiafitration Clinical practice guidelines for AKI - UK Renal Association 2011 Nghiên cứu CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đối tượng: 188 bệnh nhân suy tim mất bù cấp, có chức thận xấu (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) và quá tải dịch (phù ngoại vi, áp lực TM cảnh > 10 cm H2O, phù phổi /tràn dịch màng phổi) • Can thiệp: siêu lọc (200 ml/giờ) hoặc điều trị thuốc từng bậc (lợi tiểu TM để trì 3-5 l nước tiểu/ngày ± thuốc dãn mạch TM ± thuốc tăng co bóp) KẾT QUẢ  creatinin/HT (96 h)  cân nặng (96 h) Siêu lọc +0,23 ± 0,70 mg/dl Điều trị thuốc -0,04 ± 0,53 mg/dl p 0,003 5,7 ± 3,9 kg -5,5 ± 5,1 kg 0,58 Biến cố ngoại ý nặng 72% 57% 0,03 Tử vong 17% 14% 0,55 N Engl J Med 2012;367:2296-2304 Tóm tắt • RLCN thận và gan ở những mức độ khác thường gặp ở bệnh nhân RLCN tim cấp (suy tim mất bù cấp, hội chứng mạch vành cấp, hội chứng giảm cung lượng tim sau mổ tim hở) • Trong các trường hợp này, RLCN thận và gan là hệ quả của RLCN tim cấp và có ý nghĩa tiên lượng độc lập • Xử trí: - Điều trị gốc (RLCN tim cấp) - Điều trị thay thế thận có chỉ định (chọn phương pháp tùy điều kiện tại chỗ) [...]... tắt • RLCN thận và gan ở những mức độ khác nhau thường gặp ở bệnh nhân RLCN tim cấp (suy tim mất bù cấp, hội chứng mạch vành cấp, hội chứng giảm cung lượng tim sau mổ tim hở) • Trong các trường hợp này, RLCN thận và gan là hệ quả của RLCN tim cấp và có ý nghĩa tiên lượng độc lập • Xử trí: - Điều trị gốc (RLCN tim cấp) - Điều trị thay thế thận khi... nhịp tim tạm thời (rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm gây rối loạn huyết động) • Hỗ trợ cơ học: bóng đối xung trong ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất • Can thiệp mạch vành qua da (hội chứng mạch vành cấp) Chiến lược dùng lợi tiểu quai trong suy tim mất bù cấp Nghiên cứu DOSE • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi, kiểu 2 x 2 • Đối tượng: 308 bệnh nhân suy tim mất bù cấp. .. kinh sau mổ Theo dõi bệnh nhân RLCN tim cấp Theo dõi không xâm nhập: • Monitor nhịp tim, HA, nhịp thở; thân nhiệt; lưu lượng nước tiểu • SpO2 ở bệnh nhân không ổn định phải thở oxy Theo dõi xâm nhập: • Ca-tê-te trong động mạch nếu có điều kiện • CVP • Ca-tê-te động mạch phổi (ca phức tạp vừa có bệnh tim vừa có bệnh phổi; bệnh nhân có huyết động không ổn định... Xử trí: điều trị gốc (suy tim cấp) , thận trọng với thuốc KVK Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Giá trị tiên lượng của các test chức năng gan Nghiên cứu, năm Đối tượng n Xét nghiệm Kết quả Uthamalingam, 2010 Suy tim mất bù cấp 438 Albumin  albumin có liên quan với  tử vong Kinugasa, 2009 Suy tim mất bù cấp 349 Albumin Ở BN lớn tuổi, albumin HT có... uống trước đó) • Kết quả: - Cải thiện triệu chứng (visual analogue scale) không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao - Thay đổi creatinin/HT không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao N Engl J Med 2011;364:797-805 Điều trị thay thế thận trong tổn thương thận cấp / RLCN tim cấp • Chỉ định khẩn: tăng K/huyết thanh nặng,.. .Tổn thương gan cấp do tim (acute cardiogenic liver injury – ACLI) • Cơ chế bệnh sinh:  tưới máu gan + sung huyết gan ± độc tính của thuốc • Biểu hiện: -  transaminase &  LDH 10-20 lần giới hạn trên xuất hiện sau 1-3 ngày (tần suất 46%) Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở về bình thường sau 7-10 ngày -  bilirubin -  prothrombin time -  albumin... chứng của tăng urê/huyết (viêm màng ngoài tim cấp) • Chỉ định không khẩn: loại các chất thải, giảm quá tải tuần hoàn, hỗ trợ dinh dưỡng, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan và điện giải • Có thể điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng • Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định: ưu tiên điều trị thay thế thận liên tục (thay vì ngắt quãng) và. .. ĐMV cản quang (hội chứng mạch vành cấp) Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Xử trí RLCN tim cấp • • • • • Oxy mũi: đạt SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v người bệnh COPD) Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ Lợi tiểu quai: khi có triệu chứng sung huyết, quá tải tuần hoàn Thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone) Norrepinephrine: dùng trong choáng tim khi thuốc... Renal Association 2011 Nghiên cứu CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đối tượng: 188 bệnh nhân suy tim mất bù cấp, có chức năng thận xấu đi (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) và quá tải dịch (phù ngoại vi, áp lực TM cảnh > 10 cm H2O, phù phổi /tràn dịch màng phổi) • Can thiệp: siêu lọc (200 ml/giờ) hoặc điều... bệnh viện Nikolaou, 2012 Suy tim mất bù cấp Kato, 2012 Suy tim nặng phải đặt LVAD 1134 Alkaline AP bất thường có liên quan với phosphatase, tử vong sau 180 ngày; AST & AST, ALT ALT bất thường có liên quan với tử vong sau 30 & 180 ngày 307 Albumin Samsky MD, et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405 Albumin HT trước mổ dự báo biến chứng thần kinh sau mổ Theo dõi bệnh nhân