VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC Bs Mai Văn Cường PGS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh Viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ  Mục tiêu theo dõi huyết động (*):   Nhận trình sinh lí bệnh để có điều trị kịp thời: Dịch, thuốc vận mạch hay trợ tim Theo dõi cho phép thực biện pháp phòng trước có dấu hiệu lâm sàng xảy Các phương pháp: theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch, áp lực thể tích đổ đầy tim, cung lượng tim, oxy tĩnh mạch trộn  Xu hướng: Xâm nhập (catheter động mạch phổi)  không xâm nhập (trở kháng, siêu âm)  (*): Jean-Louis Vincent & al (2011), “Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16” , Critical Care, 15: 229 ĐẶT VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI SỐC (*) Thông số sinh lí Tiền gánh Bệnh cảnh lâm Áp lực mao sàng mạch phổi bít Chức bơm Hậu gánh Tưới máu mô Cung lượng tim Sức cản mạch hệ thống Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn Giảm thể tích     Tim     Phân bố      Tắc nghẽn     (*): Theo SCCM 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Đề tài nghiên cứu vai trò catheter động mạch phổi bệnh nhân sốc tim sốc nhiễm khuẩn? LỊCH SỬ CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI  Catheter động mạch phổi với dòng chảy trực tiếp (catheter Swan-Ganz) – phát triển từ năm 1970s ban đầu sử dụng để hướng dẫn điều trị NMCT (*)  Ngày nay, catheter động mạch phổi sử dụng chẩn đoán điều trị bệnh nhân nặng (*): Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter N Engl J Med 1970; 283:447 HIỆU QUẢ: VẪN ĐANG ĐƯỢC THẢO LUẬN  Ivanov R & al (2000), “The incidence of mảo morbidity in critically ill patients managed with PACs: a meta - analysis”, Crit Care Med 28(3): 615  Từ 1970 – 1996: 16 nghiên cứu 1610 BN   CONCLUSIONS: Meta-analysis of RCTs included in this study shows that there is a statistically significant reduction in morbidity using PA catheter-guided strategies Yu DT & al (2003), “Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis”, Crit Care Med, 31(12): 2734  Gồm 1010 BN nhiễm khuẩn nặng  CONCLUSIONS: Among patients with severe sepsis, PAC placement was not associated with a change in mortality rate or resource utilization, although small nonsignificant trends toward lower resource utilization were present in the PAC group MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ  MỤC ĐÍCH: Catheter động mạch phổi phương tiện chẩn đoán, hướng dẫn điều trị bệnh nhân nặng  SỰ HỢP LÍ: Khi catheter đặt xác cho thông tin hữu ích trường hợp:    Đo trực tiếp thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít Kĩ thuật hòa loãng nhiệt sử dụng để tính CO, thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả oxy hóa máu phổi Ngoài ra, hút mẫu máu đầu catheter chẩn đoánđưoợc ung thư hạch tắc mạch mỡ MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ  Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – Ganz nhấn mạnh: Sự không xác thông số lâm sàng (Mạch, HA, ) theo dõi huyết động bệnh nhân nặng  Một số nghiên cứu,  Việc sử dụng PAC số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHÍNH XÁC Ở: 30 to 70% ICU (*)  60 to 85% CCU (**)  (*): 1.Eisenbergn PR & al (1984), “Clinical evaluation compared to PAC in the heomodynamic assessment in critically ill patients”, Crit Care Med, 12(7): 549 Matthay MA & al (1988), “Bedside catheterization of the pulmonary artery: risk compared with benifits”, Ann Intern Med, 109(10): 826 (**) Forrester JS & al (1977), “Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 39(2): 137 Bayliss J & al (1983), “Bedside hemodynamic monitoring: experience in a general hospital”, Clin Res Ed, 287(6386): 187 MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ  Catheter động mạch phổi giúp chẩn đoán sớm xác, làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân trường hợp sau (*): Bệnh phổi mạn tính  Bệnh tim giãn  Bênh van ba  Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không dựa vào CVP   Chỉ định đặt catheter động mạch phổi BN sốc(**): Phân biệt loại sốc  Hướng dẫn hồi sức dịch sử dụng vận mạch  Đánh giá ảnh hưởng thông khí nhân tạo đến huyết động  (*): Gerald LW (2011), “Pulmonary artery catheteration: Indications and complications”, Uptodate 19.1 (**): Gordon R.Bernard & al (2000): Pulmonary artery catheterization and Clinical outcomes Ivanov, R (2000):The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PACs: a meta-analysis ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng từ 1/2009 – 2/2011, khoa HSTC 35 BN sốc nhiễm khuẩn (theo tiêu chuẩn ACCP/SCCM 2003)  BN sốc tim (theo tiểu chuẩn AHA 2008)   Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu Điều trị SNK theo hướng dẫn SSC 2008  Điều trị sốc tim theo hướng dẫn AHA 2008  Tất BN sốc đặt catheter động mạch phổi  Các số liệu thu thập từ ngày vào viện, viện tử vong  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình: 55,4 ± 18,3 (17 - 90) tuổi 31 BN nam (73,8%)  Điểm APACHE II: 21,43 ± 6,92 (8 - 34), điểm SOFA: 11 ± 3,9 (2 - 20)  Thời điểm đặt catheter động mạch phổi sau chẩn đoán sốc: 29,8 ± 27,9 (6 - 144)  Tỉ lệ thoát sốc: Có 21 BN thoát sốc (chiếm 50%), 18/35 (51,4%) BN SNK thoát sốc  Thời gian thoát sốc: 69,6 ± 46,5 (6 – 168 giờ)  ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG BAN ĐẦU Thông số Mạch ban đầu HATB (l/ph) (mmHg) CVP (mmHg) PCWP (mmHg) CI (l/ph/m2) SV (ml/nhịp) SNK 131,1 ± 19,7 74,2 ± 9,6 9,2 ± 4,5 13,2 ± 5,2 5,9 ± 2,5 72,3 ± 32,8 Sốc tim (*) 116,4 ± 18,0 68,0 ± 11,0 10,9 ± 8,3 22,0 ± 6,1 2,9 ± 1,1 38,4 ± 10,8 P >0,05 >0,05 >0,05 0,05 < 0,05 < 0,01 0,05 >0,05 Tho át sốc r 0,651 0,601 0,550 0,663 0,871 0,588 0,822 0,804 p