SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN (2012) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Sinh bệnh học suy tim TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18 th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Hoạt hố hệ thần kinh hormone suy tim TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Định nghĩa suy tim Suy tim hội chứng lâm sàng có đặc điểm: •Triệu chứng điển hình ( khó thở gắng sức nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân) Và •Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn) Và • Chứng khách quan bất thường thực thể hay tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ECG, tăng peptide niệu- BNP, NT- pro BNP) TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Ngun nhân suy tim Nghiên cứu Bệnh sử THA % Rối loạn chức % Thiếu máu Cục Không thiếu máu cục Bệnh tim dãn nở vô % Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Ngun nhân suy tim TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Phân loại suy tim • Mới khởi phát (New onset): – Lần đầu xuất – Khởi phát cấp từ từ • Thống qua (Transient) – Tái diễn – TD: Viêm tim nhẹ • Mạn tính (Chronic) – Kéo dài – Ổn định, nặng dần bù TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Biểu lâm sàng suy tim Biểu lâm sàng T/C T/C thực thể Sung huyết/Phù ngoại vi Khó thở Mệt, yếu sức Ăn ngon Phù ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù phổi Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết) Suy kiệt Phù phổi Sốc tim(hội chứng cung lượng tim thấp) Hêt áp cao(suy tim THA) Suy tim phải Khó thở nặng ngủ Lẫn lộn Yếu Lạnh chi Khó thở Khó thở Mệt Ran phổi, tràn dịch Tim nhanh, thở nhanh Giảm tưới máu ngoại vi HA t th< 90 mmg Vơ niệu thiểu niệu Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn Chứng cớ rối loạn chức thất phải Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi, gan lớn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) theo triệu chứng (NYHA) Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân độ chức NYHA (NewYork Heart Assocication) Giai đoạn suy tim/cấu trúc thương tổn tim Độ nặng theo triệu chứng khả vận động Giai đoạn A Độ I Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D Nguy cao suy tim, khơng triệu chứng hay thực thể Có bệnh tim thực thể chưa có triệu chứng hay thực thể Suy tim có triệu chứng kèm bệnh tim thực thể Bệnh tim thực thể nặng, triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội khoa tối đa Độ II Độ III Độ IV Khơng hạn chế vận động Hoạt động thể lực thơng thường khơng làm mệt, hồi hộp hay khó thở Hạn chế nhẹ vận động khỏe khoắn nghỉ, hoạt động thơng thường làm mệt, hồi hộp khó thở Hạn chế nặng vận động Vận động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở Có triệu chứng lúc nghỉ Vận động dù mệt, khó thở TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Các điểm bệnh sử bệnh nhân suy tim T/c Khó thở (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát đêm) Mệt (Yếu sức, kiệt sức) Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất Biến cố tim Bệnh ĐMV NMCT cấp Can thiệp ĐMV Phẫu thuật khác Dung mạo nguy Bệnh sử gia đình, hút thuốc lá, tăng lipid máu, THA, ĐTĐ mạch Tiêu sợi huyết Thơng tim can thiệp BC ĐMV Đáp ứng điều trị trước TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Yếu tố làm nặng suy tim • • • • • • • • • • Không tuân thủ điều trò dinh dưỡng Loạn nhòp Nhiễm trùng Thuyên tắc phổi Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dầy ruột Thiếu máu cục THA Độc tố : rượu, thuốc Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp tim, giữ muối 25 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Tóm tắt triệu chứng suy tim • Không : • • • • • • • • • - Thật không triệu chứng dù có suy tim - Không triệu chứng hoạt động Khó thở gắng sức Khó thở phải ngồi Cơn khó thở kòch phát đêm Mệt Phù Đau bụng chướng Hồi hộp Ngất hay gần ngất Các triệu chứng Thuyên Tắc (thần kinh trung ương, ngoại vi) 26 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Các triệu chứng thực thể suy tim • • • • • Mạch cảnh p lực tónh mạch cổ Phản hồi gan TM cổ Dấu nâng trước xương ức Mỏm tim • • • • • • • • • • • T3, T4 P2 (của T2) sờ thấy T1 T3, T4 m thổi van hay van Ran Mạch luân chuyển Phù Cổ chướng Gan lớn Teo Huyết áp + hay – Bình thường hay giảm lực Bình thường hay ↑ + hay – + hay – Bình thường hay rộng, có hay không lệch đường trung đòn + hay Bình thường hay ↓ cường độ + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – Bình thường hay ↑ hay ↓, hạ HA tư đứng 27 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Tiên lượng suy tim mạn Phân độ NYHA I II III IV Tử vong % 10 20 30-40 40-50 28 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Định nghĩa suy tim cấp • Khởi đầu biến đổi nhanh chóng triệu chứng thực thể suy tim, cần điều trị khẩn cấp • thể – Phù phổi cấp – Sốc tim 29 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Các yếu tố làm suy tim cấp từ suy tim mạn TL: Mann DL, Chekinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915 30 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Yếu tố bệnh sinh STMBC • • • • • • Hầu hết (> 70%) nhập viện suy tim mạn nặng > 60% b/n nhập viện STMBC có bệnh sử: * BĐMV (53 – 70%) * THA (> 30%) * rung nhó mạn hay rung nhó (> 45%) * ĐTĐ (> 20%) * rối loạn chức thận (> 20%) Uống rượu nhiều, cocaine, amphetamine Cường giáp, suy giáp Thiếu máu cấp mạn Thuốc: ức chế calci hệ 1, chẹn bêta, chống loạn nhòp, kháng viêm không steroid 31 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Sinh lý bệnh STMBC • Nhiều yếu tố • Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tónh mạch (quá tải thể tích) * không kiêng cử * không dùng thuốc * thất trái rối loạn * rối loạn chức thận * HA kiểm soát kém; rung nhó xuất viện; TMCB tim • Hội chứng tim thận: * AGII -> ↑ endothelin -1, vasopressin -> ứ nước muối, ↑ sức căng thành tim, giảm tưới máu thận * Giảm tưới máu thận -> ↑ AG II 32 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Sinh bệnh học tổn thương tim kỳ STMBC Tổn thương tim: yếu tố quan trọng STMBC TL: Maylin M et al Am J Cardiol 2005; 96 (suppl): 29G 33 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Biểu lâm sàng • Triệu chứng năng: nhậy chẩn đoán STMBC • Khó thở phải ngồi, khó thở kòch phát đêm: đặc hiệu (độ nhậy 23 – 66%; độ đặc hiệu 52 – 81%) • Ran phổi: – Không gặp 80% suy tim mạn (do gia tăng lưu thông bạch huyết phổi) – Thường xuất STMBC • • • • Phù ngoại vi: 25% < 70t suy tim mạn; xuất STMBC Phản hồi gan TM cổ: rõ STMBC (do ↑ áp lực đổ đầy) Phân biệt STTThu với STTTr: siêu âm tim BNP, NT – pro BNP: giúp chẩn đoán lượng đònh tiên lượng TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 34 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Hai chất điểm (biomarkers) giúp chẩn đoán lượng đònh tiên lượng • BNP NT – pro BNP • Troponin I Troponin T 35 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Chỉ đònh nhập viện trước triệu chứng STMBC - Chứng cớ suy tim bù nặng : * Hạ HA * Chức thận ↓ * Tri giác ↓ - Khó thở nghỉ * Thở nhanh/nghỉ * SatO2 < 90% - Loạn nhòp làm rối loạn huyết động - Thiếu máu cục tim cấp TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 36 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) BNP Troponins: biomarkers tiên lượng • 30 – 70% b/n STMBC: ↑ Troponin I Troponin T* • ↑ BNP kèm ↑ Troponin: ↑ 12 lần nguy tử vong/ STMBC** TL: * Gheorghiade M et al Circulation 2005; 112: 3958 – 3968 ** Horwich TB et al Circulation 2003; 108: 833 - 838 37 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Rối loạn chức thận: yếu tố tiên lượng quan trọng/ STMBC • 25% b/n nhập viện/ suy tim: giảm chức thận dù điều trò nội • ↑ 0.1 – 0.5mg/dL creatinine máu: ↑ tử vong, ↑ thời gian nằm viện • ↑ 0.5mg/dL creatinine máu/ liều cao lợi tiểu: tăng tử vong nằm viện TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 38 Suy tim mạn suy tim cấp: ngun nhân, biểu lâm sàng ch ẩn đốn (2012) Ba yếu tố tiên lượng xấu theo nghiên cứu ADHERE Registry • BUN > 43 mg/dL • Creatinine > 2.75 mg/dL • Huyết áp tâm thu < 115 mmHg TL: Fonarow GC et al JAMA 2005; 293: 572 - 580 39 [...]... hành lâm s ng • Tuy nhiên : TNGS bình thư ng/ kh ng điều trò suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 23 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Có nguy cơ suy tim Giai đoạn A Nguy cơ cao suy tim kh ng bệnh tim thực thể hoặc triệu ch ng cơ n ng suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nh ng kh ng triệu ch ng suy tim Td: ... 1115-1140 21 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim • Rất quan tr ng • Phư ng tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức n ng tim lúc nghỉ • Phân xuất t ng máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trư ng 22 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Trắc nghiệm g ng sức/chẩn đoán suy tim • Ít sử d ng trong thực... lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Tóm tắt các triệu ch ng cơ n ng của suy tim • Kh ng : • • • • • • • • • - Thật sự kh ng triệu ch ng cơ n ng dù có suy tim - Kh ng triệu ch ng cơ n ng vì ít hoạt đ ng Khó thở g ng sức Khó thở phải ng i Cơn khó thở kòch phát về đêm Mệt Phù Đau b ng và chư ng hơi Hồi hộp Ng t hay gần ng t Các triệu ch ng do Thuyên Tắc (thần kinh trung ư ng, ngoại vi) 26 Suy tim mạn và suy tim. .. Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Giá trị các phư ng tiện chẩn đốn giúp xác định suy tim (3) Chẩn đốn suy tim Sung huyết phổi (X-quang ng c) Giảm khả n ng g ng sức Chức n ng hơ hấp bất thư ng Huyết đ ng bất thư ng lúc nghỉ ng hộ chẩn đốn nếu có Ch ng lại chẩn đốn nếu bình thư ng hoặc kh ng có +++ +++ + +++ + ++ + ++ + :Tư ng đối quan tr ng; ++: quan tr ng; ... thư ng hay r ng, có hay kh ng lệch ngoài đư ng trung đòn + hay Bình thư ng hay ↓ cư ng độ + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – + hay – Bình thư ng hay ↑ hay ↓, hạ HA tư thế đ ng 27 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Tiên lư ng suy tim mạn Phân độ NYHA I II III IV Tử vong % 10 20 30-40 40-50 28 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng. .. hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Định nghĩa suy tim cấp • Khởi đầu hoặc biến đổi nhanh ch ng triệu ch ng cơ n ng và thực thể suy tim, cần điều trị khẩn cấp • 2 thể – Phù phổi cấp – Sốc tim 29 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Các yếu tố làm suy tim cấp từ suy tim mạn TL: Mann DL, Chekinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill... THA bệnh xơ vữa đ ng mạch ĐTĐ béo phì hội ch ng chuyển hóa hoặc bệnh nhân sử d ng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh cơ tim Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim kh ng triệu ch ng cơ n ng Bệnh tim thực thể Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu ch ng cơ n ng suy tim Tiến triển đến triệu ch ng cơ n ng suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó... T ng cao E/A TD: Giảm độ chun giãn thất, q tải thể tích, hở 2 lá Kiểu giả bình thư ng Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mơ vận đ ng v ng van 2 lá 16 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Giá trị các phư ng tiện chẩn đốn giúp xác định suy tim (1) Khảo sát Chẩn đốn suy tim ng hộ chẩn đốn nếu có Ch ng lại chẩn đốn nếu bình thư ng hoặc kh ng có Triệu ch ng cơ n ng. .. -1, vasopressin -> ứ nước và muối, ↑ sức c ng thành tim, giảm tưới máu thận * Giảm tưới máu thận -> ↑ AG II 32 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Sinh bệnh học về tổn thư ng cơ tim trong kỳ STMBC Tổn thư ng cơ tim: yếu tố quan tr ng trong STMBC TL: Maylin M et al Am J Cardiol 2005; 96 (suppl): 29G 33 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm s ng. .. lâm s ng và ch ẩn đốn (2012) Yếu tố làm n ng suy tim • • • • • • • • • • Kh ng tuân thủ điều trò và dinh dư ng Loạn nhòp Nhiễm tr ng Thuyên tắc phổi Tình tr ng cung lư ng cao : thiếu máu, có thai, cư ng giáp Các bệnh kh ng liên quan : thận, phổi, suy giáp, dạ dầy ruột Thiếu máu cục bộ THA Độc tố : rượu, thuốc Xử d ng thuốc kh ng phù hợp : giảm co bóp cơ tim, giữ muối 25 Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun