NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Cẳng chân đoạn chi nối tiếp phía với gối phía với bàn chân, giới hạn phía đường vịng qua phía lồi củ chày phía đường vòng qua mắt cá mắt cá ngồi (hình 1) Cẳng chân ngăn thành vùng cẳng chân trước cẳng chân sau gian cốt xương chày xương mác Hình 1: giới hạn cẳng chân Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Cấu tạo xương Xương chày xương mác xương cẳng chân Xương chày nằm xương chịu lực Xương mác nằm ngồi xương phụ khơng tiếp khớp với xương đùi có đầu quan trọng với đầu xương chày tạo thành gọng kềm, khớp kẹp lấy ròng rọc xương sên tạo vững vàng cho thể (hình 2) Hình 2: xương chày, xương mác vùng cằng chân, màng gian cốt chia cẳng chân thành trước sau Các vùng cẳng chân a Vùng cẳng chân trước, khu trước: chày trước, duỗi ngón chân dài, duỗi ngón dài mác ba Tác dụng chung duỗi bàn chân duỗi ngón chân Khu cẳng chân trước vận động thần kinh mác sâu Hình 3: vùng cẳng chân trước Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG b Vùng cẳng chân trước , khu ngoài: gồm mác dài mác ngắn giúp thực động tác gấp nghiêng bàn chân có vai trị quan trọng việc giữ vững vịng gan chân Hình 4: vùng cẳng chân trước, khu c Vùng cẳng chân sau: chia làm lớp: - Lớp nông gồm: tam đầu cẳng chân (cơ bụng chân trong, dép gan chân) - Lớp sâu gồm: khoe, gấp ngón chân dài gấp ngón chân dài  Các vùng cẳng chân sau có tác dụng gấp bàn chân gấp cẳng chân Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 5: vùng cẳng chân sau Mạch máu thần kinh a Vùng cẳng chân trước: - Thần kinh mác sâu: nhánh tận thần kinh mác chung, chạy chỏm xương mác với mác dài, gặp gỡ động mạch chày trước 1/3 cẳng chân xuống khe duỗi ngón chân dài chày trước, chui qua mạc giữ gân duỗi tận chia làm nhánh Chi phối vận động cho tất vùng cẳng chân trước - Thần kin mác nông: nhánh thần kinh mác chung, chạy mác ngắn, mác dài duỗi ngón chân dài, chui xuyên qua mạc cẳng chân nông chia làm nhánh tận bì mu chân bì mu chân chi phối cảm giác cho vùng mu chân - Động mạch chày trước: nhánh tận động mạch kheo, bờ kheo Ở vùng cẳng chân sau, chạy trước đầu chày sau, qua bờ màng gian cốt vùng cẳng chân trước Ở 2/3 trên, thần kinh mác sâu, nằm trước màng gian cốt, Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG chày trước , duỗi ngón chân dài Ở 1/3 dưới, chạy trước xương chày khớp cổ chân Hình 6: Đường đi, phân nhánh thần kinh mác sâu, thần kinh mác nông động mạch chày trước b Vùng cẳng chân sau: - Thần kinh chày: nhánh tận thần kinh ngồi, đỉnh tram kheo, động, tĩnh mạch khoe chạy hố khoe nằm nông Lúc đầu nằm động mạch chày sau, sau bắt chéo để nằm ngồi, dọc trục cẳng chân, mắt cá trong, đến mạc giữ gân gấp chia làm nhánh tận thần kinh gan chân thần kinh gan chân - Động mạch chày sau nhánh tận động mạch khoe bờ co kheo, đến phía sau mắt cá cho nhánh tận động mạch gan chân động mạch gan chân Động mạch mác nhánh động mạch chày sau xuất phát khoảng 2,5 cm kheo Động mạch mũ mác xuất phát từ động mạch chày sau động mạch mác Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 7: Đường đi, phân nhánh thần kinh chày,động mạch chày sau II ĐỊNH NGHĨA Là gãy xương cẳng chân khớp gối cm khớp cổ chân cm III CHẨN ĐỐN Lâm sàng Khai thác hồn cảnh, thời gian, chế, xử trí trước chấn thương bệnh nhân người cung cấp Đánh giá tổng trạng tổn thương khác kèm theo Khai thác yêu cầu điều trị từ bệnh nhân 1.1.Tại chi gãy: đánh giá tổn thương mô mềm? vết thương hở? biến dạng, tổn thương thần kinh mạch máu? Có bị chèn ép khoang hay khơng? - Đau, sưng vùng gãy - Mất - Di lệch gập góc, ngắn chân lành - Cẳng chân xoay - Sờ thấy đầu gãy da v.v.v 1.2.Đánh giá mơ mềm: a Gãy kín: theo Tscherne (1984) - Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể - Độ 1: Chấn thương trực tiếp Sây sát, sưng nhẹ da Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG - Độ 2: Dập nhiều, nguy chèn ép khoang - Độ 3: Lóc da ngầm rộng, dập nhiều có tổn thương mạch máu chèn ép khoang * Chèn ép khoang vùng cẳng chân: - Vùng cẳng chân có khoang: trước, ngồi, sau nơng sau sâu - Chèn ép khoang tình trạng tăng áp lực mức bên khoang kín thể (bình thường áp lực – mmHg) - Dấu hiệu đe dọa CEK: + Đau thử nghiệm căng khoang gây đau tăng + Đau chèn ép khoang đau tăng dần dội bất động xương gãy cách, da vùng chèn ép căng cứng, bóng nước độ mềm mại da dầy lên, lỗ chân lông rộng - Dấu hiệu CEK rõ rệt: + Đau : Pain + Mất mạch : Pulseless + Dị cảm : Pararesthesia + Tím tái : Pallor + Liệt : Paralysis - Xử trí : + Điều trị bảo tồn < sau chấn thương dấu hiệu CEK chưa rõ: o Tháo bỏ nguyên nhân gây chèn ép ( băng, bột bó, khâu…) o Kê chi cao o Phong bế gốc chi ( Novocain 0.25%), giảm đau o Theo dõi diễn tiến lâm sàng Sau mà triệu chứng không giảm cần điều trị phẫu thuật Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 8: Đường rạch giải áp chèn ép khoang trước, + Thời điểm CEK nguy kịch phải giãi ép – 15 sau chấn thương, mổ rạch rộng da, cân cần ý cắt lọc vết thương không quên thám sát mạch máu Điều trị CEK: phẫu thuật giải áp khoang + Sau 15 phải đoạn chi, nhiều trường hợp mổ giãi ép nặng trụy tim mạch b Gãy hở: theo Gustilo (1982): - Độ I: Vết thương < 1cm, đường gãy đơn giản ngang hay chéo ngắn, tổn thương mơ mềm ít, nguy nhiễm trùng - Độ II: Vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa, xương gãy không nát, thường gãy ngang hay chéo, nguy nhiễm trùng trung bình - Độ III: Vết thương > 10 cm, tổn thương mô mềm nhiều gồm da, mạch máu, thần kinh, nguy nhiễm trùng cao + IIIA: Tổn thương mô mềm rộng, đủ phần mềm che xương, gãy nát, nhiều tầng, lóc màng xương + IIIB: tổn thương phần mềm rộng, không đủ phần mềm che phủ xương, kèm nhiễm bẩn + IIIC: Kèm tổn thương thần kinh, mạch máu Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 8: Phân loại gãy hở theo Gustilo (1982) Hình 9: Gãy thân xương cẳng chân theo AO Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG IV ĐIỀU TRỊ: Nắn hết di lệch – bất động vững – tập vận động chủ động sớm Sơ cứu ban đầu: - Nẹp bất động chi gãy - Lập đường truyền, phòng chống sốc máu - Giảm đau cách tê ổ gãy dung thuốc giảm đau NSAID (celecoxid, ibufrofen, meloxicam …), Paracetamol truyền tĩnh mạch Bảo tồn - Thường định cho gãy cẳng chân đơn thuần, kín, di lệch khơng di lệch - Gây tê, nắn bó bột đùi bàn chân với gối gấp – 50, cho bệnh nhân nạng chịu lực phần, chịu lực hoàn toàn sau – tuần - Sau -6 tuần thay bột Sarmiento hay nẹp chức - Tỉ lệ lành xương 97% Theo dõi chèn ép khoang giai đoạn đầu ngăn ngừa cal lệch giai đoạn muộn Bó bột rach dọc từ 1/3 đùi tới bàn chân, theo dõi chèn ép bột 48 đầu Sau 5-7 ngày cẳng chân hết sưng nề quấn bột trịn kín Để bột từ 8-10 tuần Đối với đường gãy ngang (gãy vững) sau tuần bó bột cho bệnh nhân tập có tỳ nén tăng dần lên chân đau, gãy chéo xoắn, dù khơng có di lệch phải đợi sau tuần tập đứng tập có tỳ nén + Nắn chỉnh khung nắn Bohler bó bột: Chỉ định trường hợp gãy kín xương cẳng chân có đường gẵy ngang gãy chéo vát ngắn Đối với gãy xương cẳng chân có di lệch, thường kéo nắn tay không kết cẳng chân duỗi, tam đầu cẳng chân bị kéo căng Do khơng tốt phải nắn khung nắn Bohler Đối với trường hợp gãy xương cẳng chân đến muộn sưng nề lớn, cần xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót, sau 7-10 ngày hết sưng nề nắn chỉnh khung Bohler bó bột Bột ôm gối kiểu Sarmiento Sarmiento làm lần đầu từ năm 1963 để điều trị gãy 1/3 gãy đầu xương cẳng chân 10 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG gãy 1/3 cẳng chân qua tháng bó bột đùi bàn chân Khơng nên bó bột Sarmiento cẳng chân cịn sưng nề Bột có ưu điểm cho phép bệnh nhân tập gấp duỗi khớp gối sớm tập tỳ nén sớm + Phương pháp nắn chỉnh khung L.Bohler trước sau kéo liên tục bó bột Chỉ định trường hợp gãy chéo, xoắn xương cẳng chân có di lệch nhiều Sau nắn chỉnh khung Bohler, bó bột từ cẳng chân tới ngón chân, bột khơ tháo cẳng chân khỏi khung kéo, giữ đinh Kirschner xương gót để kéo liên tục giá Braun Kéo 3-4 tuần với trọng lương từ 3-4 kg để tránh di lệch thứ phát Sau 3-4 tuần ổ gãy có can non, rút đinh Kirschner bó bột thêm từ 1/3 đùi tới ngón chân Khi bột khô cho tập tỳ nén tăng dần lên chân gãy, không sợ di lệch thứ phát Thời gian để bột từ 10-14 tuần Sau tháo bột cần cho điều trị lý liệu kết hợp tập vận động a Di lệch chấp nhận được: ekeland - Biến dạng khép/ dạng < 50 - Biến dạng gập góc trước/ sau < 100 - Biến dạng xoay < 100 - Ngắn chi < cm - Tiếp xúc vỏ xương > 50% - Gai chậu trước trên, xương bánh chè xương bàn nằm đường thẳng chấp nhận b Thời gian liền xương - Trung bình 16 ± tuần Kéo dài > 20 tuần chậm liền xương Điều trị phẫu thuật: 3.1.Chỉ định mổ a Chỉ định sớm - Tuyệt đối: + Gãy thân xương kèm gãy mặt khớp + Gãy hở + Mất xương nhiều 11 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG + Tổn thương mạch máu, thần kinh + Nối chi + Chèn ép khoang + Gãy xương đùi xương chày bên - Tương đối: + Gãy không vững, nhiều tầng + Ngắn chi + Gãy xương chày không gãy xương mác + Gãy vùng hành xương + Đa thương gãy nhiều xương + Nằm viện kéo dài + Theo yêu cầu bệnh nhân, vận động viên b Chỉ định muộn - Bảo tồn thất bại, di lệch thứ phát - Bệnh nhân không chịu bất động kéo dài 3.2.Các phương pháp a Đinh nội tủy - Ưa điểm: bảo tồn máu ni ổ gãy, kiểm sốt di lệch gập góc, sang bên xoay Dùng cho hầu hết gãy than xương cẳng chân - Có chốt, khơng chốt: khống chế di lệch xoay, ngăn ngắn chi gãy nát xương Không chốt giúp nén ổ gãy chịu lực khơng kiểm sốt di lệch, dung - Khoan tủy hay không khoang: khoang tủy giúp đóng đinh đường kín lớn giúp bất động vững Không khoang long tủy giúp bảo tồn máu nuôi * Đinh Kuntscher Chỉ định phương pháp gãy kín gãy hở đội 1, độ 1/3 xương chày đến sớm đầu có đường gãy ngang chéo ngắn Kỹ thuật đóng đinh đóng xi dịng từ đầu xương chầy qua ổ gãy xuống đoạn ngoại vi Ưu điểm phương pháp kỹ thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững chắc, sau mổ khơng cần bó bột, bệnh 12 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG nhân tập phục hồi chức sớm Đặc biệt mặt học cho bệnh nhân tập tỳ nén sớm, trọng lượng thể co dồn ép đầu gãy áp khít lại với tạo thuận lợi cho q trình liền xương Nhược điểm đinh nội tuỷ Kuntscher kinh điển không chống di lệch xoay nên với gãy xương chầy đoạn 1/3 dưới, 1/3 ống tuỷ khơng hẹp nên khơng có định Hình 10: Đinh Kuntscher hình ảnh kết hợp xương cẳng chân đinh Kuntscher * Đinh SIGN Các đinh nội tuỷ có chốt chốt dưới: với khung ngắm định vị để bắt chốt Phương pháp đóng đinh có chốt, có mở vào ổ gãy mở rộng định đóng đinh nội tuỷ cho trường hợp gãy vị trí 1/3 dưới, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời xương chày Ưu điểm phương pháp ưu điểm đóng đinh có chốt cịn có ưu điểm khơng mở vào ổ gãy nên có nguy nhiễm khuẩn, tơn trọng tối đa thành phần hình thành khối can xương nguyên thuỷ đạt tính thẩm mỹ cao 13 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 11: Đinh SIGN hình ảnh kết hợp xương cẳng chân đinh SIGN b Nẹp vis: Chỉ định phương pháp vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 với hình thái gãy khác ( gãy ngang, gãy chéo, xoắn, gãy nhiều mảnh ) Ưu điểm phương pháp kết xương nẹp vít cố định ổ gãy vững chắc, phục hồi cách hoàn hảo giải phẫu, giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm khớp Tuy nhiên phương pháp có số nhược điểm là: phải lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng xấu đến nguồn nuôi dưỡng ổ gãy, khoan nhiều lỗ xương lành để bắt vít nên dễ có nguy nhiễm khuẩn Phương pháp không định cho trường hợp gãy mở độ 3A trở lên, gãy hở đến muộn gãy kín có tình trạng phần mềm xấu 14 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG Hình 12: Nẹp đầu nẹp đầu xương cẳng chân c Khung cố định Chỉ định: gãy hở từ độ IIIA trở lên, gãy hở đến muộn gãy kín tình trạng phần mềm xấu Do không đưa phương tiện kết xương vào ổ gãy nên trường hợp gãy hở nhiễm khuẩn kết hợp xương Chống định: Bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu, bệnh nhân không tuân thủ khơng bảo đảm đặt khung cố định ngồi, khơng có vị trí thích hợp đặt khung cố định ngồi, xương có bệnh lý khơng đặt khung cố định Nhược điểm lớn phương pháp tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao, không kiểm tra thường xun dễ có biến chứng chậm liền xương khớp giả lỏng chân đinh Hiện nước sử dụng khung cố định như: Hoffmann, Ilizarov, Muller 15 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG * Khung Hoffmann: Ưu điểm: cố định vững xương gãy vị trí tốt nhất, dễ dàng điều chỉnh tháo lắp Có trọng lượng thấp nên dễ dàng kết hợp với nẹp bột, bệnh nhân di động dễ dàng giường Nhược điểm: Khó cố định trường hợp gãy phức tạp vùng gần đầu xương Hình 13: Khung cố định ngồi Hoffmann 16 Phạm Thanh Hậu NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG * Khung Ilizarov: Ưu điểm: Thích hợp điều trị trường hợp gãy xương có nguy nhiễm trùng cao, xâm lấn Điều trị tốt trường hợp gãy mảnh xương Hỗ trợ kéo dài chi Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng chân đinh, khó di chuyển khung cố định Hình 13: Khung cố định ngồi Ilizarov 17 Phạm Thanh Hậu