1 ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS vấn đề toàn cầu, không ảnh hưởng đến tính mạng, sức khoẻ người, mà gây tác hại lớn đến phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội quốc gia Sau 30 năm nước có nhiều biện pháp phòng chống tích cực dịch gia tăng, với tính chất ngày phức tạp Đến nay, có khoảng 34 triệu người sống chung với HIV gần 30 triệu người chết AIDS [103] Hiện nay, tiêm chích ma túy phương thức lây truyền HIV chủ yếu nhiều nước khu vực giới Theo báo cáo quan phòng chống ma túy tội phạm Liên Hợp Quốc ước tính có khoảng 14 triệu người tiêm chích ma túy toàn cầu tỷ lệ nhiễm HIV nhóm tiêm chích ma túy (10% - 13%) [115], [116] Việt Nam quốc gia có tỷ lệ nhiễm HIV qua đường tiêm chích ma túy vào loại cao giới Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy toàn quốc năm 2010 17,5% Tuy nhiên, số tỉnh/thành phố tỷ lệ lại cao gấp - lần: thành phố Hồ Chí Minh 36%, Cần Thơ 35,7%, Điện Biên 34% Tiêm chích ma túy nguyên nhân làm tăng số nhiễm HIV hàng năm Theo báo cáo Bộ Công an đến tháng năm 2013, nước có 180000 người nghiện, sử dụng heroin chiếm 84,7% [61] Do vậy, nỗ lực phòng, chống lây nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy có ý nghĩa quan trọng để ngăn chặn đại dịch Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV Trong nhiều năm qua, Methadone áp dụng điều trị nhiều nơi giới đạt kết khả quan Nhiều nghiên cứu giới đưa chứng điều trị thay thuốc Methadone giúp người nghiện chất dạng thuốc phiện giảm tần suất sử dụng ma túy, giảm hành vi tội phạm, giảm tử vong liều tăng hiệu điều trị [114] Hà Nội thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhóm nghiện chích ma túy, kết giám sát trọng điểm 10 năm (2006 - 2015) tỷ lệ nhiễm HIV không thay đổi, trung bình 23,9% [48] Như vậy, nhiều năm qua tỷ lệ nhiễm HIV nhóm Hà Nội cao không giảm, công tác cai nghiện ma túy cộng đồng Trung tâm Giáo dục Lao động xã hội nhiều bất cập, chưa quan tâm mức [6], [61] Vấn đề đặt thành phố triển khai nhiều chương trình can thiệp cho nhóm nghiện chích ma túy hiệu chưa cao, chưa có tính bền vững? Do vậy, nghiên cứu hành vi nguy lây nhiễm HIV đánh giá hiệu chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone nhóm nghiện chích ma túy cần thiết, mang tính thời sự, có ý nghĩa khoa học thực tiễn cao Từ lý trên, khuôn khổ dự án “Dự phòng chăm sóc điều trị HIV/AIDS Việt Nam” Chính phủ Hoa Kỳ tài trợ, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng, hành vi nguy lây nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy hiệu chương trình điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện Methadone Hà Nội (2012 – 2013)" nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng nhiễm HIV hành vi nguy lây nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma tuý Hà Đông Từ Liêm, Hà Nội, năm 2012 Đánh giá hiệu chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc thay Methadone, dự phòng lây nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy Hà Đông Từ Liêm, Hà Nội, năm 2012 - 2013 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH HIV/AIDS 1.1.1 Một số khái niệm AIDS chữ viết tắt từ tiếng Anh “Acquired Immune Deficiency Syndrome” nghĩa “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” nhiễm HIV (Human Immunodeficiency Virus) AIDS lần phát vào tháng năm 1981 Trung tâm phòng chống bệnh tật - Atlanta Mỹ xác định từ nam niên đồng tính luyến bị viêm phổi nặng Pneumoci carini Los Angeles (Mỹ) HIV công tiêu huỷ dần tế bào miễn dịch, làm suy giảm hệ thống miễn dịch thể Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, thể không tự bảo vệ chống lại nhiễm trùng mà người bình thường chống đỡ Các nhiễm trùng phổ biến mà bệnh nhân AIDS thường mắc phải lao, viêm phổi, ỉa chảy, bệnh nấm, zon AIDS bệnh mà hội chứng, AIDS giai đoạn cuối trình nhiễm HIV Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, thể không tự bảo vệ trước bệnh nhiễm trùng hội biến đổi tế bào mà người bình thường chống đỡ Những bệnh nguyên nhân dẫn đến tử vong Cho đến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu hay vacxin phòng, chống AIDS có hiệu [38], [45] Hành vi nguy cao hành vi dễ làm lây nhiễm HIV dùng chung bơm kim tiêm (BKT) quan hệ tình dục (QHTD) không an toàn [45] Ma tuý chất có nguồn gốc tự nhiên tổng hợp Khi đưa vào thể người, có tác dụng làm thay đổi trạng thái ý thức sinh lý Nếu lạm dụng ma tuý, người bị lệ thuộc vào Ma tuý gây tổn thương, nguy hại cho người sử dụng cộng đồng Người nghiện ma tuý người sử dụng chất ma túy, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần bị lệ thuộc vào chất Những người sử dụng lặp lặp lại nhiều lần chất ma tuý với liều ngày tăng dẫn đến trạng thái nhiễm độc chu kỳ, mạn tính bị lệ thuộc thể chất, tâm thần vào chất [46], [58] Nghiện chích ma tuý người sử dụng loại ma tuý thuốc y tế kê theo đơn cách tiêm/chích tháng qua, sống sinh hoạt cộng đồng [46], [58] Methadone chất dạng thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự chất dạng thuốc phiện khác (đồng vận) không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương không gây khoái cảm liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình 24 giờ) nên cần sử dụng lần ngày đủ để không xuất hội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên phải tăng liều điều trị lâu dài Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) thuốc Methadone cần tuân thủ điều trị lâu dài, có kiểm soát, sử dụng theo đường uống, dạng sirô nên giúp dự phòng bệnh lây truyền qua đường máu như: HIV, HBV, HCV đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức tâm lý, xã hội, lao động hòa nhập cộng đồng [8], [12] 1.1.2 Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS 1.1.2.1 Tác nhân gây bệnh HIV phát nhóm nhà khoa học Pháp Viện Pasteur Paris phân lập từ máu bệnh nhân vào năm 1983 gọi vi rút có liên quan với viêm hạch (Lymphadenopathy Associated Virus) Năm 1984, Gallo nhà khoa học Mỹ phân lập vi rút gây AIDS đặt tên vi rút hướng tế bào Lympho T người (Human T - cell Lymphotropic Virus III - HTLV III) Năm 1986, Hội nghị danh pháp Quốc tế vi rút thống tên gọi HIV (Human Immunodeficiency Virus) Tuýp hay HIV-1 Năm 1986, nhà khoa học Pháp lại phân lập loại vi rút khác Tây Phi gây suy giảm miễn dịch người, có cấu trúc kháng nguyên khác với HIV-1 gọi HIV-2 Như vậy, HIV có Serotype HIV-1 HIV-2 HIV Retrovirus (Vi rút mã ngược), thuộc họ Lentivirus (vi rút chậm) HIV-1 phân bố khắp giới, HIV-2 khu trú số nước Tây Phi Ấn Độ HIV-2 có thời gian ủ bệnh dài hơn, nguy lây truyền thấp bệnh diễn biến nhẹ HIV-1 HIV-1 có đa dạng di truyền nên ảnh hưởng đến loại đột biến kháng thuốc [38], [62], [108] 1.1.2.2 Đường lây truyền Các nghiên cứu cho thấy: phân lập HIV từ máu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu dịch khác thể Mặc dù HIV có mặt mô dịch người bị nhiễm, song tập trung nhiều máu dịch tiết quan sinh dục Chính vậy, HIV chủ yếu lây qua đường chính: đường máu, đường QHTD đường mẹ sang [38] * Lây truyền theo đường QHTD: Đây phương thức lây truyền phổ biến giới Nguy lây nhiễm HIV qua lần giao hợp với người nhiễm HIV từ 0,1% đến 1% Nhiễm HIV có mối quan hệ chặt chẽ với nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (STIs), STIs làm tăng cảm nhiễm tăng nguy lây nhiễm HIV [38], [62] * Lây truyền theo đường máu: Nguy lây truyền HIV qua đường truyền máu cao, 90% HIV truyền qua việc sử dụng chung BKT với người bị nhiễm HIV mà không tiệt trùng, BKT lại dùng chung với người khác máu người nhiễm HIV thẳng vào máu người chưa nhiễm, lượng máu nhỏ sót lại BKT tiêm trực tiếp làm lây truyền HIV Ngoài ra, HIV lây truyền chăm sóc y tế (do dụng cụ không đảm bảo, lây truyền qua việc cấy ghép phận thể cho tinh dịch), qua dịch vụ thẩm mỹ (xăm, trổ), lây truyền từ bệnh nhân sang nhân viên y tế đặc biệt người nghiện chích ma túy (NCMT) [38] * Lây truyền từ mẹ sang con: Sự lây truyền HIV xảy thời kỳ mang thai, trước thời gian ngắn sau đẻ Theo kết nghiên cứu giới; nguy lây truyền từ mẹ sang khác tùy nước, từ 12% - 32% nước công nghiệp phát triển, 25% - 50% nước phát triển [38] 1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Khối cảm thụ lây truyền HIV trẻ em thời kỳ bào thai tất người có hành vi nguy Như bị nhiễm HIV người có hành vi không an toàn, đặc biệt người NCMT Những người NCMT có nguy cao bị lây nhiễm HIV qua đường máu dịch thể khác sử dụng chung BKT dụng cụ tiêm chích ma túy (TCMT) khác Nguyên nhân khiến cho người NCMT có nguy nhiễm HIV cao là: sử dụng chung BKT để tiêm chích trực tiếp vào đường tĩnh mạch, điểm tiêm chích thường dùng chung BKT cho nhiều người Sử dụng ma tuý làm tổn thương thần kinh suy giảm chức nhận thức người sử dụng ma túy thường không kiểm soát hành vi tiêm chích QHTD không sử dụng biện pháp để bảo vệ, người NCMT thường có sức đề kháng Nguồn truyền nhiễm chứa nhiều vi-rút khả truyền bệnh cao; khối cảm thụ yếu vi-rút HIV dễ xâm nhập [38] Kết nghiên cứu Việt Nam Trung Quốc cho thấy: sử dụng BKT TCMT làm giảm mạnh tỷ lệ nhiễm HIV nhóm NCMT: Lạng Sơn từ 46% xuống 23% với p < 0,001, Ning Ming: từ 17% xuống 11% với p = 0,003 Hà Giang: từ 51% xuống 18% với p < 0,001, Kết cho thấy nhóm người NCMT sử dụng chung dụng cụ TCMT có nguy bị lây nhiễm HIV cao từ (49% đến 83%) [79] * Các yếu tố ảnh hưởng tới lây nhiễm HIV + Yếu tố sinh học: So với người không mắc STIs, người mắc STIs không gây loét có nguy lây truyền HIV từ - lần người mắc STIs có gây loét khả nhiễm HIV cao gấp - 11 lần Ngoài ra, giai đoạn nhiễm HIV ảnh hưởng lớn tới khả lây truyền HIV: nguy lây nhiễm cao sau nhiễm HIV (giai đoạn cửa sổ) giai đoạn AIDS Ở giai đoạn nhiễm HIV không triệu chứng, nguy lây nhiễm thấp hơn, số lượng HIV giai đoạn khoảng 20 - 40 vi rút/1ml máu [62] + Yếu tố hành vi: Vai trò nam nữ QHTD, chấp nhận xã hội lối sống có nhiều bạn tình, phương thức sinh hoạt tình dục (miệng, hậu môn) hay phong tục xăm mình, xâu lỗ tai, TCMT [62] + Yếu tố văn hóa, kinh tế, xã hội: Trình độ văn hóa, nhận thức, hiểu biết HIV/AIDS, tác hại ma túy, an toàn tình dục; yếu tố kinh tế nghèo đói, không đủ nguồn lực để đương đầu với AIDS, mặt tiêu cực kinh tế thị trường; yếu tố trị thái độ xã hội, luật pháp với nhóm nguy cao; thái độ giáo dục tình dục, với vị người phụ nữ xã hội, chấp nhận xã hội với phương pháp xét nghiệm HIV giấu tên việc cho phép cung cấp BCS, BKT, điều trị cai nghiện thuốc thay [48] 1.2 THỰC TRẠNG TIÊM CHÍCH MA TÚY VÀ HÀNH VI NGUY CƠ LÂY NHIỄM HIV 1.2.1 Trên giới Năm 1992, tiêm chích ma túy báo cáo nhiều quốc gia vùng lãnh thổ toàn giới Ở Châu Âu, 40% trường hợp AIDS sống 12 nước cộng đồng Châu Âu TCMT [97] Trong năm 2008, TCMT báo cáo 158 quốc gia Ước tính có khoảng 11,6 triệu người TCMT toàn giới Khoảng 80% người TCMT sống quốc gia phát triển Những người tiêm chích ma túy chủ yếu nam giới dao động từ khoảng 70 - 75% Châu Âu Bắc Mỹ lên 90% nhiều quốc gia Châu Á Các vùng có số ước tính người tiêm chích ma túy cao nhất, với số lớn báo cáo Nga, Trung Quốc Ấn Độ [66] Theo báo cáo Cơ quan phòng chống Ma túy Tội phạm Liên Hợp Quốc (UNODC) đến cuối năm 2011, toàn giới có khoảng 167 đến 315 triệu người độ tuổi từ 15- 64 sử dụng loại ma túy bất hợp pháp , chiếm từ 3,6% - 6,9% dân số thế giới Ở nước mà hình thức lây truyền HIV chủ yếu qua QHTD khác giới TCMT nguyên nhân làm tăng số nhiễm HIV hàng năm Trong số hầu hết yếu tố nguy lây nhiễm HIV dùng chung BKT TCMT phổ biến người tiêm chích toàn giới [68], [116] Loại ma tuý thường sử dụng; thuốc phiện dùng để tiêm chích chủ yếu Cocain, Amphetamin sử dụng đường tiêm chích nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao Ở Đông Nam Châu Á, chế phẩm Methamphetamin, thuốc lắc ưa chuộng hình thức sử dụng đường tiêm ngày tăng Ở Nam Á, bên cạnh heroin, người NCMT thường tiêm chích chất giảm đau tổng hợp, Benzodiazepines hoạt chất khác [115], [116] Các đường lây truyền HIV người TCMT: sử dụng chung BKT yếu tố nguy lớn làm lây truyền HIV nhóm TCMT Dùng chung dụng cụ tiêm chích với từ hai người bạn chích trở lên vòng tháng yếu tố nguy có ý nghĩa thống kê nhiễm HIV Bangkok Một nghiên cứu cho thấy: HIV sống giọt máu BKT người NCMT khoảng tuần, tỷ lệ HIV tồn BKT từ 5% - 60% vòng 15 - 30 ngày có nguy lây nhiễm cho bạn chích từ 0,3% - 0,7% Các nghiên cứu cho thấy tiêm chích chung tụ điểm chích yếu tố làm tăng nguy nhiễm HIV tụ điểm này, ma túy bán dụng cụ tiêm chích chuẩn bị sẵn để thuê để dùng chung Hàng chục, chí hàng trăm người NCMT đến tụ điểm tiêm chích ngày dùng chung số lượng định dụng cụ tiêm chích [80], [95] Cận Sahara Châu Phi khu vực chịu ảnh hưởng dịch AIDS nặng nề Trong năm 2007 có 75% người nhiễm HIV toàn cầu sống khu vực Tiêm chích ma túy sử dụng chung dụng cụ tiêm chích nguyên nhân làm lây nhiễm HIV khu vực [107], [112] Đến năm 2010, Cận Sahara Châu Phi chiếm 70% ca nhiễm HIV dịch tiếp tục xảy nghiêm trọng miền Nam Châu Phi, Nam Phi Tại hai khu vực có khoảng 5,6 triệu người sống chung với HIV nhiều quốc gia khác giới Gần nửa số ca tử vong bệnh liên quan đến AIDS năm 2010 xảy Nam Phi AIDS cướp triệu người năm tiểu bang Sahara Châu Phi kể từ năm 1998 Caribbean nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao đứng thứ hai sau cận Sahara Châu Phi, dịch diễn biến chậm lại đáng kể từ năm 1990 Ở khu vực Caribbean, số nhiễm HIV giảm phần ba từ năm 2001 tỷ lệ nhiễm HIV giảm khoảng 25% Cộng hòa Dominica Jamaica [104] Ở Đông Âu Trung Á, gần 90% số ca nhiễm HIV từ hai quốc gia: Cộng hòa Liên bang Nga (chiếm 66,0%) Ukraine (chiếm 21,0%) Tại nơi khác; Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Cộng hòa Moldova Uzbekistan số ca nhiễm HIV hàng năm tăng Trong số ca nhiễm HIV năm 2006 có 62% TCMT có 37% QHTD Đông Nam Ukraine tiếp tục khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất, đặc biệt vùng Dnipropetrovsk, Donetsk, Mikolaiv, Odessa, Cộng hòa tự trị Crimea, thủ đô Kiev Trong điều tra trọng điểm sáu thành phố năm 2007, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm TCMT từ 10,0% Lugansk lên đến 13,0% Kiev 89% Krivoi Rog [106] Theo báo cáo Tổ chức phòng, chống AIDS Liên Hợp Quốc năm 2008, khu vực 62% người nhiễm HIV hành vi dùng chung BKT TCMT Tại Nga tỷ lệ nhiễm 10 HIV nhóm tiêm chích 70% Biysk vào năm 2005 Tại Ukraine, tỷ lệ cao nhóm NCMT: khảo sát nhóm TCMT cho thấy tỷ lệ tăng từ 11% năm 2001 lên 17% vào năm 2006 [107] Tần suất dùng chung BKT, số lượng bạn chích chung, nơi có tượng dùng chung BKT ảnh hưởng tới nguy lây nhiễm HIV Theo báo cáo UNAIDS năm 2012 có khoảng triệu người nhiễm HIV tương ứng với khoảng 30% thuộc khu vực khác bên Châu Phi cận Sahara cho tiêm chích ma túy Ở Đông Âu Trung Á, 80% trường hợp nhiễm HIV người NCMT Tỷ lệ nhiễm HIV khu vực tăng lên 250% từ năm 2001 đến năm 2010 [100] Tại Châu Á, Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, với nhiều xu hướng dịch khác Trong tỷ lệ nhiễm Cam-pu-chia, Myanmar Thái Lan có dấu hiệu giảm, In-đô-nê-xi-a (đặc biệt tỉnh Papua) Việt Nam, tỷ lệ lại tăng cao Trong năm 2007, toàn Châu Á có khoảng 4,9 triệu người sống với HIV, có 440000 người nhiễm Tại Trung Quốc, tất tỉnh có ca nhiễm HIV tập trung nhiều Hà Nam, Quảng Đông, Quảng Tây, Tân Cương, Vân Nam Khoảng 1/2 số người sống với HIV Trung Quốc năm 2006 bị lây nhiễm qua dùng chung dụng cụ TCMT Nguyên nhân gây dịch qua đường TCMT chồng chéo người NCMT có QHTD với GMD yếu tố quan trọng gây dịch Trung Quốc Tại Ấn Độ, HIV dường lan tràn chủ yếu qua QHTD không an toàn người bán dâm, khách mua dâm bạn tình họ Tại số bang: Tamil Nadu, Maharashtra, Karnataka Andhra Pradesh, nhiễm HIV tập trung chủ yếu nhóm GMD Nhưng số bang khác tỷ lệ nhiễm HIV tăng nhóm TCMT sử dụng chung BKT yếu tố nguy lây nhiễm HIV phổ biến Đông Bắc Ấn Độ Tại Pakistan, tỷ lệ nhiễm HIV chủ yếu nhóm TCMT Nghiên cứu Karachi cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV nhóm 131 Kết nghiên cứu Thế giới rõ hiệu việc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc thay Methadone, cắt đứt trình lan truyền HIV hành vi nguy lây nhiễm giảm, bao gồm giảm tần suất TCMT, giảm việc dùng chung BKT Ngoài ra, giải pháp làm giảm nguy làm lan truyền HIV qua đường tình dục, người NCMT giảm nhu cầu QHTD để đổi ma tuý tiền Điều trị cai nghiện thực nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm giải pháp điều trị thuốc giải pháp tâm lý xã hội Mục tiêu điều trị thay Methadone tuân thủ điều trị giảm sử dụng ma tuý, cách giảm hành vi tiêm chích hành vi nguy khác có liên quan đến việc sử dụng ma tuý, hỗ trợ cho giải pháp can thiệp khác làm tăng hiệu dự phòng lây nhiễm HIV [74], [114] 4.2.2.3 Đánh giá mức độ hài lòng nhóm NCMT điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone Kết nghiên cứu cho thấy: mong muốn/nhu cầu bệnh nhân tham gia điều trị Methadone chất lượng thái độ làm việc cán y tế lớn với nhiều nội dung kết nghiên cứu năm 2013 so với năm 2012 cho thấy, thay đổi mức độ hài lòng bệnh nhân với thái độ làm việc cán y tế trước sau can thiệp: tỷ lệ bệnh nhân hài lòng thời gian tiếp đón tăng lên từ 0,3% lên 2,2%, tỷ lệ hài lòng với thái độ làm việc bác sỹ tăng từ 0,3% lên 5,0%; thái độ nhân viên cấp phát tăng từ 0,3% lên 1,9%; thái độ nhân viên tư vấn tăng từ 0,3% lên 5,2%; thái độ nhân viên xét nghiệm tăng từ 0,3% lên 1,9% Trước can thiệp số tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chưa hài lòng với chất lượng dịch vụ như: thời gian chờ đợi 7,0%; chất lượng điều trị 5,3%; thái độ phục vụ, chất lượng khám, chất lượng tư vấn 5,0% Sau can thiệp tất tỷ lệ giảm xuống 0,0% Sau thời gian điều 132 trị, bệnh nhân thích nghi dần với việc hàng ngày phải đến sở điều trị để uống thuốc tỷ lệ cho không phiền hà phải đến sở tăng từ 23,5% lên 29,0% Tuy nhiên, 0,6% cho việc phải đến sở uống thuốc hàng ngày phiền hà phiền hà bệnh nhân bận làm xa nên không đến uống thuốc kịp mở cửa sở điều trị khoảng 1,3% bệnh nhân cho thời gian dò liều chưa thích hợp, kéo dài nên bệnh nhân tiếp tục có biểu hội chứng cai Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân cho mặt tổng thể, Chương trình điều trị thay nghiện CDTP thuốc Methadone hữu ích với thân, gia đình họ chất lượng dịch vụ tốt, đáp ứng mong muốn bệnh nhân Đa số bệnh nhân điều trị sở điều trị cho biết họ hài lòng với dịch vụ nhận hài lòng với thái độ nhân viên công tác sở điều trị Sự hài lòng bệnh nhân điều trị Methadone có ý nghĩa quan trọng công tác khám chữa bệnh, mục tiêu đánh giá hiệu công tác khám chữa bệnh Sự hài lòng người bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thái độ bác sỹ, nhân viên hành chính, bảo vệ, thủ tục hành chính, quy trình khám, xét nghiệm Trong năm gần ngành y tế Hà Nội có nhiều giải pháp công tác khám chữa bệnh nhằm tạo hài lòng cho người bệnh đạo việc tăng cường cải cách bệnh viện, có cải cách quy trình phòng khám Methadone, nâng cao thái độ phục vụ bệnh nhân, tăng cường công tác đạo tạo nâng cao trình độ cho cán y tế Hoạt động sở điều trị Methadone tổ chức tốt bệnh nhân chăm sóc tốt hơn, chất lượng điều trị nâng cao Nhu cầu điều trị Methadone người NCMT ngày tăng cao số lượng chất lượng áp lực lớn sở Vì vậy, thời gian tới cần phải đẩy mạnh chương trình can thiệp tiếp cận cộng đồng người NCMT, người nhiễm HIV/AIDS Nâng cao chất lượng dịch vụ tư vấn, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ dịch vụ xã hội để đáp ứng ngày 133 tốt mong muốn người NCMT, người nhiễm HIV/AIDS Từ kết hài lòng bệnh nhân điều trị Methadone, cho thấy yếu tố liên quan đến hài lòng xoay quanh: thời gian chờ đợi sử dụng dịch vụ, chất lượng chuyên môn, thái độ giao tiếp, ứng xử, cảm thông, chia sẻ với bệnh nhân, môi trường khám chữa bệnh, đặc biệt khâu chăm sóc hàng ngày cần cải thiện Kết sau can thiệp, bệnh nhân điều trị Methadone hưởng dịch vụ chuyển tiếp năm 2013 tăng, cụ thể: nơi cung cấp BKT từ 11,8% lên 18,5%; nơi cung cấp BCS tăng từ 12,0% lên 19,5% Đặc biệt tỷ lệ tiếp cân với chương trình giới thiệu việc làm tăng từ 1,8% lên 18,5% sau can thiệp Kết nghiên cứu cho thấy, có tỉ lệ đáng kể người NCMT tham gia điều trị Methadone thành phố Hà Nội chấp nhận, hỗ trợ, giúp đỡ chăm sóc từ cán y tế, giáo dục viên đồng đẳng Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Hoàng Đình Cảnh Hải Phòng thành phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ bệnh nhân giới thiệu nhận dịch vụ hỗ trợ xã hội thấp 5% nhận hỗ trợ việc làm hỗ trợ xã hội khác dành cho người sau cai nghiện [22] Kết nhiều nghiên cứu định tính định lượng giới cho thấy; bên cạnh việc điều trị thay thuốc Methadone số yếu tố liên quan tới việc bệnh nhân hạn chế sử dụng heroin đạt tới liều trì phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ hỗ trợ [77] Do việc tăng cường công tác chuyển gửi đảm bảo việc tiếp cận bệnh nhân với dịch vụ hỗ trợ cần cải thiện thời gian tới để nâng cao hiệu chương trình Trong thời gian vừa qua, công tác truyền thông tuyên truyền triển khai rộng khắp với nhiều nội dung hình thức phong phú, làm chuyển đổi nhìn nhận đại phận cộng đồng nên kỳ thị, xa lánh phân biệt đối xử với nhiễm HIV/AIDS giảm nhiều so với năm trước Tuy 134 nhiên, để tiến tới xoá bỏ xa lánh, ruồng bỏ cộng đồng người nhiễm HIV/AIDS người NCMT đòi hỏi phải nỗ lực phải có phối hợp cấp, ngành, tổ chức xã hội, công tác truyền thông, tuyên truyền vấn đề chống kỳ thị, phân biệt đối xử Chương trình điều trị nghiện CDTP thuốc Methadone triển khai địa bàn thành phố Hà Nội có nguồn kinh phí chủ yếu tổ chức quốc tế tài trợ Về lâu dài, nguồn tài trợ cắt giảm cần phải có sách xã hội hóa để đảm bảo trì bền vững thành đạt Bên cạnh cần phải lồng ghép dịch vụ tư vấn nghiện ma tuý, tư vấn cho gia đình, tư vấn dự phòng tái nghiện, hỗ trợ dịch vụ kinh tế xã hội bao gồm học văn hoá, đào tạo hướng nghiệp tạo công ăn việc làm cho người nghiện ma tuý tham gia chương trình điều trị Sau năm triển khai chương trình thành phố Hà Nội cho thấy hiệu điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone phương pháp điều trị hiệu nghiện heroin Đây chương trình an toàn, có kết thành công liên quan đến giảm tái nghiện giảm lây nhiễm HIV Được quan tâm đạo Bộ Y tế hỗ trợ Dự án “Dự phòng chăm sóc điều trị HIV/AIDS Việt Nam” Chính phủ Hoa Kỳ tài trợ, thành phố Hà Nội triển khai hoạt động sở điều trị nghiện CDTP cho người NCMT Người NCMT tham gia chương trình điều trị tuân thủ quy trình điều trị theo quy định Bộ Y tế, cấp miễn phí thuốc dịch vụ khác theo quy định dự án Kết điều trị thuốc Methadone thành phố Hà Nội biện pháp minh chứng khoa học điều trị thay nghiện CDTP điều trị ngoại trú cộng đồng, người bệnh cần uống Methadone lần/ngày Việc sử dụng heroin giảm cách đáng kể tần suất, liều sử dụng tiến tới ngừng sử dụng ma túy Do đặc tính dược học thuốc Methadone, sử dụng không bị “phê”, không tăng liều điều trị vậy, sau thời gian 135 điều trị phục hồi sức khỏe, phục hồi ý thức, tâm thần, lao động, học tập bình thường, có hội tìm kiếm việc làm cải thiện sống gia đình, tăng cường lợi ích xã hội Việc uống thuốc Methadone làm cắt đứt đường lây nhiễm HIV tiêm chích không an toàn, đồng thời biện pháp quan trọng việc làm giảm tử vong cho người NCMT bị sốc ma túy liều, tạp chất đảm bảo an ninh, trật tự Đa số bệnh nhân tham gia điều trị có cải thiện sức khỏe, chuyển biến tích cực thái độ sống Nhiều bệnh nhân trước chưa có việc làm tích cực tìm việc làm dành thời gian hỗ trợ gia đình Về an ninh xã hội an toàn cộng đồng dân cư xung quanh người nghiện ma túy cải thiện Đặc biệt, điều trị thay nghiện CDTP Methadone cách có hiệu quả, góp phần quan trọng việc hạn chế lây nhiễm HIV, tỉnh/thành thành phố Hà Nội có tỷ lệ lây nhiễm HIV tiêm chích cao 70% số ca nhiễm phát năm gần Tuy nhiên, bên cạnh kết đạt số khó khăn điều trị thuốc Methadone, đặc biệt nhận thức phận người dân, người nghiện ma túy lĩnh vực này, mặc cảm người bệnh, kì thị xã hội xảy nên người bệnh không tự tin đến sở điều trị Tỷ lệ người nghiện tham gia điều trị Methadone số sở chưa cao Sau 02 năm triển khai đánh giá điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc thay Methadone địa bàn quận Hà Đông huyện Từ Liêm đạt nhiều kết đáng ghi nhận, số người tái nghiện giảm đáng kể Methadone thuốc có tác dụng liên tục kéo dài, chi phí thấp, sử dụng Methadone giúp đối tượng nghiện chất dạng thuốc phiện dừng giảm đáng kể lượng heroin sử dụng, dừng giảm đáng kể tần suất tiêm chích, cải thiện tình trạng sức khỏe tiến tới không sử dụng ma túy Uống Methadone không giúp người nghiện dần thoát khỏi chết 136 trắng, mà giảm hành vi vi phạm pháp luật, giảm lây nhiễm HIV/AIDS bệnh lây truyền qua đường máu Đây ưu điểm, bật phương pháp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Methadone Tính đến 30/6/2015, tổng số bệnh nhân điều trị Methadone toàn thành phố 2810 bệnh nhân Trong đó, bệnh nhân điều trị sở điều trị cũ 2131 bệnh nhân; Số bệnh nhân điều trị 11 sở 679 bệnh nhân Sau năm triển khai chương trình điều trị thay nghiện CDTP thuốc Methadone có hiệu tốt: giúp bệnh nhân điều trị an toàn; thay đổi hành vi nhận thức; tăng thể trạng sức khoẻ; giảm sử dụng heroin; giảm tội phạm người nghiện gây Để triển khai chương trình điều trị Methadone thành công, cần quan tâm giúp đỡ cấp ủy đảng, quyền, ban, ngành, đoàn thể toàn thể cộng đồng việc đồng thuận, tạo điều kiện để người bệnh tiếp cận dịch vụ điều trị, việc tuân thủ điều trị, đặc biệt vấn đề chống kỳ thị phân biệt Người NCMT vào điều trị Methadone, chắn sử dụng ma túy bất hợp pháp hồi phục sức khỏe Nhưng để hòa nhập cộng đồng, họ cần quan tâm, giúp đỡ cộng đồng việc tổ chức lại sống, công ăn việc làm mối quan hệ xã hội khác Có thể coi giải pháp quan trọng việc giảm thiểu lây nhiễm HIV, liệu pháp điều trị nghiện ma túy hiệu có ý nghĩa nhân văn sâu sắc Bài học thành công ban đầu Lãnh đạo Bộ Y tế, Lãnh đạo thành phố hỗ trợ tích cực mặt chuyên môn kỹ thuật từ Cục Phòng, chống HIV/AIDS, quan chuyên môn tổ chức quốc tế Sự vận động cộng đồng xã hội ủng hộ chương trình vấn đề quan trọng Với người NCMT, việc điều trị Methadone thể quan tâm cấp quyền, gia đình cộng đồng xã hội 4.3 TÍNH BỀN VỮNG VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG MÔ HÌNH CAN THIỆP Ở CỘNG ĐỒNG 137 Chương trình điều trị cho người NCMT thuốc thay Methadone thành phố Hà Nội đạt nhiều kết đáng khích lệ Cán bộ, bác sĩ sở điều trị Methadone thường xuyên tăng cường công tác tuyên truyền, giúp cho người dân biết, hiểu hiệu việc cai nghiện thuốc thay Methadone để phát huy hiệu tối ưu phương pháp điều trị nhằm bước đẩy lùi tệ nạn ma túy tác hại gây ra, tạo môi trường lành mạnh, góp phần đảm bảo an ninh trật tự, phát triển kinh tế - xã hội địa phương Điều không giảm bớt gánh nặng nhân lực mà nâng cao chất lượng, hiệu tuyên truyền đến cộng đồng Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tham gia chương trình điều trị nghiện CDTP Methadone thành công, ngành y tế cần mở rộng sở điều trị, quận nội thành mà khu vực vùng sâu, vùng xa Theo đó, tăng cường tuyên truyền, giáo dục điều trị CDTP Methadone đến tầng lớp nhân dân, đặc biệt người nghiện gia đình họ quan trọng Đồng thời, đơn giản hóa thủ tục hành chính, nhanh chóng xác nhận đơn điều trị cho người có nhu cầu… tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, giúp họ vừa trì điều trị lại không ảnh hưởng đến trình lao động sản xuất, tăng thu nhập cho thân gia đình, dễ dàng hòa nhập cộng đồng Trên sở khó khăn, vướng mắc tiêu điều trị thay nghiện CDTP Methadone với tiêu cai nghiện Trung tâm Giáo dục xã hội cần thống đơn vị phối hợp thực lập hồ sơ Sở Tư pháp, Công an, Lao động - Thương binh Xã hội, ngành Y tế, Uỷ ban nhân dân quận huyện, thị xã tham mưu, đề xuất Uỷ ban nhân dân thành phố sửa đổi, bổ sung thay biện pháp đưa vào sở cai nghiện bắt buộc cần thống điều, khoản quy chế phối hợp 138 ngành việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào sở cai nghiện bắt buộc cho phù hợp với tình hình thực tế địa phương Một mô hình can thiệp giảm tác hại có hiệu việc dự phòng lây nhiễm HIV cho nhóm TCMT cộng đồng thiết lập triển khai thực địa Những thành tố mô hình điều trị Methadone bao gồm: Chương trình vận động sách; truyền thông giáo dục sức khỏe can thiệp giảm tác hại; dịch vụ hỗ trợ: tư vấn xét nghiệm tự nguyện, điều trị ARV, khám chữa STIs, cung cấp BKT, BCS, giới thiệu việc làm…Các hoạt động can thiệp đề tài phần tác động lên cộng đồng người TCMT quận/huyện việc giảm lan truyền HIV Can thiệp triển khai sớm giai đoạn dịch tập trung, nên hiệu phòng chống HIV lây lan cộng đồng cao Ưu điểm lớn đề tài tính bền vững mô hình can thiệp hoạt động xây dựng vận hành dựa tảng mạng lưới y tế hình thành từ nhiều năm đồng từ thành phố xuống quận/huyện sở xã/phường, thôn/xóm Nhân tham gia đồng đẳng viên cán hệ thống y tế sở số tổ chức đoàn thể có lương phụ cấp nhà nước Điều góp phần giảm chi phí nhân sự, chi phí đào tạo bản, xây dựng kỹ làm việc triển khai can thiệp, thông qua đề tài góp phần nâng cao chất lượng mạng lưới y tế tuyến huyện y tế sở, tích cực huy động tham gia ban ngành đoàn thể ngành y tế vào hoạt động phòng chống HIV/AIDS Mặt khác, hoạt động can thiệp dựa quy định văn quy phạm pháp luật như: Luật, Nghị định, Quyết định, Hướng dẫn, can thiệp giảm hại phòng chống HIV/AIDS quan có thẩm quyền Trung ương, địa phương ban hành Các văn nói 139 vào sống, phát huy vai trò hành lang pháp lý quan trọng định hướng bảo trợ cho hoạt động can thiệp giảm tác hại nước ta Các hoạt động can thiệp điều trị thay nghiện CDTP thuốc Methadone triển khai bước đầu gặp số khó khăn, chí bị cản trở mạnh mẽ từ cấp quyền địa phương, công an… sau thu hút quan tâm ủng hộ, vào cấp lãnh đạo cộng đồng Đây kết trình vận động sách hoạt động truyền thông không mệt mỏi suốt trình triền khai can thiệp Hoạt động thông tin giáo dục truyền thông góp phần nâng cao nhận thức người dân lãnh đạo, cộng đồng HIV/AIDS, biện pháp can thiệp giảm thiểu tác hại - vấn đề mẻ nước ta Nó tạo tiền đề quan trọng giúp cho nội dung can thiệp áp dụng vào thực tiễn Tóm lại, mô hình can thiệp giảm hại điều trị thay nghiện CDTP Methadone cho người TCMT cộng đồng mô tả đề tài có hiệu quả, có tính bền vững có tính khả thi áp dụng vào thực tiễn Tuy nhiên, cần thiết phải tăng cường việc tuyên truyền vận động, giáo dục pháp luật can thiệp giảm hại 4.4 MỘT SỐ HẠN CHẾ VỀ ĐỀ TÀI Thiết kế nghiên cứu đề tài áp dụng hai loại thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nghiên cứu can thiệp Hai thiết kế nghiên cứu liên quan mật thiết với Nghiên cứu mô tả nhằm xác định tỷ lệ nhiễm HIV năm 2012, năm 2013 số hành vi nguy lây truyền HIV nhóm NCMT [39], [92] Nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu hoạt động can thiệp sở điều trị nghiện CDTP Methadone cho người TCMT cộng đồng Các số đánh giá hiệu can thiệp chủ yếu đánh giá thay đổi hành vi nguy người NCMT như: kiến thức 140 phòng, chống lây truyền HIV; QHTD an toàn; sử dụng bơm kim tiêm hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm Trong tất loại thiết kế nghiên cứu nghiên cứu can thiệp thiết kế nghiên cứu cung cấp chứng đáng tin cậy có giá trị so với phương pháp nghiên cứu mô tả nghiên cứu phân tích theo dõi từ đầu đối tượng nghiên cứu, tránh “sai số nhớ lại” sai số hệ thống khác Thiết kế nghiên cứu can thiệp thường tác giả nước áp dụng nghiên cứu đánh giá hiệu hoạt động can thiệp ưu điểm thiết kế nghiên cứu Tuy nhiên, nghiên cứu can thiệp có nhược điểm định tốn cần có thời gian dài đủ để phát hiệu [39], [90] Trong nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu giả thử nghiệm “quasiexperimental study” sử dụng nhằm đánh giá hiệu can thiệp dựa mô hình đánh giá “trước - sau” can thiệp Mô hình nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu lý sau: - Đặc điểm nhóm NCMT di biến động lớn, không cố định chỗ theo dõi Đây quần thể động - Không có nhóm đối chứng lý đạo đức nghiên cứu, người NCMT cần thụ hưởng can thiệp Hạn chế nghiên cứu việc thu thập thông tin đặc trưng cá nhân nhóm NCMT, yếu tố nguy lây nhiễm HIV số thông tin hiệu can thiệp nhóm NCMT tương đối khó khăn, dễ gặp sai số nhóm NCMT cung cấp thông tin không Để khắc phục tình trạng tiến hành số biện pháp đào tạo điều tra viên thật kỹ để họ nắm kỹ thuật vấn, thực câu hỏi kiểm tra để thu thập thông tin xác Mặt khác dựa vào nhóm cán y tế tư vấn sở để có thông tin xác 141 Bộ công cụ nghiên cứu nghiên cứu thiết kế thử nghiệm kỹ trước triển khai thu thập thông tin từ đối tượng tham gia nghiên cứu vấn nhằm tránh sai số gặp Trong công cụ nghiên cứu có câu hỏi kiểm tra mang tính logic nhằm phát câu trả lời chưa cố tình nói dối người trả lời vấn Các số liệu chưa tiến hành phân tích đa biến để loại bỏ yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Như mối liên quan giữa trình độ học vấn, thời gian nghiện chích ma túy với hành vi dùng chung bơm kim tiêm mối liên quan trình độ học vấn, thời gian nghiện chích ma túy với tình trạng nhiễm HIV Theo số kết nghiên cứu kỹ thuật phân tích đa biến cung cấp kết mang tính xác tin cậy cao Việc thiết lập mối quan hệ mật thiết, tôn trọng không kỳ thị với nhóm người NCMT với việc tuyệt đối giữ bí mật cá nhân cho họ đảm bảo tôn trọng họ sẵn sàng tham gia cung cấp thông tin cá nhân họ làm cho tính tin cậy giá trị cao số liệu luận án Nghiên cứu này, tiến hành năm từ năm 2011 đến năm 2012 Thời gian can thiệp ngắn (18 tháng) chưa đánh giá hết tác động chương trình can thiệp hiệu can thiệp điệu trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone Vì vậy, c ần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá đầy đủ hiệu chương trình can thiệp, làm sở triển khai địa phương khác 142 KẾT LUẬN Thực trạng nhiễm HIV hành vi nguy lây nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy tham gia chương trình Methadone - Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone 11,5% (Hà Đông 7,0% Từ Liêm 16,0%) - 68,5% có tần suất tiêm chích ma túy từ - lần/ngày; 24,7% lần/ngày 1,8% sử dụng chung bơm kim tiêm lần tiêm chích gần 2,7% không sử dụng bơm kim tiêm lần tiêm chích gần - 30,4% không sử dụng bao cao su lần quan hệ tình dục với gái mại dâm bạn tình 12 tháng qua Hiệu điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone thành phố Hà Nội 143 - Tỷ lệ tiêm chích ma túy tháng qua giảm rõ rệt từ 96,0% (trước can thiệp) xuống 8,8% (sau can thiệp) - Giảm nhanh mạnh tần suất tiêm chích ma túy - lần/ngày từ 68,5% (trước can thiệp) xuống 0,0% (sau can thiệp), với p = 0,000 CSHQ đạt 100,0%; Tần suất tiêm chích lần/ngày từ 24,7% (trước can thiệp) xuống 0,0% (sau can thiệp), với p = 0,000 CSHQ đạt 100,0% - Tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm giảm từ 1,8% (trước can thiệp) xuống 0,0% (sau can thiệp) - Tỷ lệ có kết xét nghiệm dương tính với heroin từ 9,2% (trước can thiệp) xuống 4,4% (sau can thiệp) - Tần suất sử dụng heroin từ 0,35 lần/ngày (trước can thiệp) giảm xuống 0,23 lần/ngày (sau can thiệp) - Tỷ lệ tăng cân từ 53,8% (trước can thiệp) tăng lên đáng kể 98,6%, với p=0,000 CSHQ đạt 83,3% (sau can thiệp) - Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện chất lượng sống tăng từ 54,3% (trước can thiệp) lên 69,6%, CSHQ đạt 28,2% (sau can thiệp) - Tỷ lệ bệnh nhân có việc làm tăng từ 59,0% lên 91,1% (sau can thiệp) CSHQ đạt 54,4% - Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng về: thời gian tiếp đón; thái độ làm việc bác sỹ; nhân viên cấp phát; nhân viên tư vấn; nhân viên xét nghiệm trước can thiệp 0,3% tăng lên theo tỷ lệ tương ứng 2,2%; 5,0%; 1,9%; 5,2%; 1,9% (sau can thiệp) - Tỷ lệ bệnh nhân chưa hài lòng với chất lượng dịch vụ như: thời gian chờ đợi 7,0%; chất lượng điều trị 5,3%; thái độ phục vụ, chất lượng khám 5,0% trước can thiệp giảm xuống 0,0% (sau can thiệp) 144 KHUYẾN NGHỊ Tăng cường công tác tuyên truyền, giúp cho người dân biết, hiểu hiệu chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone để tiếp tục nhân rộng địa bàn triển khai quận/huyện khác nhằm bước hạn chế tác hại ma túy, tạo môi trường lành mạnh, góp phần đảm bảo an ninh trật tự, phát triển kinh tế xã hội địa phương Tiếp tục cải thiện quy trình điều trị Methadone: rút ngắn thời gian từ khâu xét chọn, thời gian nộp đơn, thời gian hàng ngày phải đến uống thuốc… tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, giúp họ vừa trì điều trị lại không ảnh hưởng đến trình lao động sản xuất, tăng thu nhập cho thân gia đình, dễ dàng hòa nhập cộng đồng 145 Do nghiên cứu tiến hành khoảng thời gian theo dõi ngắn, tiếp tục tiến hành nghiên cứu sâu (nghiên cứu tìm nguyên nhân bỏ trị…) để làm sáng tỏ thêm hiệu chương trình