Hành vi tự gây tổn thương trẻ vị thành niên: thực trạng, mô hình lý giải, chiến lược phòng ngừa & can thiệp trường học Tên tác giả: Hồ Thu Hà Địa tác giả: Trường Đại học Giáo dục - Đại học Quốc gia Hà Nội, 144 Xuân Thủy, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam Tóm tắt Các hành vi tự làm tổn thương (NSSI) phá hủy cách có chủ đích phần thể mà không kèm theo ý định tự sát Bài viết tổng hợp nghiên cứu NSSI trẻ VTN, bao gồm định nghĩa, thực trạng, mô hình lý giải, chiến lược phòng ngừa can thiệp dựa trường học NSSI có tỉ lệ cao khởi phát sớm trẻ VTN Nhiều mô hình lý giải đưa ra, trọng nhiều tiếp cận chức mô hình năm khía cạnh Ứng phó với NSSI cần chiến lược phòng ngừa phổ thông chuyên biệt với cảm xúc/tư tiêu cực biện pháp can thiệp với tham gia toàn trường Trị liệu nhận thức hành vi xem có hiệu Từ khóa: hành vi tự làm tổn thương, phòng ngừa, can thiệp dựa trường học, sức khỏe tâm thần trường học, trẻ vị thành niên Đặt vấn đề Các hành vi tự làm tổn thương (NSSI)1 không khái niệm xa lạ Trên giới nay, NSSI mối lo ngại ngày tăng cán làm việc lĩnh vực sức khỏe tâm thần (Nixon & Health, 2006, tr.196); đặc biệt môi trường nhà trường trung học sở khác dành cho trẻ vị thành niên (VTN), sau ngày nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đáng ngại hành vi NSSI lứa tuổi này: xấp xỉ khoảng 15-25% trẻ VTN báo cáo có hành vi tự làm tổn thương lần, tổng hợp nghiên cứu Hoa Kì (Giletta & cs., 2012; Pleiner & cs., 2009; Laye-Gindju & SchonertReichl, 2005), Anh (Hawton & cs., 2002), Úc (De Leo & Heller, 2004) hay Châu Á (Matsumoto & cs., 2008) Càng chứng tỏ cấp thiết phải có công tác phòng NSSI: Non-suicidal self-injury ngừa can thiệp NSSI từ lứa tuổi VTN việc nghiên cứu cho thấy hành vi thường khởi phát vào khoảng tuổi 14-24 (Favazza & Conterio, 1989); đồng thời trẻ VTN hành vi kéo dài dày đặc so với hành vi khởi phát tuổi trưởng thành, trẻ có xu hướng tìm trợ giúp Trước đây, quan niệm cho hành vi tự tổn thương gắn liền với rối loạn tâm thần, dẫn đến việc nhiều đánh giá thấp ảnh hưởng không trọng công tác can thiệp trường học; nhiên nghiên cứu Health & cs (2008) cho thấy tới 15-20% trẻ VTN không thuộc nhóm lâm sàng (không có bệnh lý tâm thần) có hành vi – rõ ràng ta bỏ qua mức độ nguy hiểm môi trường học đường Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu chuyên biệt trẻ VTN có hành vi NSSI Số liệu có liên quan gần mà thu thập kết báo cáo tỉ lệ tự gây thương tích niên vị thành niên (14-25 tuổi) xấp xỉ 7,5% (SAVY 2, 20092) Nhưng rõ ràng ngày nhiều thông tin phương tiện truyền thông trường hợp trẻ VTN “tự hành xác” Tìm kiếm cụm từ công cụ Google cho khoảng hai triệu kết trường hợp thực tế, viết bình luận (tích cực hay tiêu cực) kiến thức thường thức phòng ngừa trị liệu Một mặt, ta thấy mối nguy hiểm việc xuất ngày nhiều trường hợp trẻ phụ thuộc vào hành vi tự làm tổn thương phần lợi ích truyền thông việc kêu gọi nhận thức tượng này; mặt khác, phải thừa nhận việc thông tin không kiểm duyệt, thiếu tính khoa học nhiều lúc quan điểm cá nhân tiêu cực trì nhận thức niềm tin sai lệch chế yếu tố liên quan tới NSSI: điển hình cho “thú vui man rợ”, “trào lưu”…3 Các định kiến kỳ thị vấn đề nhiều quốc gia giới Nếu biện pháp nhanh chóng hợp lý để xử lý vấn đề, e chúng gây nguy hại cho công tác hỗ trợ điều trị cho học sinh có hành vi nguy hiểm cho thân Chính lí này, thực nghiên cứu lý luận số vấn đề xung quanh NSSI nhằm cung cấp hiểu biết chứng thực hành vi này, trước hết cho chuyên viên chăm sóc sức khỏe tâm thần trường học cán có liên quan nói riêng, cho người làm sách, lãnh đạo hệ thống giáo dục tất người quan tâm tới lĩnh vực sức khỏe tâm thần học đường nói chung; với mục đích nâng cao nhận thức tổng hợp chiến lược ứng phó với NSSI Bài viết Điều tra Quốc gia Vị thành niên Thanh niên Việt Nam / SAVY (Survey Assessment of Vietnamese Youth) http://thuvienphapluat.vn/tintuc/vn/thoi-su-phap-luat/thoi-su/-28208/hai-hung-truoc-trao-luu-tu-hanh-xac đưa định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán, thực trạng, mô hình lý giải, biện pháp phòng ngừa – can thiệp NSSI Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán Hành vi tự làm tổn thương (NSSI) hiểu hành động phá hủy có định trước hướng vào đối tượng thân chủ thể, dẫn tới thương tổn trực tiếp mô thể mà không kèm theo ý định tự tử (Kerr, Muehlenkamp, & Turner, 2010) Các hành vi biểu theo nhiều cách khác nhau, đánh/đấm vật thể nhằm gây thương tích cho thân, cắt tay, cào mạnh, cạo da, phá hoại trình ành vết thương tự làm bỏng Thậm chí NSSI bao gồm hành động mang tính phá hủy bẻ xương, gây thương tích tới chi, tổn thương mắt tự cắt phận thể NSSI thường liền với nhiều vấn đề khác sức khỏe tâm thần thể chất, dẫn tới hậu bệnh lý nghiêm trọng nhiều Trước đây, NSSI thường xem phần Rối loạn nhân cách ranh giới, nghiên cứu gần cho thấy NSSI nhiều vấn đề tâm lý khác bao gồm lo âu, trầm cảm, ý tưởng tự sát, nhiều rối loạn nhân cách (In-Albon, Ruf, & Schmid, 2013) Nói cách khác, thân NSSI cần xem xét vấn đề sức khỏe tâm thần độc lập Vì lí đó, Hướng dẫn chẩn đoán thống kê rối loạn tâm thần DSM-54 APA5 đưa phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán riêng biệt cho NSSI: “Trong vòng năm trở lại đây, thân chủ có ngày có hành vi tự làm tổn thương, có dự liệu gây tổn hại tới thể Không có mục đích tự sát - Hành vi không xã hội chấp nhận - Hành vi hậu gây căng thẳng đáng kể với sống thường nhật cá nhân - Hành vi không diễn vào giai đoạn loạn thần, mê sảng, ngộ độc chất, cai nghiện Hành vi giải thích tình trạng bệnh lý khác - Cá nhân có hành vi tự làm tổn thương kì vọng: giải thoát khỏi cảm xúc tiêu cực, giải vấn đề cá nhân, tạo cảm xúc tích cực Hành vi tự làm tổn thương gắn với tình huống: (1) cá nhân trải qua cảm xúc tiêu cực trước có hành vi; (2) cá nhân chuẩn bị cho hành vi cẩn thận trước hành vi diễn ra; (3) cá nhân nghĩ nhiều tới hành vi không diễn ra.” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013 American Psychiatric Association - Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kì Xin nhấn mạnh đặc điểm “không có mục đích tự sát” định nghĩa DSM-5 Không phủ nhận NSSI có tương quan cao với tỷ lệ hành vi tự sát, việc tách riêng khỏi tự sát cho phép nhà nghiên cứu người làm thực hành nhận biết rõ chế chức NSSI để có liệu trình can thiệp phù hợp Ngoài ra, kì vọng kết hành vi thể phần hoạt động chức NSSI, điểm giải trình kĩ phần tới viết Cuối cùng, tình gắn vói NSSI dấu hiệu cần lưu ý cán sức khỏe tâm thần trường học Thực trạng hành vi tự làm tổn thương trẻ VTN giới Việt Nam Tỉ lệ tồn NSSI có chênh lệch lớn nghiên cứu mẫu Nghiên cứu Ross Heath (2002) học sinh trung học phổ thông cộng đồng cho kết 21% 231 có hành vi NSSI, 28% làm nhiều lần tuần 13% báo cáo làm nhiều lần/ngày Các nghiên cứu tương tự cho kết gần xấp xỉ: 15% (Laye-Gindu & Schonert-Reichl, 2005), 14% (Ross, Heath, & Toste, 2009), 16-30% (Yates, Tracy, & Luthar, 2008), 23% (Muehlenkamp & Gutierrez, 2007), 26% (Muehlenkamp, Walsh, & Dade, 2010), 36-40% (Bjarehed & Lundh, 2008), 46% (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker, & Kelley, 2007), and 56% (Hilt, Cha, & Nolen-Hoeksema, 2008) Ở lứa tuổi trung học sở nhỏ hơn, số đáng báo động: 19% trẻ từ 8-14 có hành vi NSSI (Teufel, Brown, & Birch, 2007), 7,5% năm trở lại có hành vi học sinh THCS (Hilt, Nock, Lloyd-Richardsn, & Prinstein, 2008) Theo kết Schwartz, Cohen, Hoffman Meeks (1989), tỉ lệ NSSI lên tới 48% cá trẻ điều trị ngoại trú, chí tỉ lệ 61% nghiên cứu khác DiClemente, Ponton & Hartley (1991) Sự chênh lệch giải thích phần khác biệt khái niệm tự gây tổn thương sử dụng nghiên cứu Trong nghiên cứu Hoa Kì chủ yếu sử dụng định nghĩa NSSI với ý nghĩa “không có mục đích tự sát” nhiều nghiên cứu Châu Âu không loại trừ mục đích này, gộp chung với hình thức hành vi tự hại khác (như tự đầu độc) (Giletta, 2012) Trong đó, nhiều chứng cho thấy khác biệt chất hành vi tự làm tổn thương với mục đích tự sát ý định tự sát, đặc biệt hoạt động chức – nhân tố phục vụ trình trị liệu (Nock & Favazza, 2009) Do vậy, đề xuất nghiên cứu công tác chuyên môn NSSI sau nên phân biệt rõ đặc điểm “không có mục đích tự sát”, xu hướng giới thực có hiệu phòng ngừa can thiệp Các nghiên cứu NSSI dành quan tâm đặc biệt cho nhóm khách thể thiếu niên, sau nhiều nghiên cứu khẳng định NSSI thường bắt đầu xuất nhiều lứa tuổi (Favazza & Conterio, 1989; Klonsky, 2009; Lewis & Santor, 2008; Muehlenkamp & Gutierrez, 2007; Murray & Fox, 2006; Nock & Prinstein, 2004; Pattison & Kahan, 1983; Ross & Heath, 2002; Suyemoto & MacDonald, 1995; Warm, Murray, & Fox, 2002) 85% trẻ báo cáo lần thực NSSI học trung học sở (Ross & Heath, 2002); 61% sinh viên bắt đầu hành vi trước 16 tuổi (Heath & cs., 2009) So với trường hợp hành vi lứa tuổi trưởng thành, hành vi tuổi thiếu niên có xu hướng dày đặc hơn, kéo dài sử dụng nhiều hình thức gây tổn hại thể (Pattison & Kahan, 1983; Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, Hennen, & Gunderson, 2006) Điều nguy hiểm thiếu niên có xu hướng tìm kiếm giúp đỡ so với người trưởng thành rơi vào tình trạng (Warm et al., 2002) Do vậy, cần thiết phải hiểu NSSI thời gian sớm nhằm cung cấp phương pháp can thiệp phù hợp nhắm tới hành vi NSSI ngăn ngừa giảm bớt thời gian kéo dài hành vi Ở Việt Nam, trình bày ban đầu, chưa có nghiên cứu chuyên biệt NSSI lứa tuổi VTN Các số liệu thống gần mà tìm hai báo cáo điều tra niên vị thành niên (SAVY, 2009, 2013), với lần (2003) cho tỉ lệ 2,7% niên vị thành niên có hành vi tự hại lần (2009) 7,5% Con số tương đối thấp xét mặt chung giới, thân tác giả đưa nhận xét phần bàn luận, cho lý nằm việc chọn mẫu (Le & cs., 2011) Chúng cho vấn đề định nghĩa công cụ đánh giá, vấn đề chung nghiên cứu thực trạng giới Ngoài ra, chênh lệch hai lần thống kê phần cho thấy tính chất đáng lo ngại NSSI thiếu niên Việt Nam, chứng tỏ cần thiết phải quan tâm tới hành vi đẩy mạnh công tác hỗ trợ em Các mô hình lý giải Không mô hình lý giải cho NSSI đưa Trước hết xin liệt kê bảy mô hình tạm coi xuất tương đối nhiều có chứng thực nghiệm lịch sử nghiên cứu vấn đề, theo tổng hợp Messer & Fremouw (2008): (1) Mô hình hành vi/môi trường: tập trung vào yếu tố hoàn cảnh khởi xướng trì hành vi NSSI, theo kết trình củng cố tích cực/tiêu cực Mô hình liên hệ chặt chẽ với mô hình quản lý cảm xúc nhiều nghiên cứu chứng tỏ tiếp cận hoạt động chức theo mô hình mang lại hiệu tích cực can thiệp trường học dựa kết đánh giá (Nock & Prinstein, 2004) Chúng trình bày cụ thể tiếp cận sau liệt kê hết mô hình (2) Mô hình quản lý cảm xúc: nghiên cứu cho thấy NSSI thường chủ thể sử dụng hình thức thay để đương đầu với trạng thái cảm xúc tiêu cực, đặc biệt tức giận trầm uất, loại hình kết hợp (Kerr, Muehlenkamp, & Turner, 2010) Suyemoto (1998) cho chủ thể sử dụng hành vi NSSI kiểm soát cảm xúc đau đớn lo âu xâm kích Mô hình cho có liên kết mạnh mẽ với mô hình hành vi/môi trường (3) Mô hình sinh học: nhiều chứng gần cho thấy tổn thương hoạt động chức hệ thống chất dẫn truyền thần kinh phản ứng tâm sinh lý bất thường hành vi tự hại dẫn tới kết giảm cảm giác căng thẳng (Haines & cs., 1995) Nói cách khác, yếu tố sinh học yếu tố nguy đáng kể dẫn tới hành vi NSSI (4) Mô hình tự sát: ý tưởng hành vi NSSI thực chất hành vi thay nỗ lực trốn tránh hành vi tự sát, xem hành vi NSSI hành vi tự sát mức độ khác thang đo (Messer & Fremouw, 2008) (5) Mô hình hệ thống/liên cá nhân: mô hình nhấn mạnh NSSI dấu hiệu lệch lạc hoạt động chức gia đình hay môi trường nuôi dưỡng cá nhân Trẻ VTN có hành vi NSSI nhằm mục đích ứng phó với lệch lạc này, để thu hút ý từ người khác môi trường sống trẻ “Hệ thống” thường xem gia đình, trường học, sở trị liệu cho trẻ Đáng kể tới, số ý tưởng cho môi trường vô tình củng cố cho hành vi NSSI trẻ Đặc điểm tương đối đồng với quan điểm mô hình hành vi/môi trường Tuy nhiên có thực nghiệm để chứng tỏ mô hình (6) Mô hình giảm tính cá nhân: mô hình tập trung vào trạng thái tâm lý bị phân tách giảm tính cá nhân, tường thuật lại trải nghiệm trẻ VTN có hành vi NSSI (Suyemoto & MacDonald, 1995) Cụ thể, cảm nhận bị phân tách cho kết cảm giác bị bỏ rơi cô độc, dẫn tới cảm giác không thực không cảm xúc Kết trẻ VTN tìm tới hành vi tự hại cách để chấm dứt trạng thái không cảm xúc hay không thực tìm lại cảm nhận (hay sắc) Miller & Bashkin (1974) cho “các vết sẹo NSSI gây dấu vết nhắc nhở cá nhân sắc mình” Tuy nhiên, phải thừa nhận dù mô hình xuất nhiều phân tâm học tài liệu NSSI, có chứng thực nghiệm khẳng định mối liên hệ trạng thái phân tách hành vi tự hại (7) Mô hình tính dục: mô hình nhấn mạnh quan trọng phát triển cho tính dục chế chủ đạo nguyên nhân gây hành vi NSSI NSSI xem cách thức mang lại thỏa mãn tính dục, nỗ lực để kiểm soát phát triển tính dục trừng phạt cảm xúc tính dục (Messer & Fremouw, 2008) Một số tác giả cho NSSI gắn liền với vấn đề hình ảnh thân (Zila & Kiselica, 2001) Tương tự mô hình giảm tính cá nhân, gần chứng thực nghiệm cho lý giải này; chủ yếu có nghiên cứu trường hợp phần lớn với bệnh nhân điều trị phân tâm học Tuy nhiều tiếp cận sử dụng nghiên cứu thực hành can thiệp NSSI, viết này, tập trung chủ yếu vào tiếp cận chức năng, tính hiệu minh chứng tiềm áp dụng chiến lược phòng ngừa – can thiệp đề xuất Việt Nam Một số vấn đề cần lưu ý nói tiếp cận Thứ nhất, NSSI cần xem xét môi trường/bối cảnh mà diễn ra, nói cách khác, để hiểu NSSI, cần phải hiểu hành vi, thời điểm định, thực chức cụ thể cho cá nhân cụ thể (Suyemoto, 1998) Thứ hai, hành vi NSSI có nhiều chức đồng thời Lloyd-Richardson & cs (2009) đưa ví dụ 10 động khác mà nhóm 75 bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới lý giải cho hành vi tự hại họ, gồm: thể tức giận, trừng phạt thân, phân tán ý thân… nghiên cứu Brown & cs Khó để phân biệt giải thích mối quan hệ chức tổng hợp chứng tìm thấy từ nghiên cứu khác giới hạn tiếp cận chức năng, nhiên hiểu đặc điểm việc thiết yếu để có tảng can thiệp hành vi NSSI Cuối cùng, có nhiều cách hiểu “hoạt động chức năng” tác giả khác nhau, dẫn tới tình trạng tương đối “lộn xộn” người nghiên cứu cán tâm lý lý giải chế NSSI sử dụng tiếp cận Xét theo tâm lý học trị liệu hành vi, cần hiểu “hoạt động chức năng” góc độ phân tích hệ kiện dẫn đến hành vi định Mục tiêu cán tâm lý phải phân tích kiện diễn trước (antecedents) hệ (consequences) hành vi để hiểu chế diễn can thiệp Đây công thức phân tích hành vi chức dựa lý thuyết hành vi điều kiện hóa tạo tác (operant conditioning) Skinner (1938, 1953) Để giải vấn đề vừa nêu này, Lloyd-Richardson & cs (2009) phát triển mô hình toàn diện bốn chức NSSI trẻ VTN dựa công trình có lý thuyết học tập trị liệu hành vi nghiên cứu chức NSSI (Iwate & cs., 1994, Brown & cs., 2002) Các chức phân chia dựa hai khía cạnh: củng cố tích cực/tiêu cực hệ tự động/xã hội Theo đó, cá nhân có hành vi NSSI, chắn phải để phục vụ bốn chức năng: Củng cố tiêu cực – hệ tự động, Củng cố tích cực – hệ tự động, (1) Củng cố tiêu cực – hệ tự động: cá nhân sử dụng NSSI để loại bỏ trạng thái cảm xúc/nhận thức không mong muốn định, để loại trừ căng thẳng để phân tán ý khỏi suy nghĩ gây khó chịu Củng cố mang lại hành vi NSSI việc tránh suy nghĩ/cảm xúc khó chịu Nói cách khác, chức NSSI biện pháp quản lý cảm xúc tiêu cực Các cá nhân thường mô tả lý cho hành vi NSSI họ “để giảm nỗi đau đớn cảm xúc”, “để thể tức giận với người khác” hay để “giảm căng thẳng (LloydRichardson & cs., 2009) Chức chức nhất, theo Nock & Prinstein (2005), có liên quan tới ý tưởng tự sát (2) Củng cố tích cực – hệ tự động: hành vi NSSI có tác dụng mang lại trạng thái nội tâm mong muốn Ví dụ, nhiều trẻ VTN cho biết thực hành vi NSSI “chỉ để cảm thấy đó” (Lloyd-Richardson & cs., 2009) Trong nhóm khách thể có dấu hiệu trầm cảm rối loạn sau sang chấn, mô hình chức coi phổ biến bốn loại (3) Củng cố tích cực – hệ xã hội: Trái với hệ tự động – thường liên quan tới trạng thái nội tâm, hệ xã hội nhằm phục vụ cho liên hệ cá nhân với môi trường bên Củng cố tích cực – hệ xã hội giải thích cho việc cá nhân sử dụng NSSI để thu hút ý tiếp cận với số nguồn xã hội định Điển hình nhóm trẻ VTN cho biết chúng chọn hành vi NSSI để “cho người khác biết em cảm thấy nào”, hay “để cho người trị liệu em [phản ứng theo cách đó].” (4) Củng cố tiêu cực – hệ xã hội: Cá nhân sử dụng NSSI để trốn khỏi nhiệm vụ yêu cầu mối quan hệ liên cá nhân Các lí đưa thường “để đến trường”, “để bọn trẻ hay người lớn để yên cho em”, “để bố mẹ em không cãi nữa” Các chức xã hội thường thấy gắn liền với mối lo xã hội khác trẻ VTN dấu hiệu trầm cảm (Lloyd-Richardson & cs., 2009) Tuy tập trung nhiều vào tiếp cận chức thừa nhận nhiều chứng chứng minh tính hiệu nó, phải nhắc lại thân mô hình trình bày khả giải thích trọn vẹn cho nguyên nhân phức tạp liên kết lẫn để dẫn tới NSSI Walsh (2006), để khắc phục điểm này, đưa mô hình tâm-sinh-xã hội, đánh giá thực tiễn, hữu dụng toàn diện việc sở lý thuyết để hiểu nguyên nhân NSSI Tác giả xem NSSI kết tương tác phức tạp năm khía cạnh: môi truường, sinh học, nhận thức, cảm xúc hành vi Với hầu hết cá nhân, tất khía cạnh đóng vai trò việc khởi phát trì hành vi NSSI, nhiên mức độ ảnh hưởng khía cạnh khác tùy tùng cá nhân (1) Khía cạnh môi trường bao gồm yếu tố lịch sử gia đình (môi trường gia đình dạy trẻ hành vi không thích nghi qua việc làm mẫu, củng cố, hay trừng phạt, kết trẻ học hành vi tự hủy hoại thân thông qua chế học tập mẫu hình, trẻ trì hành vi không thích nghi qua chế củng cố-trừng phạt), lịch sử phát triển cá nhân (Walsh liệt kê yếu tố nguy gồm: trải nghiệm sang chấn, trẻ bị ngược đãi, trải nghiệm phơi nhiễm với hành vi tự hại, phát triển môi trường gia đình lãnh cảm) yếu tố môi trường (Walsh cho trẻ vốn sở hữu điều kiện tiêu cực nhạy cảm với kiện tại, mát, mâu thuẫn bị từ chối bạn bè, khủng hoảng học tập…) (2) Khía cạnh sinh học đề cập nhiều tới vấn đề hoạt động chất dẫn truyền thần kinh (ví dụ, Favazza (1996) cho NSSI thiếu lượng serotonin, hay giả thuyết việc NSSI giải phóng endorphin giúp cho cá nhân giảm đau đớn) (3) Khía cạnh nhận thức (NSSI tương ứng với hai kiểu nhận thức, xu hướng cá nhân có suy nghĩ không hợp lý lệch lạch nhận thức để đáp ứng với kiện từ môi trường – tự đổ lỗi cho thân, hai suy nghĩ nguyên từ môi trường – đơn khuôn mẫu tư thường trực, không thích nghi cá nhân; kiểu nhận thức thường xuất qua câu: “Tôi xứng đáng bị thế”, “Tôi ghét thân kinh khủng”…) (4) Khía cạnh cảm xúc (NSSI xem chiến lược ứng phó không thích nghi nhằm kiểm soát cảm xúc tiêu cực cá nhân để thể chúng Các cảm xúc thường có cá nhân là: giận dữ, buồn bã, căng thẳng, tội lỗi, xấu hổ (Alderman, 1997) Cảm xúc, nhận thức, hành vi ba khía cạnh liền với cần thiết xem xét tổng thể đánh giá can thiệp NSSI.) (5) Khía cạnh hành vi (nó bao gồm kiện diễn trước, lúc sau hành vi NSSI Tương tự với cách giải thích tiếp cận chức năng, khía cạnh hành vi cung cấp cho cán tâm lý công cụ hỗ trợ hiệu đánh giá hành vi chức nguyên tắc can thiệp dựa vào yếu tố dẫn đến hệ hành vi) Năm khía cạnh cần xem xét tổng thể để việc đánh giá can thiệp NSSI diễn hiệu Như vậy, hành vi NSSI cần xem xét kết hệ thống tương tác với phức tạp Các cán chăm sóc sức khỏe tâm thần trường học cần thiết phải hiểu rõ khía cạnh mô hình tổng hợp Walsh (2006) để hiểu trình phát triển hành vi NSSI học sinh để xây dựng chương trình phòng ngừa định hình trường hợp can thiệp Mô hình chức mô hình khuyến nghị nên trọng, trực tiếp phục vụ cho cán tâm lý làm trị liệu, tương đối dễ sử dụng làm giáo dục tâm lý với học sinh với người hỗ trợ trình Các chiến lược phòng ngừa can thiệp trường học Phòng ngừa Các chiến lược phòng ngừa phổ thông trường học không nhắm vào hay số loại khó khăn chuyên biệt với học sinh, mà hướng tới cung cấp môi trường học đường an toàn nuôi dưỡng khả phục hồi (resilience) học sinh Nhà trường tạo điều kiện cho phát triển yếu tố thuận lợi cho khả phục hồi như: khả tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, liên kết gia đình trường học, hành vi tìm kiếm giúp đỡ từ người lớn, quan hệ bạn bè tích cực, phát triển kĩ giải vấn đề ứng phó (Brock & cs., 2006) Các chương trình trường học cần quan tâm tới việc phát huy điểm mạnh, tiềm kĩ sống tích cực cho học sinh Ví dụ chương trình phát huy tư cảm xúc tích cực (Wingate & cs., 2006; Fredrickson & Joiner, 2002), vào việc trẻ có nguy thường đối mặt với lối tư cảm xúc tiêu cực; hay chương trình giúp trẻ nhận biết tốt nguồn hỗ trợ xã hội tính liên kết với nhà trường (Appleton & cs., 2008) để giảm trải nghiệm cô độc Các chiến lược chung đồng thời làm giảm khả xảy hành vi NSSI học sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy, trẻ có hành vi NSSI có xu hướng trích thân, thể thái độ thờ ơ, liên kết xã hội, đặc biệt gia đình, yếu (Muehlenkamp & Gutierrez, 2007), hay gặp khó khăn kiểm soát giận (Laye-Gindu & Schonert-Reichl, 2005), khó biểu đạt cảm xúc (Klonsky, 2007) Rõ ràng việc xây dựng trường học an toàn tôn trọng, thấu cảm điều kiện tốt để tăng cường cải thiện mối quan hệ xã hội, giúp trẻ VTN xây dựng hình ảnh thân tích cực, giảm thiểu cảm xúc tiêu cực hạn chế kiện nguy Các chương trình dạy kĩ thích nghi hay đương đầu giúp trẻ thay hành vi không thích nghi tin tưởng vào tiềm thân Đặc biệt, hành vi NSSI xuất phát từ lệch lạc kiểm soát cảm xúc, cán chăm sóc sức khỏe tâm thần trường học tổ chức hoạt động nhóm kiểm soát cảm xúc, cho phép trẻ có hội khám phá cách thức khác để biểu đạt kiểm soát cảm xúc mình, có tác dụng hỗ trợ trước trẻ định có hành vi tự hại Ngoài ra, nhiều nghiên cứu định tính cho thấy cá nhân có hành vi NSSI thường trải nghiệm cảm xúc suy nghĩ tiêu cực, vậy, nguồn hỗ trợ xã hội có vai trò quan trọng việc nuôi dưỡng tính kháng cự cá nhân Tuy vậy, thành viên gia đình bạn bè thường phản ứng khó chịu tỏ thái độ không hiểu với vết thương thể cá nhân Nó thường dẫn tới căng thẳng mối quan hệ liên cá nhân, hỗ trợ xã hội xa cách xã hội (Gratz, 2003; Gratz 2006; Posse, Hallstrom, & Backenroth-Ohsako, 2002) Nghiên cứu định tính McDonald, O‟Brien, and Jackson (2007) cho thấy tồn cảm xúc tội lỗi phụ huynh có có hành vi NSSI; chí 22,9% phụ huynh rơi vào tình trạng (Mojtabai & Olfson, 2008) Với mối quan hệ bạn bè, nghiên cứu cho thấy nhóm bạn bè có kiến thức hạn chế NSSI (Jones & Hakman, 2010), tương tự với giáo viên, xấp xỉ nửa kiến thức gặp trường hợp học sinh rơi vào tình trạng (Heath, Toste, & Beettam, 2006) Như vậy, chương trình phòng ngừa trường học cần thiết phải quan tâm tới việc nâng cao nhận thức NSSI, cung cấp thông tin yếu tố nguy hay dấu hiệu nhận biết, loại bỏ niềm tin hay định kiến sai lầm NSSI hay người có hành vi Nói cách khác, công tác phòng ngừa không hướng tới học sinh có nguy cơ, mà làm việc với tất môi trường xung quanh bao gồm bạn bè, cán nhà trường, người liên quan phụ huynh, cụ thể tập huấn cho họ cách phản ứng phù hợp (trợ giúp liên hệ với địa cụ thể nào) biết tiếp xúc với người có hành vi NSSI, làm để nhận biết dấu hiệu NSSI Can thiệp Về công tác can thiệp dựa trường học, Lieberman & cs (2009) khẳng định cán trường học thiết phải (1) hoàn toàn ý thức dấu hiệu NSSI cách nhận biết xác (2) có khả đáp ứng hiệu với học sinh có hành vi tự làm tổn thương Các tác giả khuyến nghị trường phải thiết lập cam kết cán nhà trường việc họ giải báo cáo trường hợp NSSI Bản cam kết hướng dẫn qui trình cho cán trường học, đồng thời tuyên bố sách nhà trường định rõ trách nhiệm cán học sinh có hành vi NSSI Nhóm đề xuất nhà trường thành một nhóm chuyên môn (crisis team), gồm cán đa ngành tham gia vào việc chẩn đoán trị liệu sức khỏe tâm thần trường học; họ cần tập huấn việc đáp ứng can thiệp lâu dài với vấn đề sức khỏe tâm thần, bao gồm NSSI Trong nhóm, có người không trực tiếp tham gia trị liệu, góp phần đánh giá, tất cần biết đầy đủ trình này, thiết phải thành thạo việc hỗ trợ học sinh phát hành vi tự làm tổn thương Họ cần nắm tất nguồn hỗ trợ chuyên biệt NSSI, thiết lập đường dây liên kết với nguồn hỗ trợ cho học sinh Can thiệp trường học cần lưu tâm tới vấn đề khác, tượng “lây lan” NSSI, “một chuỗi kiện mà cá nhân có hành vi tự gây tổn thương sau bắt chước người khác môi trường” (Lieberman & cs., 2009) Cần hiểu tảng tượng mong muốn thiết lập cảm giác cố kết học sinh nhóm, có chấp nhận kết nạp vào nhóm, hay xây dựng tình bạn/tình yêu em (Lieberman & cs., 2009) Nhóm tác giả khuyến nghị tách riêng nhóm học sinh có hành vi NSSI để em phụ trách cán trường học; không sử dụng hình thức can thiệp nhóm hay truyền đạt thông tin rộng rãi nhóm lớn Walsh (2006) đưa ba chiến lược để giảm thiểu nguy tượng này, gồm (1) giảm hình thức trao đổi hành vi tự gây tổn thương thành viên nhóm; (2) giảm việc lan truyền hình ảnh vết thương/vết sẹo gây hành vi (3) trị liệu cá nhân thay trị liệu nhóm Cuối cùng, nói can thiệp cá nhân, phải khẳng định tác giả lĩnh vực can thiệp khuyến nghị học sinh chẩn đoán có hành vi NSSI, học sinh cần đưa tới chuyên gia sức khỏe tâm thần Trị liệu toàn diện NSSI thường phức tạp (gồm quy trình quản lý rủi ro, tập huấn hành vi thay thế, trị liệu nhận thức, làm việc với hình ảnh thân, trị liệu phơi nhiễm, can thiệp dựa gia đình, trị liệu tâm-dược lý) (Walsh, 2006) để thực điều kiện nhà trường với khả chuyên môn nhà tâm lý trường học Tuy nhiên, điều kiện Việt Nam việc đưa em tới gặp nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần lúc có thể; thêm cho dù thực trị liệu, người làm sức khỏe tâm thần trường học phải nắm biện pháp can thiệp dựa thực chứng NSSI Vậy kèm với thực chưa có nhiều chứng khẳng định hiệu hình thức trị liệu NSSI (Nixon & cs., 2009) Các biện pháp can thiệp nhận thức – hành vi, chứng cho thấy hiệu trực tiếp NSSI, lại có kết tích cực giảm hành vi tự sát (Evans, 2000) hay trạng thái liên quan trầm cảm (Beck & cs., 1979) Xem xét theo tiếp cận chức hay mô hình kiểm soát cảm xúc, thấy hành vi NSSI gắn liền với cảm xúc tiêu cực (trầm uất, lo âu,…), suy nghĩ không hợp lý hành vi không thích nghi; can thiệp nhận thức hành vi hoàn toàn phù hợp Hai liệu pháp nhận thức – hành vi mà Muehlenkamp (2006) cho có nhiều chứng chứng minh tính hiệu PST - trị liệu giải vấn đề6 DBT - trị liệu hành vi biện chứng7 Kết luận Bài viết thực với mục đích cung cấp nhìn tổng quan hành vi tự làm tổn thương thân trẻ VTN để làm sở cho công tác phòng ngừa can thiệp trường học Như trình bày, trẻ VTN, đặc biệt môi trường học đường, nhóm đối tượng đặc biệt quan tâm nghiên cứu can thiệp với NSSI, tỉ lệ khởi phát, mức độ nghiêm trọng thời gian kéo dài hành vi nguy hiểm nhiều so với lứa tuổi khác Tuy có nhiều chênh lệch vấn đề định nghĩa hay phương pháp, tỉ lệ hành vi trẻ VTN nghiên cứu quốc tế cho thấy đáng báo động (xấp xỉ 1525%); Việt Nam trích số thống kê quốc gia không phần đáng ngại Nhiều mô hình lý thuyết đưa để giải thích cho hành vi này, cần hiểu chúng mối quan hệ tương tác với áp dụng hợp lý mô hình đánh giá can thiệp, yêu cầu thiết với cán sức khỏe tâm thần trường học Cuối cùng, số chiến lược phòng ngừa can thiệp dựa trường học hành vi NSSI giới thiệu tổng quát để làm sở cho việc xây dựng chương trình riêng phù hợp với bối cảnh Việt Nam Trên sở này, khuyến nghị cần có nghiên cứu chuyên biệt diện rộng tỉ lệ trẻ VTN có hành vi NSSI, lãnh đạo nhà trường cán sức khỏe tâm thần trường học sớm có biện pháp tương thích với hoàn cảnh để đáp ứng việc phòng ngừa trực tiếp hỗ trợ học sinh có nguy cơ/hay có dấu hiệu hành vi NSSI Tài liệu tham khảo [1] American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision Washington, DC: American Psychiatric Assocation [2] Best, R (2006) Non-suicidal self-injury in adolescence: A challenge for schools PST: Problem-solving therapy DBT: Dialectical Behavior Therapy British Journal of Guidance & Counseling, 34, 161-175 [3] Cu, L.L & Blum, R.W., (2011) Intentional injury in young people in Vietnam: prevalence and social correlates MEDICC Review, 13, 23-28 [4] Hilt, L.M., Nock, M.K., Lloyd-Richardson, E.E., & Prinstein, M.J (2008) Longitudinal study of nonsuicidal self-injury among young adolescents: Rates, correlates, and preliminary test of an interpersonal model Journal of Early Adolescence, 28(3), 455469 [5] Jacobson, C.M., & Gould, M (2007) The epidemiology and phemonmenology of nonsuicidal behavior among adolescents: A critical review of the literature Archives of Suicide Research, 11, 129-147 [6] Klonsky, E.D., Muehlenkamp J.J (2006) Self-injury: A research review for the practitioner Journal of Clinical Psychology, 63 [7] Klonsky, E.D., Oltmanns, T.F., & Turkheimer, E (2003) Non-suicidal self-injury in a nonclinical population: Prevalence and psychological correlates American Journal of Psychiatry, 160, 1501-1508 [8] Laye-Gindhu, A & Schonert-Reichl, K.A (2005) Nonsuicidal self-injury among community adolescents: Understanding the whats and whys of self-injury Journal of Youth and Adolescence, 34, 447-457 [9] Lieberman, R.A & al (2009) Non-suicidal Self-injury in the schools: prevention and intervention Self-injury in youth: The essential guide to assessment and intervention, 195-214 [10] Lloyd-Richardson, E.E., Perrine, N., Dierker, L., & Kelley, M.L (2007) Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents Psychological Medicine, 37, 1183-1192 [11] Messer J.M., Fremouw W.J (2008) A critical review of explanatory models for self-mutilating behaviors in adolescents Clinical Psychology Review, 28, 162-178 [12] Nock, M.K., Joiner, T.E., Gordon, K.H., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M.J (2006) Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts Psychiatry Research, 144, 65-72 [...]... và DBT - trị liệu hành vi biện chứng7 Kết luận Bài vi t được thực hiện với mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về các hành vi tự làm tổn thương bản thân ở trẻ VTN để làm cơ sở cho công tác phòng ngừa và can thiệp ở trường học Như đã trình bày, trẻ VTN, đặc biệt là ở môi trường học đường, là nhóm đối tượng được đặc biệt quan tâm trong nghiên cứu và can thiệp với NSSI, do tỉ lệ khởi phát, mức độ nghiêm... nhóm học sinh cùng có hành vi NSSI để mỗi em được phụ trách bởi một cán bộ trong trường học; không sử dụng hình thức can thiệp nhóm hay truyền đạt thông tin rộng rãi giữa nhóm lớn Walsh (2006) cũng đưa ra ba chiến lược để giảm thiểu nguy cơ của hiện tượng này, gồm (1) giảm các hình thức trao đổi về hành vi tự gây tổn thương giữa các thành vi n của nhóm; (2) giảm vi c lan truyền các hình ảnh những vết thương/ vết... hệ tương tác với nhau và các áp dụng hợp lý mô hình trong đánh giá và can thiệp, đây cũng là yêu cầu nhất thiết với các cán bộ sức khỏe tâm thần trường học Cuối cùng, một số chiến lược trong phòng ngừa và can thiệp dựa trên trường học đối với hành vi NSSI được giới thiệu tổng quát để làm cơ sở cho vi c xây dựng các chương trình riêng phù hợp với bối cảnh của Vi t Nam Trên cơ sở này, chúng tôi khuyến... NSSI và cách nhận biết nó chính xác và (2) có khả năng đáp ứng ngay lập tức và hiệu quả với các học sinh có hành vi tự làm tổn thương Các tác giả khuyến nghị mỗi trường phải thiết lập một bản cam kết giữa các cán bộ trong nhà trường về vi c họ sẽ giải quyết và báo cáo các trường hợp NSSI như thế nào Bản cam kết này hướng dẫn qui trình cho các cán bộ trong trường học, đồng thời cũng tuyên bố các chính... tích cực trong giảm hành vi tự sát (Evans, 2000) hay các trạng thái liên quan như trầm cảm (Beck & cs., 1979) Xem xét theo tiếp cận chức năng hay mô hình kiểm soát cảm xúc, có thể thấy hành vi NSSI gắn liền với các cảm xúc tiêu cực (trầm uất, lo âu,…), các suy nghĩ không hợp lý và các hành vi không thích nghi; như vậy can thiệp nhận thức hành vi hoàn toàn là phù hợp Hai liệu pháp nhận thức – hành vi mà... chính sách của nhà trường và định rõ trách nhiệm của mỗi cán bộ đối với học sinh có hành vi NSSI Nhóm cũng đề xuất các nhà trường thành một một nhóm chuyên môn (crisis team), gồm các cán bộ đa ngành cùng tham gia vào vi c chẩn đoán và trị liệu sức khỏe tâm thần ở trường học; họ cần được tập huấn trong vi c đáp ứng ngay và can thiệp lâu dài với các vấn đề sức khỏe tâm thần, bao gồm NSSI Trong nhóm, có thể... quy trình quản lý rủi ro, tập huấn hành vi thay thế, trị liệu nhận thức, làm vi c với hình ảnh bản thân, trị liệu phơi nhiễm, can thiệp dựa trên gia đình, và trị liệu tâm-dược lý) (Walsh, 2006) để có thể thực hiện được trong điều kiện nhà trường và với khả năng chuyên môn của nhà tâm lý trường học Tuy nhiên, trong điều kiện Vi t Nam vi c đưa các em tới gặp nhà chuyên môn về sức khỏe tâm thần không phải... liệu, hoặc chỉ góp một phần trong đánh giá, nhưng tất cả đều cần biết đầy đủ về các quá trình này, và nhất thiết phải thành thạo vi c hỗ trợ học sinh ngay lập tức khi phát hiện hành vi tự làm tổn thương Họ cũng cần nắm được tất cả những nguồn hỗ trợ chuyên biệt về NSSI, cũng như thiết lập các đường dây liên kết với những nguồn hỗ trợ cho học sinh Can thiệp trong trường học cần lưu tâm tới một vấn đề... dài của hành vi nguy hiểm hơn nhiều so với các lứa tuổi khác Tuy có nhiều chênh lệch do vấn đề định nghĩa hay phương pháp, nhưng tỉ lệ hành vi này ở trẻ VTN trong các nghiên cứu quốc tế cho thấy đều rất đáng báo động (xấp xỉ 1525%); ở Vi t Nam trích chỉ số thống kê quốc gia cũng không kém phần đáng ngại Nhiều mô hình lý thuyết được đưa ra để giải thích cho các hành vi này, nhưng cần hiểu chúng trong. .. trình phòng ngừa trong trường học cũng cần thiết phải quan tâm tới vi c nâng cao nhận thức về NSSI, cung cấp các thông tin về những yếu tố nguy cơ hay dấu hiệu nhận biết, loại bỏ những niềm tin hay định kiến sai lầm về NSSI hay người có hành vi này Nói cách khác, công tác phòng ngừa không chỉ hướng tới các học sinh có nguy cơ, mà còn làm vi c với tất cả môi trường xung quanh bao gồm bạn bè, cán bộ trong