LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Quang Dũng, học viên Cao học khóa 23, Học viện Quân Y, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Trần Đắc Tiệp Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016 Người viết cam đoan Đặng Quang Dũng LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới; - TS Trần Đắc Tiệp, người thầy tận tình hướng dẫn động viên trình hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ chuyên ngành GMHS chuyên ngành liên quan nhiệt tình đóng góp cho ý kiến quý báu, chi tiết khoa học trình tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào tạo Sau đại học – Học viện Quân Y, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thực luận văn - Ban giám đốc, Tập thể khoa Gây mê hồi sức BM5, khoa Ngoại Tiết niệu BM7 Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Quân Y 103, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu hoàn thành luận văn - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến tất bệnh nhân người đồng ý hợp tác cho có hội thực luận văn - Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ yêu quý, người thân yêu gia đình hai bên nội ngoại, bạn bè đồng nghiệp bên cạnh, động viên, khích lệ suốt trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016 Đặng Quang Dũng MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ASA : American Society of Anethesiologists Phân loại sức khỏe bệnh tật theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối thể HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương L : Đốt sống thắt lưng NKQ : Nội khí quản PCA : Patient – Controlled Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Saturation Pulse Oxygen Độ bão hòa ôxy mao mạch T : Đốt sống ngực TDKMM : Tác dụng không mong muốn VAS : Visua Analog Scale Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng X : Giá trị trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh Tên hình ảnh Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nỗi sợ hãi lo lắng bệnh nhân Đau sau phẫu thuật gây nhiều rối loạn quan hô hấp,tuần hoàn, nội tiết trình hồi phục người bệnh Đau cấp tính sau mổ không kiểm soát tốt có nguy chuyển thành đau mạn tính Khi ảnh hường lâu dài tới sức khỏe người bệnh Giảm đau tốt sau phẫu thuật giúp người bệnh nhanh chóng lấy lại cân tâm sinh lý, hạn chế rối loạn bệnh lý biến chứng, giảm thời gian nằm viện [48] [33] Chính việc chọn lựa phương pháp giảm đau sau mổ cho bệnh nhân trách nhiệm bác sĩ gây mê hồi sức bác sĩ phẫu thuật Phẫu thuật mổ mở vào thận định để điều trị bệnh sỏi thận niệu quản 1/3 phương pháp khác gặp khó khăn sảy biến chứng Đường mổ vào thận thường phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ hông lưng sau phúc mạc (Flank approach), nhiên tiến hành phẫu thuật với đường trắng bên đường ngực - hoành - bụng (Thoracoabdominal Incision) Đây đường mổ dài, gây tổn thương lớn thành bụng Các đường mổ thuận tiện cho trình phẫu thuật, nhiên với tổn thương lớn thành bụng trình hậu phẫu thường gặp nhiều khó khăn Một khó khăn lớn bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật Có nhiều phương pháp giảm đau nghiên cứu, nhiên phẫu thuật mổ mở vào thận nói riêng hay phẫu thuật lớn vảo ổ bụng nói chung, phương pháp gây tê màng cứng mang lại hiệu giảm đau tốt thường nhận đánh giá tốt từ người bệnh phẫu thuật viên Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC (PCEA) phương pháp tiên tiến để giảm đau sau mổ Nhờ máy PCA bác sĩ cài đặt thông số máy (liều bolus, thời gian khóa, liều sở, liều giới hạn), bệnh nhân cần bấm nút điều khiển cầm tay đau [40] Nghiên cứu Tan PH cộng dùng phương pháp PCEA giảm liều thuốc, giảm tác dụng phụ nôn buồn nôn so với phương pháp đưa thuốc liên tục vào khoang NMC bơm tiêm điện Trong nước việc kết hợp bupivacain với thuốc họ mophin gây tê NMC để mổ giảm đau sau mổ áp dụng từ lâu đem lại nhiều kết khả quan Trương Công Trung áp dụng từ năm 60 để mổ vùng đáy chậu chi Sau vào thập niên 80 Tôn Đức Lang Chu Mạnh Khoa áp dụng tiêm morphin vào khoang NMC để giảm đau điều trị chấn thương ngực giảm đau sau mổ tim – lồng ngực [16] Ropivacain loại thuốc tê mới, nghiên cứu tiền lâm sàng gây độc tim mạch thần kinh bupivacain [36] Ở Việt Nam ropivacain biết đến vài năm trở lại chưa sử dụng rộng rãi, mặt khác nghiên cứu ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật chưa nhiều Với mong muốn tìm thuốc tê tốt sử dụng gây tê NMC giảm đau sau phẫu thuật, đề tài: ″ Nghiên cứu tác dụng giảm đau hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận – niệu quản″ Được thực với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu tác dụng giảm đau hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận-niệu quản Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp tác dụng không mong muốn phương pháp nghiên cứu 10 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU 1.1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP): "Đau cảm nhận khó chịu thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn hay tiềm tàng mô gây nên mô tả theo kiểu giống thế" [29],[50] 1.1.2 Sinh lý đau Đau vị trí tổn thương cảm nhận khó chịu, nhiên chế bảo vệ quan trọng thể Đau trình sinh lí phức tạp có tham gia nhiều yếu tố gồm tác nhân gây đau, quan cảm nhận, dẫ truyền cảm giác đau trung tâm nhận cảm cảm giác đau trung ương Qúa trình đưa đáp ứng thể cảm giác đau tác nhân gây đau[29] Thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau gồm có loại loại đơn cảm nhận, nhận cảm tác nhân học loại cảm nhận nhiều tác nhân học,hóa học, nhiệt, áp lực Các thụ cảm thể phân bố khắp mô thể từ da, cơ, thành mạch máu, khớp tạng… Một tổ chức bị tổn thương tác nhân làm sản sinh chất gây đau Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin… Các ion H +, K+ giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương Các Prostaglandin liên quan tới trình viêm PGE 1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau Đây hóa chất dẫn truyền cảm giác đau chiếm tới 70% tủy sống Tại có hóa chất dẫn truyền đau khác Glutamat, somatostatin… 1.1.3 Đường dẫn truyền đau Sau có kích thích đau xảy quan nhận cảm ngoại vi, xung động đau sẽđược dẫn truyền tuỷ sống theo hai đường chính: 82 sớm tình trạng ức chế hô hấp xảy Do theo dõi thường xuyên mức độ an thần (bằng thang điểm an thần) yêu cầu bắt buộc tất bệnh nhân sử dụng opioid kiểm soát đau cấp tính Trong nghiên cứu tất bệnh nhân theo dõi thường xuyên 48 sử dụng PCEA Kết trình bày bảng 3.15 cho thấy điểm an thần trung bình nghiên cứu nhóm thời điểm đánh giá sau dùng PCEA phạm vi an toàn (OAAS 5-4) Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê điểm an thần trung bình hai nhóm bệnh nhân Ở thời điểm H8, H16 ,H36 có khác biệt với thời điểm khác độ an thần, điều lý giải thời điểm trùng với thời gian ngủ ban đêm bệnh nhân 4.3.5 Buồn nôn, nôn Nôn buồn nôn tác dụng phụ thường gặp gây tê tủy sống, gây tê NMC số chế sau: - Thuốc họ morphin hấp thu vào dịch não tủy, vào máu kích thích trực tiếp lên thụ cảm hóa học vùng nhạy cảm sàn não thất IV - Phẫu thuật kích thích phúc mạc tạng ổ bụng đưa đến đáp ứng thần kinh phế vị gây kích thích trung tâm nôn - Tụt huyết áp, giảm tưới máu não gây nôn Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ nôn trong nghiên cứu bệnh nhân (3,3%) Nhóm R bệnh nhân (6,7%) Nhóm RF Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Wai-Keung Lee [56] 210 bệnh nhân với kết 0% nhóm sử dụng ropivacian 2,9% nhóm sử dụng ropivacian - fentanyl Nghiên cứu thấp nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chung[3] tỷ lện nôn buồn nôn 14,2% điều lý giải nhóm nghiên cứu 100% nữ giới nên nguy nôn buồn nôn cao Về tỷ lệ buồn nôn nghiên cứu nhóm với bệnh nhân (6,7%) nhóm, có bệnh nhân buồn nôn không nôn 83 Tỷ lệ thấp hẳn so với nghiên cứu Bindi B Palkhiwala [60]với tỷ lệ buồn nôn nhóm sử dụng ropivacian - fentanyl 16% 9% nhóm sử dụng ropivacain sau mổ 36 Điều giải thích việc gây mê cho mổ ngực nghiên cứu Bindi B Palkhiwala với việc đặt ống nội khí quản sử dụng fentanyl liều cao Điều trị buồn nôn, nôn chủ yếu cách truyền dịch, nâng HA thuốc co mạch, dự phòng dexamethasone, ondansetron điều trị triệu chứng primperan tiêm tĩnh mạch 4.3.6 Ngứa Ngứa triệu chứng thường gặp có sử dụng thành phần dẫn chất opioid GTTS tùy theo loại thuốc liều lượng thuốc mà tỷ lệ ngứa có khác Đây TDKMM không nguy hiểm đến tính mạng lại gây cảm giác khó chịu bệnh nhân Chưa có hiểu biết thật rõ ràng chế gây ngứa opioid người ta cho ngứa liên quan đến chế receptor μ trình giải phóng histamin [46] Ngứa hay gặp vùng mặt cổ ngực với mức độ thường thay đổi, khó điều trị thuốc thông thường (như kháng histamin) Một số thuốc đối kháng opioid naloxon, naltrexon, nalbuphin droperidol có hiệu việc ngăn ngừa tượng ngứa BN ngứa chủ yếu gặp vùng mặt vùng da trước ngực Thường BN chịu đựng cảm giác tự khỏi triệu chứng nặng bệnh nhân dùng kháng histamin hết ngứa sau khoảng 30 phút Bảng 3.23 cho thấy nhóm R có bệnh nhân ngứa chiếm tỷ lệ 3%, nhóm RF có bệnh nhân ngứa chiếm tỷ lệ 10% Tác giả Nguyễn Thị Kim Chung nghiên cứu 42 bệnh nhân sử dụng hỗn hợp ropivacain - fentanyl giảm đau sau mổ nhận thấy có 9,5% bệnh nhân bị ngứa [3] 84 Tác giả Nguyễn Trung Kiên nhân thấy tỷ lệ ngứa 8,3% nghiên cứu mình, theo báo cáo Chand 10% tổng số bệnh nhân nghiên cứu [55] Xian Wang nghiên cứu 182 bệnh nhân sử dụng hỗn hợp ropivacain - fentanyl thấy có bệnh nhân bị ngứa(1,6%)[57] Shin Hyung Kim nhận thấy tỉ lệ ngứa 10% tổng số 329 bệnh nhân nghiên cứu [53] Vậy tỷ lệ ngứa nghiên cứu tương đồng với phần lớn tác giả 4.3.7 Đau đầu Đau đầu biến chứng hay gặp với tỉ lệ thay đổi từ 1,6-30% biến chứng gây tranh cãi nhiều Nguyên nhân cho kim gây tê chọc thủng màng cứng màng nhện gây thoát dịch não tủy khoang NMC làm giảm áp lực DNT gây cân áp lực động mạch áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu phù não gây nhức đầu Thông thường, đau đầu xảy sau phẫu thuật ngày đầu, chủ yếu xảy trường hợp chọc tủy sống nhiều lần với kim gây tê kích cỡ lớn Hiện nay, có nhiều nghiên cứu biện pháp hạn chế đau đầu sau GTTS như: cải tiến đầu kim tiêm tủy sống, sử dụng caffeine, theophylline, sumatriptan, cosyntropin (hormon vỏ thượng thận)… Cải tiến đầu kim tiêm tủy sống làm giảm xuất đau đầu hạn chế rò rỉ dịch não tủy qua lỗ thủng màng cứng Việc định caffeine cho điều trị an toàn đau đầu GTTS Tuy nhiên, có nghiên cứu định caffein Cơ chế tác dụng giảm đau đầu sau GTTS caffeine làm giảm áp lực não co mạch máu não Trên lâm sàng để hạn chế tác dụng phụ này, thường sử dụng kim gây tê đầu nhỏ 25 - 27 G, uống coca khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi, hạn chế thay đổi tư 85 Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm R có BN chiếm tỉ lệ 3,33%, nhóm RF có BN chiếm 6,7% đau đầu trình giảm đau sau mổ, khác biệt hai nhóm ý nghĩa thống kê p > 0,05 Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả Shin Hyung Kim với tỷ lệ đau đầu 5,1%; M Bianconi với tỷ lệ 6% Với bệnh nhân nghiên cứu đau đầu bệnh nhân thoáng qua, bệnh nhân đau đầu kéo dài trình giảm đau sau mổ (48 giờ) 86 KẾT LUẬN Nghiên cứu 60 bệnh nhân giảm đau qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển 48 đầu sau phẫu thuật lấy sỏi thận-niệu quản nhóm sử dụng Ropivacain 0,1% - fentanyl 2mcg nhóm sử dụng Ropivacain 0,1% khác rút số kết luận sau đây: 1.Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển ropivacain 0,1% - fentanyl 2mcg/ml sau phẫu thuật lấy sỏi thận - niệu quản có tác dụng giảm đau tốt nghỉ ngơi vận động - Hiệu giảm đau nghỉ ngơi với điểm VAS trung bình thời điểm đánh giá