BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SINH LÝ CHUYỂN DẠ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sinh lý chuyển dạ”, người học nắm kiến thức như: - Cơ chế khởi phát chuyển - Sinh lý co tử cung thay đổi cổ tử cung chuyển - Các ảnh hưởng chuyển thai - Các đáp ứng thai với chuyển NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Chuyển trình sinh lý làm xóa mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người mẹ Chuyển đủ tháng chuyển xảy từ đầu tuần 38 đến cuối tuần 42, lúc thai nhi sống độc lập tử cung CƠ CHẾ PHÁT KHỞI CHUYỂN DẠ 2.1 Prostaglandin - Prostaglandin đóng vai trò khởi phát chuyển - Prostaglandin hình thành từ axít arachidonic tác động 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase Prostaglandin có nước ối, màng rụng tử cung Sự sản xuất Prostaglandin F2 PGE2 tăng từ từ thời kỳ thai nghén đạt tỷ lệ cao sau bắt đầu chuyển Prostaglandin góp phần vào chín muồi cổ tử cung - Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ 2.2 Những yếu tố ảnh hưởng - Estrogen: làm tăng nhạy cảm trơn tốc độ truyền hoạt động điện tế bào, hỗ trợ cho co co tử cung Ngoài ra, Estrogen làm thuận lợi cho tổng hợp Prostaglandin - Progesteron: có tác dụng ức chế co co tử cung, nhiên vai trò progesteron chuyển chưa rõ ràng Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron góp phần khởi phát chuyển - Yếu tố mẹ: chế màng rụng tổng hợp prostaglandin tuyến yên giải phóng oxytoxin vấn đề tranh luận Người ta quan sát thấy đỉnh nồng độ oxytoxin với tần suất tăng chuyển dạ, đạt tối đa pha sổ thai Tuy nhiên oxytoxin dường vai trò khởi phát chuyển nồng độ lại tăng lên trình chuyển - Yếu tố thai: người ta biết thai bị quái thai vô sọ, giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại tăng sản tuyến thượng thận thai nhi, thường gây đẻ non SINH LÝ CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CỔ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ 3.1 Cơn co tử cung Đó động lực cho phép xoá mở cổ tử cung xuống thai tiểu khung Sinh lý co sợi trơn: Cơn co sợi trơn tử cung kết trượt sợi actin myosine Sự tạo thành nối actine - myosine cần thiết lượng cung cấp ATP Cơn co tử cung ghi Monitoring sản khoa, có hình chuông, thời gian nghỉ dao động 1-3 phút Hình Các thông số co tử cung Tần số co số co tính 10 phút Cường độ số đo lúc áp lực buồng tử cung cao Hoạt độ tích số tần số cường độ, tính đơn vị Montévideo (UM) 10 phút Những thay đổi áp lực trình bày mmHg Kilo Pascal (1mmHg = 0,133H Pa) Trong 30 tuần đầu tử cung co co nhẹ hoạt động tử cung < 20UM Từ 30 đến 37 tuần co co tử cung nhiều có đạt đến 50UM Tần suất không vượt go/1h Trong đẻ, bắt đầu chuyển đặc trưng co tử cung 120 UM tăng từ từ đạt đến 250 UM sổ thai Trương lực chuyển thay đổi từ 12-13 mmHg, cường độ toàn thể 35-50 mmHg Tần suất co tử cung đạt co 10 phút Tư nằm nghiêng không làm thay đổi trương lực cường độ co tăng từ 10 mmHg, tần suất co giảm Hiệu co tử cung: - Thúc đẩy thai phía đoạn tử cung - Làm giãn đoạn hình thành đầu ối - Xoá mở cổ tử cung Điều hoà co tử cung kiểm soát bởi: - Estrogen cho phép tạo protein co nên sợi tử cung dễ bị kích thích làm dễ cho dẫn truyền kích thích - Progesteron: Tăng nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự tế bào kéo theo giãn sợi Ức chế truyền hoạt động điện sợi - Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ màng tế bào - Oxytocin khởi phát co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng lưu thông calci - Yếu tố thần kinh: Được thực giải phóng đợt yếu tố thần kinh dẫn truyền catecholamines khuếch tán phía sợi 3.2 Sự hình thành đoạn Trong mang thai, eo tử cung phát triển kéo dài trở thành đoạn Đoạn có lớp ngang dọc, lớp đan chéo Ở so, đoạn hình thành vào cuối thai kỳ, người rạ, đoạn thành lập vào lúc bắt đầu chuyển 3.3 Sự chín muồi cổ tử cung Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, cổ tử cung màu tím, đóng giữ nguyên dạng kích thước nó, phần ống cổ lộn kèm lộn niêm mạc ống cổ tạo thành lộ tuyến Trong nửa sau thời kỳ thai nghén cổ tử cung trở nên mềm hơn, vị trí hướng thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén, tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy cổ tử cung Sự chín muồi xuất vài ngày trước chuyển Cổ tử cung trở nên mềm, ngắn hướng trước Sự chín muồi thay đổi mô liên kết đệm cổ tử cung, độc lập với co tử cung, cốt lưới tạo keo cổ tử cung trở nên thưa rải rác vào cuối thai kỳ 3.4 Sự xoá mở cổ tử cung Đoạn nhận lực xuất phát từ tử cung chuyển thai sau vỡ màng ối Đoạn trở nên mỏng đan Sự chín muồi cổ tử cung tiếp tục vào đầu chuyển dạ, cổ tử cung mở tác dụng co tử cung áp lực thai Sự xoá cổ tử cung bắt đầu lỗ cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại Tiếp theo mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết) Quá trình mở cổ tử cung thể tiến triển chuyển dạ, diễn hai giai đoạn: pha tiềm tàng (cổ tử cung mở từ 0-3cm) pha tích cực (cổ tử cung mở từ 3-10cm) Ở người sinh so, cổ tử cung bắt đầu xoá trước mở, người sinh rạ xoá mở cổ tử cung diễn đồng thời Thời gian mở cổ tử cung sản phụ khác nhau, thường người sinh rạ ngắn so với người sinh so Hình Sự xoá mở cổ tử cung CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ Có ba giai đoạn khác chuyển dạ: - Giai đoạn I giai đoạn từ bắt đầu xoá mở cổ tử cung cổ tử cung mở hết Đây giai đoạn dài chuyển - Giai đoạn II giai đoạn sổ thai, cổ tử cung mở hết đến sổ thai xong - Giai đoạn III giai đoạn sổ rau Thời gian chuyển bình thường Giai đoạn Con so Con rạ Giai đoạn I – 18 giờ – 10 Giai đoạn II 30 phút – phút – 30 phút Giai đoạn III – 30 phút – 30 phút SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ĐỐI VỚI CHUYỂN DẠ 5.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thai Trong chuyển thai chịu yếu tố ảnh hưởng khác co tử cung, động lực học tác động lên thai dây rốn thay đổi chuyển hoá mẹ 5.1.1 Cơn co tử cung Lưu lượng động mạch tử cung giảm 30% co tử cung đạt cực điểm, áp lực buồng ối vượt áp lực hồ huyết (30mHg) tuần hoàn gián đoạn khoảng 15-60 giây chèn ép tĩnh mạch trở Tuy nhiên máu hồ huyết có dự trữ oxy để tạm thời cho thai PO2 hồ huyết giữ ổn định 40mmHg Khi sổ thai, tần số cường độ co tử cung tăng phối hợp co thành bụng - lúc áp lực buồng ối đạt đến 100 - 120 mmHg, tuần hoàn động mạch tử cung, hồ huyết bị gián đoạn dẫn đến hạ thấp PO2 tăng PCO2 Đối với thai bình thường, co tử cung bình thường chuyển không ảnh hưởng đến thai bình thường Cơn co tử cung dày dài đe doạ thai bình thường Nếu rau suy tưới máu, dẫn đến trao đổi oxy giảm, thai suy co bình thường Thai yếu, thai phát triển, dự trữ glucoza giảm nên thai chịu đựng với co tử cung Do vậy, bình thường chuyển phụ thuộc vào co tử cung, thai, rau 5.1.2 Lực học Nếu màng ối, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiếp đến thai dây rốn Sau ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi tăng 2-3 lần, dây rốn bị ép tử cung thai nhi 5.1.3 Ảnh hưởng mẹ đến thai nhi - Những co tử cung dày mạnh dẫn đến tình trạng nhiễm toan (acid lactic) chuyển hóa glucose theo đường kỵ khí thai nhi - Tăng thông khí phổi mẹ thở nhanh gắng sức đẻ gây tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, PCO2 hạ gây tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau - Trong sổ thai cố gắng rặn với môn mẹ đóng lại, tăng PCO2 đưa đến tình trạng nhiễm toan mẹ, từ ảnh hưởng đến thai - Chỉ định thở oxy cho mẹ luôn có lợi, nhiễm kiềm tăng oxy kéo theo hạ thấp dung lượng tử cung rau, ngược lại cần thiết trường hợp giảm oxy người mẹ - Rối loạn huyết động: + Ở tư nằm ngửa: tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến rau thai, làm giảm sức chịu đựng thai chuyển Tư sản phụ nằm nghiêng trái tránh tượng + Những co tử cung mạnh, cố gắng rặn chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng động mạch tử cung gây suy thai + Hạ huyết áp mẹ liệt hạch: gây tê màng cứng kéo theo tình trạng suy thai giảm huyết áp dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới rau + Đau lo lắng chuyển làm tăng tiết cortisol catecholamine có tác dụng co mạch tử cung tăng tình trạng nhiễm acide lactic Do phải cho giảm đau tránh buồn phiền - Một số thuốc làm ức chế trung tâm hô hấp ức chế tim thai (như Barbiturat, Dolargan…) 5.2 Sự đáp ứng thai kích thích Hậu chung tất kích thích giảm oxy thai, dẫn đến biểu thay đổi chuyển hoá tim mạch 10 5.2.1 Những thay đổi chuyển hoá giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hoá Glycogen gan hoạt hoá chuyển hoá thành lượng Sự chuyển hoá tình trạng kỵ khí, chuyển thành Lactate CO Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có trọng lượng trung bình thích ứng với tình trạng thiếu oxy cách sử dụng glycogen thai Ngược lại, thai phát triển, dự trữ chịu đựng thiếu oxy 5.2.2 Sự thay đổi tim mạch Khi thai có tình trạng giảm oxy người ta nhận thấy giai đoạn sớm, có tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai tác động hệ Adrenergic Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm nhiễm toan Phân bố lại lượng máu riêng cho vùng, phân bố nhằm bảo vệ quan quan trọng thai, tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận giảm lưu lượng máu tới hệ tiêu hoá, lách, xương, da, cơ, phổi Do tình trạng ưu thán (tăng CO2) phối hợp giảm oxy kéo theo giãn mạch não đưa đến ứ trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng Thromboplastine tổ chức gây hội chứng xuất huyết não trẻ sơ sinh 5.2.3 Trong chuyển Trong thời kỳ xoá mở cổ tử cung nhịp tim thai nằm khoảng 120-160lần/phút, tim thai nhanh vài chục giây không chậm lý Sự ổn định tim thai chuyển chứng nguy thai Trong lúc sổ thai: nhịp tim thai giảm chậm 1/3 trường hợp 11 Lúc sinh: - pH = 7,25 - P02 = 10mmHg - PC02 = 45mmHg - Tăng Catecholamin, Cortisol, ACTH TSH, Angiotensin, Renin, Vasopressin máu Sự thay đổi nội tiết dường có lợi thích ứng thai sau sinh SỰ THÍCH ỨNG CỦA TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ Khi thai tử cung quan thai nhi tình trạng nghỉ ngơi chưa hoạt động hoàn toàn phổi, hệ tiêu hoá, thận … (những trao đổi khí chuyển hoá diễn rau thai) - Sự trì thân nhiệt thai bảo đảm truyền nhiệt mẹ, chuyển hóa thai, rau nước ối - Tuần hoàn vận hành theo cách riêng sức cản ngoại vi thấp vì: + Tuần hoàn rau thai + Mỗi tâm thất chịu phần cung lượng tim + Có nối tắt riêng (ống Arantius, lỗ Botal, ống động mạch) Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh phải thích hợp với sống mới, thích ứng phổi, tim mạch xảy tức để đảm bảo sống Những thích ứng khác tiêu hoá, thân nhiệt, lượng, thận thiết lập chậm 6.1 Hệ thống hô hấp Khi sổ thai ngực thai nhi bị chèn ép, điều loại bỏ phần dịch đường hô hấp (khoảng 20ml), sau lồng ngực lấy lại thể tích đưa vào phổi lượng không khí lớn khởi phát phản xạ hô hấp Với điểm khởi phát hầu, không khí tràn vào phổi đẩy tiếp dịch phổi ra, không khí trộn lẫn với dịch tiết tạo thành bọt khí phủ phế nang làm thuận lợi trì 12 thể tích khí phế nang Áp lực mạnh thở đẩy dịch tiết nhu mô phổi phía khoảng kẽ hệ thống bạch huyết Sự tiết adrenalin thai lúc đẻ góp phần làm giảm tiết dịch phổi làm thuận lợi cho hấp thu dịch Khi tạo phổi áp lực vượt 40-100 cm H2O gây vỡ phế nang, tràn khí màng phổi 6.2 Hệ thống tuần hoàn Hô hấp kéo theo giãn mạch - Hạ thấp PC02 tăng P02 đưa tới tăng lưu lượng máu phổi - Cắt đứt tuần hoàn rau tăng sức cản đại tuần hoàn Áp lực động mạch phổi trở nên thấp áp lực động mạch chủ, động mạch đảo ngược trở thành trái phải, máu qua từ động mạch chủ đến động mạch phổi 6.3 Hệ tiêu hoá Phản xạ mút kích thích xuống sữa non, cung cấp lượng, yếu tố miễn dịch 6.4 Thận Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng máu động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận 6.5 Quân bình lượng Glucose cung cấp rau bị cắt đứt nên chuyển sang sử dụng glucogen gan, huỷ lipit oxy hoá mỡ xám trẻ sơ sinh 6.6 Sự thích hợp điều hoà thân nhiệt Sự co mạch da, tăng chuyển hoá nhằm bảo đảm sưởi ấm Sự sinh nhiệt oxy hoá mỡ xám (tập trung chủ yếu vùng tầng sinh môn hai mạn sườn trẻ sơ sinh vài ngày đầu để cung cấp lượng 13 cho trẻ) Trẻ sơ sinh bị nhiễm lạnh nhanh, để trần làm ướt thân nhiệt bị giảm 20 30 phút Những trẻ bị ngạt hạ thân nhiệt xảy nhanh 6.7 Thay đổi thần kinh Sau sinh, hệ thần kinh thực vật chiếm ưu nên trẻ sơ sinh ăn ngủ, cử động không ý thức, tuỳ thuộc bữa bú hô hấp =====HẾT===== 14