BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2016 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN PHƠI TS NGUYỄN MINH HẢI Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: PGS TS Phạm Đức Huấn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội PGS TS Phạm Như Hiệp Bệnh viện Trung ương Huế PGS TS Phạm Văn Năng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi ……giờ……ngày……tháng……năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư thực quản bệnh gặp Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán năm Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm số 10 loại ung thư thường gặp nam giới, đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa (GLOBOCAN 2012) Ung thư thực quản có tiên lượng xấu trừ chẩn đoán giai đoạn sớm phẫu thuật triệt Ung thư biểu mô tế bào gai dạng phổ biến ung thư thực quản toàn giới Trong phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt thực quản đóng vai trò chủ yếu Mổ cắt thực quản mở ngực qua khe hoành có tỉ lệ biến chứng cao khoảng 80%, tử vong khoảng 5% Đã có nhiều cố gắng phẫu thuật nhằm cải thiện kết sớm lâu dài ung thư thực quản Phẫu thuật nội soi xem có triển vọng tốt phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi lồng ngực ổ bụng gây sang chấn, vết mổ nhỏ, biến chứng hô hấp giúp phẫu tích thực quản lồng ngực dễ dàng Năm 1992, Cuschieri cộng lần báo cáo phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ngả ngực phải Nhiều nghiên cứu giới thực cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua đường ngực bụng, đó, nghiên cứu tác giả Luketich có số lượng bệnh lớn nhất: tới năm 2012, thực 1.011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết khả quan Tại Việt Nam, từ năm 2003 có số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thực quản bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Quân y 103,… chưa nói nhiều khả nạo hạch, tai biến, biến chứng thời gian sống sau mổ Để làm rõ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường ngực bụng điều trị ung thư thực quản ngực Đánh giá số hạch nạo phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường ngực bụng điều trị ung thư thực quản ngực Đánh giá tỉ lệ sống không bệnh, tỉ lệ sống chung thời gian sống trung vị bệnh nhân ung thư thực quản ngực sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực bụng Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật cắt thực quản phương pháp điều trị chủ yếu điều trị ung thư thực quản Phẫu thuật cắt thực quản kinh điển với trường mổ cổ, ngực bụng phẫu thuật có tính triệt căn, nhiên, tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ, biến chứng liên quan đến hô hấp viêm phổi cao Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dần thay phẫu thuật mổ mở kinh điển với lợi điểm giúp hạn chế ảnh hưởng đến hô hấp đau sau mổ, đồng thời, qua phẫu thuật nội soi, việc quan sát ngực thuận lợi kỳ vọng nạo hạch tốt Trong vòng 10 năm triển khai phẫu thuật nội soi cắt thực quản nước ta, có số nghiên cứu kỹ thuật với nhiều khía cạnh khác nhau, chưa theo dõi kết lâu dài, chưa khảo sát khả nạo hạch phẫu thuật nội soi Do đó, nghiên cứu "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới" đóng góp thêm kinh nghiệm liệu cho điều trị ung thư thực quản Việt Nam Những đóng góp luận án Nghiên cứu đánh giá xếp loại di hạch dựa số lượng hạch nạo qua phẫu thuật nội soi Bên cạnh đó, việc thay đổi tư bệnh nhân ngực từ tư nằm nghiêng trái sang tư nằm sấp cho thấy số lượng hạch nạo nhiều đáng kể Khả nạo hạch đánh giá có liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật phẫu thuật viên Một điểm khác luận án vai trò phương pháp thực miệng nối thực quản-ống dày cổ, từ kiểu nối tận-bên ban đầu chuyển sang miệng nối bên-bên kiểu T Nghiên cứu cho thấy cách nối bên-bên kiểu T có tỉ lệ hẹp miệng nối thấp đáng kể Bố cục luận án Luận án dày 106 trang, gồm: đặt vấn đề (02 trang); tổng quan (28 trang); đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang); kết (18 trang); bàn luận (36 trang); kết luận (02 trang); kiến nghị (01 trang) Có 52 bảng, 28 hình, 01 sơ đồ, 07 biểu đồ, 162 tài liệu tham khảo (10 tiếng Việt) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Điều trị ung thư biểu mô tế bào gai thực quản 1.1 - Ung thư giai đoạn sớm Theo NCCN, bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gai thực quản với khối u Tis hay T1a (AJCC lần thứ 7) nên điều trị cắt u qua nội soi thực quản Ung thư tiến triển chỗ - Theo hướng dẫn NCCN điều trị ung thư thực quản ngực bụng chọn lựa cắt thực quản ± hóa xạ trị tân hỗ trợ Trong Nhật, hóa trị tân hỗ trợ trước với cisplatin 5-fluorouracil cắt thực quản nạo hạch sau trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn để điều trị ung thư biểu mô tế bào gai thực quản cắt Ung thư không cắt - Bệnh nhân có khối u T4b xâm lấn động mạch chủ, cột sống, khí quản hay di xa không phẫu thuật cắt bỏ mà nên điều trị hóa trị hóa xạ trị điều trị triệu chứng điều trị nâng đỡ 1.2 PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN 1.2.1 Lịch sử Năm 1915, Torek mô tả bệnh nhân cắt thực quản qua ngả ngực Năm 1933, Turner lần thực cắt thực quản qua khe hoành (không mở ngực) Cùng năm, Oshawa báo cáo 18 bệnh nhân cắt thực quản qua ngả ngực kèm nối thực quản dày Ivor Lewis, với báo cáo năm 1946, xem người phổ biến phẫu thuật cắt thực quản qua ngả ngực Năm 1962, McKeown mô tả cách tiếp cận đường mổ Cùng với phát triển phẫu thuật nội soi, năm 1992, Cuschieri cộng lần báo cáo phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ngả ngực phải 1.2.2 - Biến chứng phẫu thuật cắt thực quản Biến chứng hô hấp, biến chứng tim mạch - Tổn thương thần kinh quặt ngược quản - Tràn dịch dưỡng trấp - Xì miệng nối - Hẹp miệng nối - Thiếu máu đoạn thay thực quản - Thoát vị khe hoành 1.2.3 Kết ban đầu phẫu thuật nội soi cắt thực quản nước Đến nay, có phân tích lớn Biere, Nagpal Sgourakis so sánh kết sớm phẫu thuật nội soi cắt thực quản mổ mở Về bản, khác biệt đáng kể tai biến, biến chứng tử vong sau mổ hai nhóm phân tích gộp Tuy nhiên, đến nay, phẫu thuật nội soi cắt thực quản nghiên cứu qua nghiên cứu bệnh chứng, nhiều sai số xảy không thiết kế nghiên cứu mà đường cong huấn luyện, cách ghi nhận kết quả,… Năm 2012, Biere cộng báo cáo kết nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (nghiên cứu TIME) so sánh phẫu thuật nội soi cắt thực quản mổ mở Kết cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thực quản có kết sớm tốt so với mổ mở điều trị bệnh nhân ung thư thực quản Trong nước, ghi nhận kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản thực trung tâm lớn Các báo cáo ghi nhận kết ban đầu tốt phẫu thuật nội soi cắt thực quản Tỉ lệ tai biến, biến chứng tử vong nhìn chung thấp tương đương so với số liệu mổ mở theo y văn Đây nghiên cứu kết bước đầu, chưa bàn nhiều kết phẫu thuật hay kết lâu dài số hạch nạo được, tỉ lệ sống,… CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả 2.2 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư thực quản ngực (1/3) (1/3) (theo phân giai đoạn Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa Kỳ) có định phẫu thuật, nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 đến ngày 31 tháng năm 2013 2.2.1 Cỡ mẫu Được tính theo công thức: Z21-α⁄2 ×p×(1-p) n= d2 Với: - Z: trị số từ phân phối chuẩn Chúng chọn độ tin cậy 95%, Z = 1,96 - p: tỉ lệ biến chứng, theo nghiên cứu gần đây, tỉ lệ biến chứng thường gặp sau phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản biến chứng hô hấp, từ 11,9% đến 20,5% Chúng chọn p = 20,5% - d: sai số mong muốn, d = 10% - α: xác suất sai lầm loại I, với độ tin cậy 95% α = 5% - n: cỡ mẫu tối thiểu, với thông số trên, tính n = 62,6 → Số mẫu dự trù: 63 bệnh nhân 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ung thư thực quản ngực (1/3) ngực (1/3) - có định phẫu thuật U giai đoạn T1-T3, di xa Có kết giải - phẫu bệnh trước mổ ung thư biểu mô tế bào gai ung thư biểu mô tuyến Không có chống định phẫu thuật nội soi 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Có ASA-PS ≥ - Có tiền phẫu thuật mở vùng ngực phải - Có tiền phẫu thuật mở vùng bụng CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong giai đoạn từ 01/01/2009 đến 31/6/2013 thực 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng Khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm 66 bệnh nhân trình bày bảng 3.1 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi trung bình Nam/nữ Bệnh kèm theo N = 66 Tỉ lệ (%) 56,2 ± 18,8 65/1 11 16,7 - Tim mạch 1,5 - Hô hấp 3,0 - Đái tháo đường 1,5 - Bệnh khác 3,0 - ≥2 bệnh 7,6 Đặc điểm N = 66 Tỉ lệ (%) Chức hô hấp - Không hạn chế 53 80,3 - Hạn chế nhẹ 12 18.2 - Hạn chế trung bình 1,5 0 Hóa xạ trước mổ 3.2 Đặc điểm khối u Bảng 3.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh u Số bệnh nhân (n=66) Tỉ lệ (%) Vị trí: - Ngực 39 59,1 - Ngực 26 39,4 - 2u 1,5 Mức độ xâm lấn: - T1 6,1 - T2 18 27,3 - T3 44 66,7 Di hạch: - N0 30 45,5 - N1 27 40,9 - N2 10,6 - N3 3,0 Độ biệt hóa: - Tốt 17 25,8 - Trung bình 46 69,7 - Kém 4,5 11 Viêm phổi biến chứng sớm thường gặp Dùng phép kiểm Fisher’s exact test, thấy bệnh nhân 70 tuổi hay bệnh nhân có chức hô hấp hạn chế không làm tăng tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi Bảng 3.5: So sánh tỉ lệ hẹp miệng nối theo kiểu nối p* Hẹp miệng nối Kiểu nối Hẹp Không hẹp Tận-bên 9/34 (26,5%) 25 (73,5%) 0/32 (0%) 32 (100%) Bên-bên kiểu T 0,002 Tỉ lệ bệnh nhân hẹp miệng nối nhóm bệnh nhân nối tay kiểu tận-bên cao nhóm nối bên-bên kiểu T có ý nghĩa thống kê 3.6 Tử vong sau mổ Có bệnh nhân tử vong sau mổ viêm phổi nặng, sau điễn tiến suy thận, suy đa quan, chiếm 1,5% 3.7 Thời gian sống sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân tử vong sau mổ, 65 bệnh nhân lại theo dõi đến tháng 12 năm 2014, thời gian theo dõi trung vị 21 tháng Có 33 bệnh nhân ghi nhận u tái phát và/hoặc di căn, chiếm 50,8% Trong 33 bệnh nhân này, có 32 bệnh nhân chết, chiếm 97% Một bệnh nhân tái phát tính đến tháng 12 năm 2014 sống, bệnh nhân điều trị tiếp hóa xạ trị Trong 32 bệnh nhân lại, có 11 bệnh nhân bỏ tái khám lần tái khám cuối bệnh nhân, chưa ghi nhận tái phát; có 17 bệnh nhân sống chưa ghi nhận tái phát u; bệnh nhân ghi nhận chết nguyên nhân khác (đột quỵ), có đến bệnh nhân chết thời gian năm sau mổ 12 Nhìn chung, có 11 bệnh nhân bị liên lạc, chiếm 16,9%; 18 bệnh nhân sống, chiếm 27,7% (trong đó, có bệnh nhân tái phát); 36 bệnh nhân chết, chiếm 55,4% (trong đó, có bệnh nhân chết không tái phát) Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier, ước lượng tỉ lệ sống không bệnh bệnh nhân thời điểm năm 67,7%; thời điểm năm 51,7%; thời điểm năm 34,8%; thời điểm năm 34,8% Ước lượng thời gian sống không bệnh 27 tháng, khoảng tin cậy 95% 16,3 tháng đến 37,7 tháng Vào thời điểm tái khám sau mổ năm, có bệnh nhân không ghi nhận tái phát và/hoặc di căn, bệnh nhân không ghi nhận tái phát và/hoặc di thời điểm tái khám sau mổ năm Tỉ lệ sống chung bệnh nhân thời điểm năm 78,5%; thời điểm năm 51,7%; thời điểm năm 36,4%; thời điểm năm 18,2% Ước lượng thời gian sống 26 tháng, khoảng tin cậy 95% 15,1 tháng đến 36,9 tháng CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân Khác với số nước phát triển, tuổi trung bình bệnh nhân ung thư thực quản nghiên cứu số tác giả nước có trẻ Điều tỉ lệ hút thuốc uống rượu Việt Nam cao, nhiều bệnh nhân hút thuốc, uống rượu từ sớm điều kiện kinh tế xã hội chưa cao yếu tố nguy ung thư biểu mô tế bào gai thực quản Theo báo cáo GLOBOCAN 2012, ung thư thực quản nam thường gặp nữ gấp 2,4 lần Tuy nhiên, có khác biệt 13 lớn tỉ lệ nam/nữ vùng miền Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nam/nữ cao Tỉ lệ nam/nữ cao tương tự với nghiên cứu tác giả nước (thậm chí kết mẫu cao hơn) nhìn chung cao nhiều so với tác giả nước tỉ lệ chung giới Điều này, nói, khác biệt kinh tế xã hội lối sống vùng miền Phẫu thuật cắt thực quản phẫu thuật lớn với tỉ lệ tai biến, biến chứng cao, bệnh nhân có chẩn đoán ung thư thực quản, lớn tuổi thường có bệnh kèm theo Trong nghiên cứu chúng tôi, có 16,7% bệnh nhân có bệnh kèm theo chủ yếu tình trạng điều chỉnh tạm ổn trước mổ Một số nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân có bệnh kèm theo cao Luketich cộng với 50% bệnh nhân có bệnh kèm theo Baofu Chen cộng với 35% bệnh nhân có bệnh kèm theo Điều việc lựa chọn bệnh nhân theo kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả hồi sức sau mổ để tăng tính an toàn phẫu thuật 4.2 Đặc điểm khối u Nghiên cứu đa số nghiên cứu khác, phần lớn khối u nằm thực quản ngực Trong nghiên cứu chúng tôi, chọn mẫu gồm bệnh nhân từ T1 đến T3 Kết cho thấy u T3 chiếm đa số (66,7%), kết tương tự tác giả khác nước Trong thời gian làm nghiên cứu có bệnh nhân đánh giá trước mổ T3, mổ đánh giá u xâm lấn xung quanh cắt (T4a), tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thực quản, nhiên bệnh nhân không xếp vào nghiên cứu Trong nghiên cứu tỉ lệ di hạch cao 14 (54,5%), điều cho thấy cần thiết nạo hạch điều trị phẫu thuật ung thư thực quản Tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gai nghiên cứu chiếm 100%, tương tự với kết nghiên cứu tác giả châu Á Trong đó, theo nghiên cứu tác giả Âu Mỹ, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến thực quản chiếm nhiều (64-68,3%) 4.3 Đặc điểm phẫu thuật Thời gian mổ có trung vị 312,5 phút, ngắn 230 phút, dài 490 phút, khoảng tứ phân vị 290-360 phút Lượng máu trung bình mổ không đáng kể (