Lời cảm ơn I HC THI NGUYấN TRNG I HC Y DƢỢC Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, tạo điều kiện giúp đỡ em suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận văn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu NGUYỄN HOA NGẦN sắc tới TS Nguyễn Kim Lương - người thầy ln tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm quý báu giúp đỡ em trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Nội khoa NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐƯỢC KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, y tá khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập thực nghiên cứu để hoàn thành Luận văn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa, phòng Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức tỉnh Thái Nguyên nơi công tác tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành khóa học Chuyên ngành: Nội khoa Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, người bạn thân Mã số: 60.72.20 thiết giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn thời gian tơi học tập để hồn thành khóa học Xin chân thành cảm ơn./ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Kim Lƣơng Nguyễn Hoa Ngần Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Lêi cam ®oan ADA Tơi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu Luận văn thu thập trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khoa học Tôi xin cam đoan giúp đỡ việc thực Luận văn cảm ơn thơng tin trích dẫn Luận văn rõ nguồn gốc : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Asociation) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ HCS : Màng đệm tăng trưởng hormon (Human Chorionic Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 HDL-C Somatomamotropin) : Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao (High Density Lipoprotein) HPL : Lactogen thai (Human Placenta Lactogen) Nguyễn Hoa Ngần LDL-C : Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp (Low Density Lipoprotein) Mg : Magie NCEP : Chương trình quốc gia giáo dục Cholesterol (National Cholesterol Education Program) NDDG : Ủy ban quốc gia đái tháo đường Mỹ (National Data Diabetes Group) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn NP : Nghiệm pháp NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormon) RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose TCYTTG : Tổ chức Y Tế giới WHO : Tổ Chức Y Tế giới (World Health Organisation) YTNC : Yếu tố nguy Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 Đặt vấn đề Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường 1.1.3 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 1.2 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK 1.3 Chuyển hố carbonhydrat người có thai bình thường 1.3.1 Chuyển hoá carbonhydrat 1.3.2 Chuyển hoá lipid 1.3.3 Chuyển hoá protein 10 1.4 Bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ .11 1.4.1 Hiện tượng kháng insulin .11 1.4.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai 12 1.4.3 Các giai đoạn thai kỳ ảnh hưởng tăng glucose máu lên phát triển thai nhi 13 1.5 Các yếu tố nguy mắc đái tháo đường thai kỳ 1.6 Hậu đái tháo đường thai kỳ 14 16 1.6.1 Hậu mẹ 16 1.6.2 Hậu 17 1.7 Đặc điểm đái tháo đường thai kỳ .20 1.8 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 21 1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NDDG 1979 tiêu chuẩn Coustan Carpenter 1982 .21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Các tiêu nghiên cứu .25 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.5.1 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng 26 2.5.2 Cận lâm sàng 2.6 Phương tiện nghiên cứu 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 Chƣơng 3: Kết nghiên cứu 31 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 31 3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK số thơng số sinh hố nhóm đối tượng nghiên cứu có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 35 3.3 Mối liên quan yếu tố nguy tỷ lệ ĐTĐTK 38 Chƣơng 4: Bàn luận 42 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ 46 4.3 Mối liên quan yếu tố nguy với tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 49 Kết luận 57 Khuyến nghị .58 Tài liệu tham khảo .59 Mẫu hồ sơ nghiên cứu Danh sách bệnh nhân 1.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ năm 1998 .22 Chƣơng 2: Đối tƣợng Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 http://www.lrc-tnu.edu.vn 30 2.7 Xử lý số liệu .30 1.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán WHO 22 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 2.5.3 Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 28 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.18 Mối liên quan ĐTĐTK tuổi mang thai 38 Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK số tác giả giới Bảng 3.19 Mối liên quan ĐTĐTK BMI trước mang thai 39 Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam qua nghiên cứu Bảng 3.20 Mối liên quan ĐTĐTK tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ 39 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG Coustan & Carpenter 21 Bảng 3.21 Mối liên quan ĐTĐTK tiền sử sản khoa bất thường 40 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau với 75g glucose 22 Bảng 3.22 Mối liên quan ĐTĐTK với tiền sử cân nặng lần đẻ trước 40 Bảng 2.1 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ 24 Bảng 3.23 Mối liên quan ĐTĐTK số lượng yếu tố nguy 41 Bảng 2.2 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu Bảng 4.1 Tỷ lệ thừa cân béo phì trước mang thai qua nghiên cứu 44 28 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu nước Bảng 3.2 Trình độ học vấn nhóm đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu giới Bảng 3.3 Nghề nghiệp nhóm đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐTĐTK nghiên cứu tác giả 47 48 50 Bảng 3.4 Phân bố địa dư nhóm đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.5 Chỉ số BMI nhóm đối tượng nghiên cứu trước mang thai 32 Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử gia đình tiền sử bệnh sản phụ 33 Bảng 3.7 Số lần mang thai nhóm đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.8 Số lần đẻ đối tượng nghiên cứu lần mang thai trước 33 Bảng 3.9 Tiền sử sản khoa bất thường 34 Bảng 3.10 Cân nặng lần đẻ trước 34 Bảng 3.11 Số sống đối tượng nghiên cứu lần mang thai trước 34 Bảng 3.12 Tiền sử tần suất yếu tố nguy 35 Bảng 3.13 Kết glucose máu nghiệm pháp tăng đường máu nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ 36 Bảng 3.15 Kết xét nghiệp lipid máu nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 37 Bảng 3.16 Hình thái rối loạn thành phần lipid máu nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l 37 Bảng 3.17 Kết xét nghiệm lipid máu nhóm đối tượng ĐTĐ TK 38 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Chi tỷ lệ bệnh 3,6% [7] Năm 2001, điều tra bệnh viện Nội tiết thành phố lớn ( Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phịng, Đà Nẵng) tỷ lệ Đái tháo đường bệnh mang tính chất xã hội năm gần có xu hướng tăng lên rõ rệt, chiếm tỷ lệ cao nước phát triển Cùng với gia tăng đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ không ngừng gia tăng Cho tới đái tháo đường thai kỳ vấn đề đáng quan tâm y tế cộng đồng tỷ lệ mắc bệnh biến chứng bệnh cho người mẹ thai nhi Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1% -14% phụ nữ có thai [3], [22], [27], [28] Ở Mỹ tỷ lệ 3% - 5% (1993) [22], Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, bệnh đái tháo đường lứa tuổi 30 - 64 tuổi 4,0% [2], [4] Năm 2004, Tạ Văn Bình cộng nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng lên 5,7% [3] Năm 2007, Tô Thị Minh Nguyệt nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ bệnh 10,69% [18] Từ nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ nước ta khơng thấp có xu hướng gia tăng Tại Thái Nguyên chưa có số liệu thông kê đái tháo đường thai kỳ Với lý trên, tiến hành "Nghiên cứu thực trạng đái Ấn độ 2% [10] Đái tháo đường thai kỳ thường xuất vào khoảng tuần thứ 24 - 28 thai kỳ, thai bắt đầu sản xuất lượng lớn hormon gây kháng tháo đường thai kỳ phụ nữ khám thai bệnh viện A Thái Nguyên" nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ phụ nữ khám thai insulin Các nghiên cứu khác giới khẳng định đái tháo đường thai kỳ để lại hậu nặng nề cho thai phụ thai nhi trình mang Bệnh viện A Thái Nguyên Xác định số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ thai, sau sinh: Tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây khó đẻ……[39], [52] Người mẹ bị đái tháo đường thai kỳ nguy tăng huyết áp, đặc biệt nguy mắc đái tháo đường typ thực sau [3], [26 ], [49], [57] Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ đái tháo đường sau sinh bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ 6,2% [19], khoảng 20 - 40% số trẻ sinh từ bà mẹ bị đái tháo đường [19] Nhiều cơng trình nghiên cứu đái tháo đường tiến hành giới Việt Nam chủ yếu đái tháo đường typ đái tháo đường typ 2, đái tháo đường thai kỳ chưa có nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh biến chứng bệnh Năm 1999, theo Ngô Kim Phụng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 3,9% [19] Năm 2000, theo Nguyễn Thị Kim Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn CHƢƠNG loạn dung nạp glucose có từ trước xảy đồng thời với trình mang thai [5], [28], [56] TỔNG QUAN TÀI LIỆU Những người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ chia thành 1.1 Sơ lƣợc bệnh đái tháo đƣờng nhóm: ĐTĐ trước có thai ĐTĐ phát sinh mang thai Cả hai 1.1.1 Định nghĩa nhóm khơng điều trị làm tăng nguy mắc bệnh tử vong "ĐTĐ hội chứng rối loạn chuyển hố đặc trưng tình trạng tăng cho mẹ lẫn thai nhi Chăm sóc trước có thai kết hợp với quản lý tốt glucose máu mạn tính, hậu thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động phụ nữ ĐTĐ thai kỳ cải thiện kết cục trình mang thai insulin" [4], [29] 1.2 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán đặc điểm dịch tễ học 1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường [4], [7], [29] ĐTĐTK [16], [19], [22] Có nhiều cách phân loại đái tháo đường, WHO thống phân 1.2.1 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK loại đái tháo đường sau (1997): Từ đầu năm 20 kỉ XIX, số nhà lâm sàng tổng kết - Đái tháo đường typ quan sát phụ nữ có thai có biểu bất thường - Đái tháo đường typ coi ĐTĐ - Đái tháo đường typ khác: Năm 1828, Heinrich Gottleib Bennewitz công bố trường hợp phụ nữ + Do bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy mạn, viêm tụy cấp 22 tuổi có thai lần thứ nhập viện thai tháng Ba lần có thai trước + Bệnh lý nội tiết khác: Basedow, hội chứng Cushing không ghi nhận Lần có thai thứ 4, sản phụ có triệu chứng khát nước, + Do thuốc hóa chất: Hormon, thuốc lợi tiểu tiểu nhiều, triệu chứng tự nhiên sau sinh Khi mang thai lần thứ 5, + Di truyền: Turner triệu chứng lại xuất Từ tuần lễ 32- 36 tuổi thai, bệnh nhân - Đái tháo đường thai kỳ: Liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin biến đổi hormon thời kỳ thai nghén bị viêm họng tái phát, bụng căng to nghi ngờ song thai Vào ngày chuyển dạ, thai nhi chết chuyển ngừng lại giai đoạn thứ Thai nhi 1.1.3 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ bé trai cân nặng 4000g Sau sinh, sức khoẻ sản phụ cải thiện hàng "ĐTĐ thai kỳ định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp glucose ngày đường niệu âm tính Sức khoẻ sản phụ sau không ghi nhận mức độ nào, khởi phát phát lần mang lại Thai kỳ đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hố hydratcacbon thai" Định nghĩa áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin Năm 1954, nghiên cứu quy mơ chuyển hố hydratcacbon bất cần điều chỉnh chế độ ăn cho dù sau sinh tình trạng cịn thường thai hai bệnh viện Boston Nghiệm pháp tồn hay không Định nghĩa khơng loại trừ khả tình trạng rối sàng lọc 50g glucose uống - tiến hành lần đầu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Năm 1964, kết cuối nhà nghiên cứu Boston in nghiên cứu cổ điển O’Sullivan Mahan, tác giả đưa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK nghiệm pháp 100g glucose uống - Đến năm 1978 Hội sản phụ khoa Mỹ khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn 1979 Uỷ ban quốc gia ĐTĐ Mỹ công nhận tiêu chuẩn Năm 1980, Hội nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK thức cơng nhận định nghĩa ĐTĐTK Hội nghị đồng thời trí với tiêu chuẩn O’Sullivan Mahan có sửa đổi NDDG Cũng năm này, TCYTTG lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK Sau đó, nhiều nghiên cứu chẩn đoán, điều trị theo dõi ĐTĐTK nước giới công bố Ngày tầm nhìn với người mẹ ĐTĐ mở rộng từ lúc bào thai, sinh trình tăng trưởng, phát triển số thông minh suốt đời Dưới tỷ lệ ĐTĐTK số tác giả (các nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) [1], [13], [22] Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK số tác giả giới [1], [13], [22] Tác giả Quốc gia, vùng lãnh thổ O'sullivan Mahan (1964) [37] United State American Băc Ailen Thụy Điển Úc Ấn Độ Nhật Bản Italia Australia Hoa Kỳ Anh Hadden (1980) [47] Stangenberg (1984) [22] Henry O.A (1993) [48] Ramachandran A (1998) [13] Maegawa Y (2003) [13] Cianni G.D (2003) [13] Keshavars M (2005) [13] Fan Z.T (2006) [13] Krishinaveri G.V (2007) [13] Tại Việt Nam có số nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK Các nghiên cứu 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK Theo WHO, năm 1985, giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 157,3 triệu, dự báo năm 2010 215,6 triệu [2] đến năm 2025 có 300 – 330 triệu người bị ĐTĐ [2] Cùng với gia tăng tiến hành hai thành phố lớn Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh [3], [9], [19], [20] Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam qua các nghiên cứu [3], [9], [16], [17], [19], [20] ĐTĐ, ĐTĐTK không ngừng gia tăng [31], tỷ lệ thay đổi khác tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ tỷ lệ dao động từ đến 14% Tác giả Năm Đoàn Hữu Hậu 1997 Ngô Thị Kim Phụng 1999 Đỗ Trung Quân CS 2000 [3], [22], [27], [28] Bên cạnh đó, nguy tương đối tăng từ 1,6- 3,5 lần người da đen, tăng 1,8 lần người có nguồn gốc Tây Ban Nha Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần người sống vùng Đông Nam châu Á, tăng 10,9 lần người Đông Ấn 15 lần người Mỹ địa Những phát tương tự tỷ lệ ĐTĐ typ nhóm chủng tộc tương ứng [5] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tỉ lệ (%) 1,0 ĐTĐ 1,0 RLDNG 0,2-3,5 4,0 4,3-7,8 0,87 2,9 8,47 0,7 3,8 6,2 http://www.lrc-tnu.edu.vn Tạ Văn Bình CS 2002-2004 Tơ Thị Minh Nguyệt Vũ Bích Nga 2007 2008 Địa điểm BV nhân dân Gia Định TP Hồ Chí Minh Quận TP Hồ Chí Minh BV Phụ sản Hà Nội BV Phụ sản Trung Ương BV Phụ sản Hà Nội BV Từ Dũ TP HCM Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tỉ lệ (%) 2,1 3,9 3,6 5,7 10,69 7,9 http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.3 Chuyển hóa Carbonhydrat ngƣời có thai bình thƣờng hồn rau thai Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng 1.3.1 Chuyển hóa Carbonhydrat [5] "khoảng trống lượng" thể người mẹ không cung cấp 1.3.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin [5] thức ăn liên tục Khi tượng xảy ra, thể mẹ xuất phản ứng Từ năm 1956, Burt nhận thấy phụ nữ ĐTĐ mang thai xảy thích nghi nhằm đảm bảo hai q trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho hạ glucose máu phụ nữ không mang thai họ dùng insulin thai đảm bảo lượng hoạt động thể mẹ Các hiệu ứng Nhiều nghiên cứu sau chứng minh thay đổi hormon thai kỳ đặc trưng kháng insulin gây "tình trạng đói tăng dần lên" Biểu yếu tố quan trọng đóng góp vào kháng insulin, gồm đặc điểm sau: tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng - Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai với hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động insulin dự trữ dinh dưỡng mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton nguồn lượng thể mẹ [5] Thai nhi cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ vận chuyển thuận lợi glucose acid amin qua rau thai triglycerid thủy phân - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol tăng mô mỡ, mô vân thời gian mang thai, nguyên nhân trực tiếp làm giảm thu nhận glucose mô acid béo tự Nhưng hậu cho mẹ giảm glucose máu (đặc biệt trạng thái đói), giảm chất tân tạo đường tăng thể ceton Những thay đổi thể mẹ mang thai có khác biệt trạng 1.3.1.2 Tăng insulin máu [1], [5] thái đói trạng thái no mẹ Những thay đổi quan trọng đói Từ nhiều chục năm trước người ta thấy nồng độ insulin máu phụ nữ dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng mang thai tăng nhiều so với trước mang thai Phels Kuhl ly giải mỡ tăng thể ceton máu Kết thể ceton tăng nhanh chứng minh tăng insulin xảy người có thai Sau Burt, khơng mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, Davidson Bellman Hartman chứng minh động lực insulin khơng glucose máu lúc đói giảm trung bình 10mg/dl kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu thay đổi người mang thai không mang thai [5] Những nghiên cứu giảm sản xuất glucose gan, tăng sử dụng glucose thai nhi tăng dự chứng minh lượng insulin máu tăng người phụ nữ có thai thay đổi trữ glycogen Acid béo triglycerid qua thai phần Chênh chức tế bào beta tuỵ lệch nồng độ máu mẹ thai lớn vận chuyển acid béo Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ mang thai có tượng tăng triglycerid từ máu mẹ qua thai mạnh Do thể ceton qua thai dễ insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu lại đồng dàng nên ceton máu mẹ tăng nguyên nhân ceton thời giảm dung nạp glucose Hiện tượng nhanh chóng sau đẻ máu thai tăng Thai (tế bào gan, tế bào não ) sử dụng ceton Thai nhi phát triển tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh chất oxy hoá để tạo lượng Việc sử dụng ceton gây ảnh dưỡng chuyển hóa từ thể mẹ khuyếch tán vận chuyển thông qua hệ tuần Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 hưởng xấu lên trình phát triển tâm thần trẻ sau Vì cần ý thời kỳ mang thai nồng độ thành phần giảm nhẹ Vào cuối thời đến tình trạng tăng ceton máu mẹ kỳ mang thai, nồng độ triglycerid VLDL có tương quan thuận với nồng độ Freinke gọi thay đổi trạng thái no "sự đồng hóa thuận lợi" Trong trạng thái khơng no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi Tổng hợp glucose sử dụng giảm 50 - 70% tượng kháng insulin xảy thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo thời estradiol insulin người mẹ [50] Hiện tượng tăng triglycerid kết hợp yếu tố gồm [5]: + Tăng nồng độ acid béo tự insulin máu làm tăng tổng hợp triglycerid gan kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho "những lúc thể mẹ bị đói" cân + Ăn nhiều hạ glucose máu làm tăng khả nhận chylomicron từ ruột q trình giáng hóa chất béo xảy giai đoạn muộn thai kỳ Khả + Giảm hoạt động lipoprotein lipsae mô mỡ insulin thúc đẩy sử dụng glucose thể mẹ bị giảm thu nhận Tăng nồng độ số acid béo tự vào cuối thời kỳ mang thai glucose vào mơ mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin Nồng độ acid béo tự góp phần tạo thai chuyển carbonhydrat tiêu hóa cho thai nhi Như tượng kháng to, mô mỡ thai Knopp cộng nhận thấy cân nặng trẻ insulin mẹ tạo thuận lợi cho nhu cầu cấp thiết thể mẹ, đặc sinh có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự nồng độ biệt thể Đây đáp ứng sinh lý [5] triglycerid, hai chất qua thai dễ dàng vào ba tháng cuối thai 1.3.1.3 Nồng độ glucose máu đói thấp [5], [16] kỳ [50] Đây đặc điểm người bình thường mang thai Vào ba 1.3.3 Chuyển hóa protein [5], [16], [35] tháng cuối thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói (thường qua đêm, sau Mặc dù glucose nguồn lượng cho thai thai tổng ăn khoảng đến 10 giờ) thể mẹ thấp so với người bình thường từ dự trữ glucose glycogen thai thai không đáng kể Protein 10 - 20mg/dl ( 0,55 - 11 mmol/l) Nồng độ glucose máu trung bình lúc đói nguồn cung cấp lượng chủ yếu cho phát triển thai thai người mẹ thường 3,6 ± 0,5 mmol/l [5] Hiện tượng kéo dài Cả mẹ thai tăng giữ nitrogen Điều làm giảm mạnh cách có ý giờ, người khơng mang thai khơng có tượng nghĩa nồng độ acid amin lúc đói thể mẹ Sự thay đổi sớm chuyển hố 1.3.2 Chuyển hóa lipid [5], [35] acid amin lúc đói thai phụ so với người khơng mang thai giải thích tình Chuyển hố lipid thai phụ bình thường có thay đổi đáng lưu ý là: trạng mau đói hay gặp thai phụ Ngoài ra, nồng độ acid amin (như serine) - Tăng thuỷ phân lipid tăng tạo thể ceton tương quan chặt chẽ với phát triển thai nhi giai đoạn đầu cuối - Tăng nồng độ tryglycerid Thai nhỏ so với tuổi thai thường gặp bà mẹ có nồng độ acid Khi mang thai, nồng độ tryglycerid tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol amin giảm nhiều Thai phụ có giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng hợp toàn phần tăng thêm 25- 50% [35] Vào thời kỳ mang thai, xuất nitrogen Các acid amin từ mẹ sang thai qua thai theo chế nồng độ LDL-C tăng lên 50% HDL-C tăng lên 30%, đến tháng cuối Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 12 tích cực, chủ động, cần lượng cần acid amin vận chuyển Các Thai ngun nhân tình trạng mau đói Thai thể sử dụng acid amin vận chuyển có mặt vi lông mao màng sở [35] glucose liên tục Nhu cầu không bị hạn chế ngưỡng đường huyết 1.4 Bệnh sinh ĐTĐTK [1], [10], [16], [21], [65] thể mẹ Insulin glucagon qua rau thai glucose lại Mang thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xự xuất rối loạn điều vào thai dễ dàng nhờ chế khuếch tán tích cực Nhu cầu tiêu thụ hồ đường máu tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK xảy glucose trung bình thai 6mg/kg/phút, gấp đến lần nhu cầu tiêu thụ tình trạng kháng insulin sinh lý tăng kịch phát xuất song glucose người lớn Do insulin mẹ không qua thai nên từ tuần thứ 12, song thiếu hụt insulin tương đối tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon yếu tố Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự sinh lý bệnh ĐTĐ typ 2, bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin tăng trưởng thai Cùng với glucose, acid amin qua rau thai chế vận 1.4.1 Hiện tượng kháng insulin chuyển chủ động Các acid nguyên liệu tổng hợp protein thai Thai kỳ xem địa đái tháo đường mang thai làm giảm oxy hoá phần để tạo lượng Cũng đường huyết, thai sử nhạy cảm mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng đối tượng dụng acid amin thể mẹ làm nồng độ acid amin máu mẹ giảm, có đái tháo đường trước Những biến đổi chuyển hố glucose tác chất quan trọng cho trình tân tạo đường (đặc biệt alanin) giảm dụng insulin phục hồi nhanh chóng giai đoạn hậu sản Nghiên Do đường huyết thể mẹ giảm Tình trạng pha loãng glucose tăng thể cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu tích dịch góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến glucose máu giữ không đổi) nhận thấy đáp ứng mô với insulin insulin máu giảm, kết có tình trạng ly giải mỡ tăng ceton máu Do giảm gần 80% thai kỳ bình thường [16] Hiện tượng kháng insulin thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng ceton máu thai thai tiết hormon lactogen, oestrogen, progesteron… tăng Thai (tế bào gan, tế bào não ) sử dụng ceton hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin chất để tạo lượng Tuy nhiên sử dụng ceton có ảnh hưởng xấu đến 1.4.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai phát triển tâm thần kinh trẻ sau Sản xuất hormon có khuynh hướng tăng thời gian mang thai * Trong nửa sau thai kỳ hormon: HPL (Human placental lactogen) phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức hay gọi HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, tế bào beta tuỵ prolactin, cortisol glucagon tăng làm tăng tượng kháng insulin, giảm * Ở nửa đầu thai kỳ ( trước 20 tuần), chuyển hoá glucose mẹ bị ảnh dự trữ glycogen gan tăng tạo glucose gan Do tượng kháng insulin hưởng nồng độ estrogen progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào  tăng nên đường huyết sau ăn thai phụ tăng cao so với phụ nữ không tuỵ tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen mô, giảm tạo glucose có thai Đây ngun nhân tình trạng ĐTĐTK Đồng thời, nhu cầu gan, tăng sử dụng glucose ngoại vi giảm đường huyết đói insulin thai phụ tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 41 42 Bảng 3.23 Liên quan tỷ lệ ĐTĐ TK số lượng yếu tố nguy Không ĐTĐ thai kỳ CHƢƠNG BÀN LUẬN Số yếu tố ĐTĐ thai kỳ nguy n % n % 0 44 45,8 20,0 36 37,5 40,0 15 15,6 ≥3 40,0 1,1 tượng chọn mang thai tuần thứ 24 – 28, khám lâm sàng, làm Tổng 10 100 96 100 test glucose máu làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g đường uống p 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu tháng năm 2010 kết thúc tháng năm p < 0,05 2010 Tổng cộng có 106 đối tượng nghiên cứu chọn phụ nữ mang thai khám khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên Các đối Trong có 24 người có nghi ngờ tăng đường huyết (đường huyết lúc đói Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo số yếu tố nguy cơ, sản phụ có nhiều yếu tố nguy dễ mắc đái tháo đường thai kỳ Trong nhóm thai phụ bị ĐTĐTK tỷ lệ ĐTĐTK tăng tỷ lệ thuận với số lượng yếu tố nguy cơ, cịn nhóm khơng ĐTĐTK tỷ lệ bệnh giảm tỷ lệ nghịch với số lượng yếu tố nguy mao mạch ≥ 5,3mmol/l) lấy máu tĩnh mạch định lượng lipid máu * Đặc điểm phân bố tuổi: Phần lớn thai phụ tham gia nghiên cứu lứa tuổi 25 tuổi chiếm tỷ lệ 50,9%; 26,4% có tuổi từ 25 – 29; 17,0% có tuổi 30 – 34 có 5,7% độ tuổi lớn 35 tuổi Qua kết nghiên cứu thấy đa số phụ nữ mang thai lứa tuổi 25 tuổi, tác giả nước nghiên cứu thấy đa số thai phụ mang thai lứa tuổi 25 - 34 Điều đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống nông thôn nên thường kết hôn sinh sớm so với phụ nữ sống thành thị Tuổi trung bình thai phụ 25,3 ± 5,0 Kết tương tự với nghiên cứu Tạ Văn Bình (2002) cộng 1611 thai phụ có tuổi trung bình 28,3 ± 4,3 [3], thấp nghiên cứu Vũ Bích Nga (29,2 ± 4,4) Như tuổi mang thai trung bình thai phụ nghiên cứu không tăng so với tác giả nước nghiên cứu đối tượng nghiên cứu chúng tơi có trình độ học vấn thấp lại sống Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 43 44 vùng nông thôn chủ yếu nên tuổi mang thai thai phụ thấp so cho tỷ lệ thừa cân béo phì thai phụ thành phố cao vùng với phụ nữ sống thành thị nông thôn BMI trung bình nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tơi * Trình độ học vấn, nghề nghiệp phân bố địa dư: 18,7 ± 1,8 So với nghiên cứu tác giả nước số BMI trung Đa số đối tượng có trình độ học vấn thấp: 46,2% tốt nghiệp trung bình trước mang thai thai phụ nghiên cứu học sở 22,6% có trình độ học vấn từ cao đẳng trung cấp trở lên tương đương [3], [7] Điều giải thích phần lớn phụ nữ nông thôn học hết cấp bỏ học Bảng 4.1 Tỷ lệ thừa cân béo phì trước mang thai qua nghiên cứu nhà Tác giả Đa số đối tượng nghiên cứu công nhân nông dân (59,4%) So với nghiên cứu Tạ Văn Bình (16,8%) Nguyễn Thế Bách (35,2%) kết cao Trong số thai phụ cán hành chiếm tỷ thấp (16,0%) nghiên cứu thực bệnh viện gần với vùng dân cư phát triển kinh tế chủ yếu nông nghiệp Tỷ lệ thừa cân béo phì trước mang thai (%) BMI trung bình Nguyễn Thị Kim Chi 3,6 19,7 ± 2,3 Tạ Văn Bình 6,7 19,6 ± 2,1 Nguyễn Hoa Ngần 3,8 18,7 ± 1,8 Như qua kết cho thấy biện pháp can thiệp, giáo dục Tuy nhiên 45,3% đối tượng có BMI < 18,5kg/m2 tỷ lệ tương đối cho đối tượng phụ nữ mang thai gặp nhiều khó khăn đối tượng chủ cao Điều phản ánh tình trạng dinh dưỡng thực phụ nữ có thai yếu có học vấn thấp nghề nghiệp không ổn định độ tuổi sinh đẻ chưa tốt, cần có hoạt động can thiệp để cải thiện * BMI trước mang thai: tình trạng dinh dưỡng nhóm đối tượng để đảm bảo sức khoẻ bà mẹ - Trong nhóm đối tượng nghiên cứu đa số thai phụ đến khám sở trẻ em nghiên cứu có số khối thể nằm giới hạn bình thường theo khuyến * Các yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ: cáo WHO cho người Châu Á [69] (18,5 – 22,9kg/m2) 50,9%; 45,3% có Ngồi tuổi số khối thể trước có thai, yếu tố nguy BMI 18,5; có 3,8% thừa cân béo phì Như xét cân nặng ĐTĐ thai kỳ khác nhắc đến: Tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử đẻ to trước có thai, có 3,8% đối tượng có nguy ĐTĐ thai kỳ Tỷ lệ thừa (≥ 4000g), tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử có rối loạn dung nạp glucose cân béo phì nghiên cứu tương tự với tác giả Nguyễn ĐTĐ thai kỳ lần mang thai trước, người thuộc nhóm chủng tộc có Thị Kim Chi (3,6%)[7] thấp so với Tạ Văn Bình (6,7%) [3], Vũ Bích nguy cao [3] Nga (9,9%) [16] Điều nghiên cứu việc khai Tiền sử gia đình đái tháo đường hệ thứ yếu tố nguy đái thác thông tin cân nặng chiều cao thai phụ trước mang qua tháo đường thai kỳ biết rõ Theo kết nghiên cứu có 14,2% đối hỏi bệnh nên thơng tin khơng xác Mặt khác tác giả tượng nghiên cứu có người thân gia đình bị bệnh đái tháo đường So nghiên cứu thành phố lớn nên có chất lượng sống cao làm sánh với nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chi (3,8%) cộng cách Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 45 46 gần 10 năm, nghiên cứu Tạ Văn Bình (4,5%) cộng cách gần Nguyễn Đức Vy cộng nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ phụ năm tác giả Vũ Bích Nga (13,2%) cách năm kết chúng nữ quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ cao [3], [7], [16] Do gia tăng ĐTĐ typ dân số chung gồm sản Hà Nội năm 2002 - 2004 thấy có 2,6% tổng số đối tượng nghiên cứu người trẻ tuổi kéo theo gia tăng số lượng thai phụ ĐTĐ có tiền sử đẻ cân nặng lớn 4000g Tác giả Vũ Bích Nga Về tiền sử ĐTĐTK thai phụ lần mang thai trước nghiên cộng nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tìm hiểu yếu tố nguy cứu chiếm tỷ lệ 0,9% Kết cao so với tác phụ nữ quản lý thai khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai (2008) giả Vũ Bích Nga (0,3%) [16] Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ to 4000g khơng cao trường hợp có tiền sử rối loạn dung nạp glucose có lẽ Việt Nam xét chiếm 0,96% Từ số liệu cho thấy cân nặng trẻ sơ sinh Việt nghiệm sàng lọc đái tháo đường nghiệm pháp dung nạp chưa tiến Nam thường không cao nước phương Tây hành thường xuyên Qua kết nghiên cứu thấy tần suất yếu tố nguy cao nhiều Trong tổng số đối tượng nghiên cứu chúng tơi có 53,8% mang thai tuổi ≥ 25 (49,1%) Đây độ tuổi thường gặp nghiên cứu khác lần đầu; 34,0% mang thai lần thứ hai; 7,5% mang thai lần thứ ba 4,7% thai phụ mang thai tác giả nước: theo nghiên cứu mang thai từ lần thứ tư trở lên Nguyễn Thị Kim Chi cộng nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Hà Nội Trong số 49 người mang thai lần trước kỳ thai có năm 2000 tần suất yếu tố nguy gặp nhiều tuổi 25 chiếm 81,6% [7], 33 người đẻ lần chiếm tỷ lệ 67,4% có 6,1% số thai phụ Tạ Văn Bình cộng nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương đẻ lần Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2002 - 2004 69,9% [3], Vũ Bích Nga Ở lần mang thai trước nguyên nhân gây mang thai thất bại sinh đẻ thất bại là: 34,4% thai lưu; 18,8% đẻ non; 35,9% nạo hút thai sảy thai Trong tỷ lệ nguyên nhân tiền sử sản khoa bất thường đáng ý là: thai lưu (34,4%) đẻ non (18,8%) Kết cao so với nghiên cứu tác giả Tạ văn Bình (9,4% 2,3%) [3] cộng Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội năm 2008 63,9% [15] 4.2 Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng thai kỳ Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi tuỳ theo vùng, quốc gia chủng tộc, điều kiện sống, tỷ lệ bệnh đạt tới 14% [28] Trong số 49 người mang thai lần trước kỳ thai Theo kết nghiên cứu số 106 phụ nữ mang thai có 36 người sinh Cân nặng lần đẻ trước làm nghiệm pháp dung nạp glucose, phát tỷ lệ mắc đái tháo đường thai phụ chủ yếu từ 3100g - 3500g (30,5%), có 11,1% trường hợp thai kỳ 9,4% (theo tiêu chuẩn thống Hội nghị quốc tế lần thứ đẻ có cân nặng 3600g Khơng có trường hợp có tiền sử đẻ cân đái tháo đường thai kỳ, Mỹ - 1998) nặng 4000g Trong số 36 thai phụ sinh trước kỳ thai lần có 33 thai phụ có cịn sống chiếm 67,3% Các tác giả Tạ Văn Bình, Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 47 48 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu nước tỷ lệ ĐTĐTK cao dân xứ Điều chứng minh Tỷ lệ Tác giả Năm Địa điểm Ng.T.K.Phụng [19] 1999 Một quận Thành phố HCM 3,9 Ng.T.K.Chi [7] 2000 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6 Tạ Văn Bình [3] 2002-2004 Vũ Bích Nga [16] 2006-2008 Nguyễn Hoa Ngần 2010 (%) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Trung ương Khoa sản - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện A Thái Nguyên 5,7 nghiên cứu Wah Cheung cộng Australia Tác giả tiến hành nghiên cứu năm (1988 – 1996) 2797 thai phụ người Châu Á sống Sydney cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK từ 6,7% tới 10,6% tỷ lệ cao tỷ lệ tiến hành thời điểm nước phát triển [68] Đó lý mà Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chủng tộc Châu Á thuộc nhóm chủng tộc nguy cao bị ĐTĐTK cần thiết phải sàng lọc ĐTĐTK cho tất thai phụ gốc Châu Á mang thai [68] Theo nghiên cứu 7,8 9,4 Như tỷ lệ ĐTĐTK nghiên cứu cao so với tác giả nước nghiên cứu năm trước So với nghiên cứu Hà Nội cách năm tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên 1,5 lần So với nghiên cứu thành phố lớn Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh cách 10 năm tỷ lệ ĐTĐTK nghiên cứu chúng tơi tăng lên gấp Henry O.A cộng phát tỷ lệ ĐTĐTK bà mẹ gốc Việt Nam 7,8% (144/1839) tỷ lệ bà mẹ gốc Úc 4,6% [48] Gunton (Australia) năm 1998 nghiên cứu nhóm 180 thai phụ Châu Á có tỷ lệ ĐTĐTK 10,6% [46] Như nhận thấy với phát triển xã hội tỷ lệ ĐTĐTK nước tương lai chắn tăng cao không dừng số 9,4% mà rút từ nghiên cứu Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu giới 2,5 lần Điều cho thấy với phát triển kinh tế, tỷ lệ ĐTĐ typ nói chung tỷ lệ ĐTĐTK nói riêng có chiều hướng gia tăng nhanh Tác giả Năm Nƣớc Tỷ lệ (%) chóng Việt Nam Vì nghiên cứu xác định ngưỡng glucose máu lúc đói Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 1988 - 1993 Mỹ để sàng lọc ĐTĐTK áp dụng rộng rãi phòng khám sản việc làm hết Henry O.A cs 1993 Australia 1839 7,8 1988 - 1996 Australia 1141 10,6 n sức cần thiết So với nghiên cứu nước tỷ lệ ĐTĐTK nghiên cứu Wah Cheung tương đương với số nghiên cứu công bố trước Moses 1998 Asian 90 12,2 Theo điều tra Mỹ năm 1993 tỷ lệ ĐTĐTK xấp xỉ 7%, nghiên cứu Gunton 1998 Australia 108 10,6 Nguyễn Hoa Ngần 2010 Việt Nam 106 9,4 Moses năm 1998 nhóm chủng tộc khác cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường thai nghén khác rõ rệt (12,2%) [58] Trong chủng tộc người Châu Á sống nước phát triển, nơi có chế độ dinh dưỡng dồi Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 49 50 4.3 Mối liên quan các yếu tố nguy với tỷ lệ đái tháo đƣờng thai kỳ Xét 10 thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ nghiên cứu chúng tôi, 4.3.1 Mối liên quan đái tháo đường thai kỳ tuổi mang thai sàng lọc sản phụ có tuổi 25 tuổi phát có 9/10 trường hợp Khảo sát yếu tố nguy ĐTĐTK, tuổi thấy phụ nữ bị ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 90,0% Kết tương tự Dixon (1998) lớn tuổi mang thai dễ bị ĐTĐTK Tỷ lệ mắc ĐTĐTK theo sàng lọc ĐTĐTK nhóm tuổi 25 phát 90,4% [47], Ngô Thị Kim nhóm tuổi < 25; 25 - 29; 30 - 34 35 là: 10,0%; 40,0%; 50,0% 0% Phụng (1999) 87,5% [19], Đỗ Trung Quân (2001) 85,7% [20] (Bảng 4.3) Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm tuổi tương ứng tác giả Đồn Hữu Hậu: 0%; 2%; 3,2%; 4,5% [9]; Ngô Thị Kim Phụng: 2%; 3%; 5%; 8% [19] Tạ Văn Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo tuổi nghiên cứu tác giả [19], [20], [47] Tuổi Bình: 3%; 5,5%; 7%; 13% [3] Như vậy, kết nghiên cứu ≥ 25 < 25 Dixon (1998) 90,4% 9,6% nghiên cứu 6214 sản phụ tỷ lệ mắc ĐTĐTK 0,5% sản phụ 20 Ngô Thị Kim Phụng (1999) 87,5% 12,5% tuổi, 4% nhóm 35 tuổi tác giả ghi nhận tuổi mẹ cao Đỗ Trung Quân (2001) 85,7% 14,3% dường có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc ĐTĐTK Kết Nguyễn Hoa Ngần (2010) 90,0% 10,0% tác giả tới kết luận chung tỷ lệ ĐTĐTK có xu hướng tăng Tác giả dần theo tuổi Điều phù hợp với nhận định tác giả Coustan [38] thấy tỷ lệ ĐTĐTK nhóm tuổi 30 - 34 cao (50,0%) Các tác giả Đồn Hữu Hậu (1997) [9], Ngơ Thị Kim Phụng (1999) [19], Tạ Văn Bình (2002 - 2004) [3], Tô Thị Minh Nguyệt (2008) [18] thấy tỷ lệ ĐTĐTK cao nhóm tuổi 30 - 34 tương ứng là: 3,2%; 5%; 7% 10,45% So sánh khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi mang thai 25 tuổi Tuổi trung bình nhóm thai phụ ĐTĐTK nghiên cứu 28,9 ± 3,5 So sánh với tác giả Wah Cheung [68] (tuổi trung bình 32,5) tuổi trung bình nhóm thai phụ ĐTĐTK chúng tơi tương đương Kết nghiên cứu Nguyễn Thế Bách (2008) cộng 86 thai phụ ĐTĐTK thấy tuổi trung bình 31,7 ± 5,7 [1] Vũ Bích Nga (2009) nhóm 25 tuổi thấy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị ĐTĐTK nhóm tuổi 35 tuổi mẫu nghiên cứu với cỡ mẫu chưa lớn Hơn đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống vùng nơng thơn nơi có đặc điểm phụ nữ thường kết hôn sớm sinh đẻ độ tuổi sớm so với phụ nữ sống thành thị Để thật tìm mối liên quan ĐTĐTK tuổi ≥ 35 cho cần có nghiên cứu sâu với 103 thai phụ thấy tuổi trung bình 32,4 ± 4,9 [16] Như kết nghiên cứu tác giả nước cao nghiên cứu thực bệnh viện lớn Hà Nội, thành phố lớn, có lẽ theo quy luật chung giới, xã hội phát triển, trình độ học vấn cao tuổi mang thai phụ nữ thành phố muộn 4.3.2 Mối liên quan đái tháo đường thai kỳ BMI Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn đánh giá số khối thể cỡ mẫu lớn (BMI) theo khuyến cáo tổ chức Y tế giới đề nghị cho khu vực Châu Á Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 51 52 - Thái Bình Dương tháng 2/2000 Trong BMI ≥ 23 coi thừa cân, 4.3.3 Mối liên quan đái tháo đường thai kỳ tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ béo phì [69] Trong 10 thai phụ bị ĐTĐTK có thai phụ có thừa cân béo phì trước Trong nghiên cứu này, nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK thai mang thai lần chiếm tỷ lệ 20% Kết cao kết tác phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ 60,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê giả Tạ Văn Bình (12,0%) [3] lại thấp kết nghiên cứu tác nhóm có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ hệ thứ khơng có giả Đỗ Trung Qn (28,6%) [20] Vũ Bích Nga (25,8%) [15] tác giả tiền sử với p < 0,05 So sánh với nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chi thấy tỷ lệ mắc bệnh hai nhóm thừa cân, béo phì nhóm khơng cộng cách 10 năm (57,2%) nghiên cứu Vũ Bích Nga cộng thừa cân, béo phì có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [3], [15] cách năm (37,8%) [15] tỷ lệ nghiên cứu chúng tơi cao Tác giả Magee nhận thấy có khác biệt BMI nhóm đái tháo hẳn Từ kết nghiên cứu cho thấy sàng lọc ĐTĐTK thai đường thai kỳ với nhóm khơng đái tháo đường thai kỳ với p < 0,05 phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ hội phát bệnh cao Thai phụ ĐTĐTK nghiên cứu tơi có BMI trung bình trước thai phụ khơng có tiền sử Như tiền sử gia đình có ĐTĐ mang thai 19,5 ± 2,6 Tác giả Vũ Bích Nga nghiên cứu cho thấy nhóm xem yếu tố nguy ĐTĐTK Vấn đề nhiều thai phụ ĐTĐTK có BMI trung bình 21,7 ± [16] So với nghiên cứu tác giả ý đến, cụ thể tác giả O’Sullivan công báo cáo 53% 15 Wah Cheung tiến hành Australia 258 thai phụ ĐTĐTK gốc Châu Á sản phụ bị ĐTĐTK có yếu tố nguy so với 41% dân số chung [36] cho thấy số BMI trung bình trước mang thai 23,3 ± 3,8 [68] 10 Trong nghiên cứu quy mơ Coustan cho thấy độ nhạy 56% so với thai phụ ĐTĐTK nghiên cứu tơi có số BMI trung bình trước 44% dân số chung [36] Nghiên cứu Magee nhận thấy nhóm mang thai thấp Như vậy, tỷ lệ thừa cân béo phì nhóm thai phụ bị đái thai phụ ĐTĐTK tỷ lệ có tiền sử gia đình ĐTĐ cao nhóm khơng bị với tháo đường thai kỳ nghiên cứu thấp tác giả p < 0,05 [52] Nhận định tác giả Ngô Thị Kim Phụng thấy có khác biệt nước đối tượng nghiên cứu chúng tơi có điều kiện sống chế có ý nghĩa thống kê nhóm có tiền sử gia đình ĐTĐ nhóm khơng có độ dinh dưỡng thấp Tuy nhiên thừa cân béo phì coi yếu tố tiền sử với p < 0,05 [19] Tác giả Đoàn Hữu Hậu [9], Đỗ Trung Quân [20], Tô nguy cao đái tháo đường, bệnh lý mạch vành nói chung đái tháo Thị Minh Nguyệt [18] Vũ Thị Bích Nga [16] nhận định tương tự đường thai kỳ nói riêng, yếu tố tác giả nước quan tâm nhiều Như vậy, tiền sử gia đình có người ĐTĐ hệ thứ coi yếu tỷ lệ béo phì Việt Nam không cao nước phát triển có tố nguy cao thai phụ mang thai liên quan chặt chẽ béo phì, đái tháo đường thai kỳ đái tháo đường typ 4.3.4 Mối liên quan đái tháo đường thai kỳ tiền sử thân Điều khẳng định thừa cân béo phì trước có thai yếu tố nguy Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước: nghiên cứu chúng ĐTĐTK tơi có trường hợp có tiền sử bị ĐTĐTK lần mang thai trước Thai phụ phát ĐTĐTK lần mang thai trước thai phụ khám Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 53 54 thai thai chết lưu, lần mang thai lần thai phụ đến viện lý thống kê nhóm thai phụ bị ĐTĐTK có tiền sử thai lưu với p < 0,05, tiền mệt mỏi, sút cân kết test glucose máu lúc đói 17,4 mmol/l Như vậy, sử đẻ non tác giả khơng thấy có mối liên quan Điều có nghĩa nguy số thai phụ có tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước nghiên cứu mắc phải đái tháo đường thai kỳ sản phụ có tiền thai lưu chúng tơi chiếm tỷ lệ 100% đối tượng nghiên cứu không rõ lý cao so với sản phụ khơng có tiền sử sống chủ yếu nghề nơng nghiệp khơng có điều kiện kinh tế có trình Trong 10 thai phụ bị ĐTĐTK nghiên cứu chúng tơi có thai độ học vấn thấp nên nhận thức chăm sóc sức khỏe người dân chưa tốt phụ có tiền sử sinh 3600g không bị đái tháo đường thai kỳ nên họ chưa có điều kiện tới sở y tế để khám thai lần lần mang thai này, khơng có thai phụ có tiền sử đẻ to ≥ 4000g Giải mang thai trước nên phát đầy đủ trường hợp có tiền thích cho vấn đề này, mẫu nghiên cứu chúng tơi chưa đủ lớn sử ĐTĐTK Tuy nhiên, nghiên cứu cộng sự, tác giả Tạ Văn Tiền sử rối loạn dung nạp glucose: nghiên cứu chúng tơi khơng phát Bình thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK thai phụ sinh trường hợp có tiền sử rối loạn dung nạp glucose Việt lần mang thai trước 7,4% số người sinh nặng 4000g Nam nói chung Thái Nguyên nói riêng việc khám sàng lọc đái tháo chiếm 2,7% tác giả cho ngưỡng giá trị nguy tiền sử đẻ đường thai kỳ chưa tiến hành cách thường quy sở y 4000g không phù hợp với người Việt Nam, tác giả lấy ngưỡng so sánh tế nhằm phát sớm bệnh lý ĐTĐ tình trạng rối loạn dung nạp glucose tiền sử sinh nặng 3500g để phân nhóm so sánh thấy tỷ lệ mắc bệnh thai phụ hai nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [3] Tuy nhiên, theo 4.3.5 Mối liên quan đái tháo đường thai kỳ tiền sử sản khoa tác giả lấy ngưỡng so sánh tiền sử sinh nặng ≥ 3600g thấy có khác biệt đặc biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Vì vậy, để đánh giá bất thường Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiền sử sản khoa bất cách xác liên quan ĐTĐTK tiền sử đẻ với thường (thai lưu đẻ non) đối tượng nghiên cứu làm tăng tỷ lệ mắc đái cân nặng to người Việt Nam cần có nghiên cứu tháo đường Trong thai lưu đẻ non bệnh lý sản khoa nhiều nguyên sâu với cỡ mẫu lớn nhân đái tháo đường góp phần vào Đây yếu tố nguy tác giả ý Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đề cập đến So sánh tỷ 4.3.6 Mối liên quan tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số lượng yếu tố nguy lệ mắc bệnh nhóm có tiền sử sản khoa bất thường (60,0%) với nhóm Quan sát thai phụ chẩn đốn ĐTĐTK nghiên cứu, khơng có tiền sử (40,0%) thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p chúng tơi thấy có tăng tỷ lệ thuận tỷ lệ ĐTĐTK số lượng yếu tố < 0,005 Kết cao so với tác giả nước: Ngô nguy Có nghĩa thai phụ có nhiều yếu tố nguy khả bị Thị Kim Phụng [19] (6,3%); Tô Thị Minh Nguyệt [18] (11,69%); Tạ Văn ĐTĐTK ngày tăng Trong nhóm: khơng có yếu tố nguy cơ; có yếu Bình (8,6%) [3] Tuy nhiên tác giả thấy có khác biệt có ý nghĩa tố nguy cơ; có yếu tố nguy ≥ yếu tố nguy tỷ lệ tăng lên lần Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 55 56 lượt là: 0%; 20,0%; 40,0% 40,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với Đa số phụ nữ nhóm có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l có kết lipid p < 0,005 So với nghiên cứu Wagaarachchi tiến hành 1004 thai phụ máu giới hạn cao bình thường Trong tỷ lệ triglycerid > 2,3 mmol/l gốc Châu Á cho kết nghiên cứu [67] Tác giả Roland 33,3%; cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l 33,3% ; LDL-C > 3,4 mmol/l Dyck tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng theo số lượng yếu tố nguy 8,3% HDL - C < 0,9 mmol/l chiếm tỷ lệ 4,7% Tỷ lệ rối loạn lipid máu cơ, thai phụ có 0; 1; ≥ yếu tố nguy tỷ lệ ĐTĐTK nhóm thai phụ bị ĐTĐTK cao, số thai phụ ĐTĐTK có 3,4%; 4,0%; 17,0%; 37,8%, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 cholesterol toàn phần > 6,2 mmol/l triglycerid > 2,3 mmol/l 40,0; 10,0% [42] Tác giả Vũ Bích Nga thấy tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo số lượng có LDL-C > 3,4 mmol/l Hình thái rối loạn lipid gặp nhiều tăng hỗn yếu tố nguy cơ: khơng có yếu tố nguy 4,5%; có yếu tố nguy hợp triglycerid cholesterol 54,2%; 4,2% tăng triglycerid đơn 8,3% 17,7%; có yếu tố nguy 35% từ yếu tố nguy trở lên tỷ lệ tăng cholesterol đơn Trong nghiên cứu Tạ Văn Bình cộng ĐTĐTK 100% [16] Như vậy, điều khẳng định thai phụ có thấy hình thái rối loạn lipid thai phụ tương ứng 40,2%; 31,7%; 9,6% nhiều yếu tố nguy cần phải sàng lọc phát ĐTĐTK sớm [3], tỷ lệ rối loạn lipid máu nhóm thai phụ bị ĐTĐTK chiếm tỷ lệ cao Tuy 4.3.7 Kết glucose máu lúc đói số thơng số sinh hố máu nhiên theo Tạ Văn Bình nồng độ triglycerid phụ nữ mang thai thường tăng từ 1,5 đến 2,0 lần so với phụ nữ khơng mang thai [5] Tác giả Catalano nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l Nghiệm pháp tăng đường huyết thực 22 thai phụ có kết cho thấy mang thai nồng độ triglycerid tăng gấp - lần, nồng độ test glucose máu lúc đói ≥ 5,3 mmol/l (có thai phụ chẩn đốn cholesterol tồn phần tăng thêm 25 - 50%, LDL-C tăng 50% HDL-C tăng ĐTĐ có giá trị glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l chiếm tỷ lệ 8,3%) Tỷ lệ 30% [35] Hiện tượng tăng lipid máu tương ứng với tăng nồng độ acid béo tự ĐTĐTK nhóm thai phụ có glucose máu lúc đói ≥ 5,3 mmol/l 41,7% Giá yếu tố góp phần tạo thai to Điều Knopp chứng minh cân trị trung bình glucose máu lúc đói nhóm thai phụ ĐTĐTK 8,01 ± 3,8 Kết nặng trẻ sinh có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự nồng cao Ngô Thị Kim Phụng ( giá trị trung bình độ triglycerid hai chất qua thai dễ dàng [50] glucose máu lúc đói 4,6 ± 1,1 mmol/l) [19] Gunton (ở nhóm sản phụ Asian 4,7 ± 1,2 mmol/l; nhóm Caucasian 4,6 ± 1,0 mmol/l; nhóm Indian 4,7 ± 0,7 mmol/l nhóm Arabic 4,8 ± 1,1 mmol/l) [46] Như giá trị glucose máu lúc đói cao tỷ lệ ĐTĐTK tăng Hơn nữa, mức glucose máu lúc đói nằm khoảng 5,3 mmol/l đến mmol/l cao tỷ lệ tai biến sơ sinh mổ đẻ thai to tăng gấp 3-4 lần [16] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 57 58 KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu mô tả thực trạng ĐTĐTK xác định số yếu tố liên quan đến ĐTĐTK 106 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 28 tuần Tăng cường giáo dục truyền thông cho người dân, phụ nữ khám thai khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên thời gian từ tháng độ tuổi sinh đẻ để phát sớm đái tháo đường thai kỳ để có biện pháp 1/2010 đến tháng 7/2010, rút kết luận sau: điều trị dự phòng biến chứng Tỷ lệ ĐTĐTK các thai phụ mang thai từ 24 – 28 tuần nghiên cứu 9,4% Để phát sớm bệnh ĐTĐTK, đề nghị khám sàng lọc ĐTĐTK cho tất phụ nữ mang thai vào tuần thứ 24 - 28 thai kỳ sở y tế Các yếu tố liên quan đái tháo đƣờng thai kỳ: - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng dần theo tuổi Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ ≥ 25 tuổi (90,0%) cao so với nhóm < 25 tuổi (10,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ nhóm thai phụ có thừa cân béo phì 20% cao so với nhóm khơng bị đái tháo đường thai kỳ có thừa cân béo phì 2,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng cao nhóm thai phụ có tiền sử gia đình đái tháo đường hệ thứ 60,0% so với nhóm khơng có tiền sử gia đình đái tháo đường hệ thứ 40,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng cao nhóm thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường 60,0% so với nhóm khơng có tiền sử sản khoa bất thường 40,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 59 60 yếu tố liên quan, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại TÀI LIỆU THAM KHẢO học Y Hà Nội Nguyễn Huy Cường (2002), Bệnh đái tháo đường - Những quan điểm TIẾNG VIỆT Nguyễn Thế Bách (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đại, Nxb Y học, Hà Nội, Tr 15 - 19 số yếu tố liên quan đến chuyển sản phụ đái tháo đường Đồn Hữu Hậu (1997), "Tầm sốt đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Nhân dân Gia Định", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, phụ Chuyên ngành Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội Tạ Văn Bình cộng (2001), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, yếu tố nguy vấn đề liên quan đến quản lý bệnh khu vực nội chuyên đề nội tiết, Tập 5, số 4, Tr 59 - 63 10 Đoàn Hữu Hậu (1998), Đái tháo đường thai kỳ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, phụ chuyên đề nội tiết, Tập 2, số 1, Tr - 12 11 Nguyễn Đức Hinh ( 2006), "Thai chết lưu tử cung", Bài giảng Sản thành thành phố lớn năm 2001 Tạ Văn Bình, Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan (2004), Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số yếu tố liên quan phụ nữ quản lý thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC 10 15 Tạ Văn Bình (2007), " Thuật ngữ quan niệm đại, Chẩn đoán phụ khoa dùng cho sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr 43 - 51 12 Nguyễn Việt Hùng ( 2006), "Thay đổi giải phẫu sinh lý phụ nữ có thai, Đẻ non", Bài giảng Sản phụ khoa, Tập 1, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại hoc Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr 36 - 51, 129 - 135 phân loại bệnh đái tháo đường, Các nghiên cứu đái tháo đường 13 Nguyễn Việt Hùng (2007), "Sàng lọc xử trí đái tháo đường thai kỳ Việt Nam", Những nguyên lý tảng đái tháo đường - tăng khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai", Y Học Lâm Sàng, Số 46, Bệnh glucose máu, Nxb Y học, Tr 16 - 17, 18 - 26, 53 - 62 viện Bạch Mai, Tr 24 - 31 Tạ Văn Bình (2007), " Chẩn đốn điều trị rối loạn lipid máu", "Thai kỳ đái tháo đường, Đại cương đái tháo đường - tăng glucose máu", Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường, tăng glucose máu, 14 Nguyễn Thị Kim Lương (2009), “Quản lý đái tháo đường thai nghén”, Hướng dẫn điều trị đái tháo đường, Tr.7 - 23 15 Vũ Bích Nga (2007), “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số yếu tố nguy thai phụ quản lý thai khoa sản, Bệnh viện Bạch Nxb Y học, Hà Nội, Tr 156 - 157, 352 - 369 Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội ( 2007), "Bệnh đái tháo đường", Bài giảng Bệnh học Nội khoa, Tập 1, Nxb Y học, Tr 303 Mai, Hà Nội”, Tạp chí thơng tin Y dược, Số 10/2008, Bộ Y tế - Viện thông tin thư viện Y học Trung Ương, Tr 21 - 23 Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2001), Phát tỷ 16 Vũ Bích Nga (2009), Nghiên cứu ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc lệ đái tháo đường thai nghén Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tìm hiểu đái tháo đường thai kỳ bước đầu đánh giá hiệu điều trị, Luận án tiến sỹ Y học, Chuyên ngành Nội - Nội tiết, Trường Đại hoc Y Hà Nội Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 61 62 17 Nguyễn Thị Như Ngọc (2006), “Tiền sản giật: Vấn đề toàn cầu chiến lược dự phịng điều trị”, Thời Y học TP.Hồ Chí Minh, Số 9/2006, Tr 11 - 14 College of Obstetricians and Gynecologists, Int J Gynaecol Obstet 48: 331 - 339 27 American Diabetes Association (2000), "Gestational Diabetes Mellitus", 18 Tô Thị Minh Nguyệt, Ngô Thị Kim Phụng (2007), "Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan thai phụ nguy cao Bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 13, phụ số 1/2009, Tr 66 - 70 Diabetes care, Vol.23 ( suppl 1): S 77 - 79 28 American Diabetes Association (2004), "Gestational diabetes mellitus", Diabetes Care, Vol 27 (suppl 1): S 88 - 90 29 American Diabetes Association (2005), "Diagnosis and classification of 19 Ngơ Thị Kim Phụng (1999), "Tầm sốt đái tháo đường thai khảo sát số yếu tố nguy Quận 4, TP Hồ Chí Minh", Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 5, phụ số 4, Tr 27 - 31 diabetes mellitus", Diabetes Care, Vol 27(suppl 1): S 30 Anderson JL, Waller DK et al (2005), “Maternal obesity, gestational diabetes, 20 Đỗ Trung Quân (2003), “Một số nhận xét đái tháo đường thai nghén yếu tố nguy cơ”, Nội san Nội khoa, Số 1/2003, Nxb Tổng hội Y dược học Việt Nam, Tr 18 - 22 and central nervous system birth defects”, Epidemeiology,2005 Jan; 16(1): 87 - 92 31 Assiamira Ferrara, MD, PHD (2000), “Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus a public health perspective”, Diabetes 21 Đỗ Trung Quân (2006), "Đái tháo đường thai nghén", Bệnh nội tiết chuyển hoá thường gặp, Nxb Y học, Tr 54 - 75 care 30(2): 141 32 Boriboonhirunsarn D et al (2004), “Incidence of gestational diabetes 22 Đỗ Trung Quân (2007), "Đái tháo đường thai nghén", Đái tháo đường điều trị, Nxb Y học, Tr 399 - 419 mellitus diagnosed before 20 weeks of gestation”, J Med Assoc Thai, 2004 Sep; 87(9): 1017 - 1021 23 Ngô Văn Tài (2006), Tiền sản giật sản giật, Nxb Y học, Hà Nội, Tr 28 - 37 24 Vũ Nhật Thăng (2006), "Sẩy thai", Bài giảng Sản phụ khoa, Tập 1, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr 112 - 116 25 Lê Thanh Tùng, Đinh Thế Mỹ (2006), "Một số nhận xét đái tháo đường thai nghén Bệnh viện Phụ sản Nam Định", Tạp chí Y học thực hành, số 11/ 2008, Bộ Y Tế xuất bản, Tr 60 - 63 33 Carpenter MW, Coustan DR (1982), "Criteria for screening tests for gestational diabetes", Am J Obstet Gynecol; 144: 768 - 73 34 Catalano P, Vargo K et al (1991), "Incidence and risk factors associated with abnormal postpartum glucose tolerance in women with gestational diabetes", Am J Obstet Gynecol.1991 oct; 165(4 Pt 1): 914 - 919 35 Catalano PM (2003), "Maternal metabolic adaptation to pregnancy", TIẾNG ANH Textbook of Diabetes and pregnancy, Martin Dunitz; 6: 50 - 63 26 ACOG technical bulletin (1995), “Diabetes and pregnancy”, Number 200- 36 Coustan DR., Nelson C., Carpenter MW., Carr SR., Rotondo L., Widness December 1994, Committee on technical bulletins of the American J (1989), "Maternal age and screening for gestational diabetes: a population based study", Obstet Gynecol 75: 557 - 561 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 63 64 37 Coustan DR, Carpenter MW, O’Sullivan PS, Carr SR (1993), “Gestational diabetes: predictors of subsequent disordered glucose metabolism”, Am J Obstet Gynecol 168(4): 1139 - 1144 South Indian women”, Diabetes research and Clinical Practice 78, p 398 - 404 46 Gunton J., Hitchman R., McElduff A (1999), "Effects of ethnicityon 38 Coustan DR (1996), “Diabetes in pregnancy: screening and testing for glucose tolerance", Insulin resistance and beta cell funtion in 223 gestational diabetes mellitus”, Obstetric and Gynecology Clinics, vol women with an abnormal glucose challenge test during prenancy, 23, N 1, March 1996 Abstract form at the 1999 Australian Diabetes in pregnancy society 39 Coustan DR (2000), “Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus”, Clin Obstet Gyneco, vol 43(1), March: 99 - 105 meeting, and at the 4th international diabetes federation Western pacific region congress in August 1999 40 Deniz Karcaaltincaba et al (2007), “Prevalence of gestational diabetes 47 Hadden D.R (1998), “A historical perpective on gestational diabetes”, mellitus and gestational impaired glucose tolerance in pregnant women Diabetes care, vol 21, suppl 2, Proceeding of the 4th International evaluated by National Diabetes Data Group and Carpenter and Coustan workshop – conference on gestational diabetes mellitus, - criteria”, International Journal of Gynecology and Obstetrics 106: 48 Henry O.A, Beischer N.A, Sheedy M.T, Walstab J.E (1993), “Gestational diabetes and follow – up among immigrant Vietnam - born women”, 246 - 249 41 Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L et al (2005), “Maternal triglyceride levels and newborn weight in pregnant women with normal glucose tolerance”, Diabet Med 2005 Jan; 22(1): 21 - 25 Aust N Z J Obstet Gynaecol, 33(2): 109 - 114 49 Jovanovic L, MD, David J Pettitt, MD (2001), “Gestational diabetes mellitus”, JAMA 286: 2516 - 2518 42 Dyck R., Klomp H., Tan LK et al (2002), “Comparison of rate, risk factors, and outcomes of gestational diabetes between aboriginal and non-aboriginal women in the Saskatoon Health District”, Diabetes Care, vol 25, No.3, March: 487 - 493 50 Knopp RH, Humphrey J, Irvin S (1990), “Biphasic metabolic control of hypertriglyceridemia in pregnancy”, Clin Res 177; 25: 161A 51 M Maresh(2005), “Screening for gestational diabetes melltius”, Fetal and neonatal medicine, p 317 - 323 43 Fidelma P.Dunne, PHD (2007), “Atlantic Dip: Pregnancy outcome for 52 Magee MS., Walden CE., Benedetti TJ., Knopp RH (1993), “Influence of women with pregestational diabetes along the Irish Atlantic Seaboard”, diagnostic criteria on the incidence of gestational diabetes and perinatal Diabetes care 32: 1205 - 1206 morbidity”, JAMA, February 3, 1993, vol 269, No.5, 609 - 615 44 Freinkel N, Metzger BE, Potter JM (1994), “Metabolic changer in pregnancy”, William textbock of endocrinnology: 993 - 1002 45 Ghattu V Krishnaveni et al (2007), “Gestational diabetes and the 53 Maria I Schmidt, MD, PHD et al (2001), “Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes”, Diabetes care 24(7): 1151 - 1155 incidence of diabetes in the years folowing the index pregnancy in Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 65 66 54 Mary Carolan, PhD (Director of Midwifery) (2009), “Knowledge of 62 Q.K.Wu* et al (2004), “Gestational diabetes mellius in Chinese women”, gestational diabetes among a multi-ethnic cohort in Australia”, Midwifery Gynecology and obstetrics, p 122 - 126 63 Reichelt, AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, Schmidt 55 Maryam Keshavarz et al (2005), “Gestational diabetes in Iran: Inccdence, Mi (1998), “For the Brazilian Study of Gestational diabetes (EBDG) risk factors and pregnancy outcomes”, Diabetes Research and Clinical working group (1998), Fasting plasma glucose is a useful test for the Practice 69: 279 - 286 detection of gestational diabetes”, Diabetes Care; 21: 1246 - 49 56 Metzger B.E and Coustan D.M(1998), “Organizing committee, sumary and recommendations of the fourth international workshop conference on gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, Vol 21 (suppl 2): p 64 Thomas R Moore (2005), “Diabetes mellitus and pregnancy”, eMedicine, p - 52 65 Tracy L Setji, MD; Ann J Brown, MD; and Mark N Feinglos, MD, CM (2005), “Gestational diabetes mellitus”, Clinical Diabetes, Vol 23, 164 - 167 57 Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A, Freeman RK (1980), “Macrosomia-maternal, fetal, and neonatal implications”, Obstet No.1, 17 - 24 66 Vambergue A., Nuttens MC., Goeusse P., Biausque S., Lepeut M (2002), “Pregnancy induced gynecol 55(4): 420 - 424 58 Moses J, Moses R.G, Davis W.S (1998), “Gestational diabetes: Do lean young caucasian women need to be tested”, Diabetes Care, Vol 21 hypertension in women with gestational carbonhydrate intolerance: the diagest study”, Eur J Obstet Gynecol Reprod biol, vol 102, No.1, pp 31 - 35 67 Wagaarachchi PT., Fernando L., Premachadra P (2001), “Screening based (No 11): p 1803 - 1806 59 Munira Dudhbhai et al (2006), “Characteristics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral glucose tolerance test results: Comparision with normal and gestational diabetic patients”, Obstetrics on risk factors for gestational diabetes in Asian population”, J Obstet Gynecol, vol 21, No.1, January: 32 - 34 68 Wah Cheung N, Wasmer G, Jalila A (2001), “Risk factors for gestational diabetes among Asian women”, Diabetes care, May, volume 24, N 5: and gynecoloy, p e42 - e45 60 P F Hughes, M Agarwall L, Thomas P (1997), “Gestational diabetes and fetal macrosomia in a multi-ethnic population”, Journal of Obstetrics 955 - 956 69 WHO (2000), Redefining Obesity and its treatment, 3: 24 and Gynaecology 17(6): 540 61 Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehman R (1999), “Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study”, BMJ; 319: 812 - 15 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 67 68 THÀNH PHẦN CHẤT DINH DƢỠNG CHO THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO 200 - 300g hoa quả, chứa nhiều đường hạn chế ăn (nhãn, vải, ĐƢỜNG THAI KỲ VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG THỜI GIAN nho, chuối ) MANG THAI VÀ CHẾ ĐỘ TẬP LUYỆN CHO THAI PHỤ ĐÁI THÁO - Các sản phẩm sữa cung cấp canxi protein Canxi thành phần quan trọng cho thai phụ thời gian có thai Canxi giúp cho hệ xương ĐƢỜNG THAI KỲ thai nhi phát triển khỏe Các thai phụ nên chọn loại sản phẩm sữa Chế độ dinh dƣỡng chất béo để kiểm soát cân nặng, tránh tăng cân mức, đồng thời hạn • Tỷ lệ thành phần dinh dưỡng thời gian mang thai bị đái tháo đường thai kỳ rối loạn lipid máu nên phân chia theo tỷ lệ glucid - protid lipid 50% - 20% - 30% chế tình trạng tăng lipid máu Chỉ nên uống cốc sữa tươi ngày hộp sữa chua không chất béo - Thức ăn chứa đạm nguồn cung cấp protein cho thể mẹ thai nhi • Để giúp kiểm sốt đường máu tốt hơn, thai phụ nên chia nhỏ bữa ăn Có thể chia bữa - bữa phụ (vào buổi sáng buổi chiều trước ngủ) Tổng lượng calo phân chia cho bữa sau: 20% cho bữa sáng, 30% cho bữa trưa, 30% cho bữa tối 20% cho bữa phụ Tránh dùng bữa ăn nhiều no phát triển Thức ăn giàu protein tốt nhât lựa chọn loại thức ăn chứa chất béo như: thịt lợn nạc, thịt gà vịt (bỏ da), cá, trứng Chế biến ăn dùng chất béo, lọc bỏ mỡ trước đun nấu để hạn chế tăng lipid máu Nên ăn thức ăn luộc tốt thức ăn rang, xào Tránh ăn thức ăn chứa nhiều chất béo (sô cô la, bánh kem, bánh ngọt, kẹo, mỡ động vật) • Các loại thức ăn chia làm nhóm: rau củ, ngũ cốc, đạm, sản phẩm sữa hoa Dinh dưỡng tốt phải có đủ nhóm thức ăn - Nên chọn loại ngũ cốc có hàm lượng xơ tương đối cao, loại ngũ cốc nguồn cung cấp lượng cacbonhydrat tốt cho thể Chất xơ phần thức ăn khơng tiêu hóa, giúp kiểm soát đường máu tốt Những thức ăn chứa hàm lượng chất xơ cao cịn giúp kiểm sốt cân nặng làm no bụng ăn vào mang lại lượng Chất xơ có rau, ngũ cốc, loại đậu hoa • Đồ uống cần ý nhiều hơn, nên uống - lít nước ngày Khơng uống trà đồ uống có chứa cà phê Hạn chế dùng nước (coca cola, nước hoa ) Chế độ tập luyện • Đi sau bữa ăn 15 - 20 phút hoạt động nên thực thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau bữa ăn Khơng nên chạy gây sức, dễ bị ngã, nhịp tim nhanh, có hại cho thai nhi • Bơi tập tốt cho thai phụ - Rau củ loại thức ăn quan trọng Rau cung cấp vitamin, chất khoáng folat Nên ưu tiên chọn loại rau ăn sống trần qua tránh chất vitamin q trình đun nấu • Thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ tham gia lớp tập thể dục, nên tập với cường độ thấp so với mức tập trước Trong luyện tập, cảm thấy mệt mỏi nên ngừng tập nghỉ ngơi - Hoa mang lại đường tự nhiên, chất xơ, vitamin khống chất Nên giữ cho nhịp tim khơng vượt 140 lần/phút Hoa xếp vào nhóm thức ăn chứa đường Trung bình ngày ăn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 69 70 SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN BỆNH VIỆN A - Tiền sử khác ( nạo thai): BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành - Họ tên thai phụ: …… - Tuổi :…… - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: Không Tiền sử bệnh thân lần - Đái tháo đường Khơng Có 3.2 lần - Rối loạn dung nap Glucose chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ lần mang thai trước < 25 25 - 29 30 – 34 ≥ 35 Cán Công nhân làm ruộng Có Khơng Tiền sử gia đình Bn bán, nội trợ H/C, SV - Đái tháo đường Không Bố Mẹ Thành thị - Đái tháo đường TN Không Mẹ Chị em gái ruột - Khác Bố Mẹ - Trình độ học vấn: 4.≥ lần Nơng thơn Mù chữ tốt nghiệp tiểu học Tốt nghiệp THCS Không Anh chị em ruột Anh chị em ruột B Khám lâm sàng Tốt nghiệp THPT - Chiều cao thai phụ………… cm Cao đẳng - Đại học - Cân nặng trước mang thai…………….kg Sau đại học - Cân nặng tại…………………… kg - Ngày khám, vấn: C Cận lâm sàng II Bệnh án - Kết test gluose mao mạch lúc đói: mmol/l A Hỏi bệnh Ngày kinh cuối cùng: Tuổi thai:……….tuần Tiền sử sản khoa thân - Số lần mang thai: Lần Lần Lần Lần - Số lần đẻ : lần lần lần lần - Số sống : con con > lần - Kết test gluose mao mạch sau uống glucose 1h: mmol/l - Kết test gluose mao mạch sau uống glucose 2h: mmol/l - Lipit máu: Cholesterol mmol/l Triglycerid mmol/l HDL - C mmol/l LDL - C .mmol/l - Cân nặng lần đẻ trước: < 2500g 2500 - 3000g 3100 - 3500g 3600 - 4000g Kết luận: Không ĐTĐ thai kỳ 5.> 4000g ĐTĐ thai kỳ NGƢỜI KHÁM Tiền sử sản khoa bất thường - Tiền sản giật Không lần lần ≥ lần - Tiền sử thai lưu Không lần lần ≥ lần - Tiền sử đẻ non Không lần lần 4.≥ lần - Tiển sử sảy thai Không lần lần 4.≥ lần Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn