CHẨN ĐDÁN & Đ I Ê U TRỊ V iê m NHA XUẤT BẦN Y HỌC Phổi PGS.TS ĐỔNG KHẮC HƯNG C H M »O ÁN VÀ ĐIỀU TR Ị VIÊM PH ỔI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2010 Bién mục xuất bán phẩm Thư viện Quốc gia Việt Nam Đ Khác Hưng Chẩn đốn điều trị viêm phối / Đ ồng Khác Hưng - H : Y học 2010 - tr ; 21cm Thư mục: tr' 147 Bệnh hệ hơ hấp v iê m phổi c h ẩ n đốn Điều trị 616.2 - d c l YHE0002p-CIP LỜI GIỚI TH IỆU Để nâng cao chất lượng dạy học phục vụ tích cực phương châm tự đào tạo chính, “C hẩn đốn điều trị viêm phối” PGS.TS Đồng Khắc H ưng biên soạn tài liệu chun khảo nhằm phục vụ đối tượng đại học, bác sĩ chun khoa bạn đọc có nhu cầu th am khảo Nội dung sách bám s t chương trìn h đào tạo mơn học Lao Bệnh phổi đối tượng đại học, chun khoa Tác giả cơ" gắng trìn h bày ngắn gọn, súc tích, th u ậ n lợi cho việc nghiên cứu Với kinh nghiệm lâm sàng th â n tác giả say mê cập n h ậ t kiến thức, hy vọng rằn g sách đáp ứng phần nhu cầu học tập cơng tác điều trị đồng nghiệp Xin trâ n trọng giới th iệ u bạn đọc G iám đ ố c H ọc v iệ n Q n y T ru n g tư n g GS TS N g u y ể n T iến B ìn h LỜI NĨI ĐẦU Cuốn “C hẩn đốn điều trị viêm phổi” trìn h bày khái niệm chung bệnh viêm phổi nội dung lâm sàng, cận lâm sàng, điểu trị, dự phòng viêm phổi theo tác n h â n gây bệnh Mỗi nội dung nêu trê n cập n h ậ t vấn đề có tín h thực tiễn vói mong muốn q bạn đọc có th ể vận dụng điều kiện cơng tác m ình tuyến y tế, đặc biệt tuyến sở ngồi qn đội Tác giả mong m uổn cn sách bổ ích cho sinh viên y khoa thực h n h mơn học Lao Bệnh phổi Mặc dù có nhiều cố gắng, khơng th ể trá n h nhữ ng th iếu sót Tác giả chân th àn h cảm ơn tiếp th u ý kiến đóng góp q báu bạn đọc đê lần tái sau cuổn sách hồn chỉnh Tác giả PG S TS Đ n g K hắc H ng P h ó G iám đ ố c H ọc v iệ n Q n y DANH MỤC VIẾT TẮT AIDS (acquired immunodeficiency syndrrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải CT-Scan (computerized tomography) Chụp cắt lốp vi tính ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) Xét nghiệm miễn dịch gắn men HIV (human immunodeficiency virus) Virus gây suy giảm miền dịch người HR-CT (high resolution CT) Chụp cắt lốp vi tính độ phản giải cao PCR (polymerase chain reaction) Phản ứng chuỗi polymerase RT PCR (real time PCR) PCR định lượng mã ngược TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC Lời giới th iệu Lòi nói đầu C hương 1: K hái n iệ m c h u n g vể v iê m p h ổ i C hương 2: V iêm p h ổ i d o v i k h u ẩ n g m d n g 24 Viêm phổi p h ế cầu k h u ẩ n 24 Viêm phổi tụ cầu 30 Phê quản phê viêm 34 Viêm phổi Rhodococcus equi 35 Viêm phổi B acillus a n th cis 37 C hư ơng 3: V iêm p h ổ i d o v i k h u ẩ n G ram âm 39 Viêm phổi H em ophylus influenza 39 Viêm phổi trự c k h u ẩ n m ủ x an h 41 Viêm phổi K lebshiella 43 Viêm phổi vi k h u ẩ n ru ộ t 44 Viêm phổi M oraxella c ata rh a lis 46 Viêm phổi Legionella pneum ophyla 46 Viêm phổi B ordetella p e rtu ssis 49 Viêm phổi F rancisella tu la re n sis Viêm phổi P a steu rella m ultocida 50 52 Viêm phối Yersinia pestis 53 Áp - xe phơi 53 Chương 4: V iêm phổi vi khuẩn khơng điên hìn h Viêm phơi Mycoplasma pneumoniae 63 Viêm phổi Chlamydia 68 Viêm phối Chlamydia psittacosis Chương 5: Viêm phổi viru s Viêm phổi virus cúm A H5N1 Viêm phổi virus cúm A H lN l Viêm phổi virus Corona SARS Viêm phổi bệnh viện Chương 6: V iêm phổi ngu n nhân khác 69 72 77 81 88 93 100 Bệnh sán phổi 100 Amíp phổi 103 Viêm phổi khơng nhiễm khuẩn Bệnh nấm phổi Chương 7: Lao phơi 62 106 109 118 Lao tiên phát ỏ phổi 121 Lao phơi hậu tiên phát 125 Lao phơi người già 131 Bệnh lao nhiễm HIV/AIDS 133 Chấn đốn lao phổi 134 Điểu trị bệnh lao 139 Tài liệu tham khảo 147 ĐIỂU TRỊ BỆNH LAO MỤC ĐÍCH Điều trị khỏi bệnh lao, giảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn k h án g thuốc, hạn chế biến chứng di chứng bệnh, chơng tá i p h át bệnh lây truyền bệnh lao cộng đồng NGUN TẮC - Điều trị chia làm h giai đoạn: tấ n cơng củng cố - Phơi hợp thc - Dùng thc đủ liều, phác đồ, đ ủ thời gian MỘT SỐ VẤN Đ Ề CẦN QUAN TÂM KHI Đ IỂU TRỊ BỆNH LA O 3.1 C ác quần thể vi khuẩn lao tổn thương - Q uần th ể A: gồm nhữ ng vi k h u ẩ n lao p h t triể n m ạnh vi k h u ẩ n lao ngoại bào, tro n g ỏ vách h an g lao có thơng với phê quản, có đủ oxy, pH tru n g tín h - kiềm , sinh sản r ấ t n h an h , số lượng 108 Nhóm bị tiêu diệt n h a n h thuốc lao đặc hiệu n ía m p ic in (R), streptom ycin (S), isoniazid (H) - Q uần th ể B: vi k h u ẩ n lao ngoại bào tro n g hoại tử bã đậu, ỏ th n h h an g lao ỏ sâu hơn, pH kiềm - tru n g tín h , áp s u ấ t oxy th ấp , sinh sản rấ t chậm cách qng, chun hố từ n g đợt ngán khoảng giò, sơ' lượng 104- 105 Chỉ có R có tác dụng n h a n h đủ thời gian tiêu diệt; H tác dụng khơng đủ thòi gian, s khơ n g có tác dụng - Q uần th ể C: vi k h u ẩ n lao tế bào (bị thực bào bỏi đại thực bào), sinh sản rấ t chậm , pH acid Chỉ có 139 pyrazinamid tác dụng mơi trường toan tiêu diệt được, isoniazid tác dụng, streptom ycin khơng có tác dụng - Quần thể D: vi khuẩn lao đại thực bào, thường tổn thương xơ, vơi hố lao cũ, khơng sinh sán, "nằm ngủ", khơng chuyến hố, khơng thuốc chống lao có tác dụng Loại sơ' lượng rấ t ít, thể tự tiêu diệt Bệnh lao kéo dài tái phát chủ yếu nhóm B c , điểu trị lao phải tiêu diệt cho nhóm 3.2ẾTác dụng thuốc đặc hiệu Tác dụng thuốc đặc hiệu phụ thuộc nồng độ liều lượng thuốc lao - Nồng độ huyết tối đa (CMS - maximum serum concentrations, gọi đỉnh huyết th an h - serum peak): nồng độ tối đa thuốic sau đưa vào thể, nồng độ thường đạt sau giò, tuỳ theo loại thuốc liều lượng thuốc Đe đ ạt đỉnh huyết th an h cao nhất, bệnh nhân phải uống thuổc vào lúc đói uống tồn thuốc lúc để giảm tối đa lượng thuốc gắn vói protein máu, tăng nồng độ tự thuốc máu - Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI-minimum inhibition concentrations): nồng độ thấp n h ấ t loại thuốc có khả ức chế p h át triển vi khuẩn lao - Hệ số vượt: tỷ số nồng độ huyết th an h tối đa nồng độ ức chê tối thiểu Hệ số vượt lớn tác dụng thuốc mạnh Muốn có tác dụng diệt khuẩn, hệ số vượt phải > 20 ỏ mơi trường lỏng 3.3 Thời gian tiềm tàng Nếu cho vi khuẩn lao tiếp xúc với thuỗc đặc hiệu thời gian từ 6-12 giờ, sau rửa thc chuyển vi khuẩn đến 140 mơi trường khác vi khuẩn có th ê p h t triên trỏ lại sau thời gian - th i g i a n t i ề m t n g m ột loại thc Thòi gian thay đổi tuỳ theo loại thuốc, nồng độ thuốc thời gian tiếp xúc với thc Chỉ thc có thòi gian tiềm tàng dùng cách qng T hiacetazon khơng có thòi gian tiêm tàng nên khơng dùng cách qng 3ế4 S ố lượng vi khuẩn đột biến kháng thuốc - Một quần th ể vi k h u ẩ n lao kh i p h t triể n tự n h iên đến sơ" lượng lớn xảy đột biến k h n g thuốc gây tìn h trạn g kháng thuốíc tự nhiên (kháng thuốc ngun ph át) vi khuẩn lao Scí lượng lón, k h ả n ă n g đột biến k h án g thuốc tự nhiên vi k h u ẩ n lao cao - Tỷ lệ đột biến k h n g thuốc tự n h iên vi k h u ẩ n lao khác n h a u tuỳ theo từ n g loại thuốc: R -l/1 7; H -l/1 5; S -l/1 5; E -1/105 - M ột h an g lao đường kín h 2cm, th n g vối phê quản, có 108 vi k h u ẩ n lao; lc m th n h h a n g lao có 1010-1012 vi k h u ẩn Như vậy, m ột h a n g lao đưòng kính 2cm trước điều trị có 10 vi k h u ẩ n lao k h n g thuốc với R, 100 vi k h u ẩ n k h án g với H, 1.000 vi k h u ẩ n k h n g với s 1.000 vi k h u ẩ n k h n g với E 3.5 Một s ố yếu tố khác - N ồng độ thuốc tạ i nơi tổn thương - Yếu tơ' địa: tuổi, giới, lao động q sức, k h ả n ăn g acetyl hố thuốc tạ i gan n h a n h h ay chậm 141 Bàng 4.4: Phản loại theo vị trí đậc điểm tiết trùng Theo vi trí AFB (+) Định nghĩa - mFB đờm dương tính lần/hôc - AFB dương tính đờm lần + X quang đrnh hướng/hôc - AFB đờm dương tính lẩn + cấy dương tính Lao AFB (-) phổi - Lâm sàng gơi ý AFB ảm tinh lần + X quang đinh hướng/hôc - AFB đờm ảm tinh lần + cấy âm tính, - AFB dòm âm tính lần cách tuần + X quang định hướng + điểu trị kháng sinh thường phổ rơng khơng có kết q Lao ngồi phổi Bao gốm cà tràn dịch màng phổi lao hạch trung thất Bệnh nhản lao phổi kết hợp lao ngồi phổi phân loai lao phổi B ả n g : Phân loại bệnh lao theo điều trị (W H O , 1998) Lao Bệnh nhân chưa dược điếu trị kháng sinh chống lao hoậc dùng thuốc lao chưa q tháng Lao tái phát - Bệnh nhản bị bệnh lao xác nhận dã đươc điều trị khỏi /và - Hiện bị lao phổi, AFB ảm tính Lao thát bại điểu trị “ - AFB dương tính q trình điều trị, hỗc - Dương tính trỏ lại từ tháng điều trị thứ trỏ đi/hôc - Trước điều trị AFB âm tính dương tinh xuất sau tháng điều tri Lao tái trị - Đã điều trị tháng, - Điều trị lại sau tháng bỏ tri Lao man tínhệệ AFB ảm tính sau tái điều tri đơt theo chế DOT' Chuyển Bệnh nhân điều trị trạm lao thi chuyển điều trị tới mơt tram lao khác Ghi chú: * DOT= directly observed treatment of short course = điều trị giám sát trưc tiếp (của nhân viên y tế), s = short course = hóa trị liệu ngắn hạn ** Lao phổi AFB (-) lao ngồi phổi trở thánh lao thất bai điếu tri lao mạn tính, găp phải có chứng mơ bệnh hôc vi khuẩn hoc Phân loại trưc tiếp phuc vu cho điều trị quản lý bênh lao tốn quốc theo Chương trinh Chống lao Quốc gia 142 Bảng 4.6: Lựa chọn phác đổ điều trị P h ác đổ BN lao Tấn cơng II Củng EH Lao mới: 2EHRZ (SHRZ) - Đờm (-) 2SHRZ (EHRZ) 4RH - Đòm (-) (phổi ngồi phổi) 2EHRZ (SHRZ) - Lao bỏ trị R3H3 5R3H3E3 - Lao tái phát 2SHRZE/1HRZ 5RHE 2RHZ 4RH (6 HE) - Lao thất bai điểu tri III Lao trẻ em IV Mạn tính Chuyển điểu trị lên tun 3ễ6 Điêu trị kháng sinh chơng lao cá c trường hợp đặc biệt - Trẻ em: th n g tấ n cơng dùng thuốc rifam picin, isoniazid pyrazinam id C ủng cơ" th n g thuốc rifampicin, isoniazid - Phụ nũ có th a i, cho bú: khơng dùng Streptomycin, nên điều trị n h lao trẻ em - Ngưòi nhiễm HIV/AIDS: khơng d ù n g th iacetazo n , r ấ t hạn chê dùng Streptom ycin m ặc dù dùng bơm tiêm lần đê hạn chế lây tru y ề n HIV Điều trị lao đồng thòi dùng thuốc điều trị HIV theo quy địn h (zidovudin, lam iv u d in , nelfinavir) - B ệnh n h â n có kèm suy th ận : + Rifam picin, isoniazid pyrazinam id tương đơi an tồn người bị suy th ận + Streptom ycin th ả i trừ ph ần lớn qua th ận , etham butol thiacetazon th ả i trừ p h ần qua th ận + K hơng sử dụng Streptom ycin etham butol cho ngưòi suy th ận Trường hợp khơng loại thuốc khác để 143 thay th ế dùng phái giảm liều Sử dụng liêu thích hợp với người bệnh + Khơi g dùng thiacetazon khồng cách liều tác dụng liều độc gần - Bệnh nhân mắc bệnh gan: + Phần lớn kháng sinh chơng lao gây viêm hoại tử tê bào gan Những bệnh nhân vàng da mắc bệnh lao nên điểu trị theo phác đồ sau: 2SHE/10HE + Khơng dùng pyrazinamid cho bệnh nhân mắc bệnh gan 3Ể7ế s dụng corticosteroid điều trị bệnh lao - Tác dụng corticosteroid: chống viêm, làm giảm vùng viêm khơng đặc hiệu, làm cho kháng sinh chơng lao dễ phát huy tác dụng vùng viêm đặc hiệu nhanh chóng có kết quả, hạn chê biến chứng di chứng - Chỉ định: + Lao màng não, lao màng ngồi tim, trà n dịch màng phổi lao + Lao tuyến thượng thận, lao quản, lao thận, lao hạch có chèn ép + Phản ứng q mẫn với thc kháng sinh chơng lao - Liều lượng: + Lao màng não: 60mg prednisolon/ngày tuần sau giảm liều dần sau nhiều tuần (3-4 tuần) + Lao màng ngồi tim: 60mg prednisolon/ngày tuần đầu, 30mg/ngày tuần tiếp theo, sau giảm liêu dần cắt thuốc vòng 3-4 tuần 144 + T ràn dịch m àng phổi lao th ể lao khác: 40mg/ngày 1-2 tuần + Lao/HIV: định dùng corticosteroid giống 3.8 Theo dõi bệnh nhân q trình điều trị - Lao phổi: theo dõi lâm sàng (sốt, cân nặng ), X quang phổi, AFB đờm B ệnh n h â n ho m áu tro n g q trìn h điều trị khơng n h ấ t th iế t ngun n h â n điều trị khơng có hiệu quả, có th ể giãn p h ế quản, nấm phổi - Lao ngồi phổi: theo dõi lâm sàng, X quang, siêu âm Bảng 4.7: Thòi điểm xét nghiệm đờm, X quang Phác đồ tháng P hác dồ tháng - Thời điểm chẩn đốn mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang - Kết thúc điều trị cõng mẫu đờm + X qụang mẫu đờm + X quang - Trong giai đoạn điều trị củng cố (tháng thứ 5) mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang - Khi hồn thành điều trị mẫu đờm + X quang mẫu đờm + X quang (tháng thứ 8) (tháng thứ 6) Thdi điểm (tháng thứ 8) 3.9 Chỉ định điểu trị phẫu thuật - Lao k h án g thuốc tổn thương k h u trú - Mủ m àng phổi m ạn tín h - Rò phê quản-m àng phổi - K hái hu y ết nặng đe dọa tín h m ạng; điều trị gây tắc mạch th ấ t bại - Ơ cặn m àng phổi 145 Dự PHỊNG BỆNH LAO - Loại bỏ nguồn lây: cách ly điều trị sớm, tích cực đơi vối người lao phổi AFB (+) - Tiêm vaccin sản nhiều sinh; 0,lm l chủng BCG (bacille Calmett-Guerin): BCG xuất từ Mycobacteria bovis làm giảm rấ t m ất độc lực Liều tru n g bình 0,05ml đối vối trẻ sơ với trẻ trê n tháng, tiêm da Chỉ định: + quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, có nước ta: dùng BCG cho trẻ sau sinh BCG có tác dụng bảo vệ trẻ khơng mắc lao có mắc thể lao nặng (lao màng não, lao tản mạn) + Bệnh nhân HIV dương tính chưa bị nhiễm lao (Mantoux âm tính) - Điều trị dự phòng: + Mục đích điều trị dự phòng ngăn chặn lao nhiễm tiến triển thành lao bệnh + Phác đồ: thường dùng INH hàng ngày tháng + Chỉ định: Trẻ sơ sinh có mẹ bị bệnh lao phổi Trẻ tuổi sống chung với người lớn bị bệnh lao phổi Trong qn đội: điều trị dự phòng cho đội đơn vị có bệnh nhân lao phổi Bệnh nhân HIV dương tính nhiễm lao (Mantoux dương tính) 146 TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Damluji S, C M Dickinson, A Beck (1982), “Enterobacter agglomerans: a new cause of p rim ary pneum onia” Thorax - 37: 865 - 866 Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, G raff LG, Fine JM , Fine M J (2005), “Prospective comparison of th ree validated prediction rules for prognosis in community - acquired pneum onia” Am.J.Med - Apr;118(4): 384-92 Amerrican Thorracic Sociaty (2001), G uideline for th e Diagnosis and m anagem ent of adults w ith hospitalacquired, ventilator-associated, and H ealthcareassociated Pneumonia Amerrican Thorracic Sociaty (2005), Guideline for the management of community- acquired pneumonia in adults Amerrican Thorracic Sociaty (2006), Recent Advances and futute direction in Pneum ocystis Pneum onia Am errican Thorracic Sociaty (2007), Consensus G uideline on the m anagem ent of community- acquired pneum onia in adults A m errican Thorracic Sociaty (2007), Diagnosis, tre a tm e n t, and prevention of nontuberculosis mycobacterial diseases Aysun Yilmazlar, N uray Kaplan, Oya Kutlay (2000) A dult R espiratory D istress Syndrome C aused by Psittacosis T urk J M ed Sci, 30 1992 - 01, TiBITAK 147 B artlett J.G (2001) M anagement of respiratory tract infections 3rd edition Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 10 Barioty M, Choubrrac P (1961) M aladies de l’appareil respiratoire Masson Paris 11 Bo Jian, Ana S Kolansky, Zubair W Baloach, and Prabodh K (2008), Entamoeba gingivalis pulmonary abscess - Diagnosed by fine needle aspiration Cytojournal 2008; 5: 12 Published online 30 doi: 10.4103/1742-6413.43179 12 Bo Jian, Ana S Kolansky, Zubair W Baloach, and Prabodh K Gupta (2008), Entamoeba gingivalis pulmonary abscess - Diagnosed by fine needle aspiration Cytojournal.; 5: 12 Published online Septem ber 30 doi: 10.4103/1742-6413.43179 13 C hesnutt M.S, Prendergast T.J Pulm onary infeCT scanions (2003) In: C urrent diagnosis and treatm ent 2003, edition By Tiernney L.M, McPhee S.J, Papdakis M.A.Lange Medical Book/McGraw-Hill New York, 42nd Edition P 246 - 264 14 H erbrecht R, Denning D, Patterson T, at al (Aug 2002) Invasive Fungal Infections Group of the European O rganisation for Research and T reatm ent of Cancer and the Global Aspergillus Study Group Voriconazole versus amphotericin B for prim ary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 347 (6): 408-15 15 Kradin RL, M ark E J (2008) The pathology of pulm onary disorders due to Aspergillus spp Arch Pathol Lab Med 132 (4): 60614 148 16 M ark M arinella (2004), Com munity-Acquired Pneum onia Due to Pasteurella multocida, R espir C are 49(12): 1528 1529 2004 D aedalus E nterprises 17 Michael B Gotway, , G autham p Reddy, w R ichard Webb, B rett M Elicker, Jessica W.T Leung (2005) High-resolution CT of the Lung: P a tte rn s of D isease and Differential Diagnoses Radiol Clin N Am 43 513 - 542 18 Milton Ginsberg, Joseph M M iller, Jo h n A Surm onte Echinococcus Cyst of th e Lung DOI 10.1378/chest.34.5.496 Dis C hest 1958;34;496-505 The National Collaborating C entre for Chronic Conditions, Funded to produce guidelines for the N H S by NICE 19 Purvin B Shah, DO, MS; Jam es c Giudice, DO; R ussell Griesbạck, Jr, DO; Thomas F Morley, DO; A m ita Vasoya, DO The M anagem ent of Com m unity - A cquired Pneumonia Address correspondence to P urvin B Shah, DO, MS, Severam Professional Mews, 202-B K ings W ay w, Sewell, NJ 08080-2200 20 World Health Organization, Rigional Office for th e Western Pacific (2004) Tuberculosis and HIV 21ề Đơ Danh Quỳnh (2006) Một sơ n h ận xét qua năm trường hợp viêm phổi liên quan tối thở máy A cinebacter Spp đa kháng thuốc Y học Việt Nam, số 8, tra n g 19 - 23 22 Phạm Bích Vân, Phạm Văn Thắng (2005) N ghiên cứu tử vong 24 đầu nhập viện trẻ th án g đến 15 tuổi tạ i bệnh viện nhi trung ương Y học Việt Nam số trang 22 - 27 23 Nguyễn Thu Nguyệt, Nguyễn Đăng Quyện (2005) N h ân trường hợp viêm phổi pneumocystis carinii (PCP) Tap chí N ghiên cứu Y học, phụ trương 38 (5), tran g 103 - 107 149 24 Lê Thị Kim Nhung (2005) Gia tảng kháng thuốc vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện bệnh nhân tái phát th ấ t bại với điều trị người lớn tuổi Y học thực hành số 6, trang 42-46 25 Vũ Đức Định, Nguyễn Tường Vy, Phạm Thành Nhuận (2004) Một số nhận xét bước đầu viêm phổi có liên quan đến thở máy qua 41 trường hợp thở máy khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004 Y học thực hành (5150) số 7/2005, trang 28 - 30 26 Phạm Ngọc Đính, Hồng Thủy Long, Nguyễn Thị Kim Tiến c s (2005) Yếu tố nguy viêm phổi cấp virus cúm H5N1 Việt nam năm 2004 Tạp chí Y học dự phòng,, tập XV, số (76), tran g -1 27 Ngơ Q Châu, Hồng Kim Huyền, Nguyễn Thị Đại Phong (2004) Nghiên cứu vi khuẩn học bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa hơ hấp Bệnh viện Bạch mai Y học thực hành (499) SỐÌ2, tran g - 28 Đồng Khắc Hưng (2002) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Bệnh phổi Lao, Học viện Q n y, NXB Qn đội nhân dân, Hà Nội, trang 73-83 29 Đồng Khắc Hưng (2008) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Bệnh phổi Lao, Học viện Qn y, NXB Q n đội nhân dân, Hà Nội, trang 107-119 30 Đồng Khắc Hưng (2009) Viêm phổi cấp tính Giáo trình Điều trị nội khoa Học viện Qn y, NXB Q n đội nhân dân, Hà Nội, tran g 127-134 31 Nguyễn Thị Thanh Hương (2007) Hiệu can thiệp sử dụng kháng sinh hợp lý điểu trị viêm phổi cho trẻ em tuổi khoa hơ hấp Bệnh viện nhi Nghệ An Tạp chí Thơng tin y dược, 5, tran g 38 - 40 150 32 Lê Đình N hân, Trần Thị Minh Diễm, Nguyễn Thành Long Tình hình viêm phổi M ycoplasma pneum oniae trẻ - tuổi Bệnh viện Trung ương H Y học thực hành, 10/2005, tran g 67 - 70 33 Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Nguyễn Đức H iền cs (2004) Đặc điểm lâm sàng điều trị hội chứng viêm đường hơ hấp cấp tính (SARS) tạ i viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới Hà Nội Việt nam Tạp chí N ghiên cứu Y học 31 (5), tra n g -6 34 Lê Thị Kim N cs (2004) Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh vi k h uẩn gây viêm phổi tạ i B ệnh viện Thống N hất (12/2003 - 9/2004) Y học thực h n h (499) số 12/2004, tra n g 33 - 35 35 Hồng Văn Q uang (2007) Các yếu tố tiê n lượng viêm phổi thở máy Y học thực h àn h (566+567), số 3/2007; trang 42 - 43 36 Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Q uỳnh Loan, Đồng Khắc H ưng cs (1989) N hận xét kết 120 ca lấy bệnh phẩm đưòng hơ hấp chọc h ú t qua m àng giáp-nhẫn k h í quản Tạp chí Y học thực hành, số (230), tra n g 38-40 37 Bùi Xn Tám, Đồng Khắc Hưng, Đ inh Ngọc Sỹ cs (1989) Các kỹ th u ậ t nội soi, sinh th iết, chọc h ú t k h í q u ản để chẩn đốn bệnh hơ hấp việ q u ân y 103 T ạp chí Y học qn sự, Học viện Q n y, số (150), tra n g 2-4 38 Đồng Khắc H ưng (2003) N ghiên cứu hiệu chẩn đốn lao phổi AFB âm tín h p h ản ứng chuỗi polym erase Đề tài cấp Bộ Quốc phòng 151 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHẨN ĐỐN VÀ ĐIÊU TRỊ VIÊM PHỔI Chịu trách nhiệm xuất HỒNG TRỌ N G QUANG Biên tập: BS ĐINH THỊ THU Sửa in: ĐINH THỊ THU Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: BÙI HUỆ CHI In 1000 cuốn, khổ 14.5x20.5cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 472-2010/CXB/2-109/YH In xong nộp lưu chiểu q III năm 2010