BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái THÁI NGUYÊN - 2008 THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i CÁC CHỮ VIẾT TẮT Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu năm tháng vừa qua AT-III Anti thrombin III HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh Kininogen) APTT Thời gian thronboplastin hoạt hoá phần (Ativated partial thrombophlastin time) Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể bác sỹ, cán nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội 2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch tổng hợp khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn FDP Các sản phẩm thoái giáng fibrinogen (Fibrinogen degradasion products) INR Chỉ số bình thường hố quốc tế (Internasional normalized ratio) PT Prothrombin TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn: TS Dương Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hoàn thiện luận văn TC Tiểu cầu TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor) TT Thời gian thrombin (Thrombin time) XG Xơ gan Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo môn Trường Đại học Y- Dược Thái Ngun tận tình giảng dạy, góp ý giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor) XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hoá WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) THBH Tuần hoàn bàng hệ DIC Đơng máu rải rác lịng mạch (Dissmeminated Tơi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình Trẻ em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên Cảm ơn gia đình bạn bè đồng nghiệp động viên, ủng hộ, giúp đỡ nhiều sống Intravascular Coagoulasion) Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008 Tác giả Trần Văn Hồ Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đơng cầm máu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC BẢNG Đặt vấn đề Chƣơng 1: Tổng quan Tên bảng 1.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu 13 1.2 Các biến chứng xơ gan Bảng 2.1 Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh 31 1.3 Sinh lý trình cầm máu 1.4 Sinh lý q trình đơng máu 12 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 33 1.5 Rối loạn cầm máu bệnh nhân xơ gan 20 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34 1.6 Rối loạn đông máu bệnh nhân xơ gan 21 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 34 1.7 Chỉ số INR 22 Bảng 3.4 Phân độ mức độ xơ gan theo Child- Pugh 35 1.8 Đông máu rải rác lòng mạch 23 Bảng 3.5 Triệu chứng cận lâm sàng sinh hoá 36 26 Bảng 3.6 Triệu chứng cận lâm sàng huyết học 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.7 Các mức độ xơ gan với thay đổi số lượng tiểu cầu 38 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26 Bảng 3.8 Số lượng tiểu cầu bệnh nhân có khơng có XHTH 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 Bảng 3.9 Liên quan tiểu cầu fibrinogen huyết tương 39 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 28 Bảng 3.10 Mức độ xơ gan kết APTT 40 2.6 Xử lý số liệu 32 Bảng 3.11 Liên quan mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen 41 Chƣơng 3: Kết nghiên cứu 33 Bảng 3.12 Mức độ xơ gan với tăng giảm Prothrombin 42 3.1 Một số đặc điểm chung 33 Bảng 3.13 Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR 43 3.2 Kết xét nghiệm đông cầm máu mối liên quan 38 Bảng 3.14 Mức độ xơ gan xuất đông máu nội mạch 44 47 Bảng 3.15 Chỉ số INR xuất đông máu nội mạch (DIC) 45 Bảng 3.16 Biểu rối loạn đông máu, cầm máu 46 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i Chƣơng 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Chƣơng 4: Bàn luận 4.1 Một số đặc điểm chung 47 4.2 Thay đổi đông cầm máu mối liên quan 49 4.3 Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan 53 Kết luận 56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Mẫu bệnh án nghiên cứu 69 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Trang http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Tên sơ đồ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 33 Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu Biểu đồ 3.2 Chia theo mức độ xơ gan 35 Sơ đồ 1.2 Kết dính ngưng tập tiểu cầu 10 Biểu đồ 3.3 Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh 42 Sơ đồ 1.3 Cơ chế đông máu 16 Biểu đồ 3.4 Liên quan tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC 45 Sơ đồ 1.4 Q trình đơng máu theo quan niệm 19 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Tuy nhiên tham khảo số tài liệu Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam nhiều nước tìm hiểu rõ thay đổi yếu tố đông máu ảnh hưởng chúng giới, thống kê khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% đến mức độ bệnh lý xơ gan, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Một số bệnh nội khoa có tỷ lệ lớn bệnh gan mật, nam gặp nhiều yếu tố rối loạn đông cầm máu bệnh nhân xơ gan bệnh viện Đa khoa nữ [37] Những năm gần bệnh xơ gan khơng giảm mà cịn gia tăng Trung ương Thái Nguyên” nhằm giúp thầy thuốc lâm sàng cách đáng kể theo dõi, tiên lượng bệnh mà giúp bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn bù) bệnh nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động khả sinh hoạt người bệnh [1] cần phát sớm điều trị kịp thời Trong đợt tiến triển bệnh, bệnh nhân xuất biến chứng nhân Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu, cầm máu bệnh nhân xơ gan Đánh giá mối liên quan số rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều người bệnh có xuất huyết da diện rộng, xuất huyết tiêu hố, mê dẫn tới tử vong Tình trạng rối loạn đơng máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại quan tổng hợp nên hầu hết yếu tố đông máu huyết tương, chế phức tạp [32], [38] Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X xơ gan gây rối loạn yếu tố đông máu hoạt hố gây nên tình trạng đơng máu nội mạch mạn tính làm giảm yếu tố V fibrinogen Rối loạn yếu tố tham gia vào trình đơng cầm máu, biến đổi cấu trúc bệnh nhân xơ gan ghi nhận số cơng trình nghiên cứu ngồi nước [14], [27], [31], [47] Trước xơ gan rượu sống năm chưa 50%, viêm gan có đến 75%, tử vong sau đến năm Ngày tỷ lệ sống cao phát sớm điều trị tích cực [6], [13], [15], [10] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 1.1.2 Định nghĩa Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế TỔNG QUAN bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành 1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng làm đảo lộn hồn tồn cấu trúc gan: bè tế bào gan khơng cịn mối 1.1.1 Dịch tễ Từ năm 1819 Laenec mô tả xơ gan bệnh mạn tính tiến triển với dấu liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu đường mật nên gan không bảo đảm chức bình thường [12], [45], [42] hiệu suy chức gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Theo nghiên cứu viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ 1.1.3 Triệu chứng xơ gan Do gan tham gia vào nhiều chức [44], [34]: chuyển hoá acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp thoái hoá gan rượu [10] Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam protein glucoprotein (các yếu tố đơng máu), chuyển hố thuốc, hormon, giới, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% khử độc…; chức gan bị rối loạn xuất biểu bệnh gan mật Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên lâm sàng cận lâm sàng có số lượng 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Trong vòng 15 năm gần tỷ lệ tử vong xơ gan tăng cao, theo tài liệu tổ chức Y Tế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong xơ gan nước phát triển 10-20/10.000 dân Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nam thứ nữ giới, xơ gan gặp giới nam gặp nhiều Chia làm giai đoạn: giai đoạn bù giai đoạn bù [12] Giai đoạn bù: bệnh thường có triệu chứng khơng đặc hiệu: thấy mệt mỏi, gầy sút, ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch da Giai đoạn bù: giai đoạn biểu hai hội chứng lớn hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy chức gan nữ, 65% xơ gan rượu [26], [42], [29] Một số nghiên cứu gần nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần 3/1, tuổi Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trung bình bệnh nhân nước ta từ 40-50 tuổi, nước châu Âu 55-59; - Cổ trướng tự dịch thấm, lượng albumin thấp 30g/l tuổi trung bình nước ta sớm nước châu Âu [37] - Lách to ứ máu, từ gây giảm tế bào máu, giảm số Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan lượng độ tập trung tiểu cầu - Giãn tĩnh mạch vịng nối cửa chủ, tuần hồn bàng hệ kiểu gánh tính nhẵn bóng mà lần sần với cục u [8] [11] Về vi thể thấy tế bào liên kết khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt hệ thống mạch ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản tế bào chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, nguy hiểm vỡ gây chảy máu ạt dễ dẫn đến tử vong máu mê gan tạo thành khóm nhỏ, xung quanh tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc Hội chứng suy chức gan bình thường gan - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo lỏng - Phù chi phù tồn thân kèm theo cổ trướng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Xuất huyết da, niêm mạc Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng vểnh lên, mặt gồ - Giãn mao mạch da (sao mạch, bàn tay son) ghề có cục, tuần hồn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm - Vàng da, xạm da chèn ép ống mật bilirubin tự không liên hợp xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh xơ gan tiêu chuẩn vàng được, có vàng da thường thể đợt tiến triển nặng bệnh chẩn đoán [2] - Rối loạn chuyển hố gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có Tuy nhiên sinh thiết gan đặt chưa có chẩn đốn xác hay cần hạ đường huyết, da khơ, bong vảy, lơng tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ chẩn đốn phân biệt với K gan viêm gan mạn tính Ngồi cịn số giảm, ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê phương pháp đo độ đàn hồi gan: phương pháp không xâm nhập gan [25] để định lượng xơ hoá gan [33] phát bệnh nhân nhiễm vius viêm gan - Khám gan thấy gan teo nhỏ to, thường teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề tăng sinh cục u B kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion cung cấp thêm tư liệu liên quan cho vấn đề sâu nghiên cứu xơ gan [43] 1.2 Các biến chứng xơ gan 1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng có vàng da chủ yếu trực tiếp - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược Trong suy gan albumine giảm nhiều hay tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dày: biến chứng hay gặp, tiên lượng nặng có tỷ lệ tử vong cao [35] Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại hội nội soi Nhật Bản áp dụng phổ biến [1], [42] mạn tính giảm suy dinh dưỡng, albumine qua đường - Độ 0: không giãn tiêu hoá, qua đường nước tiểu (bệnh thận) - Độ I: búi giãn nhỏ, biến bơm căng - Độ II: búi giãn tĩnh mạch trung bình, khơng biến bơm hơi, - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm 1,7 có ảnh hưởng đến xuất DIC, khác biệt có ý nghĩa thống kê p1,7 cao gấp 4,62 lần so với nhóm có INR ≤1,7 (18,1%) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng lên rượu virus: xơ gan có nghiện rượu bệnh nhân chúng tơi có BÀN LUẬN 21/44 chiếm 29,2% virus 38,9% Trước tác giả Trần Văn Huy xơ Xơ gan bệnh có xu hướng ngày gia tăng, đa số bệnh nhân gan rượu 28,6%, virus 19%; Nguyễn Đình Chúc xơ gan rượu vào viện khám phát được, phần nhiều bệnh mức độ vừa 34,2% virus 41,5% [14] nặng, giai đoạn thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót xơ gan Tuy nghiên nghiên cứu có số liệu khác có nhận xét bù sau năm thấp có nghiên cứu nước xơ tỷ lệ xơ gan rượu [29], vi rút [16], [19], [46], [47], gặp nhiều gan, thử nghiệm, phương pháp điều trị tích cực mang lại hiệu nguyên nhân khác Nguyên nhân rượu dẫn đến xơ gan có số liệu cho người bệnh [6], [15], [21] [41] đáng báo động ngày gia tăng nghiên cứu gần gây nguy Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân vào viện điều trị có biểu xơ gan lâm sàng xét nghiệm, có rối loạn đơng cầm máu hiểm cho người bệnh Các triệu chứng lâm sàng thường gặp xơ gan là: mệt mỏi, gầy sút, rối loạn tiêu hoá, vàng da, phù, cổ trướng, thiếu máu, gan to, lách to, nghiên cứu mức độ khác phù hợp với triệu chứng kinh điển bệnh xơ gan: gặp 4.1 Một số đặc điểm chung Với 72 bệnh nhân xơ gan điều trị khoa Nội Tiêu hoá Huyết học Tiết nhiều thiếu máu 44 bệnh nhân (61,1%), giãn TMTQ 32 bệnh nhân niệu, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, thấy tỷ lệ (53,5%), vàng da 36 bệnh nhân (50%), cố trướng 35 bệnh nhân (46%), gan to nam nữ chênh lệch nhiều 17/1, có độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi Tỷ lệ (26,4%), phù 20 bệnh nhân (27,8%) triệu chứng gặp tuần hồn nhóm tuổi khác nhau, tuổi 41-50 gặp 38,9% nữ khơng gặp trường bàng hệ (13,9%) lách to chiếm 5,6% hợp nào, nhóm tuổi tuổi lao động, có số lượng lớn, độ tuổi mắc Năm 1973 Pugh cộng đưa bảng điểm tính điểm để đánh giá xơ gan ảnh hưởng không nhỏ đến lực lượng lớn sức lao động ảnh mức độ xơ gan, có mức độ xơ gan nhẹ, vừa nặng tương ứng Child- hưởng không nhỏ đến vấn đề xã hội Nhóm tuổi gặp nhóm Pugh A, Child-Pugh B Child-Pugh C Theo bảng điểm Child-Pugh nghiên 30 tuổi: nam: 2,8%, nữ: 1,4% Về tuổi trung bình nhóm bệnh nhân cứu chúng tơi có kết sau: 19 bệnh nhân thuộc Child-Pugh A (26,3%), nghiên cứu: 45,6±11,4 gần giống nghiên cứu số tác giả nước có 24 bệnh nhân Child-Pugh B (33,3%), 29 bệnh nhân Child-Pugh C (40,3%), độ tuổi trung bình xơ gan là: 46,3±13,1 [10] Đối với nước tuổi trung tỷ lệ mắc bệnh nặng có xu hướng tăng dần, bệnh nhân vào viện bình xơ gan: 55,3±13,4, cao Việt Nam chẩn đoán xơ gan giai đoạn bù, có biến chứng, 40,3% Về yếu tố nguy gây xơ gan: xác định nguyên nhân nhiều khó, bệnh nhân đến viện giai đoạn nặng, chứng tỏ bệnh nhân khơng biết bị đòi hỏi sinh thiết gan nhiều xét nghiệm khác, xét nghiệm máu bệnh không nhận thức nguy hiểm bệnh biến để biết bệnh nhân có HBsAg, anti HCV dương tính máu khơng hỏi chứng tiền sử người bệnh để phần đánh giá yếu tố nguy gây xơ gan Theo nghiên cứu Lê Thị Vân Anh tỷ lệ xơ gan có nhóm Child-Pugh cho bệnh nhân Trong nghiên cứu tiền sử bệnh nhân xơ gan bật sau: Child-Pugh A: 14% Child-Pugh B Child-Pugh C 86% [1] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Ở Pháp Child-Pugh A: 50% Child-Pugh B: 24% Child-Pugh C 26% yếu tố phối hợp XHTH vỡ TMTQ gây chảy máu kéo dài nguy hiểm dễ Xơ gan mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao Pháp phần lớn dẫn tới hôn mê nguy hiểm đến tính mạng người bệnh bệnh nhân vào viện giai đoạn bù, có lẽ do: trình độ dân trí kinh Trong nghiên cứu chúng tơi: giảm số lượng tiểu cầu bệnh nhân tế thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ bệnh này, người bệnh chưa xơ gan gặp nhiều nhóm xơ gan nặng: 29,7% sau nhóm xơ gan tích cực điều trị, cịn Pháp nhận thức người dân đồng thời với trang thiết vừa 13,9%, thấp nhóm xơ gan nhẹ có 6,9% So sánh số lượng tiểu cầu bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi cho việc chẩn đoán sớm, giảm với mức độ xơ gan nghiên cứu có ý nghĩa thống kê p