BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN   NGUYỄN GIANG NAM NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Văn Tƣ THÁI NGUYÊN - 2008 THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Đảng bộ, Ban giám hiệu AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân tận tình dạy dỗ cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận quý báu CLVT : Cắt lớp vi tính trực tiếp hướng dẫn thực đề tài DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, tạo điều kiện giúp cho trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới thầy hội đồng, người thầy góp ý cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, khoa lâm (Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin vô biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ người thân gia đình giành cho tốt đẹp để học tập hoàn thành luận văn Các bạn thân, đồng nghiệp chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin ghi nhận tình cảm công ơn (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 1012 G/ l : Giga/ lít, 1G = 109 Thái nguyên, ngày 20 tháng năm 2008 Nguyễn Giang Nam Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Đặt vấn đề Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi giới .25 Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi lao 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Chương 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 18 2.4 Các tiêu nghiên cứu 18 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 23 2.6 Vật liệu nghiên cứu 23 2.7 Xử lý số liệu 23 Chương 3: Kết nghiên cứu 26 Biểu đồ 3.1 Giới tính độ tuổi bệnh nhân TDMP lao 25 3.1 Một số thông tin chung tuổi, giới, nghề nghiệp 26 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 28 Bảng 3.10 Số lần chọc hút DMP trình điều trị .31 3.3 Đặc điểm số xét nghiệm TDMP lao 33 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm máu .32 Chương 4: Bàn luận 40 4.1 Một số thông tin chung 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng 42 4.3 Đặc điểm số xét nghiệm 49 4.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 53 4.5 Hình ảnh siêu âm màng phổi 55 Kết luận 61 Khuyến nghị 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục Bảng 3.13 Kết phản ứng Rivalta, nồng độ protein dịch màng phổi 33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.2 Kết phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh đến xác định chẩn đoán .27 Bảng 3.4 Kết đánh giá tính chất sốt .27 Bảng 3.5 Kết đánh giá mức độ sốt 28 Biểu đồ 3.3 Tương quan tỷ lệ mức độ sốt 28 Bảng 3.6 Các triệu chứng .29 Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể .29 Bảng 3.8 Màu sắc DMP .30 Bảng 3.9 Tổng lượng DMP trình điều trị .30 Bảng 3.11 Thời gian hết DMP trình điều trị 31 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm AFB dịch màng phổi 33 Bảng 3.15 Kết thử nghiệm Mantoux .34 Bảng 3.16 Vị trí tràn dịch màng phổi 34 Bảng 3.17 Loại tràn dịch 35 Bảng 3.18 Mức độ tràn dịch màng phổi .35 Bảng 3.19 Tổn thương nhu mô phổi phối hợp .35 Bảng 3.20 Vị trí tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.21 Loại tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.22 Tổn thương màng phổi 37 Bảng 3.23 Kết đánh giá tương quan mức độ dịch hình ảnh siêu âm với kết chọc hút DMP 37 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn gia tăng đại dịch HIV/AIDS, kháng thuốc vi khuẩn lao ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều làm thay đổi mặt lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Tràn dịch màng phổi lao tình trạng bệnh lý gặp phổ biến lâm sàng đứng hàng đầu thể lao phổi, bệnh thường để lại hậu nặng nề màng phổi không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [18] Theo tổ chức y tế giới có khoảng 1/3 dân số giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, năm có từ 8-9 triệu người mắc lao triệu người chết lao [8]; Trong số tỷ lệ lao phổi chiếm 20 -30% Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên đến trực tiếp TDMP thường gặp, đặc biệt trường hợp TDMP lao, lại chưa có tác giả nghiên cứu cách đầy đủ đề tài viện Vì nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao cần thiết giúp cho việc chẩn đoán sớm hạn chế phần di chứng loại bệnh Xuất phát từ thực [28] Theo số tác giả giới Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi số thể lao phổi 25 -27% [18], [44] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao phổi, lao màng phổi chiếm tế tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên 24% Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi lao vào viện điều trị chiếm 711% sở chống lao [29] Tại số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu hai năm 1989 - 1990 Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4] Năm 1991 nghiên cứu Trần Văn Sáu cho thấy số 284 bệnh nhân TDMP có tới 80,63% lao [34] Trong nghiên cứu khác Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 nguyên nhân TDMP lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8] Hiện có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP lao “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv " Nhưng phương pháp chưa áp dụng rộng rãi giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật thiếu, nhiều sở chống lao nước số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không chiếm tỷ lệ cao [34], [35] Đặc biệt tình hình với Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Lớp trung sản: tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU - Lớp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp trung sản - Lớp xơ chun nông phổi Lao - Lớp liên kết màng phổi, lớp có nhiều mạch máu bạch 1.1.1 Về giải phẫu - Màng phổi mạc gồm mạch * Lá tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mô phổi lách vào khe giãn thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt để liên tiếp với màng phổi thành - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành [40] 1.1.3 Sinh lý học màng phổi Đường quặt có hình vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - hai màng phổi sát vào để tạo nên dây chằng phổi [13], [38] 4mmHg cuối thở -7mmHg cuối hít vào, hít vào áp * Lá thành: áp sát phía màng phổi tạng gồm có suất âm khoang màng phổi xuống tới -30mmHg, thở - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất màng phổi tạng áp suất âm trong khoang màng phổi khoảng -1mmHg [11], [16] - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt lồng ngực Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng - Màng phổi hoành: dính sát vào mặt hoành - 10 ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch - Đỉnh màng phổi: phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi tuân theo định luật Starling (theo [23]) * Ổ màng phổi: khoang ảo nằm thành tạng, hai màng áp sát vào trượt lên làm cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở [38] Năm 1963 Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP (theo [23]) Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] * Lá tạng chủ yếu nhánh động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu k: hệ số lọc tính ml/giây/cm2/ cmH2O tĩnh mạch tĩnh mạch phổi phần tĩnh mạch phế quản Lá HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch tính cmH2O thành động mạch vú động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính cmH2O mạch hệ thống tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch bảo đảm thân tĩnh (Ở áp lực trung bình khoang màng phổi) mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ [35], [36] COPc: áp lực thẩm thấu keo huyết tương tính cmH2O * Lá tạng có nhánh thần kinh giao cảm phó giao cảm Lá COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính cmH2O thành (Ở áp lực thẩm thấu keo DMP) có số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11] Nếu theo công thức không tính đến hệ số lọc k công thức là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] 1.1.2 Về mô học Màng phổi có cấu trúc sau: Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = cm H2O http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Như không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi dịch màng phổi thành cm H2O Do dịch mao mạch màng phổi không gây TDMP hai giả thuyết cổ điển không thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi chấp nhận - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O - Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn Nếu không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch dịch Tuberculin (Protein BK sống) với lymphoT mẫn cảm Do mao mạch màng phổi tạng -10 cm H2O sản sinh lymphokin làm biến đổi tính thấm mạch máu màng phổi Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng làm biến đổi hoạt hoá tế bào đơn nhân, thực bào nguyên bào sợi màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất Trong điều kiện sinh lý dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi mạch máu màng màng phổi bình thường bị tổn thương bị thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng dập vỡ, làm tăng tính thấm mao quản làm giảm dẫn lưu bạch phổi tạng Còn phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành [23] huyết [55] 1.1.4 Cơ chế tràn dịch màng phổi lao 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP Trực khuẩn lao (BK) vào màng phổi gây nên tổn thương lao, thể lao cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP lao, phản ứng 1.2.1 Lâm sàng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36] Từ thời Hypocrate, người ta biết đến tràn dịch màng phổi Năm 1998 theo Yilmaz MU CS tràn dịch màng phổi lao có hai giả thuyết [61] đến cuối kỷ thứ 18 người ta phân biệt tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác mạc màng phổi (trích từ [23]) - Một giả thuyết cho rằng: TDMP lao đáp ứng miễn dịch - dị Năm 1761 Auenbruggen Vienne (Áo), năm 1808 Orvisart Pháp ứng mạnh màng phổi số bệnh nhân trước mẫn cảm với dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), trực khuẩn lao, 80% trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang Jaccoud Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi tơ huyết lao Vì tràn dịch màng phổi lao lao màng phổi mà BK tới hầu hết lao (trích từ [23]) đường máu đường bạch huyết Hiện giới áp dụng nhiều kỹ thuật đại có giá trị cao - Một giả thuyết khác coi: TDMP lao hậu trực tiếp vi chẩn đoán TDMP lao dấu hiệu lâm sàng TDMP khuẩn lao vào khoang màng phổi Nhận định dựa vào việc cấy DMP ý nghiên cứu cách đầy đủ với công trình thấy BK (+) tính 50% trường hợp, có mặt BK Chan C.H, Follador E.C [42], [45] DMP không đủ để giải thích trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Cùng với tiến biện pháp phòng bệnh, điều trị có hiệu bệnh cảnh lâm sàng TDMP lao có nhiều thay đổi http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Theo Nguyễn Đình Kim cho DMP 2000ml khoang * Tuổi Qua nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP lao thường gặp độ tuổi màng phổi làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy 40 tuổi Theo Phạm Thị Hoà Mỹ CS nhận thấy TDMP lao chiếm hô hấp cấp phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy 1000ml bệnh 52% độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy TDMP nhân bớt khó thở [19] lao chiếm 59,6% độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp độ tuổi 40 60,5% [34] Theo Miyamoto J CS nhận xét bệnh nhân có tuổi hay khó thở nhiều khạc đờm, hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50] Theo Valdes L CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP lao cho - Ho: ho khan cơn, ho xuất đột ngột thay đổi tư [18] thấy có tới 62,2% 35 tuổi [58] Theo nghiên cứu Phạm Thị Hoà Mỹ CS có 91% bệnh nhân có ho ho khạc máu 1% khạc đờm 20% [25] * Tính khởi phát bệnh Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số trường hợp (sốt cao, mạch * Triệu chứng toàn thân nhanh, ngủ, ho khan) Có thể trước có biểu giai đoạn suy nhược, gầy sút, xanh xao, ăn [35] - Sốt: đa số nghiên cứu cho thấy sốt TDMP lao chiếm Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP lao đột ngột 50% tỷ lệ cao, thường gặp sốt chiều từ từ 30% 20% triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78% Theo Nakamuza E Haga T cho thấy tỷ lệ sốt TDMP lao số trường hợp khởi đầu cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho 75,6%, sốt cao chiếm 9,3% lại chủ yếu sốt nhẹ sốt vừa thấy tỷ lệ 50% khoảng 30% diễn biến từ từ [18] [51] * Triệu chứng Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng - Đau ngực: đau có trước TDMP vài tuần vài tháng bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau nghiên cứu Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt chiều gặp 71% trường hợp [12] liên tục, tăng lên bệnh nhân ho, đau xuyên sau lưng lên lách [31]; Tỷ * Triệu chứng thực thể lệ đau ngực TDMP lao khác tuỳ theo nghiên cứu cụ - Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị thể rộng ra, di động lồng ngực giảm so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang Theo Follardor E.C CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45] Phạm bên lành Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% trường hợp - Hội chứng giảm [25]; Vũ Thị Hạnh CS 67,7% [12] + Sờ: rung giảm - Khó thở: khó thở thường xuyên tăng dần Khi DMP + Gõ: gõ đục, xác định giới hạn vùng đục bệnh nhân thường nằm nghiêng bên lành, dịch nhiều bệnh nhân tràn dịch vừa, đường cong Damoiseau, TDMP nhiều gõ đục toàn phải nằm nghiêng bên bệnh ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18] nửa lồng ngực Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn http://www.lrc-tnu.edu.vn + Nghe: rì phế nang giảm nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi soi trực tiếp tìm AFB dịch màng phổi 95% bệnh nhân TDMP lao cho kết âm tính 100% [34] Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm có tổn thương nhu mô phổi [18] - Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật bệnh phẩm - Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23] Phương pháp cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm Sau + Vị trí: chọc khoảng khối dịch nơi thành ngực phồng nhất, xử lý bệnh phẩm hoá chất quay ly tâm lấy cặn dàn tiêu trường hợp tràn dịch khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường xét nghiệm So với soi trực tiếp phương pháp đạt độ nhạy cao hơn, đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn có thêm kỹ thuật nên phương pháp chưa áp + Dịch hầu hết màu vàng chanh, thấy máu mủ Năm 1995, theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng CS gặp 97% dụng rộng rãi [1] Soi dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ – 10% [18] trường hợp TDMP dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP - Phương pháp nuôi cấy tìm BK dịch vàng chanh [34] Phương pháp thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt: TDMP thường tràn dịch mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phát chậm, thường chọc hút dịch vài ba lần [40] Lowenstein - Jensen + Nuôi cấy tìm BK DMP kết dương tính thấp, tỷ lệ không Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh chọc dò dịch màng phổi 20% [23], có tác giả cho tỷ lệ dương tính khoảng 13% [18] 1.2.3 Xét nghiệm sinh hoá DMP 1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh * Định lượng Protein phản ứng Rivalta DMP Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm BK DMP xét Định lượng Protein phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm nghiệm thiếu nghiên cứu TDMP lao dịch tiết [2], [15], [37]: xét - Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh - Phản ứng Rivalta âm tính, Protein 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) DMP > 200u/l; LDH DMP/huyết > 0,6: dịch tiết Đây kỹ thuật đơn giản, chi phí tốn cho kết nhanh, dễ dàng triển khai rộng rãi tuyến y tế sở Nhưng phương pháp đạt hiệu thấp mật độ trực khuẩn lao DMP [1] - Tỷ lệ Protein DMP/huyết < 0,5; LDH < 200u/l; LDH DMP/huyết < 0,6: dịch thấm Nghiên cứu Trần Văn Sáu 64 bệnh nhân TDMP lao nhận Theo Hoàng Long Phát CS tỷ lệ (AFB) dương tính DMP đạt thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm 5,5% [27]; Hoàng Minh 1-2% [23] Nghiên cứu Trần Văn Sáu nhuộm 95% trường hợp [34]; Richard W Light cho TDMP lao dịch Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn http://www.lrc-tnu.edu.vn tiết Thông thường Protein DMP >50 g/l kết gợi ý viêm màng phổi pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng sâu rộng tuyến dễ thực lao [52] đơn giản, rẻ tiền, cho kết nhanh 1.2.4 Phản ứng Manoux xét nghiệm máu Theo đa số tác giả cho [7], [18], [23], [33], [35], [40] 1.2.4.1 Phản ứng Mantoux - TDMP ít: đám mờ vùng đáy phổi làm góc sườn hành (số lượng Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18] Tuy dịch khoảng 0,5 lít) nhiên phản ứng âm tính loại trừ chuẩn đoán viêm màng - TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 2/3 trường phổi phổi lao, bệnh nhân HIV/AIDS suy dinh dưỡng nặng phản (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (Giới hạn ứng Matoux thường âm tính [32] vùng mờ đường cong mặt lõm hướng lên trên) - Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào da (vị trí 1/3 mặt trước cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin Tại nơi tiêm phải nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết sau 72 đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay (tính mm) [32] - TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch 2000ml - TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có vùng mờ tương ứng + Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ hình thoi nằm tương ứng với rãnh liên thùy + TDMP vùng nách: phim Xquang thẳng thấy đám mờ Richard W Light cho TDMP lao phản ứng Mantoux giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía thường dương tính bệnh nhân trẻ Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux + Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng âm tính vào khoảng 30% số trường hợp thử lại sau tuần + TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên dương tính, nhiên bệnh nhân TDMP lao suy kiệt phản ứng + Nói chung TDMP khu trú khó xác định phim Xquang Mantoux âm tính [52] thường - Dày dính màng phổi gặp hình ảnh tổn thương sau 1.2.4.2 Xét nghiệm máu Đánh giá tốc độ lắng máu TDMP lao nghiên cứu + Hình ảnh đường viền thành ngực đường viền chóp mũ Nakamura E nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP lao, tốc độ lắng máu trung + Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù bình sau 63,6  31,6 mm [51] + Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, di động, dãn nở Theo Hoàng Minh Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 50 mm gặp 61% trường hợp, 50 mm gặp 39% trường hợp (Giá trị trung bình lắng máu sau 41,55 mm) [24] - Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt, hang lao, xơ + Tổn thương thâm nhiễm: thường đám mờ nhạt xương 1.2.5 Xquang phổi chuẩn đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, tổn thương tập trung thành Không thể phủ nhận vai trò Xquang chẩn đoán TDMP, mức độ đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm) TDMP phát số tổn thương nhu mô phổi, phương Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn + Tổn thương nốt: kích thước nốt khác nhau, trung bình 510mm, nốt rải rác khắp hai phổi tập trung nhiều vùng phổi Khoảng trống siêu âm thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy thành ngực nhu mô phổi [48] * Kỹ thuật thăm khám siêu âm tư bệnh nhân: thăm khám + Tổn thương hang lao: phim hình sáng bờ khép kín kích siêu âm màng phổi tiến hành bệnh nhân tư nằm ngồi thước hang to, nhỏ khác Khi hang có phế quản thông, phim có Siêu âm vùng đáy phổi để phát TDMP tự TDMP khu trú thể hoành thể thấy hình phế quản hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống tư nằm thuận lợi Thăm khám siêu âm vùng màng phổi thành phổi Những hang có thành hang dày hang cũ thành mỏng độ cản ngực thường tiến hành tư bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám quang đậm điểm thuộc khe liên sườn đường nách từ lên - Các tổn thương hay xen kẽ xung quanh hang có thâm nhiễm phía sau phía trước Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm nốt khám qua hố thượng đòn khe liên sườn trước [3] + Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có vài dải xơ có Có thể chia thành ngực vùng đám xơ rộng co kéo thuỳ phổi - Thành ngực trước: từ đường nách trước bờ xương ức - Xquang phổi chuẩn nhìn thấy hình ảnh TDMP số lượng dịch - Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống 300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml phát chụp - Thành ngực bên: vùng ngực hai đường nách trước sau Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có thấy góc sườn hoành tù * Dấu hiệu siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57] tối mờ [36] - Mặt da lớp mỡ da dải tăng âm + TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37] + TDMP thường gặp bên, mức độ trung bình [12], [25] Qua nghiên cứu Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34] - Các cung nhỏ cản âm có mặt lõm quay vào phía có bóng cản phía sau mặt xương sườn - Hai đường tăng âm rõ nét trượt lên theo nhịp thở thành tạng màng phổi Chiều dày đường vào khoảng 1 0,2 mm - Dày dính màng phổi 1.2.6 Siêu âm màng phổi + Dày màng phổi: độ dày hai màng phổi >3mm * Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng đầu dò + Dính màng phổi: bệnh nhân hít vào, thở thấy tần số cao từ 5-7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua dấu hiệu “trượt” hai màng phổi, xuất dấu hiệu “giằng co” khe liên sườn dễ dàng [57] hai màng phổi Theo Kinasewitz G.T siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào - TDMP tự khoang lồng ngực sóng siêu âm không phản chiếu nhu mô phổi + Hình ảnh siêu âm màng phổi TDMP tự thể chứa đầy khí, khoang màng phổi có dịch sóng siêu âm khoảng trống âm hai màng phổi Tư bệnh nhân nằm ngửa phản chiếu hình xuất khoảng trống siêu âm khoảng trống âm hình lưỡi liềm phía hoành Khi tràn dịch nhiều có Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn http://www.lrc-tnu.edu.vn Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Huy Điện số bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ (30%), lao động tự diễn biến bệnh chưa đến tháng, 25 bệnh nhân (chiếm 45,5%) có triệu chứng ban đầu chưa đến tuần [52] (27,5%) [10]; Điều chứng tỏ người có nghề nghiệp nặng nhọc, thu Theo Mai Văn Khương Hoàng Minh cần phải tiến hành chọc nhập thấp già yếu sức đề kháng giảm, khả mắc bệnh tăng lên hút dịch màng phổi cách sớm nhất, triệt để tránh tượng dầy 4.2 Đặc điểm lâm sàng dính vách hoá màng phổi sau [18], [23]; Vì mà thời gian xác định chẩn đoán bệnh sớm vừa khởi phát việc làm cần thiết có 4.2.1 Về thời gian bị bệnh Thời gian tính từ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng xác định chẩn đoán tác dụng tích cực đến kết điều trị 4.2.2 Về triệu chứng toàn thân, thực thể Nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân TDMP lao đến * Sốt: triệu chứng điển hình TDMP lao, kết khám chẩn đoán sớm trước tuần chiếm 61,8%, từ - tuần nghiên cứu cho thấy 85,5% bệnh nhân có sốt 9,1% 27,3%, tuần chiếm tỷ lệ 10,9% Thời gian bị bệnh đến bệnh nhân sốt liên tục 76,4% bệnh nhân có sốt chiều (bảng 3.4) Kết xác định chẩn đoán trung bình 16,3  11,5 ngày (bảng 3.3) tương đối phù hợp với nghiên cứu Phạm Thị Hoà Mỹ CS thấy Nguyễn Huy Điện nghiên cứu Bệnh viện Lao bệnh phổi Hải Phòng thấy số bệnh nhân có thời gian chẩn đoán bệnh sớm tuần sốt chiều gặp tỷ lệ tương đối cao (88%), sốt liên tục 12% [26]; Vũ Thị Hạnh gặp 81,1% trường hợp có sốt, sốt chiều chiếm 71% [12] 37,5%, từ - tuần 20%, tỷ lệ thấp chúng tôi, số bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy sốt nhẹ chiếm tỷ lệ 41,8%, sốt vừa chẩn đoán muộn tuần 42,5% cao kết 36,4%, sốt cao 5,5%, nhiệt độ trung bình cặp cho 55 bệnh nhân nghiên cứu [10] Sở dĩ có khác biệt kết nghiên cứu cho 38,5  0,65oC (bảng3.5) xã hội ngày phát triển, vấn đề sức khoẻ người ngày Trần Văn Sáu có sốt nhẹ sốt vừa 95,79% [34]; Đặng Hùng Minh quan tâm nhiều nên họ ý thức tầm quan trọng việc gặp sốt 86,2%, sốt nhẹ vừa chiếm 68,9% [22] Theo khám chữa bệnh cộng thêm với phát triển kỹ thuật chẩn đoán liên quan sốt lao chặt chẽ, có TDMP bệnh nhân có sốt có, so với kết nghiên cứu Nguyễn Huy Điện tỷ lệ bệnh nhân vào dấu hiệu quan trọng giúp cho hướng tới nguyên nhân lao, viện xác định chẩn đoán tuần cao hơn, đặc biệt thời nhiên lúc bệnh nhân TDMP lao có sốt, điều gian từ lúc khởi phát đến xác định chẩn đoán tuần chiếm minh chứng qua nghiên cứu thấy có 16,4% bệnh nhân 61,8% so với 37,5% [10] sốt điều trị thuốc chống lao hút dịch Qua kết nghiên cứu nhận thấy TDMP lao lại cho kết tốt Phải có số bệnh nhân không sốt số vào viện giai đoạn cấp tính chiếm tỷ lệ cao Điều tương lượng dịch khoang màng phổi, nhận định Cronpton J đối phù hợp với kết nghiên cứu Richard W Light nghiên cứu 71 CS nhắc tới nghiên cứu trước [43]; Kết tương bệnh nhân thấy có 50 bệnh nhân (chiếm 72%) có triệu chứng bệnh khởi phát đối phù hợp với nghiên cứu Richar W Light thấy bệnh nhân không sốt Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn http://www.lrc-tnu.edu.vn chiếm 14,3% [52] Như TDMP lao đa phần có sốt, thường gặp sốt chiều mức độ nhẹ vừa chủ yếu Về triệu chứng thực thể TDMP theo nhận xét nhiều tác giả triệu chứng thường gặp hội chứng giảm, lồng ngực cân đối vv…Nghiên cứu thường gặp triệu chứng * Các triệu chứng - Đau ngực: triệu chứng thường gặp bệnh nhân - Hội chứng giảm: gặp 100% trường hợp nghiên cứu, TDMP lao, kết nghiên cứu bảng 3.6 thấy có 87,3% số bệnh hội chứng kinh điển để chẩn đoán TDMP mô tả từ thời nhân có đau ngực mức độ khác Điều phù hợp với kết Laennec giá trị Kết Trần Văn Sáu cho nghiên cứu Nguyễn Đình Kim gặp 85,4%; Trần Văn Sáu gặp 100% tỷ lệ gặp tương tự 100% [34] trường hợp nghiên cứu [19] Có tác giả cho đau ngực TDMP - Cử động lồng ngực giảm: nghiên cứu có 90,9% trường hợp có lao tổn thương lao màng phổi thành kích thích vào dây thần cử động lồng ngực giảm Dấu hiệu TDMP, dày dính màng phổi, kinh cảm giác thành [34] đau phù hợp với y văn nêu [18] - Khó thở: kết nghiên cứu gặp 80% bệnh nhân có khó - Lồng ngực vồng: nghiên cứu gặp lồng ngực vồng thở; tương tự nghiên cứu Nguyễn Thản gặp 79,4% trường hợp Trần chiếm tỷ lệ 49,1% Kết không khác biệt so với Văn Sáu gặp 95% trường hợp có khó thở [34], [37] Khó thở không xuất Nguyễn Huy Điện 37,5% [14]; Phù hợp với nghiên cứu Bùi Xuân Tám lượng dịch nhiều (> 2000ml) mà phụ thuộc vào tiến triển cho lồng ngực bên tràn dịch vồng lên tùy thuộc vào mức độ tràn dịch nhanh dịch màng phổi [19], [31]; Điều khẳng định qua tổn thương màng phổi, nhìn chung lồng ngực cân đối [36] nghiên cứu cho thấy có 80% bệnh nhân khó thở số bệnh nhân TDMP có tổng lượng dịch > 2000ml chiếm 40% (bảng 3.10) - Ho: gặp 94,5% số bệnh nhân có ho, ho khan 83,6%, ho có đờm 10,9% (bảng 3.6) Kết phù hợp - Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy gặp 67,3% (bảng 3.7), kết tương đối phù hợp với kết nghiên cứu Trần Văn Sáu gặp 70% [34]; Theo Nguyễn Đình Kim trung thất mềm mại có DMP nhiều đẩy mỏm tim sang phía đối diện [19] với kết nghiên cứu Trần Văn Sáu ho gặp 89% ho khan - Nghe ran nổ, ran ẩm đỉnh phổi gặp 9,1% Các trường hợp chiếm 84% [34]; Ho TDMP lao chủ yếu ho khan kích thích có tổn thương nhu mô phổi thâm nhiễm có trường hợp BK DMP màng phổi dịch [16]; Các nghiên cứu nước cho ho dương tính Theo nghiên cứu Đỗ Châu Hùng nghe ran nổ, ran ẩm đỉnh TDMP lao chủ yếu ho khan, ho có đờm xuất có tổn thương nhu phổi gặp 2% [14] Trong trường hợp nghe có ran nổ bệnh nhân mô phổi [23], [31] TDMP gợi ý đến TDMP có tổn thương lao phổi kèm theo [34] Kết Như qua nghiên cứu đặc điểm triệu chứng năng, toàn thân thấy TDMP lao sốt, đau ngực, khó thở, ho triệu chứng hay gặp chiếm tỷ lệ cao phù hợp với nhận định Trần Văn Sáu Mai Văn Khương [18], [34] 4.2.3 Các đặc điểm dịch màng phổi * Màu sắc DMP * Các triệu chứng thực thể Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Kết nghiên cứu thấy 100% màu sắc DMP màu thở, đồng thời protein, fibrin DMP lắng đọng mà bồi dày lên màng vàng chanh, kết tương tự với kết nghiên cứu Trần Văn Sáu, phổi dẫn tới màng phổi thành tạo thành vỏ xơ cứng, tạo ổ cặn màng có khác biệt chút so với nghiên cứu số tác giả phổi [19] Theo Phạm Thị Hoà Mỹ CS nhận xét bệnh nhân TDMP Trong trường hợp TDMP nên cố gắng làm khô ổ màng phổi lao vào điều trị bệnh viện Bạch Mai từ 1993-1994 thấy có 97% có dịch nhanh tốt biện pháp [23], lần hút dịch không 1000ml màu vàng chanh, 3% dịch đỏ máu [25]; Nguyễn Huy Điện thấy có 95% [18], [19], [40] DMP màu vàng chanh, 5% dịch màu hồng [10] Chúng cho việc đánh giá số lượng dịch để tiến hành chọc hút Sở dĩ có khác biệt có lẽ bệnh nhân trình tiến hành chọc hút DMP trường hợp gây tổn triệt để thực cần thiết trình điều trị, nhằm hạn chế đến mức thấp hậu việc TDMP gây nên thương mạch thành gặp 100% màu sắc DMP vàng * Số lần chọc hút DMP chanh hợp lý Theo nghĩ màu sắc DMP có giá trị gợi ý Kết nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân chọc hút DMP nhiều trường hợp ung thư DMP màu vàng chanh, quan trọng từ lần trở lên chiếm tỷ lệ cao 63,6%, chọc hút đến lần chiếm theo dõi tiến triển DMP trình điều trị khả tái tạo 36,4%, trường hợp chọc hút lần, bệnh nhân dịch, điều có giá trị định cho việc hướng đến nguyên nhân chọc hút DMP nhiều lần lần (bảng 3.10) Theo Nguyễn Đình Kim nhiều trường hợp thầy thuốc phải kiên * Tổng lượng DMP Qua kết nghiên cứu bảng3.9 cho thấy 55 bệnh nhân có 22 bệnh nhân có tổng lượng DMP > 2000ml (chiếm 40%), 33 bệnh nhân có tổng trì chọc hút nhiều lần nhiều tuần lễ [19]; Trần Văn Sáu số lần chọc hút trung bình 7,2 ± 3,6 [34] lượng DMP ≤ 2000ml (chiếm 60%), có bệnh nhân có tổng lượng Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu chọc dịch < 500ml chiếm 10,9% Tổng lượng dịch 55 bệnh nhân nhóm hút DMP định vị siêu âm, nên trường hợp tràn dịch nghiên cứu 1944,3 ± 985,4 ml Kết tương tự với kết nghiên ổ tràn dịch nhỏ tiến hành chọc hút cách có hiệu cứu Trần Văn Sáu nhận thấy tổng lượng dịch bệnh nhân nghiên Như siêu âm màng phổi có lợi ích thiết thực chẩn đoán cứu 2126 ± 1120,4 ml [34]; Nguyễn Huy Điện cho thấy tổng lượng dịch 30mm chiếm 96,4%, > 50mm/giờ, chiếm 76,4% Kết tương tự với Như tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết dịch < tuần nghiên kết Phạm Thị Hoà Mỹ CS: máu lắng > 30 mm gặp 93% cứu gặp nhiều thời gian trung bình hết dịch màng phổi trường hợp [25]; Trần Văn Sáu Hoàng Minh: 89,12% [24]; Đặng Hùng ngắn so với tác giả Sở dĩ tất bệnh nhân Minh 82,8% [22] nghiên cứu tiến hành chọc hút DMP sớm, triệt để Tốc độ máu lắng trung bình nhóm nghiên cứu 52,02± 6,58 mm, sau phát có dịch định vị siêu âm tiến hành điều trị kết phù hợp với nghiên cứu Nakamuza có tốc độ máu lắng sau 1giờ cách tích cực có hiệu 63,6 ± 31,1mm Sở dĩ tốc độ lắng máu tăng cao thành phần có 4.3 Đặc điểm số xét nghiệm glubulin [17] Theo kết điện di Protein máu bệnh nhân TDMP lao thấy glubulin tăng nhiều so với bình thường 4.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi TDMP lao tốc độ lắng máu thường tăng cao * Số lượng hồng cầu Theo nghiên cứu số lượng HC ≥ 3,7 T/l gặp 90,9%, Theo Hoàng Minh chẩn đoán TDMP xét nghiệm hồng cầu, có trường hợp HC < 3,1 T/l (chiếm 1,8%) - trường hợp có tiền sử lao bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng góp phần cho chẩn đoán (nếu phổi nhiều năm có lần ho máu kéo dài Trong TDMP lao lao, công thức bạch cầu, thường có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tốc bệnh diễn biến thường cấp tính, chưa có tình trạng nhiễm độc mãn tính hay độ máu lắng tăng cao, khác với nguyên nhân ung thư số thường không dinh dưỡng chưa thấy ảnh hưởng tới chức tạo HC tăng [23]) Do xét nghiệm có tính chất gợi ý đến nguyên nhân thể gây bệnh 4.3.2 Phản ứng Rivalta, nồng độ protein DMP * Số lượng bạch cầu Kết nghiên cứu cho thấy số lượng BC từ - 9G/l chiếm ưu Dịch màng phổi bệnh nhân nghiên cứu có phản ứng Rivalta (76,4%), có 16,4% số lượng BC > G/l (bảng 3.12) Kết nghiên cứu dương tính 100%, thông thường có mối liên quan phản ứng Rivalta Đỗ Châu Hùng cho thấy BC máu ngoại vi lớn G/l gặp có 7% lượng Protein DMP, lượng Protein > 30g/ lít phản ứng Rivalta [14], thấp chút ít, đặc điểm giúp cho chẩn dương tính ngược lại [17] đoán phân biệt với trường hợp TDMP mà nguyên nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên lâm sàng cho thấy số trường hợp TDMP Nghiên cứu thấy bạch cầu đa nhân trung tính 70% lao Protein DMP < 30g/ lít phản ứng Rivalta dương tính chiếm tỷ lệ 63,6%, tỷ lệ bạch cầu 60-70% chiếm 30,9% Kết phù hợp Trong nghiên cứu có 1,8% số bệnh nhân có Protein DMP < 30g/ lít Rivalta dương tính Kết tương tự với kết Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn nghiên cứu tác Phạm Thị Hoà Mỹ cho thấy phản ứng Rivalta theo có lẽ số lần xét nghiệm bệnh nhân ít, dương tính 100%, Protein < 30g/ lít gặp 7% [25] hay Trần Văn Sáu làm lần lần xét nghiệm DMP đầu tiền số dịch gửi xét nghiệm thấy Rivalta dương tính 100%, Protein < 30g/ lít gặp 5% [34] có 10ml, điều phù hợp với nhận xét Cropton J (2000) cho tỷ Kết nghiên cứu cho thấy Protein DMP > 30g/ lít chiếm tỷ lệ cao 98,2%, Protein ≥ 50g/ lít chiếm 61,8% Kết lệ tìm AFB DMP tăng theo số lần số lượng dịch xét nghiệm [43] tương đối phù hợp với kết Vũ Thị Hạnh - Protein DMP ≥ 50g/ lít Như tìm AFB tiêu chuẩn để chẩn đoán xác chiếm 32,3% [12] Nghiên cứu Richand W Light cho thấy TDMP lao định nguyên nhân Đây xét nghiệm dễ làm tốn nước dịch tiết, thường Protein DMP ≥ 50g/ lít kết gợi ý đến viêm ta tỷ lệ tìm AFB thấp, theo tương lai màng phổi lao [53] cần phải tăng cường biện pháp để xác định AFB DMP việc Như theo nhận định số bệnh nhân TDMP xét nghiệm nhiều lần, số lượng dịch gửi xét nghiệm nhiều tốt lao có tỷ lệ định số lượng bệnh nhân trái với thông thường phải cấy DMP lần chọc hút DMP Có khả tìm (Protein 20mm gợi ý cho việc hướng tới chẩn đoán nguyên nhân dịch mức độ trung bình phim thẳng, 18,5% mức độ tràn dịch nhiều, TDMP lao, điều phù hợp với y văn nêu [18] Do phản mức độ TDMP chiếm tỷ lệ thấp 9,3% ứng cần thiết trình chẩn đoán bệnh đơn giản, dễ thực tất tuyến Ngoài điều cần thiết bệnh nhân TDMP mà Mantoux âm tính người thầy thuốc phải thực nhiều xét nghiệm khác để xác định nguyên nhân trước điều trị Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu tác giả khác phù hợp với y văn nêu [40] Nghiên cứu số tác giả nước cho thấy TDMP lao thường mức độ trung bình [2], [40]; Phạm Thị Hoà Mỹ CS nhận thấy Theo nên thử phản ứng cho bệnh nhân có TDMP, đặc TDMP chiếm tỷ lệ 21%, TDMP trung bình 77%, TDMP nhiều 2% biệt bệnh nhân trẻ tuổi với triệu chứng cấp tính bệnh [25]; Đỗ Châu Hùng nhận thấy TDMP trung bình chiếm 66%, TDMP nhiều điều phù hợp với nhận xét Trần Văn Sáu nêu [34] chiếm 22%, TDMP chiếm 12% [14]; Trần Văn Sáu thấy TDMP trung bình 4.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn chiếm 88%, TDMP nhiều chiếm 12% [34] Theo vai trò * Vị trí bên tràn dịch màng phổi Xquang không đánh giá mức độ tràn dịch không mà đánh giá tiến Nghiên cứu cho thấy TDMP bên phải 47,3%, bên triển bệnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp trái 52,7%, không gặp trường hợp tràn dịch bên (bảng 3.16) Kết không khác biệt so với tác giả nước Theo Follador E.C CS nhận thấy đa phần TDMP lao thường gặp bên chiếm 93,2% [45] Năm 2003 theo Nguyễn Huy Điện TDMP bên phải gặp 59,1%, bên trái 38,7%, bên 2,2% [10] * Loại tràn dịch màng phổi: kết nghiên cứu thấy Kết nghiên cứu có 36,2% tổn thương nhu mô phổi phối hợp tổn thương thâm nhiễm chiếm 25,4%, kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác Năm 1990 theo Nakamura E có 110/273 bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, chiếm tỷ lệ 40,24% [51]; Nguyễn Huy Điện thấy 30% TDMP lao có tổn thương nhu mô kèm theo bên [10] có 98,2% TDMP tự do, có trường hợp TDMP khu trú (chiếm Theo Bùi Xuân Tám TDMP lao thấy có tổn thương lao 1,8%), kết tương đối phù hợp với kết nghiên cứu tác giả phổi kèm theo lao nốt, lao thâm nhiễm, hang lao, nhiên lượng khác dịch nhiều, màng phổi dày dính tổn thương nhu mô phổi không thấy Theo Phạm Thị Hoà Mỹ CS gặp 98% TDMP tự do, 2% TDMP khu trú [25] Năm 2002 Đặng Hùng Minh nhận thấy TDMP khu trú chiếm 17,2% bị che lấp lúc cần chọc hút hết DMP, kiểm tra lại Xquang, chụp cắt lớp vi tính tìm tổn thương nhu mô phổi [35] [22] Hoàng Minh cho TDMP lao giai đoạn đầu dịch tự do, sau Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Như Xquang quan trọng chẩn đoán mức độ TDMP, theo (chiếm 90%) [41]; Richad W Light TDMP lao, màng phổi dõi tiến triển bệnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp, xét dày bệnh nhân chẩn đoán, tình trạng thường giảm nghiệm cận lâm sàng áp dụng rộng rãi tuyến từ trung ương đến điều trị Tỷ lệ dày màng phổi sau – 12 tháng sau bắt đầu điều trị địa phương thuận tiện khoảng 50% [52]; Theo Bùi Xuân Tám dày màng phổi thường kèm theo 4.5 Hình ảnh siêu âm màng phổi dày dính màng phổi làm cho màng phổi dày cộm nên, co lại [35] Kết nghiên cứu thấy tổn thương màng phổi có dày * Vị trí TDMP Trong nghiên cứu có 26 bệnh nhân TDMP bên phải (chiếm 47,3%), màng phổi gặp 36,4%, 5,5% kết hợp có dính (bảng 3.22) Kết TDMP bên trái có 29 bệnh nhân (chiếm 52,7%), TDMP hai bên không gặp tương tự với kết nghiên cứu Cung Văn Công gặp 22,6% trường hợp (bảng 3.20) trường hợp TDMP lao có dày màng phổi đơn 13,2% TDMP có Theo nhiều tác giả cho siêu âm xác định TDMP số lượng dày kết hợp với dính màng phổi [5] 10ml [2], [35], [48] Trong với Xquang phổi chuẩn nhìn Năm 2004 theo Hoàng Minh dịch màng phổi chứa nhiều fibrin, thấy hình ảnh số lượng dịch 100ml Điều siêu âm nhạy protein, nên khả dày dính cao, màng phổi bị bồi fibrin, bồi vôi trở Xquang việc phát TDMP thành dày dính DMP không giải nhanh chóng triệt để [23] Những trường hợp DMP tồn đến tuần thứ có khả gây * Loại tràn dịch Năm 2002 Đặng Hùng Minh nghiên cứu 29 bệnh nhân TDMP lao thấy 31% TDMP tự do, 12,7% TDMP khu trú [22] Trong kết nghiên cứu thấy có 98,2% TDMP tự do, có 1,8% TDMP khu trú Sở dĩ có khác biệt chút hai kết dính, từ tuần thứ trở chắn gây dính ảnh hướng lớn đến chức thông khí phổi [9], [23] Theo giá trị siêu âm việc xác định số lượng, vị trí dịch để hỗ trợ cho điều trị TDMP lao tích cực có hiệu cao nghiên cứu có lẽ bệnh nhân giai đoạn cấp - Vách hoá màng phổi tính, vào tiến hành siêu âm xác định mức độ dịch cách nhanh Nghiên cứu gặp 58,2% trường hợp TDMP vách hoá chóng nên tỷ lệ TDMP khu trú Điều phù hợp với y văn tác giả (bảng 3.22) Kết nghiên cứu tương tự với kết Đặng Hùng Hoàng Minh cho TDMP lúc đầu tự sau khu trú đóng kén Minh (2002) có 51,8% trường hợp TDMP lao có vách hoá màng phổi [22] tiến trình tự nhiên tràn dịch [23] Kết gặp nhiều so với kết nghiên cứu * Tổn thương màng phổi hình ảnh siêu âm Cung Văn Công (gặp 11,3% trường hợp TDMP vách hoá); Nhưng so với kết - Dày, dính màng phổi nghiên cứu Akhan O CS thấy bệnh nhân TDMP lao có Khả phát dày màng phổi siêu âm nhiều tác giả nước đề cập tới [23], [35], [53], [57] vách hóa màng phổi chiếm tỷ lệ 90% [41]; kết thấp Chúng cho có khác có lẽ bệnh nhân nghiên cứu Theo A khan O CS nghiên cứu 20 bệnh nhân TDMP lao khác thời gian bị bệnh siêu âm nhận thấy 18 bệnh nhân có biểu dày màng phổi đồng đều, Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Thường lúc đầu dịch tự sau đóng kén, trình đóng kén Nhưng so với kết nghiên cứu Cung Văn Công cho thấy thứ phát tiến triển tự nhiên tràn dịch, lâu Fibrin có nhiều TDMP dịch đặc biệt tràn dịch màng phổi lao [23] mức độ I II 33,3% [5], tỷ lệ gặp cao gấp đôi 65,6%, Có thể nói siêu âm phương tiện ưu tiên chẩn đoán chắn TDMP TDMP mức độ III gặp 34,5%, thấp nhiều so với nghiên có vách Tất 32/55 bệnh nhân TDMP có vách (hoàn toàn không hoàn cứu trước 66,7% [5] Sở dĩ có khác biệt đa phần bệnh nhân toàn) tiến hành chọc hút DMP nhiều lần nhiều vị trí khác nghiên cứu đến viện khám sớm bắt đầu triệu định vị siêu âm tất bệnh nhân hút kiệt DMP chứng bệnh, họ tiến hành siêu âm để xác định mức độ trình điều trị Có thể khẳng định ưu điểm lớn siêu âm tràn dịch khoang màng phổi, số bệnh nhân TDMP mức độ I màng phổi mang ý nghĩa thực tiễn lâm sàng II chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu hợp lý, tỷ lệ thuận với kết nghiên cứu (bảng 3.10) cho thấy thời gian hết DMP - Vôi hoá màng phổi Chúng không gặp trường hợp vôi hoá màng phổi 55 tuần (72,7%) bệnh nhân nghiên cứu, nghiên cứu Cung Văn Công gặp 3,8% trường hợp Qua nghiên cứu nhận thấy rằng, TDMP mức độ I II vôi hoá màng phổi [5] Hình ảnh vôi hoá màng phổi phát siêu chiếm tỷ lệ cao thời gian hết dịch MP rút ngắn lại, âm có DMP biểu mảng tăng âm thường thấy màng lao màng phổi cần tiến hành siêu âm sớm, xác định mức độ phổi dày, thường tạng Theo Sonja Beckh CS cho phát tràn dịch để từ tiến hành điều trị cách tích cực từ đầu, giúp vôi hóa màng phổi bệnh nhân lâu năm [57] cho trình điều trị hết DMP lâm sàng đạt hiệu cao Trong nghiên cứu toàn số bệnh nhân đến viện giai đoạn cấp tính nên không gặp trường hợp có vôi hóa màng phổi hợp lý - Tương quan mức độ dịch hình ảnh siêu âm với kết chọc hút DMP Qua kết nghiên cứu bảng 3.23, thấy giá trị trung bình tổng lượng dịch hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I 1016,0 ± 691,9 ml, chiếm tỷ lệ 18,2%, mức độ II 1960,6 ± 963,69 ml, chiếm tỷ lệ 47,3%; mức độ III 2410,5 ± 821,85 ml, chiếm tỷ lệ 34,5% Giá trị trung bình tổng lượng dịch 55 bệnh nhân nghiên cứu 2238,0 ± 1565,30 ml Kết tương tự với kết Trần Văn Sáu tổng lượng dịch trung bình 2626 ± 1193,7 ml Nguyễn Huy Điện tổng lượng dịch < lít chiếm tỷ lệ 65,2% [10], [34] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - TDMP hình ảnh Xquang phổi chuẩn gặp mức độ trung bình chiếm KẾT LUẬN 72,2%, bên (100%) TDMP tự gặp 98,2%, tổn thương nhu mô phổi Một số đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi lao phối hợp thâm nhiễm chiếm 25,4% - TDMP lao gặp nhiều độ tuổi từ 18 – 40 tuổi, chiếm 52,6%; - Hình ảnh siêu âm màng phổi chủ yếu TDMP tự (98,2%) Vách tuổi trung bình 42,1 ± 16,3 Tỷ lệ nam/nữ 2,09; nghề nghiệp làm ruộng hóa màng phổi chiếm 58,2%, dày màng phổi - 36,4%, dày dính màng phổi - chiếm 41,8%, hưu trí, sức nghề tự chiếm 18,2% 5,5%; TDMP gặp độ I độ II - 65,5%, TDMP mức độ III -34,5%; lượng dịch trung bình độ I 1016 ± 691,9 ml, độ II 1960,6 ± 963,69ml, độ III - Thể cấp tính chiếm 89,1% - Bệnh nhân có sốt chiếm 85,5%, sốt chiều - 76,4% Sốt nhẹ sốt 2410,5 ± 821,85ml vừa chiếm 78,2% Nhiệt độ trung bình 38 ± 0,65 C - Đau ngực chiếm 87,3%; ho chiếm 94,5%, chủ yếu ho khan - 81,8%; khó thở chiếm 82,2% - 100% bệnh nhân có hội chứng giảm; 90,9% giảm cử động lồng ngực, dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm 67,3% lồng ngực vồng chiếm 49,1% - 100% dịch màng phổi màu vàng chanh; tổng lượng dịch màng phổi 500ml chiếm 89,1%, tổng lượng dịch trung bình 1944,3 ± 985,4 ml Chọc hút DMP giúp chẩn đoán điều trị từ lần trở lên chiếm 63,6%; thời gian hết dịch màng phổi trước tuần chiếm 72,7% Một số đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng hồng cầu  3,7 T/l chiếm 90,9%; số lượng bạch cầu ≤ G/l chiếm 83,7%; bạch cầu đa nhân trung tính >70% chiếm 63,6%, lymphocyte < 30% chiếm 85,5% - Tốc độ lắng máu trung bình sau 52,02± 6,58 mm, tốc độ máu lắng tăng cao chiếm 76,4% - 100% dịch màng phổi có phản ứng Rivalta dương tính Protein DMP > 30g/l chiếm (98,2%), > 50g/l chiếm (61,8%) - AFB dương tính DMP 7,3% - 92,8% phản ứng Mantoux dương tính Mức độ mạnh vừa 76,4% Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Qua kết nghiên cứu thu được, xin có số khuyến nghị sau Tiếng Việt Y học, Hà Nội, tr 18- 28 Với bệnh nhân trẻ tuổi có dấu hiệu ho, khó thở, đau ngực, sốt chiều, Xquang có hình ảnh TDMP nên thử phản ứng Mantoux giúp ích Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất Nguyễn Hải Anh (2001), “Tràn dịch màng phổi”, Tài liệu đào tạo số chuyên đề hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr 64 - 81 nhiều việc hướng tới nguyên nhân lao Khi phát có dịch khoang màng phổi thăm khám lâm Nguyễn Văn Bản (1999), Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn sàng, Xquang nên bắt buộc tiến hành siêu âm để xác định mức độ dịch đoán chọc hút dịch màng phổi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, khoang màng phổi (đặc biệt với TDMP mức độ TDMP vách hoá) Trường Đại học Y Hà Nội Cần tiến hành chọc hút DMP thật sớm, triệt để sau phát có dịch, nên chọc hút dịch định vị siêu âm để tránh tượng dày, dính vách hoá màng phổi sau Nguyễn Khắc Bạt (1994) “Nhận xét lao phổi Hà nội năm 1989 – 1990”, Nội san lao bệnh phổi (tập14) Tr.48 – 49 Cung Văn Công (2002), Nghiên cứu khả siêu âm 2D số bệnh màng phổi nhu mô phổi sát thành ngực người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trình chống lao quốc gia”, Bệnh học lao, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.12 – 17 Ngô Quý Châu (2001), “Các hội chứng Xquang phổi”, Tài liệu đào tạo số chuyên đề hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr 390 - 409 Ngô Quý Châu (2004), “Tình hình tràn dịch màng phổi vào điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (số 2), tr 48 – 50 Nguyễn Huy Dũng (1997), Bước đầu nghiên cứu giá trị soi màng phổi sinh thiết, hình ảnh nội soi lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 Nguyễn Huy Điện (2003), Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao HI V (+) Hải Phòng (1998- 2003), Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 21 Hoàng Kỷ, Vũ Long (1995), “Siêu âm”, Giáo trình cao học chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu sinh thiết màng phổi kim 11 Phạm Thị Minh Đức (2007) “Sinh lý hô hấp” Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất y học, Hà Nội Tr.199-2007 Castelain định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 12 Vũ Thị Hạnh, Nguyễn Tuyết Mai Anh, Trần Quang Phục (2001), Nghiên 23 Hoàng Minh (2004), "Tràn dịch màng phổi", Cấp cứu ho máu, tràn khí cứu đặc điểm tràn dịch màng phổi ung thư xác định giá trị CEA màng phổi, tràn dịch màng phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 108- chẩn đoán ung thư màng phổi, http://www.ctu.edu.vn/ workshop/ 205 hakh-yll/haiphong/cea kmp.htm, tr 1-9 24 Hoàng Minh, Trần Văn Sáu (1995), "Đặc điểm cận lâm sàng tràn 13 Haroldellis (2006), "Màng phổi", Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 35 - 36 dịch màng phổi lao", Nội san lao bệnh phổi, tập 18, Tổng Hội Y dược Việt Nam, tr 130 - 138 14 Đỗ Châu Hùng (1995), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang biến đổi số tiêu sinh hóa, tế bào tràn dịch màng phổi tơ lao, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y 15 Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Vượng (1995), “Chẩn đoán tế bào học tràn dịch màng phổi lao”, Thông tin Y học, Đại học Y Hà Nội, 2(6), tr 21- 25 25 Phạm Thị Hòa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng (1994), "Nhận xét tình hình bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao điều trị nội trú khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai tháng cuối năm 1993 tháng đầu năm 1994", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, tập 5, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 35-38 26 Hà Văn Như (1989), “Nhận xét 290 bệnh nhân TDMP điều trị Viện 16 Israel- Asselain R., Pocidalo- JJ (2003), “Hô hấp bệnh hô hấp”, lao – bệnh phổi năm 1987 – 1988”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 27 Hoàng Long Phát (1985), “Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi”, Tổng hội Y học Việt Nam, tr 223- 245 (tài liệu dịch) 17 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2004), Hóa nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 477-484, 671 - 678 18 Mai Văn Khương (2002), "Lao màng phổi", Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 110 - 117 Tạp chí y học thực hành, (số 4), tr 11- 18 28 Hoàng Long Phát (1998), "Lao phổi - tình hình Việt Nam", Tạp chí Thông tin Y dược (số 8), tr - 29 Hoàng Long Phát (2001), "Lao phổi", Tìm hiểu bệnh lao, Nhà xuất 19 Nguyễn Đình Kim (1994), "Tràn dịch màng phổi", Bệnh học lao bệnh phổi, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 327 - 347 20 Nguyễn Đình Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng Y học, Hà Nội, tr 47 - 72 30 Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý (1999), Hiệu chẩn đoán tràn dịch màng phổi tơ lao phản ứng chuỗi phổi”, Nội san lao bệnh phổi, (9), tr 65- 66 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Polymerase (PCR), Viện lao bệnh phổi Trường Đại học Y Hà Nội, Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, tr 1-4 41 Akhan O., Demirkazik FB, Ozmen MN, Balkanci F., Ozkara S., Coplu L., Emri A., Besim A (1992), “Tuberculous pleural effusions: ultrasonic 31 Phạm Khắc Quảng (1989), "Lao màng phổi", Bài giảng bệnh lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 94 - 105 diagnosis”, J Clin Ultrasound, 20(7), p 461- 42 Chan 32 Trần Văn Sáng (2002), "Miễn dịch dị ứng bệnh lao", Bệnh học CH, Arno ld M, Chan CY et al (1991), “Clinical and pathological features of tuberculosis pleural effusion and its long – term consequences”, Respiration 58 (4-5), pp 171 – lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 53-67 33 Trần Văn Sáng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, 43 Cropton J, Douglas, A et al (2000), “Cropton and douglas respiratory diseases black well scientific publications”, Oxford London Edinburgh Hà Nội, tr 86- 103 34 Trần Văn Sáu (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi tơ lao, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh màng phổi", Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y pp 100 – 121, 395 – 422, 423 – 438, 1085 – 1089 44 Ferreyra RA, Di Bartolo CG, Borgia A (1989) “Pleural effusion, Diagnostic usefulness of pleural biopsy”, Medicin - B – Aires 49 (1), pp 48 – 52 45 Follador EC et al (2004), “Tuberculous pleural effusions: clinical and học, Hà Nội, tr 881 - 979 36 Bùi Xuân Tám (2001), "Phế mạc viêm tràn dịch", Bài giảng bệnh học nội khoa Sau đại học, tập 1, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 180- laboratory evaluation”, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 46(4), pp.176 46 Gryminski J, Drygalska A, Viallat JR et al (1994) “Ultrasonography a noninvasive method of assessment of the character of pleural effusions”, 199 37 Nguyễn Thản (1991), "Nhận xét 34 trường hợp tràn dịch màng phổi lao", Tạp chí Y học thực hành, (số 1), tr 7-10 38 Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Giải phẫu học, tập 2, tr 58 - 70 39 Nguyễn Xuân Triều (1991), “Nhận xét kết điện di Protein dịch màng phổi”, Nội san Bệnh phổi, Viện Lao Bệnh Phổi, Hà Nội, tr 57 - 58 40 Chu Văn Ý (2007), "Tràn dịch màng phổi", Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học (tái bản), Hà Nội, tr 88 - 98 Supplement 28th World Conference of IUATLD/UICTMR Mainz Germany, Tubercle and lung disease, Churchill living stone, 75 (1), 142 47 Hsu CJ, Bai KJ, Chiang IH, Wu MP, Lin TP, Kuo SH (1999), “Tuberculous pleurisy with effusion”, J Formos Med Assoc, 98 (10), pp 678 – 82 48 Kinasewitz G.T (2006), “Pleural fluid dynamics and effusions”, Fishman’s pulnamory disease and disorder rd, Mc Graw Hill, Philadelphia, (1), pp.1389 – 1409 Tiếng Anh 49 Lina Lee, Cheng Ren Chen, Pan Chyr Yang, Gree Gwo Yang, Swo Hsong KUO and Kwen Tay LUH (1987), “Ultrasonography of Thoracic Lesion: Analysis os 125 cases”, pp: 438 – 485 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 50 Miyamoto J, Koga H (2001), “A cilinical study of tuberculous pleurisy”, Kekkaku 67 (3) pp 509 – 13 60 Yang PC (1997) “Ultrasound – guided transthoracic biopsy of peripheral lung, pleural, and chest – wall lesions” Thorac Imaging, 12 (4): 272 – 84 51 Nakamuza E., Haga T (2004), “The present aspect of tuberculous th 61 Yilmaz MU., Kumcuoglu Z., Utkaner G., Yalniz O., Erkmen G (1998), pleurisy report of the 29 series (A) of CSUCT - Cooperative Study unit "Computed tomography finding of tuberculous pleurisy" Int J Tuberc of chemotherapy of tuberculosis of the National Sanatoria in Japan”, Lung Dis (2), p 164 - 167 Kekkaku, 65(3), pp.205-21 52 Richard W Light (2001), "Tuberculous Pleural Effusions", In: Pleural Diseases, Lippincott Williams and Wilkins, pp 182-195 53 Richard W Light (2001), “Radiographic Examinations”, In: Pleural Diseases, Lippincott Williams & Wilkins, (3), pp 21- 41 54 Suzuki H., Tanaka K., Tonorules H et al (2005), “Clinical study of tuberculous pleuritis diagnosis by thoracoscopy using flexible fberoptic bronchoscope”, Nippon – Kyohu – Shikka – Gakkai – Zasshi, 31(3), pp 139 – 145 55 Shuller D (2003), “Pulmonary diseases", In the Washington manual of medical therapeutic, 29thED, Lippincott Williams & Wilkins, pp.192 56 Sostman H.D., Webb W.R (2000), “Radiographic techniques”, In Textbook of respiratory medicine 3rdedition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadelphia, (1), pp 633 – 695 57 Sonja Beckh, Pál L Bolcskei and Klaus – Dieter Lessnau (2002), “Real- Time Chest Ultrasonography”, Chest, 122, pp 1759- 1773 58 Valdes L., Alvarez D., San Jose, Penela P., Valle JM., Garcia pazos JM., Suarez J., Pose A (2006), "Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients", Archives of internal medicine, Vol: 158, Iss: 28, pp 20172021 59 Wongtim S , et al (2002), “Interferon gamma for diagnosing tuberculous pleural effusions”, Thorax, 54(10), p.921- 924 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỆNH ÁN MINH HOẠ Mã số hồ sơ: 1524 I Hành Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ 44 tuổi Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Ngày vào viện: 3- 4-2008 Ngày viện: 10-5-2008 Ngày xác định chẩn đoán TDMP lao: 1-6-2008 II Lý vào viện: Đau ngực trái, sốt, khó thở III Quá trình diễn biến bệnh Bệnh khởi phát từ tuần trước, khởi đầu đột ngột sau dầm mưa, đau ngực trái, ho khan, khó thở tăng dần, sốt chiều Đến khám bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An, chụp Xquang xác định chẩn đoán TDMP trái, chuyển bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán điều trị IV Khám lâm sàng: - Tỉnh, thể tạng trung bình, trọng lượng thể 52kg - Nhiệt độ 38,2oC (16h) - Mạch 80 CK/phút đều; tim T1, T2 rõ; mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái; huyết áp 110/70 mmHg - Thở 20 lần/phút, cảm giác khó thở nhẹ - Đau nhẹ ngực trái, liên tục - Ho khan - Lồng ngực trái không vồng, cử động lồng ngực giảm - Hội chứng giảm 1/2 phổi trái, phổi không nghe thấy ran Các phận khác chưa phát đặc biệt V Cận lâm sàng: - Công thức máu: Hồng cầu: 5,01 x 1012/l Bạch cầu: 6,3 x 109/l (tỷ lệ trung tính 76%, lymphocyte 20%, toan 4%) - Máu lắng: 1h 62 mm; 2h 84 mm - Crêatinin máu 92mol/l, SGOT máu 32U/l, SGPT máu 36U/l - Xquang phổi chuẩn: mờ đậm 1/3 phổi trái, tim trung thất không bị đẩy, khoang liên sườn không bị giãn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Ảnh 5: Hình ảnh Xquang phổi chuẩn, chụp ngày 26/5/2008 - Siêu âm: màng phổi trái có dịch, nơi dày 2,4cm; vách hoá màng phổi không hoàn toàn, màng phổi thành nơi tràn dịch dày 4,3mm ảnh 6: Hình ảnh siêu âm màng phổi trái, ngày 26/5/2008 - Chọc DMP trái màu vàng chanh, xét nghiệm protein DMP 64g/l, phản ứng Rivalta dương tính - Xét nghiệm vi sinh: kết nhuộm soi trực tiếp đờm tìm AFB lần âm tính, nhuộm soi trực tiếp DMP tìm AFB: âm tính VI Chẩn đoán: TDMP trái lao VII Điều trị - Chọc hút DMP dẫn siêu âm - Thuốc kháng lao: Rifamycin 600mg/ ngày; INH 0,05g x viên/ngày PZA 0,5g x viên/ngày; Streptomycin 750mg/ ngày - Tập thở, thổi bóng, nằm nghiêng bên phải - Điều trị hỗ trợ VIII Tiến triển Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Sau ngày hết sốt, đỡ đau ngực, hết khó thở - Chọc hút DMP dẫn siêu âm (4 lần, ngày lần) Tổng lượng DMP 2500ml, màu vàng chanh - Kiểm tra Xquang phổi ngày 5/6/2008: mờ góc sườn hoành trái ảnh 8: Hình ảnh Xquang phổi chụp ngày 5/6/2008 - Siêu âm ngày 6/6/2008 màng phổi trái không dịch ảnh 9: Hình ảnh siêu âm màng phổi trái ngày 6/6/2008 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn [...]... TDMP do lao cú tn thng nhu mụ kốm theo 2 bờn [10] cú 98,2% TDMP t do, trong ú cú 1 trng hp TDMP khu trỳ (chim Theo Bựi Xuõn Tỏm trong TDMP do lao thy cú tn thng lao 1,8%), kt qu ny tng i phự hp vi kt qu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi phi kốm theo nh lao nt, lao thõm nhim, hang lao, tuy nhiờn khi lng khỏc dch nhiu, mng phi dy dớnh thỡ tn thng nhu mụ phi khụng thy c Theo Phm Th Ho M v CS gp 98% TDMP t do, 2%... Nhỡn chung t l ngi TDMP do lao nam gii thng mc cao hn rt nhiu so vi n, iu ny cú liờn quan n cng lao ng v Theo Follador EC v CS khi nghiờn cu trờn 44 bnh nhõn lao mng sc khỏng, mt khỏc ngh nghip v cỏch sng nam gii cú nhiu phi thy tui trung bỡnh l 40 [45]; Hsu CJ v CS khi phõn tớch bnh ỏn ca nguy c tip xỳc vi ngun lõy nờn d dng tin trin t nhim lao thnh cỏc bnh nhõn TDMP do lao t thỏng 12/1990 - 11/1995... (100%) TDMP t do gp 98,2%, tn thng nhu mụ phi 1 Mt s c im lõm sng ca trn dch mng phi do lao phi hp thõm nhim chim 25,4% - TDMP do lao gp nhiu nht tui t 18 40 tui, chim 52,6%; - Hỡnh nh siờu õm mng phi ch yu l TDMP t do (98,2%) Vỏch tui trung bỡnh l 42,1 16,3 T l nam/n l 2,09; ngh nghip lm rung húa mng phi chim 58,2%, dy mng phi - 36,4%, dy dớnh mng phi - chim 41,8%, hu trớ, mt sc v ngh t do u chim... bn Y hc, H Ni, tr 53-67 33 Trn Vn Sỏng (2002), Lao phi, Bnh hc lao, Nh xut bn Y hc, 43 Cropton J, Douglas, A et al (2000), Cropton and douglas respiratory diseases black well scientific publications, Oxford London Edinburgh H Ni, tr 86- 103 34 Trn Vn Sỏu (1996), Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v phi hp mt s phng phỏp iu tr trn dch mng phi thanh t do lao, Lun ỏn phú tin s khoa hc y dc, Trng i hc Y... 85,4%; Trn Vn Sỏu gp 100% cỏc mt t l gp tng t 100% [34] trng hp nghiờn cu [19] Cú tỏc gi cho rng au ngc trong TDMP do - C ng lng ngc gim: trong nghiờn cu cú 90,9% trng hp cú lao l do nhng tn thng lao mng phi thnh kớch thớch vo cỏc dõy thn c ng lng ngc gim Du hiu ny do TDMP, dy dớnh mng phi, do kinh cm giỏc lỏ thnh [34] au v cng phự hp vi y vn ó nờu [18] - Khú th: kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi gp 80% bnh... TDMP do lao ch yu l ho khan do kớch thớch cú tn thng nhu mụ phi thõm nhim trong ú cú 2 trng hp BK DMP mng phi ca dch [16]; Cỏc nghiờn cu trong nc cng cho rng ho trong dng tớnh Theo nghiờn cu ca Chõu Hựng nghe ran n, ran m nh TDMP do lao ch yu l ho khan, ho cú m xut hin khi cú tn thng nhu phi gp 2% [14] Trong trng hp nghe cú ran n trờn mt bnh nhõn mụ phi [23], [31] TDMP thỡ gi ý n TDMP cú tn thng lao. .. TDMP do lao nh nguyờn nhõn õy l mt xột nghim d lm ớt tn kộm nhng nc luụn l dch tit, thng Protein DMP 50g/ lớt kt qu ny gi ý n viờm ta t l tỡm c AFB thp, cho nờn theo chỳng tụi trong tng lai chỳng ta mng phi do lao [53] cn phi tng cng mi bin phỏp xỏc nh AFB trong DMP bng vic Nh vy theo nhn nh ca chỳng tụi trong s cỏc bnh nhõn TDMP xột nghim nhiu ln, s lng dch gi xột nghim cng nhiu cng tt v do lao. .. Tỷ lệ (%) 41.8 45 - Thi gian xỏc nh chn oỏn trung bỡnh l 16,3 11,5 (ngy) 36.4 40 Sốt nhẹ 3.2.1 Triu chng ton thõn, c nng, thc th Sốt vừa 35 Bng 3.4 Kt qu ỏnh giỏ tớnh cht st Sốt cao 30 Tớnh cht st Liờn tc V chiu Tng S lng bnh nhõn 5 42 47 25 T l % 9,1 76,4 85,5 20 Không sốt 16.4 15 Nhn xột: - Cú 85,5% bnh nhõn TDMP do lao cú st, trong ú st v chiu gp hay gp nht, (chim 76,4%), st liờn tc gp 9,1% Bng... trờn 29 bnh nhõn TDMP do lao thy 31% TDMP t do, 12,7% TDMP khu trỳ [22] Trong kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi thy cú 98,2% TDMP t do, cú 1,8% TDMP khu trỳ S d cú s khỏc bit mt chỳt trong hai kt qu dớnh, t tun th 4 tr i chc chn s gõy dớnh v nh hng rt ln n chc nng thụng khớ ca phi [9], [23] Theo chỳng tụi giỏ tr ca siờu õm trong vic xỏc nh s lng, v trớ dch h tr cho iu tr TDMP do lao l rt tớch cc v cú hiu... cỏc bnh nhõn TDMP do lao t thỏng 12/1990 - 11/1995 thy tui trung bỡnh bnh lao hn so vi n [1] ca bnh nhõn TDMP do lao l 47,5 (t 15 - 90 tui) [47]; Gn õy hn nm * Liờn quan n gii tớnh v cỏc tui 2001 theo Richard W Light cho thy bnh nhõn viờm mng phi do lao Kt qu nghiờn cu v tui mc bnh v t l nam/ n cho thy rng thng tr hn bnh nhõn b lao nhu mụ phi, tui trung bỡnh ca bnh nhõn tui trờn 60 s bnh nhõn nam chim