Các bất thường lipid 11 BS Robert B Baron BS Lê Bích Thủy Các b ất thường lipid quan trọng đơi với bác sĩ lâm sàng vi mối liên hệ chúng với bệnh xơ vữa mạch máu, n h ấ t bệnh tim mạch vành Các th nghiệm lâm sàng cho th ây giảm mức cholesterol cao m áu làm giảm tỉ lệ bệnh tim mạch vành điều tạo động lực cho chiến dịch tồn qc làm giảm nồng độ cholesterol huyết th an h Đối với bệnh n h ân có bệnh tim m ạch b iết (phòng ngừa cấp 2), giảm cholesterol có lợi ích rõ ràn g bao gồm việc làm giảm tỷ lệ tử vong toàn phần nam nữ bệnh n h ân tuổi tru n g niên lẫn bệnh nhân cao tuổi Tuy nhiên số bệnh n h ân khơng bị bệnh tim m ạch (phịng ĩlgừa cấp I), liệu từ th nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có tín h k ết luận Một th nghiệm từ Scotland cho th ây tác dụng có lợi tỷ lệ chết bệnh tim tỷ lệ chết tấ t nguyên nhân nam giới tuổi tru n g niên Các tác dụng việc hạ th ấp cholesterol lên tỷ lệ chết toàn nữ giới, nam giới trẻ tuổi người già chưa nghiên cứu m ột cách có hiệu th nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, cổng thức điều trị th iết k ế để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn bệnh n h â n để điều trị h th ấ p cholesterol dựa trê n nồng độ lipid nguy chung p h át triển bệnh tim mạch họ LSPID VÀ LIPOPROTEIN Hai loại lipid m áu cholesterol triglycerid Chúng m ang phân tử lipoprotein tú i hình cầu chứa protein biết đến apoprotein Cholesterol th n h phần tấ t m àng t ế bào động vật hình th n h nên trụ cột hormon steroid acid m ật; triglycerid quan trọng đôi với chuyển đổi lượng từ thức ăn vào trong, tế bào Tại lipid lại bị lắng đọng th n h m ạch động mạch cỡ lớn cỡ tru n g bình - m ột kiện với h ậu tiềm tà n g đe tín h m ạng - th ì cịn chưa rõ 825 Các lipoprotein phân loại dựa theo tỷ trọng chúng Tỷ trọng xác định số’lượng triglycerid (làm cho tỷ lệ chúng th ấp hơn) apoprotein (có tác dụng gây lắng đọng) Các h t tỷ trọng th ấp n h ất biết đến vi th ể nhũ trấp (ehylomicrorặ;bình thường tìm thây m áu sau ăn thức ăn có chứa mỡ Các vi th ể nhũ trâ p lên m ột lớp kem huyết th a n h trạ n g th i khơng đói Các lipoprotein khác lơ lửng huyết th a n h phải tách phương pháp li tâm Dòng h t tỉ trọng cao n h ấ t chứa chủ yếu apoprotein cholesterol gọi lipoprotein tỷ trọng cao (high-density lipoprotein - HDL) Các lipoprotein tỷ trọng th ấp (low - density lipoprotein - LDL) có tỷ trọng th ấp chút N hiều n h ấ t lipoprotein có tỷ trọng r ấ t th ấp (very - low - density lipoprotein - VLDL), chứa chủ yếu triglycerid Trong huyết th a n h đói, h ầu h ết cholesterol m ang h t LDL xem cholesterol LDL; h ầu h ết triglycerid th â y h t VLDL Các ap o p ro te in đặc h iệ u k èm với m ỗi nhóm lipoprotein Các chylomicron hình th ả n h ruột, di chuyển qua tĩn h m ạch cửa vào gan qua ống ngực vào tu ầ n hồn Bình thường chúng chuyển hố hồn tồn, chuyển đổi lượng từ thức ăn vào tế bào tế bào mỡ Gan sản x u ất h t VLDL từ kho mỡ carbohyđrat Các h t VLDL chuyển triglycerid đến tế bào; sau m ất vừa đủ, Tốt chúng trở th n h h t LDL cung cap choles­ terol theo nhu cầu tế bào Gan n h ặt h ạt LDL th a cholesterol mà chúng có tiết vào mật Các h ạt HDL hình th àn h gan, ruột dường làm th u ận lợi cho chuyển đổi apoprotein sơ" lipoprotein Chúng góp phần đảo nghịch chuyển choles­ terol, cách chuyển đổi cholesterol sang lipoprotein khác trực tiếp chuyển đến gan CÁC LIPOPROTEIN'VÀ BỆNH SINH CỦA BỆNH x VỮA Các m ảng xơ vữa tìm th th n h động m ạch cứa bệnh n hân bị xơ vữa động mạch có chứa lượng lớn cholesterol, cung cấp đầu mối rằn g cholesterol huyết th a n h có th ể yếu tô' quan trọ n g p h át triể n m ảng xơ vữa Các nghiên cứu dịch tễ học xác định rõ ràn g rằn g nồng độ cholesterol LDL cao th ì nguy bệnh tim xơ 826 vữa lớn ngược lại, nồng độ cholesterol HDL cao, nguy bệnh tim m ạch vành thâp Điều có thực nam nữ, dân tộc chủng tộc khác tấ t lứa tuổi trưởng th àn h Bởi h ầu h ế t cholesterol huyết th a n h cholesterol LDL, nên nồng độ cholesterol toàn phần cao kèm với nguy mắc bệnh tim mạch vành tăn g cao N hững nam giới tuổi tru n g niên có nồng độ cholesterol cao gấp lần so với m ức bình th n g củ a độ tu ổ i (khoảng trê n 230 m g/dl) th ì nguy ch ết m ạch vành trước tuổi 65 khoảng 11%; nam giới có nơng độ cholesterol thấp lần so với mức bình thường (khoảng 170 mg/dl) th ì nguy cịn 3% C hết bệnh tim mạch vành trước tuổi 65 gặp phụ nữ, với nguy tương đương th ì khoảng 1/3 nguy nam giới Theo sô' xấp xỉ tổng q u át nam giới th ì tăng cholesterol 10 mg/dl (hay cholesterol LDL) th ì nguy mắc bệnh tim mạch vành tăng khoảng 10%; HDL tăng khoảng mg/dl th ì nguy giảm khoảng 10% Ánh hưởng cholesterol HDL phụ nữ lớn hơn, trá i lại tác dụng cholesterol toàn p hần LDL lại nhỏ T ất mối quan hệ có khuynh hướng giảm theo tuổi Cơ chế xác m nhờ h t LDL gây hình th n h m ảng xơ vữa hay cách mà nhờ bảo vệ chơng lại hình th n h c h ú n g , chưa biết rõ Mơ hình đơn giản LDL m ang choleterol vào th n h động mạch, với HDL dọn dẹp nó, hay sử dụng ký ức diện biết Nghiên cứu gần rằn g h t LDL bị oxy hoá (một tiến trìn h xảy tự nhiên) có th ể tác nhân đặc biệt gây bệnh xơ vữa Các receptor trê n bề m ặt đại thực bào m ảng xơ vữa k ết gắn tích luỹ LDL bị oxy hố Sự hình th n h kháng th ể LDL đá bị oxy hố có th ể đóng vai trị quan trọng hình th n h m ảng xơ vữa Do đó? vai trị chất chơĩig oxy hố, chẳng h ạn vitam in c , E betacaroten ngừa điều trị bệnh xơ vữa ngày ý Bản th â n kích thước phân tử LDL có th ể ảnh hưởng đến tạo th n h vữa mạch Ớ nồng độ LDL người có sơ" lượng lớn h t nhỏ dường có nguy mắc bệnh tim mạch vành cao Mối liên hệ cholesterol VLDL với tạo vữa m ạch chắn Có lẽ sổ" lượng kích thước phân typ h t VLDL h u y ết th a n h quan trọ n g sô' lượng to àn p h ần huyết Hơn n ữ a ? nồng độ HDL VLDL có mối tương quan đảo nghịch T54- CĐ YHHĐ 827 Bệnh nhân có nồng độ VLDL cao dường có nồng độ HDL th ấp có nguy tăng đơi với bệnh tim mạch vành lý Một vài rối loạn gen đem đến hiểu biết th ấ u đáo sinh bệnh học bệnh có liên quan đến lipid Rối loạn quan trọng n h ấ t may m ắn gặp cá th ể có đơng hợp tử ( khoảng 1/1.000.000) tìn h trạn g mà receptor bề m ặt tế bào dành cho phân tử LDL khơng có bị th iếu hụt Rối loạn biết đến chứng tăn g cholesterol huyết có tín h gia đình Rối loạn làm giảm khả chuyển hoá h t LDL dẫn đến nông độ LDL cao xơ vữa sớm Người bệnh có hai gen b ất thường (đồng hợp tử) có nồng độ LDL r ấ t cao, có thể-gấp lần bình thường có th ể có biểu xơ vữa mạch nhỏ Các cá th ể đồng hợp tử có th ể phải địi hỏi phải cấy ghép gan để chỉnh lại b ất thường nậng lipỉd Người bệnh có m ột gen khiếm khuyết (dị hợp tử) có nồng độ LDL gấp đơi so với bình thường; người có rối loạn thường có biểu bệnh tim m ạch vành độ tuổi 30 40 Tình trạ n g gặp khác đặc trư ng b ất thường enzym, lipoprotein lipase, enzym có tác dụng làm cho mô ngoại biên (các tế bào mỡ chẳng hạn) có th ể n h ặ t triglycerid từ vi th ể nhũ tra p h t VLDL.Người bệnh có rối loạn (là nguyên n h ân gây tăng cholesterol m áu gia đình) có nồng độ triglycerid tăn g đáng kể thường biểu đợt viêm tuỵ có gan lách to từ khỉ nhỏ Một vài b ất thường gen khác chuyển hoá lipid thường gọi tên theo b ất thường x u ất điện di huyết th a n h (ví dụ rơì loạn betalipoprotein huyết) từ k ết hợp đặc biệt b ất thường lipid m x u ất gia đình (ví dụ tăn g lipid m áu phơi hợp với yếu tó gia đình) Các th ể bệnh r ấ t quan trọng bác sĩ lâm sàng chúng nh ấn m ạnh tín h cần th iế t phải sàng lọc th n h viên gia đình người bệnh có rối loạn lipid nặng Một sơ" bệnh n hân có b ất thường trìn h sản x u ất apoprotein khác nhau, chẳng h ạn tăn g cao nồng độ apoprotein B lipoprotein liên k ết nó, LDL VLDL, giảm sản x u ất apoprotein A II h t liên k ết HDL CÁC PHÂN ĐOẠN LSPiD VÀ NGUY c MAC BỆNH MẠCH VÀNH Trong hu y ết th a n h lúc đói, cholesterol chủ yếu vận chuyển lipoprotein khác n h au phân tử VLDL, LDL HDL Cholesterol toàn phần tổng số th n h ph ần 828 C h o lestero l to n p h ầ n = C h o lestero l HDL + C h o lestero l VLDL + C h o lestero l LDL H ầu h ế t xét nghiệm cận lâm sàng để xác định cholesterol tồn phần, triglycerid tồn phần, sơ" lượng cholesterol tìm th phân đoạn HDL dễ bị k ết tủ a huyết P hần lớn triglycerid tìm thây h t VLDL Các h t VLDL có chứa triglycerid có trọng lượng gấp khoảng lần cholesterol Do đó? sơ" lượng cholesterol tìm th ấ y phân đoạn VLDL có th ể ước tín h cách chia triglycerid cho T rig ly cerid C h o lestero l VLDL = — Đo nồng độ triglycerid sử dụng đại diện cho sơ" lượng VLDL, cơng thức có giá trị m ẫu đói Hơn nữa, có h iệ u lực nơng độ trig ly cerid nhỏ 400-500iĩig/dLƠ nông độ triglycerid cao (như trường hợp hu y ết th a n h x u ất tăng lipid h u y ế t), có th ể xác định nồng độ cholesterol LDL VLDL sau làm siêu li tâm Cholesterol toàn p hần ổn định mức vừa phải thời gian; nhiên sô lượng HDL n h ấ t triglycerid lại có th ể biến thiên đáng kể sai số phân tích phịng th í nghiệm biến thiên sinh học nồng độ lipid người bệnh Do nên ln ln xác định LDL giá trị tru n g bình n h ấ t hai thông sô" xác định; hai thơng số ước tín h chênh 10%, th ì nên phải có ước lượng lipid th ứ ba , , , trig ly eerid C holesterol LDL = Cholesterol toàn phần - cholesterol HDL - _ Khi sử dụng đơn vị SI (mà đo lường lipid cáo phân tử trọng lượng) công thức trở thành: Cholesterol LDL = cholesterol tồn phần ( mmol/i) - cholesterol HDL (mmoM) íriglycerid (minol/i) 2^2 Hiểu mối liên hệ phân đoạn lipid khác n hau làm cho hiểu biết 'nguy mạch vành có liên quan đến lipid người bệnh tin h tế xác m ặt lâm sàng đơn th u ầ n biết nồng độ cholesterol tồn phần Hai người có củng lượng cholesterol tồn 829 phần 275 m g/dl có th ể có sơ" lượng lipid r ấ t khác Một người có th ể có cholesterol HDL 110 mg/dl, triglycerid 150 mg/dl, cholesterol LDL theo ước tín h 135 mg/dl; cịn người lại có cholesterol HDL 25 mg/dl, triglycerid 200 mg/dl cholesterol LDL 210 mg/dl Với tấ t yếu tô' nguy khác nh au th ì bệnh n hân th ứ hai có nguy mắc bệnh tim m ạch vành cao gấp 10 lần bệnh n h ân đầu Bởi nồng độ cholesterol HDL cao hay gặp phụ nữ nên n hiều phụ nữ có nồng độ cholesterol tồn p hần cao có th n h phần lipid đầy k quan Do đó, đánh giá phân đoạn lipid cần th iế t trước điều trị tăn g cholesterol m áu cá th ể khác nh au m ột việc làm ban đầu Một sô' tác giả sử dụng tỷ lệ cholesterol toàn phần /cholesterol HDL th ị nguy mắc bệnh m ạch vành có liên quan đến lipid: tỷ lệ th ấp th ì tố t (sử dụng ví dụ đoạn , bệnh n h ân th ứ n h ấ t có tỷ lệ 275/210 = 2,5, bệnh n hân th ứ hai có tỷ lệ k h ả quan r ấ t nhiều 275/25 =11) Trong phương pháp định lượng tổng tiện lợi m ặt trực giác th ì đánh giá tỷ lệ lại có th ể che đậy thơng tin quan trọng tiềm tà n g ( cholesterol tồn phần 300 mg/dl HDL 60 mg/dl cho tỷ lệ YỚi tỷ lệ cholesterol toàn phần 150 mg/dl HDL 30 m g /d l) Hơn nữ a sai sót định lượng cholesterol HDL hay gặp b ất kỳ phịng th í nghiệm tỷ lệ cholesterol tồn phần/ cholesterol HDL lại làm khuếch đại tầm quan trọng chúng Khơng có giới' h ạn "bình thường” cho lipid h u y ết th an h , Các giá trị cholesterol người châu Âu cao người châu A khoảng 20% gần 5% trong'sô" người trưởng th n h châu Âu có cholesterol vượt 300 mg/dl Khoảng 10% người trưởng th n h có nồng độ cholesterol HDL cao 200 mg/đL N hìn chung nồng độ cholesterol tồn p hần LDL tăn g theo tuổi Giảm nồng độ cholesterol gặp bệnh n h ân bị bệnh cấp tính Do việc định lượng nồng độ lipid người bệnh hay bệnh n h ân n hập viện r ấ t tho ả đáng ngoại trừ nồng độ triglycerỉd h u y ết th a n h đáng kể trê n bệnh nhân bị viêm tuỵ Nồng độ cholesterol (thậm trí diễn đ ạt m ột số’phần trăm khớp với tuổi chẳng h ạn 20%) không giữ định theo thời gian n h ấ t từ tuổi thơ qua lứa tuổi vị th n h niên đến tuổi trưởng th àn h Do đó, trẻ em người trưởng th n h trẻ tuổi có nồng độ cholesterol tương đối cao có th ể có nồng độ th ấ p giai đoạn sau đời, ngược lại người có nồng độ cholesterol th ấ p có th ể giai đoạn sau đời lại có nồng độ cao 830 TÁC DỤNG ĐIỀU TRI CỦA VIỆC LẰM GIẢM CHOLESTEROL H ầu h ế t nghiên cứu tác dụng việc làm giảm cholesterol phân biệt phòng ngừa cấp (điều trị cholesterol m áu cao người không mắc bệnh tim m ạch vành) với tác dụng phòng ngừa câp (điều trị bệnh nhân có biểu bệnh tim mạch vành) Sự khác biệt chỗ th nghiệm phịng ngừa cấp đơì tượng khoẻ m ạnh có tỷ lệ bệnh mạch vành tương đối th ấp lại có nguyên n hân mắc bệnh tử vong khác phổ biến Các th nghiệm phòng ngừa cấp 2j với bệnh n hân có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành theo sau cao nguyên n hân mắc bệnh khác lại tương đôi không đáng kể Một vài thử nghiệm lâm sàng cho th ây rằn g việc làm giảm nồng độ cho­ lesterol nam tru n g niên khoẻ m ạnh không mắc bệnh tim m ạch vành (phòng ngừa cấp 1) làm giảm nguy cũa họ giảm nguy cân xứng với giảm cholesterol LDL tăn g cholesterol HDL Sơ" lượng bệnh nhân nhóm điều trị có ý nghĩa thơng kê mức độ giảm tỷ lệ nhồi m áu tim , giảm trường hợp đau th ắ t ngực mới, giảm nhu cầu phải tiến h àn h phương pháp thông động m ạch v ành có ý nghĩa quan trọng m ặt lâm sàng Một nghiên cứu m iền Tây Scotland cho th nam tru n g niên điều trị p rav astatin có tỷ lệ mắc nhồi m áu tim giảm 31% so với nhóm dũng thuốc vờ Tuy nhiên, với h ầu h ết can thiệp phòng ngừa cấp 1, sô" lượng bệnh n hân khoẻ m ạnh cần được'điều trị để phòng ngừa m ột kiện đơn lẻ phải lớn; chẳng h ạn việc hạ thấp cholesterol th ì cần phải điều trị 600 bệnh n h ân vài năm để ngăn ngừa tử vong m ạch vành - biến cô" mạch vành khác không đe đo tín h mạng Các nghiên cứu phịng ngừa cap ảnh hưởng h ằng định việc làm giảm cholesterol lên tỷ lệ tử vong toàn Mặc dủ nghiên cứu miền Tây Scotland cho th tỷ lệ chết toàn giảm 22% dường có ý nghĩa thơng kê (p = 0,051), song k ết tổng hợp nghiên cứu phịng ngừa cấp trước lại tăn g nhỏ tỷ lệ chết tồn (khơng có ý nghĩa thơng kê) Trên bệnh n h ân có sẵn bệnh tim m ạch vành, lợi ích thực việc hạ thấp cholesterol rõ ràn g hơn, với giảm mức độ tiến triển xơ vữa m ạch vành, biến cố mạch vành sau hơn, tỷ lệ chết mạch vành th ấp giảm tỷ lệ chết tấ t nguyên n h ân khác Một thử nghiệm lâm sàng từ Scandinavia sử dụng sim vastatin cho th tỷ lệ tử 831 vong toàn giảm 30% (và tỷ lệ tử vong bệnh tim m ạch vành giảm 42%) nhóm điều trị gồm nam nữ có bệnh tim m ạch vành p h át Các ngoại trừ quan trọng sô" điều trị có sẵn hành dẫn x u ất acid fibric (clofibrat gemfibrozil), không có ích lợi phịng ngừa cấp bệnh tim m ạch vành Các nghiên cứu cho th ây việc làm giảm tích cực cholesterol đem lại thối lui m ảng xơ vữa sô" bệnh nhân, làm giảm tiến triể n m ảng xơ vữa cấc m ảng ghép tĩn h mạch hiển có th ể làm chậm đảo ngược trìn h xơ vữa động mạch cảnh Một h ậu phân tích gần tác dụng làm chậm đảo ngược làm giảm đáng kể trường hợp đột qụy Sự chênh lệch rõ ràn g k ết nghiên cứu phòng ngừa cấp cấp làm b ật m ột vài điểm quan trọng (1) Các lợi ích tác dụng đối nghịch việc hạ th ấp cholesterol dường đặc hiệu với loại thuốc; bác sĩ lâm sàng không th ể cho rằn g tác dụng k h q u át ho nhóm thuốc khác (2) Các lợi ích thực th u từ việc h th ấp cholesterol tuỳ thuộc vào bệnh lý bệnh tim m ạch vành bệnh khác Trên bệnh n h ân với biểu xơ vữa mạch, tỷ lệ mắc tỷ lệ chết kèm với tim m ạch vành có th ể hữu hiệu chúng khơng có tác dụng - th ậm trí cịn có tác dụng có h ại nhẹ - trê n bệnh khác (3) Chúng ta h ết tác dụng việc h th ấp cholesterol phụ nữ nam giới nhiều tuổi cúng nam giới trẻ tuổi JCẤC BỆNH LỸ THỨ PHÁT ẢNH HƯỞNG ĐÊN CHUYEN HOẤ LiPID Một vài yếu tô" bao gồm thuốc ảnh hưởng đến lipid huyết (bảng 11-1) Các yếu tố quan trọng hai lý do: (1) nồng độ lipid bất thường (hoặc biến đổi nồng độ) dấu hiệu diện số bệnh lý ảnh hưởng đến chuyển hoá lipid, (2) hiệu chỉnh bệnh lý trán h cần th iết phải điều trị số rối loạn lipid rõ ràng Đái tháo đường sử dụng rượu hai tình trạn g đặc biệt hay kèm với nồng độ triglycerid cao mà nồng độ giảm có cải thiện việc kiểm sốt đường huyết giảm mức độ sử dụng rượu Do đó, nguyên nhân th ứ p h át tăng lipid m áu phải xem xét người bệnh có rối loạn lipid trước bắt đầu điều trị hạ thấp lipid Trong hầu hết trường hợp, không cần th iết I)hải xét nghiệm đặc hiệu: bệnh sử khám thực thể đủ Tuy nhiên, nghiên cứu gần việc tiến hành sàng lọc nhược tuyến giáp bệnh nhân có tăng lipid m áu lại có hiệu kinh tế 832 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SẰNG H ầu h ế t bệnh nh ân với nồng độ cholesterol cao khơng có triệu chứng dâu hiệu đặc hiệu Phần lớn bệnh nhân có bất thường lipid p h át xét nghiệm, xét nghiệm giông nhự p hần công công việc thực cho cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch giông phần chiến dịch phòng ngừa bệnh, phần xét nghiệm hố học thơng thường Khi nồng độ vi th ể nhũ trấ p h t VLDL cao dẫn đến hình th n h bệnh u v n g p h t b a n (cỏ sẩn đỏ, hay gặp n h ấ t mông) Khi nồng độ LDL cao dẫn đến u v ả n g g â n cắc gân (gân Achilles, gân xương bánh chè, gân mu bàn tay) Các u vàng thường m ột sơ" tìn h trạ n g có tăn g lipid di truyền T ă n g lip id h u y ế t v õ n g m c (các m ạch m áu có m àu kem đáy m ắt) gặp trường hợp có nồng độ triglycerid m áu tăng cao mức B ản g 11-1 Các n g u y ên nhân th ứ p h t củ a cá c b ấ t th n g lip id N guyên nhân Bâ't thư ng ỉip ỉd kèm Béo phì Tăng triglycerid, giảm cholesterol HDL Phong cách sống ngồi yên chỗ Cholesterol HDL giảm Đái tháo đường Tăng triglycerrid, tăng cholesterol toàn phần Uống rượu Tăng triglycerid, tăng cholesterol toàn phần Nhược giáp Tăng cholesterol toàn phần Cường giáp Giảm cholesterol toàn phần Hội chứng thận hư Tăng cholesterol toàn phần Suy thận mạn tính Tăng cholesterol tồn phần, tăng triglycerid Bệnh gan (xơ gan) Giảm cholesterol toàn phần Bệnh gan tắc nghẽn Tăng cholesterol tồn phần Bệnh ác tính Giảm cholesterol toàn phần Bệnh Cushing (hoặc sử dụng steroid) Tăng cholesterol toàn phần Dùng thuốc tránh thai uống Tăng triglycerid, tăng cholesterol toàn phần Dùng thuốc bải niệu(1) Tăng choleterol toàn phần, tăng triglycerid Các thuốc chẹn beta (2) Tăng cholesterol toàn phần, giảm HDL (1) Chỉ có tác dụng ngắn (2) Các thuốc chẹn beta với hoạt động bên trong, tác dụng giống thần kinh giao cảm, chẳng hạn pindolol acebutoỉol, không ảnh hưởng đến nồng độ lipid 833 SÀNG LỌC CHOLESTEROL MÁU CAO T ất bệnh n hân có bệnh tim m ạch - dù lả có biểu (ví dụ: đau th ắ t ngực, tập tễ n h cách hồi) khơng triệ u chứng (sóng Q, tiếng động m ạch đùi) nên phải sàng lọc để p h át tăn g lipid (hình 11-1); ngoại lệ n h ấ t bệnh n hân m họ việc hạ th ấp lipid không định mong muôn thoả đáng nguyên n h ân khác Nhóm bệnh n hân có biểu xơ.vữa mạch có nguy cao n h ấ t phải chịu đựng biểu thêm tương lai gần họ th u nhiều lợi ích n h ấ t giảm lipid m án Các biện pháp giảm nguy thêm bệnh xơ vữa m ạch đă thảo lu ận trong chương 9, tập I; giảm lipid phương diện chương trìn h làm giảm tiến triển ảnh hưởng bệnh Thêm vào người bệnh tim mạch tỷ lệ mắc cao b ất thường lipid, xét nghiệm lipid đầy đủ (cholesterol tồn phần, choles­ terol HDL triglycerid) sau m ột đêm nhịn đói phải làm xem te st sàng lọc Khi nồng độ cholesterol LDL cao, phải định lượng nhắc lại n h ấ t lần Các điều trị đặc hiệu tăng nồng độ cholesterol thảo luận Mục đích cúa điều trị để hạ th ấp xĩig 100 mg/dl N ếu mục đích điều trị khơng đạt th ì bác sĩ lâm sàng nên ghi n h ận b ất giảm LDL tố t khơng giảm Thậm trí việc điều trị cholesterol LDL tăn g nhẹ có ích m ặt lâm sàng N ghiên cứu cholesterol biến cô" tá i p h át cho th ấ y rằn g người mà với nồng độ cholesterol LDL “bình thư ờng” ( 15% tổng lượng calo từ protein (như Ensure HN, A ttain1, Osmolite HN1, Replete, Entrition HN1, Isolan1, Isocal HN1, Sustacal HC, Isosource HN1, Ultralar) Protein ngun vẹn, khơng có lactose, chất bã nhiều: kcal/mL (như Jevity1, Projiber1, Nutren 1,0 với chất xơ1, Fiberlan1, Sustacal với chất xơ, Ultrcacal1, Ensure với chất xơ, Fibersource) Cơ lả acid amin peptid rõ ràng mặt hóa học (như Aciupep HPF, Criticare HN, Peptamen1, Reablin, Vita! HN, Alitra Q, Toỉerex, Vivonex TEN) Công thức đặc hiệu với bệnh Suy thận: Các acid amin cần thiết (như Amin- Aid, Travasorb Renal, Aminess) Kém hấp thu: Các triglycerid chuỗi vừa (như Portagen1, Travasorb MCT) Suy hô hấp: Với 50% lượng từ chất béo (như Pulmocare, NutriVent ) Bệnh não gan: Với lượng cao acid amin chuỗi nhánh (như Hepatic- Acid II, Travasorb Hepatic) Chưa đầy đủ Protein (như Nutrisource Protein, Promed, Propac) Carbonhydrat (như Nutrisource Carbonhydrat, Poỉycose, Sumacal) Chất béo (như MCT Oil, Microlipid, Nutrisource Lipid) Các vitamin (như Nutrisource Vitamins) Các khoáng chất (như Nutrisource khoáng chất) Đẳng trương CÁC BIẾN CHỨNG CỦA Hỗ TRỢ DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA Các biến chứng nhẹ việc cho ăn qua ông thông gặp 10- 15% bệnh nhân Những biến chứng dày ruột bao gồm ỉa chảy (phổ biến nhất), làm rỗng dày khổng thích hợp, nơn, viêm thực quản, chảy máu dày- ruột lả chảy xảy cho ăn qua ống thông khơng dung nạp với gánh nặng thẩm thấu với chất dinh dưỡng đa 903 lượng chất béo, lactose dung dịch Những bệnh nhân nuôi dưỡng qua ông thông bị ỉa chảy nguyên nhân khác (như tác dụng phụ kháng sinh thuốc khác; có liên quan với nhiễm trũng); ln cần phát với khả hồn cảnh thích hợp Các biến chứng học việc nuổi dưỡng qua ơng thơng có khả nghiêm trọng Quan trọng đặc biệt hít phải Tất bệnh nhân nhận dinh dưỡng qua ông thông mũi- dày có nguy bị biến chứng đe dọạ tính mạng Hạn chế ni dưỡng qua cmg thông mũi- dày cho bệnh nhân bảo vệ đường thở họ cách thích hợp theo dõi cẩn thận bệnh nhân ni dưỡng ống thơng hạn chế biến chứng nghiêm trọng 1“ 2% trường hợp Các biến chứng học nhẹ hay gặp, bao gồm: tắc nghẽn lệch ông thông Các biến chứng chuyển hóa hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa hay gặp hầu hết trường hợp dễ xử trí Vấn đề quan trọng nước tăng natri máu, thường gặp bệnh nhân nhiều tuổi dùng protein nhiều mà phản ứng cảm giác khát Cũng gặp bất thường kali, glucose, cân kiềm - toan % CÁC DUNG DỊCH Hỗ TRỢ DINH DƯỠNG NGỒI ĐƯỜNG TIÊU HĨA Các dung dịch hỗ trợ dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa tạo để cung câp đầy đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân Dung dịch ngồi đường tiêu hóa bao gồm dextrose, acid amin nước Củng bổ sung điện giải, khống chất, yếu tơ" vi lượng, vitam in, thuôc Hầu h ết dung dịch thương m ại chứa dạng monohydrat dextrose cung cấp 3,4 kcal/g Các acid amin kết tinh có nhiều nồng độ khác cơt để giới hạn rộng dung dịch chứa lượng đặc hiệu dextrose acid amin theo nhu cầu Các dung dịch điển hình hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch trung tâm chứa 25- 35% dextrose 2,75- 6% acid amin tuỳ thuộc vào nhu cầu nước dinh dưỡng ước tính bệnh nhân Những dung dịch điển hình có độ thẩm thấu vượt q 1800 mosm/L cần truyền vào tĩnh mạch trung tâm Cơng thức điển hĩnh cho bệnh nhân khơng có suy quan đưa bảng 12- 904 Các dung dịch có độ thẩm thấu thấp làm để truyền vào tĩnh mạch ngoại vi Các dung dịch điển hình để truyền ngoại vi chứa 5- 10% dextrose 2,75- 4,25% acid amin Những dung dịch có độ thẩm th â u 800- 1200 mosm/L gây tỷ lệ cao bị viêm tĩn h mạch huyết khôi xâm nhiễm tạ i nơi truyền N hững dung dịch cung cấp đầy đủ protein cho h ầu h ết bệnh n hân không đủ lượng P hải bổ sung lượng dạng đậu tương nhũ hóa dầu safflower N hững dung dịch chất béo đường tĩn h mạch có sẵn dạng dung dịeh 10% 25% cung cấp tương ứng 1,1 2,2 kcal/ml Các dung dịch chất béo đường tĩnh mạch đẳng trương dung nạp tôt qua tĩnh mạch ngoại vi Điển hình bệnh nhân dủng 200- 500 ml dung dịch 20% ngày Khoảng 60% tổng lượng calo có th ể dũng theo cách Chat béo đường tĩnh mạch dùng cho bệnh nhân nhận hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch trung tâm Trong trường hợp này, cần giảm nổng độ dextrose để cung câp nồng độ cô" định lượng Chất béo đường tĩnh mạch tương đương với dextrose đường tĩn h m ạch việc cung cấp lượng protein C hat béo đường tĩn h mạch kèm với khơng dung nạp glucose hơn, tạo carbon dioxid, thâm nhiễm ĨĨ1Ỡ vào gan sử dụng tăng lên bệnh nhân tăng glucose huyết, suy họ hấp bệnh gan C hất béo đường tĩn h m ạch sử dụng tăng lên bệnh nhân có nhu cầu lượng ước tín h lớn Các nghiên cứu gần gợi ý rằn g tốc độ sử dụng glucose đa xấp xỉ 5- 7mg/phút/kg N hững bệnh n h ân cần thêm lượng calo có th ể sử dụng chúng ch ất béo để ngăn ngừa việc sử dụng mức dextrose Cũng dùng chất béo đường tĩnh mạch để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết Tỷ lệ tối ưu carbonhydrat chất béo hỗ trợ dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa cịn chưa xác định Nên bắt đầu truyền dung dịch đường tiêu hóa từ từ để ngăn ngừa tình trạng tăng glucose huyết biến chứng chuyển hóa khác Điển hình dung dịch bắt đầu dùng với tốc độ 50ml/giờ tăng lên khoảng lượng tương đương sau 24 đạt tốc độ mong muôn cuôi củng 905 B ản g 12“ D un g d ịch dinh' dư ỡn g h o n to n n g o i đ n g tiê u h ó a điển h ìn h (cho b ện h nhân khơng có suy CO’ quan) Dextrose (3,4 kcal/g) 25% Các acid amin (4 kcal/g) 6% Na+ 50 meq/l K+ 40 meq/l Ca2+ 5meq/l Mg2+ 8meq/l Cl- 60meq/i p 12 mmoỉ/l Acetat Cân MVI -1 (các vitamin) 10ml/ngày MTE (yếu tố vi íượng) ml/ngày Chất béo nhũ hóa 20% Tốc độ điển hình Qua ngày thứ 2, dung dịch cung cấp 250ml, lần tuần Ngày 30 ml/giờ Ngày 60 ml/giờ Năng lượng 1925 kcal toàn phần Protein 86g Chất béo 19% kcal toàn phần Dịch 1690 ml CẤC BIẾN CHỨNG CỦA Hỗ TRỢ DINH DƯỠNG NGỒI ĐƯỜNG TIÊU HĨA Các biến chứng hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩn h m ạch tru n g tâm xảy tới 50% bệnh nhân Mặc dù h ầu h ết nhẹ dễ xử trí th ì khoảng 5% bệnh nhân xuất biến chứng rõ rệt Các biến chứng hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh m ạch tru n g tâm chia thành biến chứng liên quan đến catheter biến chứng chuyển hóa Những biến chứng liên quan đến catheter xảy trình đặt catheter thay catheter Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, rách động mạch, nghẽn mạch khí, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay xảy trinh đặt catheter Tỷ lệ biến chứng tỷ lệ nghịch với kinh nghiệm người thầy thuốc tiến hành th ủ th u ậ t xảy n h ấ t 1” 2% trường hợp, th ậm chí tru n g tâm y tế lớn Mỗi đ ặt catheter cần xác định chụp X quang ngực trước b đầu hỗ trợ dinh dưỡng 906 H uyết khôi catheter nhiễm trù n g liên quan với catheter biên chứng qu an trọ n g n h ấ t đ ặ t c ath ete r N hữ ng b ện h n h ân đ ặ t cath eter tĩn h mạch tru n g tâm có sốt mà khơng có nguyên n hân khác th ì cần r ú t đường tru y ền lập tức, cấy đầu ông thông b ắ t đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm Nên lây m áu để vị trí xa nơi đặt, thời gian dũng kháng sinh đo độ dương tín h sơ" k h u ẩn lạc đầu ông thông định Nhiễm k h u ẩn liên quan đến catheter xảy 2” 3% bệnh nhân, chí cố gắng tố i đa để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Các biến chứng chuyển hóa hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩn h mạch tru n g tâm xảy 50% sô" bệnh n hân (bảng 12” 10) H ầu h ết nhẹ dễ xử trí, cần phải ngừng hỗ trợ dinh dưỡng B ản g 12“ 10 Các b iến ch ứ n g ch u y ển h ó a củ a hỗ trợ d in h d ỡn g n g o i đ ờn g tiê u h ó a B iến ng Tăng đường huyết N guyên nhân hay gặp G iải pháp có th ể T ru y ề n d e x tro s e nhanh, Giảm truyền glucose stress, glucocorticoid Insulin Thay dextrose chất bí Tăng đường huyết nặng, khơng Insulin, nước phát Kali Nhiễm toan chuyển hóa tăng chlor huyết Dùng nhiều chlorid Giảm chlorid Tăng niíơ huyết Dùng nhiều protein Giảm nồng độ amino acid Tăng phosphat huyết, giảm kali huyết, giảm Sự di chuyển từ ngoại bảo vào nội magnesi huyết bảo tái nuôi dưỡng Những bất thường men gan Giữ lipid tế bảo gan, gan Mất nước ưu trương khơng ceton Tăng nồng độ dung dịch Giảm dextrose nhiễm mỡ Viêm túi mật khơng có sỏi ứ mật Mỡ đường uống Thiếu hụt kẽm la chảy, rò ruột Tăng nồng độ Thiếu hụỉ đồng Rò mật T59- CĐ YHHĐ Tăng nồng độ 907 THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG QUẤ TRÌNH Hỗ TRỢ DINH DƯỠNG Mọi bệnh nhân hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa ngồi* đường tiêu hóa cần theo dõi chặt chẽ Có tổ hỗ trợ dinh dưỡng thức gồm bác sỹ, m ột y tá, chuyên gia dinh dưỡng m ột dược sỹ cho thấy làm giảm tỷ lệ biến chứng Bệnh nh ân cần theo dõi th ỏ a đáng với điều trị ngăn ngừa biến chứng p h át sớm có Do tín h tốn nhu cầu dinh dưỡng khơng xác nên cẩn đánh giá lại thường xuyên Lượng đưa vào hàng ngày cần ghi lại so sánh với nhu cẩu ước tính, c ầ n theo dõi trọng lượng thể, tìn h trạn g nước, tìn h trạ n g lâm sàng chung N hững bệnh n hân biểu đáp ứng dự tín h th ì có th ể đánh giá cân nitơ phương trìn h sau: Lương protein/24 giở Cân nitơ = — - - (nitơ nước tiểu/24 giở (g) + 4) 6,25 N hững bệnh n h ân có cân nitơ dương tín h có th ể tiếp tục chế độ tạ i họ; bệnh n h ân có cân nitơ âm tín h th ì nên tăn g vừa phải lượng calo protein đưa vào, sau đánh giá lại Theo dõi biến chứng chuyển hóa bao gồm xác định glucose niệu sau giờ; đánh giá điện giải hàng ngày; glucose, phospho, m agnesi, calci, creatinin huyết th a n h BUN bệnh n hân ổn định Một bệnh nhân ổn định, cần đánh giá chất điện giải, phospho, calci, m agnesi glucose n h ấ t lần/tuần Folat, kẽm, đồng hồng cầu cần kiểm tr a n h ấ t lần/tháng 908