RỐI loạn tâm thần BS Stuart J Eisendrath; BS Jonathan E Lichtmaches TS Nguyễn Sinh Phúc Rôi loạn tâm thần tổn thương chức rôi loạn nhiều yếu tó có liên quan với nhau: (1) chức sinh học, (2) thích ứng tâm lý năng, (3) hành vi tập thành (4) điều kiện môi trường xã hội Mặc dù tình lâm sàng thời điểm cho thấy lĩnh vực rổi loạn chức chủ yếu song chế độ chăm sóc phù hợp người bệnh đòi hỏi phải tiếp cận đánh giá mức tất yếu tố Chức sinh học Những rôì loạn tâm thần có nguồn gốc sinh học thứ phát sau bệnh thể định rối loạn sinh hoá não Có nhiều rối loạn tâm thần (ví dụ loạn thần, trầm cảm, hoang tưởng, sảng, lo âu) triệu chứng không đặc trưng bệnh thuộc thể não bắt nguồn từ mát cân trao đổi chất não bệnh đó, rối loạn sinh hoá (thường rốì loạn chức dẩn truyền thần kinh), suy dinh dưỡng tác nhân độc Chức dẫn truyền thần kinh có liên quan đến đa sô" rôi loạn tâm thần Thiếu hụt cholin có sô dạng sa sút trí tuệ, mat cân adrenalin đóng vai trò quan trọng sô" bệnh loạn thần Những chê cú a serotonin giữ vị trí đáng kể rốì loạn cảm, xúc, kích động, tự kỷ, rối loạn lo âu, đặc biệt rối loạn ám ảnh cưỡng chế Kém thích ứng tâm lý ca Kém thích ứng tâm lý liên quan đến biến đổi tâm lý bên thường điều trị liệu pháp tâm lý Có nhiều dạng liệu pháp tâm lý: động viên, phân tích, nhận thức, thuyết phục, giáo dục kết hợp số phương pháp với Ngoài chiều sâu, khoảng thời gian, cường độ tần suất buổi liệu pháp tâm lý khác Hành vi tập thành Hành vi tập thành phần chế sinh bệnh tất rôì loạn tâm thần Ví dụ, rối loạn thể, người bệnh hiều 445 bị yếu, mệt cách để quan tâm ý Việc thay đổi củng c ố dương tính mang tính định đôi với thay đổi hành vi Các rôi loạn nhân cách ví dụ sai lầm viộc tiếp nhận, học tập mô hình hành vi phù hợp với xã hội xung quanh Điều kiện môi trường xã hội Các yếu tô" môi trường xã hội coi yếu tô quan trọng sông cân tâm thần cá nhân Không có va chạm với môi trường thi bệnh xã hội thừa nhận Những nhu cầu cap bách sông hàng ngày thúc đẩy phát triển nhân cách ổn định song thúc đẩy biến đổi lệch chuẩn Sự ảnh hưởng sắc tộc thay đổi dẫn đến thay đổi quan niệm hành vi chấp nhận hành vi bị coi lệch lạc Thái độ văn hoá môi lo ngại đóng vai trò then chốt việc tiếp nhận bệnh việc chữa trị Những thay đổi cách thức làm việc cha mẹ học hành cách thức lao động người trưởng thành tạo nên phức tạp nhìn chung làm kéo dài thời gian phụ thuộc gia đình tăng thêm stress gia đình ĐÁNH GIÁ TÂM THẦN Chẩn đoán tâm thần dựa nguyên tắc xác lập thăm khám nắm rõ tiền sử kỹ lưỡng Tất ảnh hưởng tới sống cá nhân phải xác định điều thực việc thăm khám gồm hỏi tiền sử; tình trạng tâm thần; tình trạng y tế (bao gồm thuôc); tất yếu t ố môi trường văn hoá xã hội tương ứng, ảnh hưởng đến cá nhân Phỏng vân Mỗi tiền sử tâm thần phải bao gồm điểm sau đây: (1) phàn nàn người bệnh; (2) bệnh diễn biến triệu chứng; (3) dấu hiệu thần kinh thực vật nhu cầu tình dục, ngon miệng, ngủ; (4) rối loạn trước thực chất nó, thời gian điều trị; (5) tiền sử gia đình - đặc biệt lưu ý đến khía cạnh di truyền ảnh hưởng gia đình; (6) tiền sử thân - phát triển thời nhỏ, thích ứng thời kỳ thiếu niên, trình độ văn hoá cách thức ứng xử tuổi trưởng thành; (7) chức trách tại, ý đến chức trách nghề nghiệp, xã hội, đào tạo lĩnh vực nghiệp dư; (8) tiền sử sử dụng rượu thuốc khác 446 Thường cần phải khai thác thổng tin bổ sung từ phía gia đình Phỏng ván gia đình ứng xử người bệnh với người khác cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán, chí có thê làm sáng tỏ chất vấn đề giúp cho cách tiếp cận điều trị phủ hợp Khi có chứng có nguy cao rối loạn hoạt động nhận thức phải khám tình trạng tâm thần thật đầy đủ chi tiêt Khám tình trạng tâm thần gồm mục sau: (1) Bên ngoài: ý đến kiểu quần áo trang điểm khác thường (2) Hoạt động hành vi: dáng đi, điệu bộ, giữ thăng V V (3) Cảm xúc: thể cảm xúc bên ví dụ trầm cảm, giận dữ, phân chân, sợ hãi phản ứng cảm xức (4) Khí sắc: cảm giác biểu tình cảm mà người bệnh kể lại (5) Ngôn ngữ: mạch lạc, tự phát, phát âm, miễn cưỡng trả lời, thời gian đáp lại (6) Nội dung tư duy: liên tưởng, phân tán, ám ảnh, trầm cảm hoá, hoang tưởng, ảo giác, ý tưởng paranoid, biểu giận dữ, sợ hãi biểu bất thường khác, ý tưởng tự sát giết người (7) Nhận thức: (a) định hướng thân, thời gian, không gian, hoàn cảnh xung quanh; (b) trí nhớ dài hạn ngắn hạn, khả tái hiện; (c) khả tính toán nhắc lại dãy sô" (nhắc xuôi sô" bình thường), phép tính có chữ sô; (d) VÔĨ1 kiến thức chung (ai tổng thông, bang, quãng đường, kiện); (e) khả trừu tượng hoá, thường trắc nghiệm với câu tục ngữ phổ biến với từ nghĩa trái nghĩa (ví dụ giông khác nói dối thiếu sót); (f) khả gọi tên, đọc viết tên vật trắc nghiệm; (g) chức tâm thần vận động, bao gồm kết hợp khả hiểu trình bày lại cách làm tập (ví dụ “Hãy nói cho rõ cách ném bóng th ế nào”); (h) khả tái câu trúc hình học (ví dụ hình bình hành, diện tích giao nhau); (i) phân biệt bên phải bên trái (8) Phán đoán vấn đề mang tính kinh nghiệm chung cần phải làm người hết -thuốc (9) Thâu hiểu chất mức độ kéo dài khó khăn thời hậu đôi với sông hàng ngày người bệnh Các trắc nghiệm nhận thức dạng test rút gọn tình trạng tâm thần tính điểm theo câu trả lời Tôi đa 30 điểm (dưới 27 điểm nghi ngờ thực tổn) Ngoài có trắc nghiệm nhận thức chuyên biệt lẽ nhiều người bệnh vẩn khả che dấu khuyết tật giao tiếp thông thường Khám tâm thần phải bao gôm việc xác lập đầy đủ tiền sử vả khám thực thể (đặc biệt lưu ý đến khám thần kinh) xét nghiệm cận lâm sàng xét nghiệm chuyên biệt khác Bệnh thực thể biểu bệnh tâm thần ngược lại 447 Các trợ giúp chẩn đoán chuyên biệt Có nhiều test quy trình đánh giả phù hợp, sử dụng nhằm khẳng định, làm sáng tỏ ấn tượng chẩn đoán ban đầu  Test tâm lý Test nhà tâm lý thực nhằm đo trí tuệ chức nhận thức, cung cấp thông tin nhân cách, cảm giác chủ quan, tâm thần - bệnh lý tâm thần; phân biệt vân để tâm thần với thực tổn Tương tự test khác y học, test rấ t có ích cho vấn đề chẩn đoán tôn không cần thiết Test đôi tượng Những test nhằm so sánh lượng giá với mẩu chuẩn a Test trí tuệ Test trí tuệ dùng nhiều test trí tuệ Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Sacle - Reviced - WAIS-R) Kết test cho phép đánh giá không IQ mà thoái triển trí tuệ (nếu có) fo Thông kê nhân cách đa pha Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPỈ) MMPI test dựa kinh nghiệm để đánh giá nhân cách biến đổi tâm thần Điểm bệnh nhân giải thích so sánh với liệu người khác với củng kiểu đáp ứng với đánh giá thay đổi tâm thần c Các công cụ sàng lọc Những test bao gổm câu hỏi trầm cảm Beck (Beck Depression Inventoy) nhằm xác định mức độ rối loạn cảm xúc test hưng - trầm cảm ban đầu, đo cách rộng rãi nhận xét người bệnh hỗ trợ chẩn đoán phân biệt d Đánh giá tâm lý thần kinh Những đánh giá thực có biểu thiếu hụt thực tổn cần phải xác định định khu giải phẫu mức độ rôì loạn chức 2-Test xuất chiếu Đây test phi cấu trúc người bệnh trả lời theo cách tưởng tượng Test đặc biệt có công dụng việc xác định rôì loạn tâm thần động vô thức 448 a Chẩn đoán tâm ỉỷ Rorschach Test bao gổm 10 vết mực để cung cấp'những thông tin quan trọng tâm lý - sai lệch khác b TAT (Thematic Apperception Test) Test sử dụng 20 tranh thể người tình khác nhăm đánh giá xung đột liên nhân cách B Đánh giá thần kỉnh Nhiều cần đến tư vấn, sử dựng test chuyên biệt Chụp hình não có lợi cho việc xác định bất thường câu trúc người có tiền sử thăm khám chưa rõ ràng (ví dụ có pha rôi loạn phân li loạn thần không bình thường không giải thích lạm dụng thuốc) Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị để xác định ổ tổn thương trình huỷ myelin bệnh thoái triển (ví dụ bệnh Huntington) Ghi điện não có tác dụng cho chẩn đoán rối loạn có co giật chẩn đoán phân biệt sảng với trầm cảm sa sút trí tuệ Điển hình sảng sóng chậm lan toả, trầm cảm hay sa sút trí tuệ lại biến đổi Phương pháp chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (Single Photon Emisson Computed Tomography SPECT) giông PET, kỹ thuật ghi hình tia Gamma hai cho hình ảnh cắt lớp hoạt động não SPECT rẻ bất tiện lẽ độ phân giải hình ảnh thấp định lượng hoạt động cục não Trình bày chẩn đoán Chẩn đoán tâm thần phải dựa liệu dương tính từ phương pháp đề cập Nó dựa kết luận đơn từ dâu hiệu thực thể Sự đánh giá tâm thần cách tỉ ĨĨ1 Ỉ có giá trị chẩn đoán điều trị phải trình bày dễ hiểu bác sĩ khác người bệnh gia đinh họ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Các phương pháp điều trị người bệnh tâm thần, theo cách hiểu rộng nhất, giông chuyên khoa khác y học Ví dụ, bác sĩ nội khoa 449 điều trị người bệnh tim không phương tiện y khoa thuốc trợ tim digitalis hay máy tạo nhịp tim mà phải sử dụng kỹ thuật tâm lý nhằm thay đổi thái độ hành vi, tiếp xúc xã hội môi trường để hạn chế ảnh hưởng có hại kỹ thuật hảnh vi nhằm thay đổi tập tính hành vi B ất kể phương pháp sử dụng, điều trị phải nhằm vào đổi tượng, có nghĩa phải hướng vào đích Điều thường bao gồm: (1) tạo hợp tác tích cực từ phía người bệnh; (2) xác định mục đích hợp lí điều chỉnh kịp thời có sai sót; (3) nhấn mạnh đến hành vi dương tính (mục đích) để thay th ế cho hành vi triệ.u chứng (vân đề) (4) phác thảo phương pháp; (5) ấn định khung thời gian (sau điều chỉnh) Bác sĩ cần phải chông lại nhứng áp lực mong muốn có kết tức Trong hầu hết trường hợp, điều trị tâm thần bao gồm tham gia tích cực cửa người có vai trò quan trọng sông người bệnh Phải có thời gian bên người bệnh, nhiên tần suất khoảng thời gian buổi gặp phải linh hoạt phải đáp ứng nhu cầu tâm lí khả nảng tài người bệnh Sự hợp tác sản phẩm cuối nhiều yếu tô, quan trọng tiếp xúc tôt, ý đến chi phí, chế độ liều lượng có định dùng thuốc Thầy thuôc làm cho tình trạng bệnh kéo dài thêm định không phủ hợp Khi người bệnh lại cho vấn đề thuôc chưa đủ liều cần phải định liều cao đưa đến quan niệm sai lầm Tư vấn tâm thần Tất bác SĨ phải có thái độ tốt việc đáp ứng nhu cầu tình cảm người bệnh Việc đáp ứng phải thực cách có kế hoạch hiệu Phải tư vấn với bác sĩ tâm thần việc điều trị người bệnh có vấn đề vượt khả bác sĩ tư vấn Những vấn đề đặc biệt bao gồm: khả tiềm ẩn tự sát giết người chẩn đoán phân biệt rối loạn khí sắc với loạn thần Cần phải tư vân dược phải dùng thuôc tâm thần không thông dụng để giải vấn đề tâm thần chuyên khoa khác Việc chuyển người bệnh tâm thần phải thực cách tự nhiên, giông chuyển viện thông thường khác, đồng thời người bệnh phải giải thích đầy đủ vấn đề 450 Điều trị nội ỉrú Điều trị nội trú định người bệnh khả tự chăm sóc thân xu át nguy đe doạ người khác hay thân người bệnh; cần phải khám làm xét nghiệm để chẩn đoán; yêu cầu loại điều trị đặc biệt ví dụ sử dụng kết hợp nhiều loại thuôc cần đến môi trường bệnh viện (“Liệu pháp môi trường”) Các triệu chứng để định điều trị nội trú gồm: tự bỏ mặc thân, hành vi phá rối kì thị, nguy tự sát, ý tưởng paranoid hoang tưởng, rôì loạn trí tụê rõ rệt thích ứng Có xu hướng năm gần đưa người bệnh vào bệnh viên đa khoa cộng đồng, điều trị tích cực sau nhanh chóngcho viện, chuyển sang bậc điều trị khác phù hợp bệnh viện ban ngày, trạm trung chuyển, điều trị ngoại trú vv 60% sô" trường hợp vào viện tâm thần tái nhập viện Chỉ nên để người bệnh tự giác nhập viện sau cân nhắc lợi ích cho người bệnh cho cộng với việc tự cá nhân Những bất lợi đôì với người bệnh tâm thần điều trị nội trú gôm: giảm tự tin, mang tiếng “ người bệnh tâm thần”, tăng tính lệ thuộc thoái triển; tăng phí tổn Nói chung điều trị nội trú lâu dài hầu hết người bệnh tâm thần b ất lợi Nội trú phần thực chương trình “ban ngày” có nhiều lợi,hạn chế bất lợi, chương trình vậy,thời gian ban ngày dùng làm thời gian điều trị buổi người bệnh ngủ nhà CÁC RỐI LOẠN TÂM THẨN THƯỜNG GẶP STRESS VÀ RỐI LOẠN THÍCH ỨNG (Rốì loạn tình huống) Những điểm quan trọng chẩn đoán • Lo âu trầm cảm xuất rõ rệt sau (thứ phát) stress xác định ® Các triệu chứng tiếp sau lo âu trầm cảm khó giải thích stress tương tự với mức độ nhỏ • Rượu thuốc khác thường sử dụng để tự điều trị 451 Nhận định chung Stress xuất khả thích ứng cá nhân bị lấn át kiện Bản thân kiện không quan trọng mặt khách quan, chí thay đổi tô't đẹp (ví dụ đề bạt, thuyên chuyển), đòi hỏi phải có hành vi thích ứng gây stress Đôi với cá nhân, stress xác định hoàn toàn mang tính quan phản ứng đáp lại stress chức nhân cách bẩm tô" sinh lí cá nhân Phân loại biểu lâm sàng Sự khác quan điểm chỗ loại kiện thường có xu hướng gây phản ứng stress, độ tuổi khác nhau, nguyên nhân gây stress khác nhau, ví dụ đôi với người trưởng thành trẻ, nguồn gây stress thường xuất phát từ hôn nhân mối quan hệ cha mẹ-con cái, mối quan hệ chủ-người làm thuê cô' gắng nhằm trì ổn định tài chính; người trung niên, tiêu điểm lại tập trung vào thay đổi quan hệ vợ chổng, vân đê với cha mẹ già vấn đề liên quan đến Đến lượt minh, người phải đối mặt với tinh huông stress, tuổi già lại vấn đề nghỉ hưu, sức khoẻ giảm sút, mát cá nhân ý nghĩ chết Từng cá nhân phản ứng lại với stress trạng thái lo âu trầm cảm, phát triệu chứng thực thể, chạy trôn uống rượu, bắt đầu vụ áp phe hay loạt cách khác Phản ứng chủ'quan thông thường là: sợ hãi (sợ lặp lại kiện gây stress), bạo (do âm ức), đổ lỗi bướng bỉnh (không cần giúp đỡ) Stress cấp tính tái diễn biểu bồn chồn, cáu bẳn, mệt nhọc, tăng phản xạ giật cảm giác căng thẳng Không có khả tập trung ý rôi loạn giấc ngủ (mất ngủ, ác mộng), bận tâm thể thường dẫn đến tự điều trị, hầu hết dùng rượu thuổc an thần Hành vi thích ứng đôi với stress gọi la rối loạn thích ứng với triệu chứng đặc trưng chủ yếu (ví dụ “ rối loạn thích ứng với khí sắc trầm cảm”) Rôì lo n stress sau chấn thương (nằm rối loạn lo âu theo DSM-IV) Là hội chứng đặc trưng “ tái “ kiện chấn thương gây stress (ví dụ, bị cưỡng hiếp, bỏng nặng, chiến trận ”, thời khả phản ứng giảm né tránh kiện có liên quan đến chân thương Người bệnh phải chịu hưng phấn sinh lý mức phản xạ 452 giật minh, tư xâm thực tri giác nhầm, ác mộng, mơ kiện dồn dập bị cưỡng bức, khó tập trung ý tỉnh táo Những triệu chứng bị thức gấp nặng thêm kiện sót lại từ stress ban đầu Các triệu chứng thường nẩy sinh sau thời gian tiềm tàng (ví dụ, lạm dụng trẻ em dẩn đến hội chứng stress sau sang chân khởi phát muộn) Các triệu chứng xuất sớm sau sang chân ban đầu, điều trị sớm tiên lượng tốt nhiêu.Tiếp cận điều trị để tạo thuận lợi để hồi phục bình thường bị kim hãm lúc chân thương Điều trị vào lúc cần phải gọn đơn giản (thanh lọc tác động xoay quanh vân đề sang chân) dự định (về khả phục hổi nhanh chóng, trở lại công việc nhanh chóng) Điều trị muộn, mà triệu chứng bị cô' định ho á, bao gồm chương trình cai rượu thuôc lạm dụng khác, liệu pháp tâm lý nhóm hệ thông hỗ trợ xã hội Chẩn đoán phân biệt Cần phải phân biệt rối loạn thích ứng với rối loạn lo âu, rổi loạn cảm xúc rối loạn nhân cách trường hợp rối loạn bị trầm trọng thêm stress rối loạn thể có mầu sắc tâm thần Điều trị A Hành vị Các kỹ thuật giải toả stress bao gồm giải toả triệu chứng(ví dụ, cho thở túi nhằm tăng thông khí), sớm phát tách khỏi nguổn gây stress trước triệu chứng bệnh toàn phát Ghi nhật kí tất gi thúc đẩy, phản ững tác nhân làm dịu stress có lợi cho người bệnh Các kĩ thuật thư giãn luyện tập có tác dụng việc làm giảm phản ững với stress B Xã hội Hơn loại khác, phản ứng stress đôi với vấn đề khủng hoảng sông hệ biến đổi đột ngột tâm lý người bệnh thường xuâ't triệu chứng thể Trong người bệnh khó tạo thay đổi cần thiết (hoăc họ chật vật làm điều đó) người thầy thuôc cần phải xác định khung vân đề Điều quan trọng lẽ hệ thông phủ định người bệnh làm vấn đề phức tạp Việc làm sáng tỏ vấn đề cho phép người bệnh bắt 453 đầu xem xét mức độ phủ hợp, giúp cho họ đưa định khó khăn (ví dụ, thay đổi chỗ làm thay đổi chỗ phụ thuộc vào cha mẹ.) C.Tâm lí Đôi với trường hợp phản ứng stress rốỉ loạn thích ứng riêng lẻ thường cần phải sử dụng đến liệu pháp tâm lý chuyên sâu, kéo dài Liệu pháp tâm lí hỗ trợ (xem ) tập trung vào thời tại, C(í chế tự vệ Đây phương thức hứu hiệu lẽ thời gian khả phục hồi nhanh chóng tái lập mức độ hoạt động trước Đô với hội chứng stress sau sang chân dùng biện pháp lọc (catharsis ) liệu pháp tâm lí Những phương pháp hướng đến việc châp nhận tình trạng kiện tin tưởng phục hồi nhanh chóng mức độ hoạt động trước Những vân đề hôn nhân gia đình lă lĩnh vực cần phải chu ý Một điều không phần quan trọng bác sĩ phải có nơi tương ứng phù hợp để chuyển người bệnh có định tư vấn hôn nhân Trong rối loạn stress sau sang chân, liệu pháp tâm lí nhóm tư vân cá nhân có tác dụng tốt D Thuốc Cần phải sử dụng cách đứng mức thuôc an thần (ví dụ, Lorazepam, uống 1-2 mg/ngày) khoảng thời gian n h ấ t định phần kế hoạch điều trị toàn diện làm giảm triệu chứng lo âu cấp tính Vân đề trở nên phức tạp bệnh có xu hướng mạn tính điều trị không phù hợp phương thức điều trị lại tạo điều kiện làm cho bệnh tiến triển thành mạn tính (xem thuốc an thần - gây ngủ phần dưới) Trong rổì loạn stress sau sang chấn dùng liều đầy đủ thuôc chông trầm cảm có tác dụng cải thiện tình trạng trầm cảm, hoảng loạn, rối loạn giâc ngủ phản xạ giật Thuôc chẹn p (ví dụ, propranolol, 80 - 160 mg /ngày) dùng để giảm nhẹ triệu chứng ngoại vi lo âu (ví dụ, rung, run) Các thuôc chông động kinh carbamazepin (400 - 800 mg/ngày) thường có tác dụng làm giảm hưng phấn kích động Nếu dùng liều phù họp, benzodiazepin Clonazepam ( - mg/ngày) làm giảm lo âu hoảng loạn Tuy nhiên cần lưu ý đến vấn đề phụ thuộc thuốc, đặc biệt trước người bệnh bị vân đề 454 nhịp tim nhanh, giãn đồng tử vã mồ hôi Thời gian kéo dài trung bình tuần hồi phục hoàn toàn hầu hết trường hợp Sảng củng tồn với sa sút trí tuệ B Sa sút trí tuệ (xem thêm chương 3, tập I) Sa sút trí tuệ đặc trưng tính chất mạn tính suy giảm có lựa chọn hoạt động tâm thần Ở hầu hết trường hợp, khởi phát âm thầm vài tháng hàng năm Sa sút tr í tuệ thường tiến triển, hay gặp người già, không hồi phục chí bệnh điều trị Sa sút trí tuệ phân chia thành hai loại: vỏ vỏ Có ba thể sa sút trí tuệ vỏ não: (1) Sa sút trí tuệ thoái hoá (ví dụ bệnh Alzheimer) chiếm khoảng 50 - 60% sô' trường hợp; (2) Sa sút trí tuệ vữa xơ động mạch (nhồi máu đa ổ) chiếm 15 - 20% sô' trường hợp (tỉ lệ thực tế thấp có khuynh hướng lạm dụng chẩn đoán sa sút trí tuệ Alzheimer (3) thể hỗn hợp sa sút trí tuệ nguyên nhân hỗn hợp chiếm khoảng 15 - 20% số' trường hợp Những ví dụ sa sút trí tuệ thoái hoá nguyên phát sa sút trí tuệ Alzheimer (phổ biến nhất) Pick, Creutzfeldt - Jakob sa sút trí tâm thần Huntington (ít phổ biến) Trong tấ t thể, m ất kiểm soát xung động (tính dục ngôn ngữ) thường gặp Các hoạt động mức độ yếu làm cho cá nhân nhạy cảm vớỉ stress tâm lí vật lí tôì thiểu Quá trình sa sút trí tuệ phụ thuộc vào nguyên nhân chính, nhiên xu hướng chung xấu dần Nhiễm HIV gây rối loạn thần kinh tiên phát (đặc biệt nơron) tác động thứ phát nhiễm khuẩn hội, khôi u nhân tạo tác dụng thuốc Hiện nay, có giảm nhẹ triệu chứng sa sút trí tuệ giai đoạn sớm muộn có lẽ sớm dũng zidovudin Xu hướng chung có biến đổi Do bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ trạng thái thần kinh - tâm thần ■■ G iả sa sú t tr í tu ệ thuật ngữ dùng để người bệnh trầm cảm có biểu giông sa sút trí tuệ Cơ sở để xác định bệnh nhân xu hướng phàn nàn cách phô trương vấn đề trí nhớ họ việc họ cô' gắng để khắc phục Họ thường phàn nàn họ thực tập nhận thức song với khuyến khích lại thường làm 566 c Hội chứng quên Là rôì loạn trí nhớ sảng sa sút trí tuệ Hiện tượng thường liên quan đến thiếu hụt thiamin nghiện rượu, (ví dụ hội chứng Korsakoff) Có giảm sút khả thu nhận thông tin nhớ lại thông tin trước D Ảo giác chất Tình trạng đặe trưng ảo giác (thường ảo thanh) dai dẳng, tái diễn mà triệu chứng thường gặp sảng sa sút trí tuệ Rượu chất gây ảo giác thường nguyên nhân Trạng thái xếp vào rối loạn tâm thần hồi phục hoàn toàn cách tự phát E Những thay đổi nhân cách bệnh lan toả (trước gọi Hội chứng nhân cách íhực thể) Hội chứng đặc trưng bằng: cảm xúc không ổn định khả kiểm soát xung động kèm theo biến đểi nhân cách Các chức nhận thức bảo toàn Thường gặp tượng phủ hợp xã hội Mất hứng thú không quan tâm tới hậu hành vi Quá trình phụ thuộc vào nguyên nhân (ví dụ đụng giập thuỳ trán hồi phục hoàn toàn) Chẩn đoán phân biệỉ Cần chẩn đoán phân biệt với tâm thần phân liệt loạn thần khác; bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm với rối loạn nhận thức do* thường kèm theo triệu chứng loạn thần Biến chứng Nếu không điều trị kịp thời, ví dụ tụ máu màng cứng, tràn dịch não áp lực thấp khuyết tậ t trở thành mạn tính Tai nạn thứ phát hành vi xung động thích ứng cần phải ý thích đáng Trầm cảm hành vi xung động thứ phát dẫn đến ý định tự sát Thuốc, thuốc an dịu làm xấu thêm khả tư góp phần gây vấn đề đề cập Điều trị (Xem thêm chương 3, tập I) 567 A T h u ố c Cần phải xem sảng hội chứng rôì loạn chức não cấp tính, tương tự suy thận cấp tính Mục tiêu điều trị xác định điều chỉnh vấn đề bệnh căm Việc đánh giá gồm khám thực thể toàn diện thăm dò vấn đề thần kinh, nhiễm khuẩn giảm oxy huyết Những xét nghiệm cận lâm sàng thường quy gồm điện giải huyết thanh, glucose huyết BU N ? creatinin huyết thanh, xét nghiệm chức gan, chức tuyến giáp, khí huyết động mạch, công thức máu toàn phần, calci, phôt pho, magnesi, vitamin B 12, folat huyết thanh, cấy máu, phân tích nước tiểu, xét nghiệm dịch não tuỷ Việc dừng thuôc làm phức tạp thêm vấn đề (ví dụ thuốc giảm đau, corti­ costeroid, cimetidin, lidocain, thuốc kháng cholinergic, thuốc chông trầm cảm hệ thần kinh trung ương, mefloquin) Không nên bỏ qua khả vê bệnh thực thể cố thể hổi phục Điện não đổ, CT , MRI, PET SPECT có giá trị định cho chẩn đoán Tốt bệnh nhân quản lý chặt, không dùng thuốc trình làm xét nghiệm Tuy nhiên có hai định dũng thuốc đôi với trạng thái sảng kiểm soát hành vi (ví dụ, hành vi không phủ hợp) rối loạn stress chủ quan (ví dụ sợ ảo giác) Nếu có định đủng thuốc Nếu có dấu vết cai rượu chất khác (là nguyên nhân phổ biến gây sảng bệnh viện đa khoa) định dùng nhóm benzodiazepin lorazepam (1 - mg/giờ) đường tiêu hoá Nếu có chút khả liên quan đến hội chứng cai dùng haloperidol - mg/giờ, nên dùng đường tiêm tĩnh mạch để giảm khả xuất tác dụng phụ ngoại tháp Ngoài thuôc, cần phải tạo môi trường an toàn, dễ chịu, tiện lợi, yếu tô" đe doạ chăm sóc điều dưỡng phục vụ chu đáo Một bệnh xác định điều trị có th ể giảm dần thuốc Điều trị hội chứng sa sút trí tuệ bao gồm điều trị triệu chứng ngoại trừ trường hợp Do thiếu hụt cholinergic bệnh Alzheimer nên nghiên cứu tập trung vào thuốc làm tăng hoạt tính cholinergic (ví dụ tacrin, phosphatidycholin donepezil) Tacrin (tetrahydro-aminoacridin - TUA) chất ức chế cholinesterase hồi phục dùng để điều trị thiếu hụt nhận thức bệnh Alzheimer Nhiều nghiên cứu cho tacrin (80 - 160 mg/ngày chia làm lần) cải thiện hoạt động nhận thức 25 - 42 % sô" bệnh nhân, với liều cao hiệu toft 568 Tuy nhiên, cải thiện đáng kể riào m ặt chức cho chủ thể Nồng độ ALT huyết tăng 50 % sô" bệnh nhân, hầu hết trở lại mức bình thường sau dừng thuốc Nhiều bệnh nhân ngừng dùng tacrin tăng men gan có kết tô>t trở lại nhự việc dùng thuốc kiểm soát cẩn thận Hiện donepezin dủng ch ấ t ức chế cholinesterase nhằm cải thiện hoạt động nhận thức chức bệnh Alzheimer mức độ nhẹ vừa Nó tác dụng bệnh tiến triển Không tacrin, dùng donepezil cần lần/ngày không cần phải theo dõi chặt chẽ chức gan, nhìn chung dung nạp tốt Tác dụng phụ thường thấy buồn nôn, tiêu chảy nôn Người ta cho tacrin donepezin không kìm hãm tiến triển bệnh Trạng thái gây gổ bạo bệnh hệ thần kinh trung ương giảm cách cho dủng thuốc chẹn bêta ưa mỡ (vi dụ propanolol, metoprolol) với liều trung bình Do hệ thông serotonergic tham gia vào trạng thái kích thích nên thuốc ảnh hưởng đến serotonin có s ố tắc dụng đôi với trạng thái gây gổ kích động Nhóm gồm có lithium, trazodon, buspiron clonazepam Các chất phong toả dopamin (ví dụ thuôc an thần kinh haloperidol), sử dụng nhiều năm để điều tr ị trạ n g th i gây r ố i M ột sô" nghiên cứu thông báo carbamazepin, liều uôĩig 100 - 400 mg/ngày (nếu Cần tăng liều từ từ) làm giảm trạng thái kích động bệnh Alzheimer Đối với cảm xúc không ổn định, số’trường hợp,có thể uống imipramin liều thấp (25 mg/ ngày, chia làm lần lần), fluoxetin (5 - 20 mg/ngày) Trầm cảm thường xuất sớm bệnh Alzheimer đáp ứng với liều thông thường thuốc chông trầm cảm, nên dùng thuốc có tác dụng phụ (ví dụ, SSR Is ức chế MAO) Các thuốc-giãn mạch não đủng nhiều người ta cho xơ vữa mạch não thiếu máu cục nguyên nhân gây sa sút tâm thần Mặc dù trong.sa sút trí tuệ thoái hoá tiên phát có giảm nhẹ lưu huyết (có thể hậu rối loạn chính), song cứng chưa có chứng để khẳng định yếu tô" chủ yếu nhóm rối loạn thuốc giãn tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng Các alkaloid ergotoxin (các ergoloid mesylat Hydergin hay thuốc khác) nghiên cứu cho kết phức tạp: có tác dụng trường hợp tự chăm sóc ngoại trú khí sắc trầm cảm song lại không đạt tiến 569 rối loạn chức nhận thức Điều trị oxy cao áp không tạ o c ả i th iệ n đ án g k ể C ác thucTc kích th íc h (ví dụ, methylphenidat) không làm thay đổi chức nhận thức lại cải thiện khí sắc cảm xúc Điều tạo thuận lợi cho người chăm sóc bệnh nhân Nếu cần thiết, phải có biện pháp hỗ trợ cho bệnh nhân bị giảm sút chức giác quan, ví dụ trợ thính, phẫu thuật đục nhân mắt v.v B Xã hội Các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hỗ trợ tốt gia đình khả chăm sóc người bệnh Mạng lưới gồm người dụng cụ quen thuộc, ánh sáng ban đêm, quy trình đơn giản Tư vấn giúp cho gia đình đôi phó với vấn đề quản lí, chăm sóc bệnh nhân gia đình tới mức Nếu cần biết thêm thông tin, xin qua “Hiệp hội bệnh Alzheimer rối loạn liên quan”, 70 E ast Lake Street, Suite 600, Chicago, IL60601 Các dịch vụ tự nguyên bao gồm nội trợ, y tá đến thăm nom, dịch vụ chăm sóc quản lí bệnh nhân nhà c Hành vi Các kĩ thuật hành vi bao gồm đáp ứng tạo tác (operant) tạo hành vi dương tính, ví dụ, cần ý đến bệnh nhân cố gắng giao tiếp cách phủ hợp, bỏ qua đáp ứng không phủ hợp Bệnh nhân Alzheimer học nhớ kĩ Tuy họ lại hổi tưởng hoàn cảnh học kĩ D- Tâm lí Các liệu pháp tâm lí hình thức thường khổng có tác dụng Thậm chí làm cho tình trạng bệnh nhân tồi tệ thêm lẽ liệu pháp lại tạo thêm gánh nặng cho trình nhận thức bệnh nhân vôn bị thu hẹp Tiên lượng Đối với trường hợp bệnh giải quyết, chức tâm thần trạng thái sảng có tiên lượng tốt cho hồi phục Đôi với hầu hết hội chứng sa sút trí tuệ, tiên lượng có xu hướng xâu dần, thuốc có nhiều tác dụng 570 CẤC RÔ! L O Ạ N TÂM THẦN Ở NGƯỜI CAO TUổi (xem thêm chương 3Stập I) Có ba yếu tô" trình lão hoá sinh học, xã hội tâm lí Những biến đổi sin h h ọ c phức tạp phụ thuộc vào đặc điểm di truyền (cha mẹ có tuổi thọ cao khả có tuểi thọ cao), dinh dưỡng, suy giảm chức giác quan nghe nhìn, bệnh tật, chấn thương lôì sông Có tương quan rõ rệt m ất thính lực ý tưởng paranoid người già (xem hội chứng não thực tổn trên) Khi người lão hoá, những-rối loạn tương đối nhẹ kết hợp rổi loạn gây thiếu hụt nhận thức đáp ứng cảm xúc Nghi bệnh thường chế bù trừ đôi với suy giảm chức (ví dụ, ám ảnh chức đường ruột) Các yếu tô" x ả h ộ i xuất phát từ stress, kết Ĩ1ỐÌ công việc, gia đình cộng đồng Bất kì lĩnh vực sô' bị đảo lộn gây tượng “trống trả i” hẫng hụt mà người cao tuổi phải trải qua chết bạn bè thân thiết, tách riêng, xung quanh trở nên xa lạ Nghỉ hưu cứng đảo lộn cấu trúc sông vốn thiết lập bền vững cá nhân Điều stress lớn cá nhân tận tuỵ với công việc, hy sinh s ố lợi ích, sở thích khác; mát đột ngột tạo trông vắng không dễ bù đắp Những trách nhiệm mới, ví dụ, chăm sóc người bạn đời bị sa sút tâm thần dễ dẫn đến trầm cảm Sự xa lánh trí tuệ người già thường liên quan đến giảm tính tự trọng, dựa bấp bênh kinh tế tuổi già kèm theo dần tính độc lập, ý thức ngày rõ giảm sút thể lực tâm trí, cô đơn, sợ chết đến gần Quá trình già thường chấp nhận Giảm hấp dẫn thể lực dủ thực tế hay tưởng tượng có khả gây chấn thương mà phẫu thuật tạo hình giảm nhẹ thời gian Sự hấp dẫn tình dục thể tạo stress lĩnh vực văn ho á, điều thật khó đôì với sô" người chấp nhận thay đổi Biểu lâm sàng biến chứng Hội chứng tâm thần phổ biến người già sa sút trí tuệ (hội chứng não thực thể) với mức độ khác Ý tưởng loạn thần (thường para­ noid) củng tồn với sa sút trí tuệ Ở mức độ nhẹ, người bệnh thường ý thức thiếu hụt nhận thức trở nên trầm cảm, T38- CĐ YHHĐ 571 mát chức hữu đe doạ Trầm cảm sau khuyếch đại biểu suy giảm nhận thức Trầm cảm bộc lộ thường có kèm theo phàn nàn thể thường liên quan đến thay đổi sông (80 % số' người 65 tuổi thường có vấn đề sức khoẻ) Nghiện rượu chiếm khoảng 15 % số bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng tâm thần Tai nạn tự sát người già cao so với bình thường Nguyên nhân thường cô đơn, tuổi tác vấn đề bệnh tật Sự thiếu ánh nắng đủ quang phổ yếu tô' sô' bệnh nhân (ví dụ, phải nhà dưỡng lão) Lo âu, thường liên quan đến bệnh thực thể, làm tăng thêm lú lẫn có bệnh nhân có rối loạn nhận thức Sự lạm dụng thuốc người cao tuổi - nhãng chăm sóc thể (bị động) vá tổn thương thực thể (chủ động) cần phải phát sớm Bác sĩ phải sớm nhận biết vết bầm tím, trầy xước, gãy xương mệt nhọc Người già bị hành hạ, lạm dụng nhiều trẻ em song người khác biết Do thầy thuốc phải lưu ý vấn đề D ùng n h iều th u ố c (cả thuốc theo đơn thuốc mua bán tự do) nguyên nhân dẫn đến tai nạn (thường kèm theo gãy xương đủi) bệnh tật người cao tuổi Các tổn thương nhận thức tăng lên sô" loại thuốc sử dụng tăng lên Các thuốc an dịu kháng tiết cholinergic thủ phạm (ví dụ, dùng mức để giải ngủ) Phàn nàn ngày tăng nhằm mục đích bủ trừ đánh lạc hướng ý đốĩ với giảm sút chức tâm thần Điều trị A Xã hội Xã hội hoá, hoạt động tổ chức có kế hoạch, xung quanh quen thuộc, tiếp tục kết đạt được, tránh cô đơn (có thể yếu tô" quan trọng nhất) biện pháp để ngăn ngừa hạn chế vấn đề tâm thần người cao tuổi Người bênh cần phải môi trường quen thuộc, có dịch vụ chăm sóc để tránh thay đổi thói quen đột ngột Đô với bệnh nhân khả tự giải vấn đề, dịch vụ nhà hỗ trợ họ tiếp tục hoạt động nội trợ thường ngày; y tá thường xuyên thăm viếng, quản lí cho dùng thuốc, theo dõi thể lực họ; nhóm người cao tuổi giúp trì xã hội hoá giao lưu người với người, bệnh viện hay nhà dưỡng lão phải ý đến việc xếp bệnh nhân buồng (xen kẽ người tích cực hoạt động với người chậm chạp) 572 B Thucfc Điều quan tâm điều trị đôi với yếu tô" phục hồi hội chứng sa sút trí tuệ Một yếu tô" dễ bị bỏ qua tự điều trị, đặc biệt thuôc không theo đơn ảnh hưởng đến hoạt động người bệnh Thủ phạm thường thuôc kháng histamin, kháng cholin­ ergic đan xen với lạm dụng rượu B ất kì dấu hiệu loạn thần nào, ý tưởng paranoid, kích động hoang tưởng đáp ứng tốt với liều thấp thuốc chông loạn thần Uống trifluoperazin - mg/ngày, uống làm lần u Ô E L g fluphenazin - mg /ngày thường làm giảm rõ rệt ý tưởng loạn thần Không dùng thuốc gây giảm huyết áp tư đứng (dễ gây chóng mặt, ngã, gãy xương) Các thuốc chông trầm cảm (chỉ 1/3 1/2 liều so với người trưởng thành) sử dụng có định điều trị trầm cảm Đôi sử dụng thuôc kích thích liều nhỏ (ví dụ, methylphenidat, - 30 mg/ngày, chia hai lần uống lúc buổi trưa) để điều trị chứng vô cảm Thuôc kíeh thích làm tăng nhiệt tình để hội nhập vào xã hội giúp bệnh nhân trì hoạt động sông Sử dụng lượng thích hợp rượu bia nhằm tạo an dịu nhẹ nhàng việc nên làm nhà bệnh viện sở chăm sóc sức khoẻ người bệnh khác c Hành vi Do giảm khả nhận thức người cao tuổi nên phải cần đến kĩ thuật hành vi đơn giản Các đáp ứng dương tính hành vi phù hợp cổ vũ bệnh nhân lặp lại hành vi mong muôn thường bù đắp phần khuyết tật trí nhớ ngắn hạn hồi tưởng Nó góp phần thúc đẩy bệnh nhân tăng cường tham gia vào hoạt động hội nhập xã hội Đây thành tố quan trọng lẽ người cao tuổi thường có xu hướng tự xa lánh, lại làm tăng thêm cách li hạn chế chức Một điểm nửa cần phải lưu ý không nên củng cô" cổ vũ hành vi gây rối cách đáp ửn g tho ả mãn với Nếu không, cách phá hỏng làm xuất dần hành vi không phù hợp khía cạnh khác nhận thấy hành vi quấy rối đại diện cho đáp ứng vô hướng tình trạng hẫng hụt bất lực hoạt động Do cần phải có chương trình hoạt động định sẵn dành cho người bệnh 573 D„ Tâm lí Người bệnh cần giúp đỡ việc thích ứng với thay đổi vai trò tìm kiếm mục tiêu cách nhìn nhận Người cao tuổi dẩn thứ quan trọng - tương lai Do họ cô" gắng bủ trừ mát hoài niệm khứ Đưa người bệnh tham gia vào liệu pháp tâm lí dựa sở - - giúp cho họ thích ứng dễ dàng NHỮNG VẤN ĐỀ TÂM THẦN'LIÊN QUAN Đ Ế N ỊlẦ M v iệ n V À C Á C RỐI LO ẠN DO DÙNG TH U Ố C, DO PHAU TH U Ậ T Những điểm quan trọng chẩn đoán à Những vấn đề cấp tính Sảng kèm theo biểu loạn thần thứ phát sau phẫn thuật dũng thuốc kết hợp với tác động điều trị Lo âu cấp thường liên quan đến việc củng co tính quên sợ hãi vấn đề thời lo lắng tương lai Lo âu khía cạnh nội bệnh tật Phủ định bệnh Điều diễn pha cấp tính pha sau cấp tính bệnh B Những vấn để say cấp tính Trầm cảm hoạt động chấp nhận bệnh, thường liên quan đến vô vọng thực huyễn tưởng tương lai Những vấn đề hành vi, thường liên quan đến phủ định bệnh Trong trường hợp cực đoan, vấn đề thúc đẩy bệnh nhân trôn viện, làm ngược lại dẫn y tế C- Những vấn đề trình hổi phục Giảm hợp tác bệnh nhân không thấy có cải thiện châp.hành bắt buộc Những vấn đề tái thích ứng với gia đình, công việc xã hội 574 Nhận định chung A Những vâVì đề cấp tính “Loạn thần đơn vị chăm sóc tích cực” Là trạng thái sảng Môi trường căng thẳng góp phần làm cho vấn đề xấu thêm Các yếu tô đơn vị chăm sóc tích cực bao gồm ngủ, tăng kích thích, thông khí học cách li xã hội Những nguyên nhân khác gồm nguyên nhân phổ biến gây sảng cần phải thăm khám đủ, tích cực (xem phần sảng trên) Trạng thái lọ âu trước và-sau phẫu thuật Là trạng thái thường gập song thường bị bỏ qua Trạng thái lo âu trước phẫu thuật phổ biến chủ yếu sợ chết (nhiều bệnh nhân ngoại khoa hiểu ý chí cúa mình) Bệnh nhân sợ gây mê (điều cải thiện trao đổi việc gây mê trước mổ), sợ tính bí ẩn phòng mổ sợ mổ không giải vấn đề bệnh tật Những sợ hãi thường làm cho bệnh nhân trì hoãn khám bệnh dẫn đến phẫu thuật sớm giảm bớt hội điều trị thành công Đôl lập với nhóm nhóm người ưa phẫu thuật Đó iSbgười đề nghị mổ để giải thoát khỏi stress dồn dập sông, Cũng kầt) phân loại bệnh nhân đa phẫu thuật Động phẫu thuật tính ác kỉ, áp lực xã hựHví dụ, phẫu thuật nâng ngực), tự buộc tội vô thức, thống dâm, ý đô dủng bệnh tậ t để trì mối quan hệ với thành viên gia đình, rôì loạn dạng thể rối lọạn sơ đồ thể (ám ảnh phần thể bị biến dạng) Cũng có nhiều nguyên nhân riêng lẻ khác ý định làm nhẹ đau lôi sông dành riêng cho định hướng y học với tất nguy cần phải nỗ lực T rạ n g th i lo âu sau p h ẫu th u ậ t thường liên quan đến đau, thủ thuật điều trị, m ất sơ đồ thể Những vấn đề đau cap tính khác so với rối loạn đau dai dẳng (xem phần “Các rối loạn đau dai dắng” trên); đau cấp tính dễ dàng xử trí thuốc giảm đau (xem chương 1) Sự thay đểi sơ đồ thể, ví dụ phẫu thuật cắt cụt, phẫu thuật tạo hình quan sinh dục, phẫu thuật cắt bỏ vú thường làm tăng lo lắng môi quan hệ với người khác 575 Những vấn đề thầy thuốc Thường liên quan tới thuốc, biến chứng thủ thuật chẩn đoán điều trị hành vi thiếu thiện cảm, lạnh lủng đội ngũ nhân viên y tế Sử dụng nhiều thuốc thường yếu tô" Bệnh nhân có vấn đề chưa chẩn đoán người có nguy cao Họ rấ t mong có giải toả căng thẳng họ tìm kiếm quy trình chẩn đoán nhanh với nguy tai biến cao Những bệnh nhân gia đình bị bối rốì thường hay đòi hỏi Những yêu cầu mức phần lớn xuất phát từ trạn g thái lo âu Đôi với hành vi vậy, tốt phải bình tĩnh, nhẹ nhàng có chừng mực B Những vấn để sau cấp tính Nằm viện kéo dài Thường vấn đề lẻ tẻ sô" đơn vị.điều trị định, ví dụ đơn vị bỏng, dịch vụ chỉnh hình,khu điều trị lao Những vấn đề cấp tính bệnh nhân bị bỏng nặng bàn chương 21 Các vấn đề thường khó khăn hành vi liên quan tới nằm viện dài ngày thủ thuật cần thiết Ví dụ, đơn vị bỏng;, đau vấn đề thêm vào trạng thái lo âu thủ thuật R ất hay xẩy tranh cãi với nhân viên thuốc giảm đau hoậc nhữĩỊg- đặc quyền buồng bệnh Một sô" bệnh nhân cảm thấy không hài lòng hành vi dạng trẻ hay lệ thuộc Đội ngũ nhân viên phải thống quan điểm đốĩ với bệnh nhân nhằm tạo không khí êm ả buồng bệnh Phủ định bệnh có bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp Sự can thiệp người có uy tín (ví dụ, tra lao động trực tiếp), giúp bệnh nhân chấp nhận điều trị xo bỏ th độ phủ định Trầm cảm Cũng thường xuất giaỉ đoạ.n Các thuốc điều trị (ví dụ, corticosteroid) yếu tô" Trầm cảm làm tăng thêm tính kích thích giận Trầm cảm nặng dẫn đến chán ăn làm phức tạp thêm trình lành bệnh cân chuyển hoá Cũng giai đoạn này, vấn đề hài hoà 'Cơ thể nảy sinh - tăng thêm khả sông sót làm cho bệnh nhân quan tâm nhiều tới hoạt động phong độ tương lai 576 c Những vâVỉ để trình phục hổi Lo âu Về quay trở lại môi trường sau điều trị thường gây tâm trạng không hài lòng với tư bị phụ thuộc Gia tăng biến chứng khả chịu đựng cuả nhân viên y tế lần lại thử thách Lo âu xuât giai đoạn dễ giải so với vấn đề hành vi trước Thích ứng sau viện Thường có liên quan đến mức độ nặng thiếu hụt việc sử dụng phương thức điều trị ngoại trú (ví dụ, lí liệu pháp, chương trình phục hồi, điều trị tâm thần ngoại trú) Một sô' bệnh nhân xuất triệu chứng stress sau sang chấn (ví dụ, từ vết thương chí từ cách điều trị cần thiết) Thiếu theo dõi thích hợp dễ làm tăng thêm trầm cảm bệnh nhân cảm thấy tiến triển tốt có ý nghĩ “đầu hàng” Tái hội nhập với công việc, nỗ lực giáo dục xã hội chậm Cuộc sông đơn giản song khó khăn người có thể không hoàn chỉnh, có khuyết tật quyền công dân Biểu lâm sàng Các triệu chứng xuất bệnh nhân giông triệu chứng bàn phần chương Ví dụ, hội chứng não thực thể, rối loạn thích ứng stress, lo âu trầm cảm Những vấn đề hành vi bao gổm thiếu hợp tác, tăng phàn nàn, đòi hỏi thuốc, quấy rối tình dục đổì với y tá, đe doạ trôn viện dấu hiệu chông đối điều trị Cấu trúc nhân cách bệnh nhân yếu t ố cách thức đôi phó (ví dụ, đổi với người bị cưỡng chế hay dự, người có nhân cách kiểu Hysteria đễ có hành vi kịch tính) Chẩn đoán phân biệt Cần phải loại trừ sảng sa sút trí tuệ (bao gồm trường hợp liên quan đến HIV lạm dụng thuốc) lẽ trạng thái lại hay có triệu chứng giông với lo âu trầm cảm loạn thần Rối loạn nhân cách có từ trước nằm viện thường sở vấn đề hành vi đặc biệt xử trí vấn đề 577 Biến chứng Nằm viện kéo dài làm tăng chi phí, làm xâu quan hệ thầy thuốc - người bệnh làm tăng thêm khả xuất bệnh thầy thuốc vấn đề động chạm tới pháp luật Bên cạnh làm tăng thêm vấn đề điều trị sau nằm viện Điều tri Â.Thuốc Điều quan trọng nên bác sĩ theo dõi điều trị Bác sĩ người bệnh nhân tin tưởng có khả giám sát tiếp cận đa điều trị (xem thêm phần “Các rối loạn dạng thể” trên) Trong vấn đề cấp tính, cần phải ý đến cân chuyển hoá, cai rượu sử dụng thuôc trước - thuôc theo đơn, thuốc gây tiêu khiển, thuốc mua bán tự (OTC) Giấc ngủ thuốc giảm đau phù hợp quan trọng để ngăn ngừa sảng Hầu hết thầy thuổc thông điểm cần phải phát sớm bệnh nhân có kiểu nhân cách ưa phẫu thuật Phẫu thuật chỉnh hình nguy đặc biệt Tư vân phù hợp giúp xác định sô" vấn đề làm giảm nhẹ chúng Trạng thái lo âu sau phẫu thuật giải quan tâm, ý bác sĩ phẫu thuật Nhân viên y tế phụ trợ làm giảm nhẹ trạng thái lo âu mắt người bệnh, họ chưa phải người có trách nhiệm Chỉ bác sĩ động viên, giải thích người bệnh thực yên tâm Việc sử dụng thuốc giảm đau theo phương châm “chỉ cần” vô tình tạo gánh nặng không công cho y tá Do “giảm đau bệnh nhân kiểm soát” có thê cải thiện việc kiểm soát triệu chứng đau, giảm lo âu giảm thiểu tác dụng phụ (xem chương 1) Trầm cảm phải phát sớm Nếu nặng, phải sử dụng thuốc chông trầm cảm (xem phẩn thuốc chông trầm cảm) Để hạ thấp mức độ lo âu sử dụng cách sáng tạo thuốc giải lo âu Dùng thuốc không cần thiết lại củng cồ' ấn tượng bệnh nhân chắn bệnh nặng thuốc không cần thiết B' Tâm lí Phải chuẩn bị tâm lí cho bệnh nhân gia đình tới Điều bao gồm đơn vị mà bệnh nhân nằm điều trị; thủ thuật phải thực thay đổi sơ đồ thể phẫu thuật có Việc nhắc lại 578 làm cho bệnh nhân hiểu rõ Đội ngũ y tá cần phải sẵn sáng giúp đỡ, lẽ bệnh nhân thường thể lộ với y tá không với bác sĩ, hiểu biết Phủ định bệnh thường kéo theo chông đối điều trị Điều cần phải giải củng với thành viên khác gia đình (giúp bệnh nhân đồi mặt với thực hoàn cảnh) buổi vấn ngắn (để củng cô) Vấn đề lệ thuộc nằm viện lâu cố thể giải cách tập trung vào thay đổi đến với bệnh nhân sau viện Những cá nhân có uy tín, giáo viên, nhà tư vấn nghề nghiệp, bác sĩ vật lý trị liệu Các thách thức phải giải bước, mang tính thực thực tế Trầm cảm thường liên quan đến việc châm dứt hỗ trợ quen thuộc nằm viện Do vậy, bác sĩ điều trị ngoại trú nhà tư vấn phải giúp đỡ làm hạn chế ảnh hưởng Một số ảnh hưởng giải cách có tham gia bệnh nhân gia đình, khắc phục biểu trầm cảm để giúp ngăn ngừa bệnh nhân giả vai trò kẻ yếu ốm (tình trạng tàn phế) Luôn phải ý đến tự sát bệnh nhân phải đốỉ mặt với tuyệt vọng Lòng chân thành, tinh thần động viên giúp bệnh nhân đủ sức chồng đỡ, vượt qua khó khăn giai đoạn cần cô" gắng C.Hành vi Giảm cảm ứng trước làm giảm thiểu trạng thái lo âu thủ thuật y học Kĩ thuật “nhắc lạ i” cững thực nhằm củng cố thông tin giải thích lời Có thể tăng cường hợp tác giai đoạn cấp tính cách sử dụng củng cố hợp lí, ví dụ ý ta yêu mến thành viên gia đình quý Những tác nhân củng cô" dương tính chí tác dụng giai đoạn sau cấp tính, bệnh nhân tỏ rõ phản đối thủ thuật dường vô tận (ví dụ, cắt bỏ mô hoại tử, cưa vết bỏng) Những hoàn cảnh đặc biệt (ví dụ, phụ thuộc tâm lí vào máy thở), điều chỉnh cai dần với tác nhân củng cô".dương tính(ví dụ, xem băng phim yêu thích tách bỏ máy thở), c ầ n phải sử dụng kĩ thuật hành vi cách tối ưu, tích cực để củng cô" tối đa Kĩ thuật thư giãn phân tán ý củng sử dụng để phong toả tác dụng phụ cách điều trị cần thiết (ví dụ, buồn nôn dũng hoá trị liệu chông ung thư) 579 D.Xã hội Sự thay đổi môi trường đòi hỏi phải thích ứng Do bệnh tật, việc nhập viện nằm điều trị dễ dàng so với xuất viện Có thể tái hoà nhập với xã hội công việc khó khăn Trong sô' trường hợp, gia đình lại ảnh hưởng âm tính Việc đánh giá trước xuất viện cần phải thực đồng thời với Gân nhắc khả gia đình tiếp nhận thay đổi thể tâm thần người bệnh hay chưa Làm việc với gia đình bênh nhân giai đoạn cấp tính báo trước thuyên chuyển bệnh nhân thành công sau Sự phát triển sông xã hội dễ dàng có giúp đỡ cúa tổ chức tự lập khác (ví dụ câu lạc người đau dày) Chia sẻ khó khăn với người khác có củng cảnh ngộ làm nhẹ nhàng Khi người bệnh trở lại với xã hội, với sông mà hoàn toàn khác so với trước bị bệnh Tiên lượng Tiên lượng tót tấ t bệnh nhân có tình trạng ngoại nội khoa Tuy nhiên cần lưu ý bệnh nhân có chức nặng ảnh hưởng đến khả nghề nghiệp, học tập xã hội, đặc biệt trường hợp bệnh tiến triển đe doạ tính mạng 580 [...]... lon chuyn i Nu bỏc s tuyn c s quan tõm gii quyt nhng vn tõm lớ liờn quan n bnh ca ngi bnh thỡ iu ny s giỳp cho s chuyn vin tõm thn c thun li ỡ vi nhng ngi bnh c xỏc nh l cú cỏc ri lon gi to thi cn phi sm t võn tõm thn Cú hai cỏch tip cn iu tr ch yu cho nhng ngi bnh ny Cỏch th nht bao gm s kt hp gia thy thuc tuyn c s v thy thuc chuyờn khoa tõm thn Nhng rụi lon ca ngi bnh l ting khúc cn giỳp , do vy cn... l ngi m) cú th duy trỡ c quan h vi thy thuục S gi to ny cú th khỏ n gin nhng cng cú khi rt phc tp v khú cú th phỏt hin c Ngi bnh thng tỡm mt sụ" cỏch liờn h vi cỏc chuyờn gia y tờ; tuy nhiờn h vn thng di chuyn Nhng hnh ng ny ca h khụng do ng c ỏng k no khỏc ngoi vic c th hin vai trũ l ngi bnh Biờn chng Mụi quan h xõu gia thy thuc - ngi bnh cựng vi nhng ri lon l do thy thuục v thy thuục kinh doanh... th y u cu ngi bnh ghi nht ký mt cỏch t 1, c bit chỳ ý n nhng yu tụ" ó rừ rng trong tin s S gp g thng xuyờn trong mt khong thi gian ngn cng cú tỏc dng tt Khụng c dựng thuc (thng b lm dng) thay th cỏc bui gp g Mt bỏc s ng thi l ngi thy thuục tuyn c s va cn phi s dng t võn ch yu ỏnh giỏ s tt lờn hay xu i Cng cn phi ỏnh giỏ lp li bi l c th ho ỏ cú th cng tn ti vi mt bnh thc th 468 - B Tõm Is Bỏc s tuyn... Choral hydrat (Noctec)2 500mg 1000mg 9.96USD Hydroxyzin (Vistaril)2 50mg 100mg 2,16 USD Zolpidem (Ambien)1 5-10mg 10mg 86,40 USD 1Thi gian bỏn hy ngn (1 - 5 gi) 2Thi gian bỏn hy trung bỡnh ( 1 0 - 2 0 gi) T31- C YHH 3Thi gian bỏn hy di (>20 gi) 4Tnh mch 459 Bspirol l thucớc chụng lo õu rừ rt nhng khụng phi l thuục bỡnh thn v cú u im l khụng g y ra s l thuc sinh lớ vo thuục Cha cú chng c no chng t nú g y. .. trỡ v th xó hi cng l lm gim nh lo õu, do vy cn phi duy trỡ c cụng vic hc hnh v cỏc hot ng xó hi Vic t vn nh trng v ngh nghip cú th do cỏc chuyờn gia m nhn Tuy nhiờn nhng chuyờn gia ny cng cn phi tham kho ý kin ca thy thuc trong vic xỏc nh nhng hn ch ca ngi bnh Tiờn lng Rụi lon lo õu thng kộo di v cú th khú iu tr Thuc v k thut hnh vi cú th gim nh cỏc ri lon ny nhng mc khỏc nhau Tiờn lng s tt hn nu... hp kiu sinh hc di truyn v phỏt trin tõm thn Nhn nh chung Trong y hc, chn oỏn sai chỳ yu xut phỏt t vic ỏnh giỏ mụi quan h nhõn - qu khi cỏc tỡnh trng cựng song song tn ti v n y l trong nhng hon cnh cỏ nhõn chu cỏc r lon stress cú th l th phỏt sau mt bnh mn tớnh nhng li cú th c nhn nh l nguyờn phỏt v g y ra bnh c th Mt vớ d, ngi b bnh ng rut mn tớnh tr nờn 465 hay kờu ca ũi hi Vy hnh vi ú l kt qu ca... lon y hc khỏc Lo õu khụng ni bt trong bỏt k hon cnh mụi trng no (ngha l l lng) v dn n nhng cn lo õu cap tớnh, ụi khi tr thnh mn tớnh Khi mt hoc mt vi c ch t v (xem phn trờn) cũn hot ng cú th xut hin nhng vn thng th y nh ỏm nh s, phn ng chuyn i, trng thỏi phõn ly, ỏm nh v cng chờ T chc kộm cng l mt yu tụ h tr thng thy nhng 455 ngi cú Tõm cn ngy ch nht Trong tun h lm vic tt, theo k hoch ó c t ra Tuy... õu cng g y ra hiu ng tớc h lu lõm sng nu dựng liu lp li (c bit nu khụng thi gian c th ngi bnh cú th chuyn hoỏ c liu trc o) Nu dng vi nhúm thuục an thn khỏc hoc vi ru cú th g y ra hiu ng g y n g h i n (nhiu trng hp t vong do dựng kt hp thuc an thn vi ru) Cú th cú hiu ng tn d ngay sau khi kt thỳc iu tr (nht l trong trng hp thuục chu bin hoỏ sinh hc chm) Dựng quỏ liu g y ra suy hụ hp, tt huyt ỏp hi... chun Clonazepam ( 1 - 6 mg/ngy, uụrLg) v Alprazolam (0.5 - 6 mg/ngy, ung) cng l thuc thay th cú hiu qu cho cỏc thuục chng trm cm C hai loi thuc'ny u cú th g y ra trng thỏi cai rừ rt nu dng thuục mt cỏch t ngt Do vy khi gim thuục phi gim t t Do yu tụ" mn tớnh ca cỏc ri lon v vn ph thuc cỏc thuục benzodiazepin nờn nhỡn chung vic s dng cỏc-thuc chụng trm cm cn phi theo nhng nguyờn tc dc hc chớnh S dng cỏc... nghe in t khuych i õm thanh) y l phn hi tc thỡ, ngay sau khi nm c cỏch nhn bit iu bt thng, ngi bnh cú th hc c cỏch xỏc nh bt kỡ thay i no din ra (vớ d, gim ting nhu ng rut) Nh vy ngi bnh ó tr thnh ngi khi 469 xng cú ý thc ca phn hi thay vỡ mt ngi bnh th ng tip nhn S thuyờn gim triu chng lp tc to iu kin cho h nm c cỏch thc lm gim nh bnh (vớ d, th gión lm gim ting ng ng rut) Bng cỏch hc ny, ngi bnh cú