đánh giá trước phẫu thuật và chăm sóc giai đoạn cuối (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

49 348 0
đánh giá trước phẫu thuật và chăm sóc giai đoạn cuối (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Đánh giá trước phẫu thuật BS Joshua S.Adler, BS Lee Goldman BS Nguyễn Hải Yến Mỗi năm Mỹ có hàng chục triệu bệnh nhân trải qua phẫu th u ật cần gây mê toàn thân gây tê màng cứng Một tỷ lệ không cân xứng bệnh nhân 65 tuổi Hầu hết bệnh nhân biến chứng thủ th u ật gây mê Tuy nhiên, khoảng 3-10% bệnh nhân phải chịu biến chứng mà đa số biến chứng tim, phổi nhiễm trùng Vai trò người tư vấn y tế bao gồm định rõ tình trạng bệnh nhân, đánh giá mức độ nặng tính ổn định tình trạng này, đưa nguy phẫu th u ậ t k h uyên cáo đ án h giá trước p h ẫu th u ậ t để làm giảm nguy phẫu thuật NHỮNG ẢNH HƯỞNG SINH LÝ CỦA GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT N hững biến chứng gây mê phẫu th u ậ t phần lớn h ậu cú a ảnh hưởng sinh lý biết Cả gây mê toàn th â n gây tê m àng cứng thường gâỵ giãn mạch ngoại biên thường gặp n h ấ t gây mê toàn th â n làm giảm co tim Những ảnh hưởng thường dẫn đến hạ huyết áp tương đối, thoáng qua gặp hạ hu y ết áp kéo dài Giảm th ể tíeh khí lưu thông (Vt) gây mê gây tê m àng cứng có th ể đóng cấc đường dẩn khí nhỏ dẫn đến xẹp phổi Mức epinephriix norepinephrin tăng phẫu th u ậ t cồn tăng vòng ngày sau Nói chung mức cortisol tăn g 1-3 ngày mức hormon chông niệu tăn g kéo dài tu ầ n sau phẫu th u ật Không có chứng rằn g gây tê ngóài m àng cứng tuỷ sông có ưu th ế gây mê toàn th â n m ặt cung lượng tim k ết phẫu th u ậ t chung N hìn chung, liịà chọn kỹ th u ậ t thuốc tuỳ vào bác sỹ gây mê ĐÁNH GIÁ TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG-TRIỆUCHỬNG N hững bệnh n hân vân đề y học, đặc biệt bệnh n h ân 50 tuổi, có nguy bị biến chứng phẫu th u ậ t thâp Đ ánh giá trước phẫu th u ậ t bệnh nhân gồm hệnh sử khám thực th ể đầy đủ Đặc biệt nh ân m ạnh đánh giá tình trạ n g chức năng, khả gắng sức, triệu chứng, dấu hiệu tim phổi để cố gắng p h át bệnh chưa chẩn đoán trước (đặc biệt bệnh tim phoi), có th ể cần phải đánh giá sâu trước phẫu th u ật Ngoài ra, cần khai thác tiền sử chảy m áu (bảng - ) để p h át rối loạn có th ể góp phần làm m ất m áu nhiều phẫu th u ật Xét nghiệm thường qui bệnh nhân có tiền sử khám thực thể Không p h át vấn đề y học rõ ràng bao gồm ghi điện tim (ECG) 12 đạo trìn h cho nam giới 40 tuổi phụ nữ 50 tuổi, đặc biệt để p h át chứng nhồi m áu th iếu m áu cục tim tiềm ẩn Xét nghiệm bổ sung cho bệnh nhân khoẻ m ạnh không triệ u chứng giá trị không khuyến khích Tuy nhiên, đánh giả trước phẫu th u ậ t có th ể giúp thực xét nghiệm khác m ột phần đánh giá sức khoẻ thường qui (xem chương , tập I) ĐÁNH GÍA NGUY Cơ VỀ TIM Các biến chứng tim phẫu th u ậ t tim có lẽ nguyên nhân bệnh tử vong phẫu thuật Vì vậy, vấn đề lĩnh vực nghiên cứu tích cực y học liên quan đến phẫu th u ật Biến chứng tim quan trọng n h ất phẫu th u ậ t nhồi máu tim, suy tim sung huyết, tử vong tim Bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh mạch vành trước suy tim sung huyết yếu tố nguy dẫn đến biến chứng Bệnh động mạch vành Khoảng triệu bệnh nh ân trả i qua phẫu th u ậ t năm có biến chứng tim; 50.000 bệnh nhân bị nhồi m áu tim N hững bệnh nhân bệnh mạch vành có nguy r ấ t th ấp (< 0,5%) bị biến chứng th iếu m áu cục tim phẫu th u ật Còn bệnh nhân có bệnh m ạch vành biết nghi ngờ (như định nghĩa bảng -2 ) tăn g nguy bị biến chứng tim phẫu th u ậ t gấp từ đến 50 lần Nguy ước tín h biến chựng tim bệnh n hân có bệnh m ạch vành có th ể xác định rõ qua đánh giá mức độ nặng triệ u chứng đau th ắ t ngực, dủng sô' đa yếu tố, sử dụng đắn xét nghiệm không gây chảy m áu đôi với tìn h trạ n g th iếu m áu cục Mức độ nặng triệ u chứng đau th ắ t ngực đánh giá xác n h ấ t thang điểm chuẩn trìn h bày bảng 1-3 Các sô> đa yếu tô" k ết hợp thông sô" lâm sàng để ước tín h nguy toàn biến chứng tim Hai sô" thường sử dụng n h ất bảng 1-4 Chú ý sô" hoàn toàn tương tự với mức ảnh hưởng tương mức độ nặng bệnh động mạch vành suy tim sung huyết Cả hai sô' biến đổi bện h nhân B ả n g - H ỏi t iề n sử c h ả y m u tr c p h ẫ u t h u ậ t 1 Bạn bị chảy máu thời gian dài sưng lưỡi, miệng sau nhổ cắn vảo lưỡi, má môi chưa ? Bạn có bị bầm tím rộng đồng bạc mà nhớ bạn bị tổn thương không ? Lại tiếp tục chảy máu sau ngày nhổ không ? Đã chảy máu sau phẫu thuật khó cầm máu? Bạn có bầm tím bất thường quanh vùng phẫu thuật tổn thương không ? Có họ hảng có vấn đề chảy máu bất thường chảy máu sau phẫu thuật không ? 1Được phép trích Rapoport SI: Preperative hemostatic evaluation Blood 1982; 61: 229 B ả n g 1-2 N h ữ n g b ệ n h n h â n có b ệ n h đ ộ n g m c h v n h đá b iế t h o ặ c n g h i n g 1 Tiền sử nhồi máu tim Bằng chứng bệnh mạch vành chụp mạch Bằng chứng thiếu máu cục xét nghiệm không gây chảy máu trước Cơn đau thắt ngực điển hình Bệnh mạch máu ngoại vi 1Được phép trích Ashton CM & CS: The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery Ann Intern Med 1993; 118: 504 B ản g 1-3 P h ân lo i đau th ắ t n g ự c th eo H ội Tim m ạch C anad a1 Hoạt động thể lực hàng ngày, vả leo cầu thang không gây đau thắt ngực Đau xảy gắng sức mạnh nhanh kéo dài công việc giải trí Hạn chế nhẹ hoạt động hàng ngày Đau ngực xảy leo cầu thang nhanh, lên dốc, leo cầu thang sau bữa ăn, vài sau thức dậy Đau ngực xuất hai quãng đường leo dãy cầu thang Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực hàng ngày Đau ngực xảy hai đoạn đường leo dãy cầu thang Không thể thực hoạt động thể lực mà khó chịu; đau ngực xuất lúc nghỉ ngơi 1Được phép trích Campeau L: Grading of angina pectoris [Letter.] Circulation 1975; 54:522 B ả n g 1-4 C ác c h ỉ số n g u y tim đ a y ế u t ố Yếu tố nguy Gold man Điểm cs Loạil: 10 - điểm= nguy thấp Loại 2: Trên 70 tuổi NMCT tháng trước s Giải thích Tiếng ngựa phi 3hoặc giãn tĩnh mạch cổ 11 Hẹp lỗ động mạch chủ nặng Nhịp bất thường NTT nhĩ ECG lần cuối trước phẫu thuật >5 NTT nhĩ /phút thời điểm trước phẫu thuật Loai 3: P0250mmHg; K+[...]... quanh phẫu th u ật 21 B ả n g 1-13 C ác y ế u tố n g u y cơ p h á t t r i ể n su y th ậ n c ấ p sau p h ẫ u th u ậ t Phẫu thuật động mạch chủ Phẫu thuật tim Bệnh mạch máu ngoại vi Suy tim nặng Hoàng đảm trước phẫu thuật Thiểu năng thận mạn tính trước phẫu thuật Tuổỉ > 70 22 Chăm sóc giai đoạn cuôì 2 BS Michael w Rabow; BS Robert V Brody BS Lê Bích Th y GIAI ĐOẠN CUỐI ĐỜI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN cuối ĐỜI... là phạm vi của phần n y Hai tìn h huống lâm sàng 15 thường gặp cần tư vấn y khoa là bệnh nhân có th iếu m áu trước đó và đánh giá nguy cơ ch y máu Vấn đề m ấu chôì; ở bệnh nh ân thiếu m áu là xác định nhu cầu đánh giá chẩn đoán trước phẫu th u ậ t và nhu cầu-truyền máu N ếu có thể, nên tiến hàn h đánh giá chẩn đoán ở bệnh nhân th iếu m áu chưa được p h át hiện trước phẫu th u ậ t và loại th iếu m áu... lệ biến chứng và tử vong do phẫu th u ật N hững nguy cơ đi kèm với xơ gan của phẫu th u ậ t ngoài ổ bụng còn chưa rõ Nên trá n h phẫu th u ậ t ở những bệnh nhân rôì loạn chức nàng gan nặng ĐÁNH GIÁ VỀ HUYẾT HỌC TRƯỚC PHAU THUẬT Một vài rối loạn huyết học nặng có thể có tác động vào kết quả phẫu thuật Bàn lu ận chi tiế t về xử trí trước phẫu th u ậ t những bệnh n hân có các rối loạn huyết học phức tạp... người bệnh về các nguy cơ, lợi ích, các lựa chọn thay thế, và các k ết quả chờ đợi ở các can thiệp y khoa trong giai đoạn cuối, chẳng h ạn như hồi sức tim phểi, đặt ống nội khí quản và thông khí cơ học, thucíc tăng huyết áp, nhập viện và chăm sóc ở khoa hồi sức cấp cứu, nuôi dưỡng và bù nước đường truyền tĩn h mạch Một điều đặc biệt quan trọng trong các thảo luận về chăm sóc giai đoạn cuối là bác sỹ phải... ít nhất 100ml/giờ, từ sáng ng y phẫu thuật thường được bắt đẩu vào sáng ng y phẫu dùng vào buổi thuật và tiếp tục cho đến khi sáng của ng y bệnh nhân bắt đầu ăn được phẫu thuật truyền Buổi sáng ng y phẫu thuật truyền dịch glucose 5 - Mỗi 2 - 4 giờ trong khi tĩnh mạch trong 10% cứ 5 -15 đơn vị insulin thường/lít dịch truyền với truyền dung dịch chứa tốc độ 100ml/giờ Cách n y cung cấp 0,5 -1,5 đơn vị insulin... huyết, viêm phổi, quá tả i th ể tích và x u ất huyết sau phẫu th u ậ t, là tăng rõ Tăng kali hu y ết sau phẫu th u ậ t cần lọc m áu cấp cứu ở 20-30% bệnh nhân, và viêm phổi sau phẫu th u ậ t có th ể gặp tới 2 0 % bệnh nhân Nên lọc m áu cho những bệnh nhân n y trong vòng 24 giờ trước phẫu th u ậ t và nên đo mức điện giải huyết th a n h ngay trước phẫu th u ậ t và theo dõi sát trong giai đoạn h ậu phẫu. .. h sự lựa chọn quan trọng đối với chăm sóc cấp diễn ở bệnh viện vào giai đoạn cuôi Nếu như thời kỳ đầu chăm sóc dưỡng đường thường được mô tả như là sự một chuyển tiếp từ chăm sóc tích cực sang chăm sóc làm dịu, nhưng chăm sóc dưỡng đường lại cung cấp sự chăm sóc hơn cả chăm sóc tích cực”, dù nó không được hướng đến việc th u được k ết quả khỏi bệnh Việc xem xét chăm sóc dưỡng đường như là m ột trong... của cuộc sông, nên sự diễn đ ạt chăm sóc cuối cuộc đời” được ưa dũng và sẽ được sử dụng ở đ y Theo tiền đề y học, giai đoạn cuối cuộc đời có th ể được xác định vào thời điểm khi mà cái chết, dù là do bệnh giai đoạn cuôi, do bệnh câp hoặc m ạn tính, hay do chính tuổi tác, sẽ đến trong vòng vài tu ầ n đến vài th án g và không th ể kéo dài hợp lý hơn nữa bằng can thiệp y khoa Các bác sỹ có một vai trò... th ể giúp cải thiện được nỗi đau của người bệnh và giúp cho bệnh n h ân và gia đình bệnh nhân sông trọ n vẹn trong giai đoạn n y của cuộc đời 25 Thứ hai, các bác sỹ chăm sóc người bệnh ở giai đoạn cuối có một bổn phận như là một người thúc đ y hay xúc tác niềm hy vọng Trong khi k ết quả không th ể nào x y ra được (chẳng h ạn như chữa khỏi ung th ư quá p h át sau các điều trị qui ước và th ử nghiệm... lên Đ ánh giá trước phẫu th u ậ t thích hợp cần xem xét những ảnh hưởng của thuốc mê và của phẫu th u ậ t lên chức năng gan sau phẫu th u ậ t và của các biến chứng liên quan với g y mê và phẫu th u ậ t ở những bệnh nhân cố bệnh gan trước đó Những ảnh hưởng của g y mê và phẫu thuật lên chức năng gan Tăng mức am inotransferase hu y ết th a n h sau phẫu th u ậ t lớn H ầu h ế t là tăng thoáng qua và không

Ngày đăng: 05/08/2016, 09:17

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan