Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW CHƯƠNG 3: THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 1.Đại cương 2.Thuốc gây mê 3.Thuốc gây tê 4.Thuốc an thần gây ngủ 5.Thuốc giảm đau trung ương 6.Thuốc chống động kinh 7.Thuốc kích thích TKTW 8.Thuốc điều trị tâm thần Bài 1: Đại cương 1.Hệ thần kinh - Hệ thần kinh: + TKTW: não & tủy sống + TK ngoại vi: dây cảm giác & dây vận động (TK thực vật) - Chất dẫn truyền TK : + Chất dẫn truyền phân tử nhỏ + Chất dẫn truyền phân tử lớn 2.Chất dẫn truyền phân tử nhỏ Acetylcholin Noradrenalin Dopamin Serotonin Glutamat & Aspartat GABA & Glycin - Acetylcholin: chất trung gian dẫn truyền, tác động thông qua M1, M2 N TKTW - Noradrenalin: + chất trung gian ảnh hưởng đến học hỏi, trí nhớ chu kỳ thức ngủ + tác động thông qua α1 & β2 - Dopamin: + chất trung gian dẫn truyền ức chế hệ thống TK lan tỏa, catecholamin có vai trò quan trọng TKTW + tác động thông qua receptor Dopaminergic - Serotonin: + chất dẫn truyền loại ức chế, có vai trò giấc ngủ, tiếp nhận cảm giác đau, trầm cảm, tình dục Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + tác động thông qua receptor Serotoninergic - Glutamat & Aspartat: + amin dẫn truyền loại kích thích + tác dụng chủ yếu thông qua receptor NMDA, bị ức chế Ketamin - GABA & Glycin: + GABA chất dẫn truyền ức chế quan trọng não tủy sống + Glycin chất dẫn truyền ức chế chủ yếu tủy sống, bị ức chế gây tình trạng kích thích 3.Nhóm chất dẫn truyền phân tử lớn Đặc điểm: - thông thường peptid - tiết - tác dụng mạnh hàng ngàn lần - tác dụng kéo dài Một số chất điển hình Enkephalin Endorphin Dynorphin Vasopressin Chất P 4.Kênh Ion - Hầu hết tác dụng TKTW thuốc có có khả làm thay đổi dòng ion qua kênh ion xuyên màng - Có loại kênh ion: + Kênh cổng điện: • Là kênh ion xuyên màng, đóng mở điều hòa thay đổi điện màng • Gồm loại kênh Na+, Ca++, K+ + Kênh cổng hóa (cổng ligand): kênh ion xuyên màng, đóng mở điều hòa tương tác chất dẫn truyền thần kinh receptor - Thuốc t/d TKTW chủ yếu kênh cổng hóa Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW Bài 2: Thuốc gây mê I/Đại cương 1.Định nghĩa - Thuốc gây mê thuốc liều điều trị ức chế có hồi phục TKTW, làm ý thức, cảm giác (đau, nóng, lạnh, ), làm phàn xạ, giãn mềm trì chức quan trọng sống hô hấp tuần hoàn 2.Tiêu chuẩn thuốc gây mê tốt - Có t/d gây mê đủ mạnh, đủ dùng cho phẫu thuật - Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh - Làm phản xạ giãn thích hợp cho phẫu thuật - Phạm vi an toàn rộng, gây TDKMM, độc - Bền vững hóa học 3.Cơ chế tác dụng - Làm thay đổi tính thấm màng tế bào TK => gây cản trở trao đổi ion Na+ qua màng => ngăn cản khử cực màng => ức chế dẫn truyền TK - Kích thích trực tiếp receptor GABAA tạo điều kiện thuận lợi cho GABA gắn vào receptor => làm tăng dòng Cl- vào tế bào => ức chế dẫn truyền TK - Ức chế acid glutamic làm giảm nhạy cảm receptor với acetylcholin => ức chế dẫn truyền TK 4.TDKMM biện pháp hạn chế TDKMM 4.1.TDKMM  Trong gây mê - Trên hệ tim mạch: ngừng tim, ngất, rung tâm thất, hạ HA, sốc (do phản xạ, thường xảy đột ngột, giai đoạn tiền mê) - Trên hệ hô hấp: tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt quản, ngừng hô hấp phản xạ - Trên tiêu hóa: gây nôn làm nghẽn đường hô hấp  Tai biến sau gây mê - Gây viêm đường hô hấp, hay gặp gây mê ether Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Độc với gan tạo chất chuyển hóa độc cho gan - Độc với tim ức chế hoạt động tim - Liệt ruột, liệt bàng quang tác dụng giãn thuốc 4.2.Khắc phục  Dùng thuốc tiền mê - An dịu, giảm lo lắng BN => phản xạ bất lợi, giúp khởi mê dễ dàng - Tăng tác dụng => giảm liều thuốc mê - Làm giảm TDKMM tai biến  Gây mê sở - Dùng thuốc gây mê TM có tác dụng mạnh ngắn để gây cảm ứng mê nhanh => khởi mê nhanh, an dịu, tránh tai biến phản xạ, làm giai đoạn kích thích II/Thuốc gây mê đường hô hấp 1.Dược động học - Là chất khí chất lỏng bay - Quy trình: + hít vào => thuốc qua mũi tới phổi => khuếch tán vào máu => đến TKTW => ức chế + nồng độ thuốc mê TKTW đạt tới ngưỡng, trạng thái mê xuất - Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc + Thông khí phổi: thông khí phổi tốt thời gian tiềm tàng ngắn + Lưu lượng máu tới: nhiều thuốc đến quan nhanh Não: tưới máu nhanh, hệ số riêng phần nhỏ, đạt cân nhanh => Nồng độ cao đến não nhanh, sau rút nhanh => Thời gian gây mê nhanh • Mô mỡ: tưới máu chậm, hệ số riêng phần lớn, đạt cân chậm => Thuốc đến sau • + Độ tan thuốc mê – thể qua hệ số phân bố máu/khí • Hệ số phân bố máu/khí nhỏ thuốc nhanh đạt đến ngưỡng mê, vào nhanh, nhanh • Giải thích - Do thuốc gây mê đường hô hấp => phân tử tồn thể khí => xét cân thuốc thể khí - Nếu thuốc tan nhiều máu, vào máu nhiều làm giảm lượng khí => khó đạt đến cân => tác dụng chậm Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW Hệ số phân bố máu/khí nhỏ hệ số dầu/khí lớn Hiện tượng phân bố lại: Lưu lượng máu tới não nhiều, tưới máu nhanh => nồng độ thuốc đạt cân • • nhanh => đưa thuốc vào phân bố nhiều não => gây mê ; quan khác mô mỡ có => thể thiết lập lại cân => phân bố thuốc đến mô mỡ quan khác => giảm nồng độ não => hết tác dụng - Chuyển hóa: phần chuyển hóa gan, gây độc với gan (halothan) - Thải trừ: chủ yếu qua đường hô hấp, phần qua thận nên gây độc cho thận 2.Tác dụng Tác dụng gây mê - Hoạt tính gây mê thuốc xác định dựa vào số MAC - MAC nồng độ tối thiểu thuốc phế nang làm vận động 50% BN  kích thích đau chuẩn - MAC thấp hoạt tính gây mê mạnh - Giá trị MAC giảm người cao tuổi  Tác dụng quan - Giảm đau: đa phần có tác dụng giảm đau, trừ Halothan => TDKMM Halothan - Giãn cơ: giãn vân trơn, hầu hết giãn vân tốt, trơn kém, trừ Halothan (trơn > vân) => dùng Halothan phải dùng phối hợp thuốc khác - Hô hấp: + Ức chế hô hấp giảm đáp ứng với CO2 + Ức chế hô hấp => tăng CO2 mạch => đẩy nhanh dòng máu tới não + Ức chế mạnh Isofluran Enfluran - Não: + làm giảm chuyển hóa não; tăng lưu lượng máu não nên tăng áp lực sọ não + Nitrogen oxyd gây tăng áp lực sọ não - Tim mạch: + Ức chế tim, giãn mạch, hạ HA + Isofluran, Methoxyfluran & Enfluran làm tăng nhịp tim thông qua phản xạ cường giao cảm - Thận: giảm tốc độ lọc cầu thận lưu lượng máu qua thận, tăng sức cản mạch thận, mức độ khác nhau.=> suy thận  TDKMM - Trong gây mê: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + Tim mạch: giãn mạch, hạ HA => hạ HA mức ức chế hđ tim => ngừng tim Px nhịp tim nhanh => loạn nhịp, rung thất => ngất, sốc + Hô hấp: ức chế hô hấp => ngừng hô hấp, tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt quản + Tiêu hóa: nôn => tắc nghẽn đường hô hấp - Sau gây mê: viêm đường hô hấp, độc với gan thận tim, liệt ruột bàng quang 3.Các thời kỳ gây mê  Thời kỳ giảm đau - Ức chế trung tâm cao cấp vỏ não => BN dần linh cảm, cảm giác, kể đau, nóng & lạnh  Thời kỳ kích thích - Ức chế trung tâm vận động vỏ não => trung tâm vận động vỏ não thoát ức chế => BN trạng thái kích thích: la hét, giẫy giụa, nôn, ho, - Chỉ kéo dài 1-2 phút dễ gây tai biến => cần làm kỳ  Thời kỳ phẫu thuật - Ức chế xuống vùng vỏ tủy sống => gây ý thức, phản xạ, giãn - Phù hợp cho phẫu thuật  Thời kỳ liệt hành tủy - Ức chế vào trung tâm hô hấp trung tâm vận mạch hành não => tim đập chậm, yếu, mạch yếu, rối loạn hô hấp, gây ngừng tim, ngừng hô hấp => BN chết sau 3-4 phút không cấp cứu kịp thời đắn => Không gây mê vượt thời kỳ - Khi dừng thuốc, hoạt động trung khu TK hồi phục theo chiều ngược lại 4.Halothan 4.1.Tác dụng - Gây mê: + Hoạt tính gây mê tương đối cao, xuất t/d gây mê tương đối nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh + Không gây kích thích giãn giảm đau => phải phối hợp thêm thuốc giảm đau giãn - Hô hấp: + Ức chế hô hấp, làm giảm lưu lượng hô hấp + Gây mê sâu => thiếu Oxy cho mô => toan máu => ngừng thở + Không kích thích niêm mạc hô hấp, không làm tăng tiết dịch, giãn trơn khí phế quản => hạn chế tắc nghẽn đường hô hấp - Tuần hoàn: Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + Giảm sức co bóp tim, chậm nhịp tim, giãn mạch hạ HA + Tăng áp lực sọ não, gây loạn nhịp tim - Cơ: + Giãn vân yếu => phối hợp thêm thuốc giãn + Giãn trơn mạnh => chậm chuyển chậm cầm máu sau sinh 4.2.TDKMM - Hạ HA, chậm nhịp tim, loạn nhịp, tăng áp lực sọ não - Độc với gan - Thuốc gây đáp ứng miễn dịch => hạn chế dùng nhắc lại, phải dùng cách tháng Enfluran & Isofluran 5.1.Tác dụng - Gây mê: mạnh tương tự Halothan, khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh - Giảm đau tốt - Tuần hoàn: + Giãn mạch => hạ HA, lưu lượng tim tương đối ổn định + Thuốc gây giãn mạch vành, không làm tăng nhu cầu sử dụng oxy tim => gây loạn nhịp + Tăng nhẹ lưu lượng máu não => tăng nhẹ áp lực nội sọ - Hô hấp: + Ức chế hô hấp mạnh, làm giảm trương lực phế quản, tăng tiết dịch => co thắt quản, gây ngừng thở - Cơ: + Giãn vân mạnh Halothan + Có thể dùng cho phẫu thuật vùng bụng + Giãn trơn tử cung trơn phế quản 5.2.TDKMM - Ít chuyển hóa thể => độc với tim, gan, thận hơn, phạm vi an toàn rộng - Suy hô hấp, co thắt khí quản, hạ HA 6.So sánh Tác dụng Gây mê Giảm đau Halothan Enfluran & Isofluran - Hoạt tính mạnh: H > I > E - Khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh: H < E < I - Giảm đau, giãn vân: H < E Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW Giãn - Giãn trơn: H > E - Giãn mạch, hạ HA => tăng phản xạ nhịp tim - Giãn mạch não => tăng áp lực sọ - H > I, E - Ức chế hô hấp: H < I < E - Ko kích thích niêm mạc hô hấp - Kích thích niêm mạc hô hấp - Hạ HA, chậm nhịp tim, loạn nhịp, - Hạ HA tăng áp lực sọ - Suy hô hấp, co thắt khí phế - Viêm gan phản ứng miễn dịch quản Tuần hoàn Hô hấp TDKMM III/Thuốc gây mê đường tĩnh mạch 1.Đặc điểm chung  Ưu, nhược điểm: - Ưu điểm: + khởi mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh + thời kỳ thuốc gây mê hô hấp + kỹ thuật gây mê đơn giản - Nhược điểm: + tác dụng giảm đau giãn + thời gian mê ngắn, không thích hợp cho ca phẫu thuật kéo dài + dễ gây ức chế hô hấp  Chỉ định - khởi mê - phẫu thuật ngắn, kết hợp với thuốc mê hô hấp, giảm đau, giãn  TDKMM - suy hô hấp - suy tim, hạ huyết áp, loạn nhịp - tăng áp lực sọ 2.Thiopental 2.1.Tác dụng - Gây mê: gây mê nhanh, mạnh, ngắn - Tuần hoàn: ức chế tuần hoàn => giảm nhịp tim, giảm nhẹ HA, gây rối loạn nhịp tim - Hô hấp: ức chế hô hấp, co thắt khí phế quản - Đặc biệt: thuốc làm giảm chuyển hóa sử dụng oxy não, không gây tăng áp lực sọ => dùng cho bệnh nhân bị phù não 2.2.TDKMM (giống phần chung, bỏ sọ, thêm viêm tĩnh mạch) 3.Ketamin 3.1.Tác dụng - Là thuốc gây mê phân liệt, có tác dụng giảm đau ức chế tâm thần Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Gây kích thích hô hấp, giãn trơn khí phế quản => dùng cho người HPQ - Kích thích tuần hoàn, tăng nhịp tim, tăng HA 3.2.TDKMM - Các rối loạn tâm thần: định hướng, ảo giác, ác mộng - Tăng áp lực sọ não, kích thích tim, tăng HA - Gây buồn nôn, nôn, run, chảy nước mắt, => Ít dùng cho gây mê thông thường 4.Propofol 4.1.Tác dụng - Hoạt tính gây mê mạnh Thiopental, tỉnh nhanh hơn, mệt mỏi sau tỉnh - Ít độc với gan thận, không gây buồn nôn nôn - Thường làm chất cảm ứng mê nhanh, sau phối hợp với thuốc gây mê đường hô hấp khác để trì mê phẫu thuật kéo dài/ dùng đơn độc phẫu thuật ngắn 4.2.TDKMM - Suy hô hấp, giảm HA - Thận trọng với BN co thắt mạch vành, phối hợp với thuốc ngủ Nitrogen oxyd IV/Thuốc tiền mê 1.Khái niệm - Thuốc tiền mê thuốc mà liều điều trị tác dụng gây mê, dùng trước gây mê để nhằm mục đích: + An dịu, giảm lo lắng BN => phản xạ bất lợi, giúp khởi mê dễ dàng + Tăng tác dụng => giảm liều thuốc mê + Làm giảm TDKMM, tai biến thuốc gây mê 2.Các nhóm thuốc tiền mê thường dùng Nhóm thuốc Giảm đau, gây ngủ An thần, gây ngủ Liệt thần Hủy phó giao cảm Mềm Kháng histamin Tên thuốc Tác dụng morphin an dịu, giảm lo âu phenobarbital, diazepam an dịu, giảm lo âu an thần mạnh, chống RL tâm thần clopromazin thể hưng cảm, an dịu, ức chế phản xạ có điều kiện giảm TDKMM: giảm tiết dịch, atropin, scopolamin phản xạ ngừng tim, phản xạ co thắt trơn có tác dụng hiệp đồng với thuốc tubocurarin, sucxamethonium gây mê tăng tác dụng, giảm liều dùng promethazin an dịu, gây ngủ, giảm lo âu, giảm Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW kích thích đường hô hấp Bài 3: Thuốc giảm đau trung ương I/Đại cương 1.Khái niệm - Thuốc giảm đau có tác dụng làm giảm cảm giác đau mà không tác dụng lên nguyên nhân gây đau, không làm cảm giác khác không làm ý thức - Phân biệt với thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm: (NSAIDs)là loại thuốc có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm cấu trúc steroids Là thuốc giảm đau, khác với thuốc opiat, NSAIDs thuốc giảm đau ngoại vi tác dụng gây nghiện 2.Cơ chế tác dụng - Quá trình tạo cảm giác đau: + Dẫn truyền sợi thứ + Tại cúc tận cùng, gây khử cực màng tế bào, phá vỡ bọc nhỏ, giải phóng chất trung gian + Các chất trung gian truyền qua khe synap, gắn vào receptor màng sau synap, ví dụ NMDA, AMPA, gắn đc vào R thay đổi tính thấm, gây khử cực màng, làm cho sợi thứ khử cực, chuyển thành trạng thái hoạt động, xung động truyền từ sợi thứ sang sợi thứ 2, tương tự vậy, sợi thứ truyền sang vùng đồi thị -> vỏ não, gây cảm giác đau - Khi dùng thuốc chất nội sinh giải phóng: + Với R thuốc màng trước synap: thuốc gắn vào R, R cặp đôi với protein Gi, hoạt hóa Gi, gây ức chế AC kèm theo ức chế mở kênh Ca, làm cho nồng độ Ca vào tế bào 10 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW giảm đi, không gây tượng khử cực màng tế bào Các bọc nhỏ không bị vỡ ra, không giải phóng chất trung gian, xung động không truyền tiếp qua synap + Với R thuốc màng sau synap: gắn vào hoạt hóa kênh K+, kéo K+ ngoài, tế bào trạng thái bị điện tích dương, điện tích âm tế bào ngày tăng, dẫn đến tượng ưu cực => tế bào chuyển sang trạng thái nghỉ, ko hoạt động => xung động ngừng lại + Như vậy, dù trước synap hay sau synap, cuối thuốc gắn vào R ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh, có cảm giác đau 3.Tác dụng - Tác dụng đặc hiệu R opioid bị tác dụng chất đối kháng Naloxon Naltrexon - Tác dụng giảm đau mạnh, chọn lọc sâu nội tạng - Có tác dụng an thần, gây ngủ - Gây ức chế hô hấp - Làm giảm nhu động ruột - Gây sảng khoái gây nghiện II/Morphin 1.Tác dụng, chế tác dụng - Tác dụng chọn lọc receptor µ Liều cao, tác dụng receptor µ tác dụng receptor opioid khác - Tác dụng thay đổi theo liều dùng, giới tính, tuổi, - Tác dụng chính: ức chế TKTW Trên TKTW - Tác dụng giảm đau mạnh, giảm đau nội tạng chọn lọc (chọn lọc trung tâm đau,  không ảnh hưởng tới cảm giác khác không ý thức) => Cơ chế: td chọn receptor µ, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền TK (chất P, acid glutamic), tăng ngưỡng chịu đau 11 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Tác dụng an thần, gây ngủ: + Chỉ rõ dùng liều thấp liều giảm đau rõ người cao tuổi, gây buồn ngủ người trẻ tuổi + Nhiều trường hợp lại thấy bồn chồn, bứt dứt, chí dùng liều cao cho trẻ gây co giật + Tác dụng tâm thần: gây cảm giác sảng khoái, mơ màng, tăng trí tưởng tượng, cảm giác đói khát, buồn phiền Dùng lâu gây nghiện  Trên hô hấp - Ở liều điều trị, thuốc ức chế trung tâm hô hấp, làm nhịp thở chậm sâu Liều cao gây ức chế mạnh, gây rối loạn hô hấp => Cơ chế: thuốc làm giảm đáp ứng trung tâm hô hấp CO2; ức chế trung tâm hô hấp hành não Ngoài ra, tăng giải phóng Histamin nên thuốc gây co thắt trơn khí phế quản - Thuốc ức chế mạnh trung tâm ho làm giảm phản xạ ho => Điều trị ho máu, co mạch xuất huyết  Trên tuần hoàn - Liều điều trị: ảnh hưởng đến tuần hoàn - Liều cao: chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ HA => Cơ chế: thuốc kích thích trung tâm phó giao cảm, ức chế trung tâm vận mạch hành não tăng tiết histamin  Trên tiêu hóa - Morphin làm giảm trương lực nhu động sợi dọc, giảm tiết dịch tiêu hóa, gây táo bón kéo dài - Tăng trương lực sợi vòng tiêu hóa, thắt môn vị, hậu môn, vòng Oddi  Trên tiết niệu - Co bàng quang => bí tiểu tiện  Các tác dụng khác - Kích thích trung tâm nôn => dễ gây nôn - Kích thích trung tâm tỏa nhiệt => hạ thân nhiệt - Tăng tiết hormon tuyến yên - Giảm chuyển hóa, giảm oxy hóa - Kích thích trung tâm dây III => co đồng tử - Giảm tiết dịch, tăng tiết mồ hôi 2.Chỉ định - Đau nặng đau không đáp ứng với thuốc giảm đau khác: sỏi thận, sỏi mật, ung thư, chấn thương, sau phẫu thuật, sản khoa, nhồi máu tim 12 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW =< tác dụng giảm đau mạnh, giảm đau nội tạng, giảm đau chọn lọc - Phù phổi cấp thể nhẹ vừa =< giảm tiết dịch =< ngăn cản dịch tràn vào phế nang + không dùng cho BN suy hô hấp nặng Morphin có tác dụng ức chế hô hấp, gây ngừng hô hấp - Tiền mê =< có tác dụng an thần, gây ngủ - Ho máu =< ức chế trung tâm ho, giảm phản xạ ho, co mạch xung huyết 3.TDKMM - Buồn nôn, nôn =< kích thích trung tâm nôn sàn não thất IV - Táo bón =< giảm trương lực nhu động sợi dọc, giảm tiết dịch tiêu hóa - Ức chế hô hấp - Co đồng tử =< kích thích trung tâm dây III - Bí tiểu =< co vòng bàng quang 4.Chống định - Suy hô hấp, HPQ - Chấn thương não, tăng áp lực sọ não - Trạng thái co giật - Nhiễm độc rượu cấp - Thận trọng với người cao tuổi PN có thai - Đang dùng IMAO - Trẻ em 30 tháng tuổi - Suy gan nặng - Đau bụng cấp không rõ nguyên nhân III/Codein - Thuộc Opioid tự nhiên 1.Tác dụng định - Tác dụng: giảm đau giảm ho - Giảm đau có gây nghiện, Morphin - Thường dùng phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi Paracetamol - Giảm ho mạnh => Hay dùng làm thuốc giảm ho Mẫn cảm thuốc Trẻ em < tuổi Bệnh gan Suy hô hấp 2.Chống định IV/Pethidin 1.Tác dụng - Thuộc nhóm Opioid tổng hợp - Tác dụng mạnh chọn lọc receptor µ - TKTW: + Giảm đau Morphin + Ở liều giảm đau, thuốc có tác dụng an thần, gây sảng khoái, gây nghiện ức chế hô hấp 13 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + Không có tác dụng giảm ho - Tim mạch: + Giảm HA làm giảm sức cản ngoại vi, giãn mạch theo chế trung ương + Tăng lưu lượng tim, tăng nhịp tim - Tiêu hóa: + Gây táo bón tăng áp lực đường mật Morphin mạnh Codein 2.Chỉ định - Giảm đau trường hợp đau nặng - Tiền mê - Tương tự Morphin 3.TDKMM - Tương tự Morphin gây táo bón gây bí tiểu - Gây nghiện tương tự morphin 4.Chống định - Nhịp tim nhanh - Giống Morphin V/Methadon 1.Tác dụng - Thuộc nhóm thuốc Opioid tổng hợp - Tác dụng mạnh receptor µ - Giảm đau tương tự Morphin - Hấp thu qua đường uống tốt morphin, thời gian tác dụng kéo dài hơn, gây sảng khoái hơn, mức độ nghiện thuốc phát triển chậm nhẹ - Tác dụng ức chế hô hấp gây co đồng tử trung bình - Gây tăng áp lực đường mật gây táo bón tương tự morphin 2.Chỉ định - Triệu chứng cai thuốc nhẹ tác dụng kéo dài => dùng thay morphin heroin để giảm dần lệ thuộc thuốc - Các định khác tương tự Morphin VI/Dextromethorphan 1.Tác dụng - Không gây ngủ, không gây nghiện - Không giảm đau, không ảnh hưởng đến nhu động ruột tiết dịch đường hô hấp - Ức chế trung tâm ho mạnh codein 2.Chỉ định - Điều trị ho nguyên nhân: + Ho kích ứng + Ho nhiễm khuẩn - Dùng chuẩn bị cho nội soi phế quản VII/Naloxon & Naltrexon 14 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Là chất đối kháng Receptor Opioid điển hình - Đều dẫn xuất Morphin - Có tác dụng đối kháng đơn Receptor Opioid, ảnh hưởng đến receptor khác tính chủ vận, trừ liều dùng cao 1.Naloxon - Tác dụng: + Liều thấp, tác dụng đối kháng receptor µ Liều cao, tác dụng lên receptor khác + Đối kháng làm tác dụng ức chế hô hấp, ức chế tim mạch, co thắt phế quản tác dụng Opioid + Liều điều trị, tác dụng người không dùng Opioid, liều cao gấp 10 lần có tác dụng giảm đau, gây ngủ nhẹ, không ức chế hô hấp, không gây rối loạn tuần hoàn, tiêu hóa, không gây co đồng tử không gây nghiện 2.So sánh Naloxon DĐH Naltrexon Dùng tiêm Duy trì tác dụng 4h Dùng uống Duy trì tác dụng 24h Mạnh – lần Tác dụng Chỉ định TDKMM Giải độc Opioid Chẩn đoán & điều trị nghiện Opioid Hội chứng cai thuốc Củng cố cai nghiện - Hội chứng cai thuốc: buồn nôn, nôn mửa, toát mồ hôi, tăng HA, tăng nhịp tim, run, co giật, 15 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW Bài 4: Thuốc chống động kinh I/Đại cương 1.Khái niệm - Thuốc chống động kinh thuốc có khả loại trừ làm giảm tần số, mức độ trầm trọng động kinh triệu chứng tâm thần kèm theo động kinh 2.Cơ chế tác dụng Ức chế kênh Na - Kênh Na mở, khử cực màng bắt đầu xuất điện hoạt động - Sau đó, kênh Na tự động đóng lại, sau thời gian hồi phục để trở lại  trạng thái hoạt động - BN động kinh có tế bào TK trạng thái khử cực => Khắc phục cách làm chậm phục hồi kênh Na trở trạng thái hoạt động  Ức chế kênh Ca - BN động kinh vắng có xuất sóng nhọn, sóng có liên quan đến hoạt động kênh Ca loại T => Khắc phục cách ức chế kênh Ca loại T, làm giảm xuất sóng nhọn có động kinh vắng  Tăng hoạt tính GABA - GABA chất dẫn truyền TK loại ức chế, gắn vào receptor kênh Cl mở ra, Cl vào tế bào gây ưu cực hóa => Thuốc làm tăng hoạt tính GABA cách ức chế enzym bất hoạt GABA; hoạt hóa receptor GABAA để kênh Cl dễ dàng mở ra; tác dụng vào tiền synap làm tăng giải phóng GABA  Giảm hoạt tính Glutamat - Glutamat chất dẫn truyền trung gian loại kích thích, gắn vào receptor số tế bào TK não hoạt hóa, giải phóng xung điện, gây động kinh => Ức chế Glutamat thông qua ức chế enzym NMDA 3.Phân loại Cơ chế tác dụng Thuốc 16 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW Ức chế kênh Na Ức chế kênh Ca Tăng hoạt tính GABA Đa chế Phenytoin, Carbamazepin Ethosuximid Phenobarbital, Diazepam Acid Valproic Loại động kinh ĐK cục & lớn ĐK nhỏ (vắng) ĐK múa giật ĐK trạng thái Thuốc Phenytoin, Carbamazepin, acid Valproic Ethosuximid, acid Valproic Acid Valproic, Phenytoin, II/Các thuốc 1.Phenytoin 1.1.Tác dụng - Tác dụng tốt với động kinh cục động kinh co cứng – giật rung - Không có tác dụng với động kinh vắng - TKTW: tác dụng ức chế toàn TKTW Liều độc gây kích thích - Chống loạn nhịp 1.2.Cơ chế tác dụng - Liều điều trị: làm chậm phục hồi kênh Na - Liều cao: tăng hoạt tính GABA, 1.3.Chỉ định - Động kinh: động kinh cục & động kinh co cứng, giật rung - Loạn nhịp tim - Đau dây TK sinh ba 1.4.TDKMM - Rối loạn TK: gây rung giật nhãn cầu, điều vận, - Tăng sản lợi: thường gặp lứa tuổi phát triển - Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, đau vùng thượng vị - Rối loạn nội tiết: tăng G máu, xuất đường niệu ức chế Insulin - Rối loạn máu: giảm BC, TC, bất sản dòng HC 1.5.Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Suy tim, suy gan, suy thận nặng - Rối loạn chuyển hóa porphyrin 2.Carbamazepin 2.1.Tác dụng & chế - Đặc biệt hiệu điều trị động kinh cục phức hợp - Tác dụng với bệnh hưng trầm cảm - Tác dụng điều trị đau dây TK sinh ba 17 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Cơ chế: làm chậm phục hồi kênh Na 2.2.Chỉ định - Động kinh toàn thể co cứng, giật rung - Động kinh cục đơn giản & phức hợp - Đau nguyên nhân TK: đau dây TK sinh ba, đau zona, 2.3.TDKMM - Rối loạn TK: kích thích, co giật, hôn mê, suy hô hấp - Rối loạn huyết học - Phản ứng dị ứng - Nôn, buồn nôn, rối loạn tim mạch 2.4.Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Rối loạn chuyển hóa porphyrin - Người có tiền sử loạn tạo máu suy tủy 3.Acid valproic 3.1.Tác dụng chế - Có tác dụng loại động kinh, tác dụng tốt với động kinh vắng - Thuốc dung nạp tốt, TDKMM, gây buồn ngủ nên dùng tốt cho trẻ nhỏ - Cơ chế: + Làm chậm hồi phục kênh Na + Tăng hoạt tính GABA + Ức chế nhẹ Ca loại T 3.2 Chỉ định - Điều trị loại động kinh, đặc biệt động kinh vắng 3.3.TDKMM - Rối loạn tiêu hóa, rối loạn TKTW: buồn ngủ, run cơ, điều vận, - Nghiêm trọng độc tính với gan, làm tăng enzym gan số trường hợp gây viêm gan kịch phát gây tử vong - Có thể gây quái thai gây dị tật gai đôi 3.4.Chống định - Mẫn cảm với thuốc - Viêm gan cấp mạn tính - PN có thai cho bú - Rối loạn chức tụy 4.Ethosuximid 4.1.Tác dụng & chế - Tác dụng tốt với động kinh nhỏ - Cơ chế: ức chế kênh Ca loại T 4.2.Chỉ định - Điều trị động kinh nhỏ 4.3.Chống định 18 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Mẫn cảm với thuốc - Bệnh gan thận nặng - TKTW: nhức đầu, chóng mặt, tập trung, - Các rối loạn tạo máu: giảm BC, TC, suy tủy - Phản ứng dị ứng: mày đay, phản ứng 4.4.TDKMM - Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, chán ăn da, Bài 5: Thuốc an thần gây ngủ I/Đại cương 1.Khái niệm - Thuốc an thần - gây ngủ thuốc ức chế TKTW, có tác dụng giảm lo lắng, bồn chồn - Thuốc ngủ tạo trạng thái buồn ngủ trì giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý - Tác dụng: + Liều thấp: an thần + Liều cao: gây mê + Liều trung bình: gây ngủ + Liều độc: gây hôn mê chết 2.Phân loại - Dẫn xuất acid babituric: phenobarbital, - Dẫn xuất benzodiazepin: diazepam, - Khác: buspiron, zolpidem, II/Dẫn xuất Barbiturat 1.Phenobarbital 1.1.Dược động học - Hấp thu: + Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, cần tiêm tĩnh mạch + Không nên tiêm da tiêm bắp dễ gây hoại tử đau nơi tiêm - Phân bố: + Liên kết với protein khoảng 50%, phân bố rộng vào mô, đặc biệt não + Qua thai sữa mẹ - Chuyển hóa: gan, tạo chất chuyển hóa không hoạt tính - Thải trừ: 19 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + Chủ yếu qua nước tiểu, tốc độ thải trừ phụ thuộc vào pH nước tiểu +Do có tính acid yếu nên pH nước tiểu giảm làm chậm thải trừ thuốc, tác dụng kéo dài ngược lại => giải độc cách kiềm hóa nước tiểu 1.2.Tác dụng & chế - TKTW: ức chế TKTW + An thần (liều thấp): giảm lo lắng, bồn chồn, tạo cảm giác thoải mái, dễ chịu, dễ dàng vào giấc ngủ + Gây ngủ (liều trung bình): tạo giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý, có nhiều giấc mơ + Chống động kinh (liều trung bình / liều cao): chống động kinh lớn động kinh cục ức chế giải phóng điện mức não, đồng thời làm tăng ngưỡng đáp ứng noron TKTW với kích thích =< Cơ chế: • Tạo thuận lợi cho acid GABA gắn vào receptor • Tăng cường chất dẫn truyền ức chế Glycin ức chế dẫn truyền kích thích acid Glutamic • Ở nồng độ cao ức chế kênh Na+ - Trên quan + Liều điều trị: giảm nhẹ hoạt động quan thể + Liều cao; ức chế tim, hạ HA, ức chế hô hấp, dễ gây rối loạn hô hấp (do làm giảm đáp ứng trung tâm hô hấp với nồng độ CO2) Giảm hoạt động trơn, giảm chuyển hóa, giảm thân nhiệt, giảm sức lọc cầu thận, giảm niệu, trường hợp nặng gây vô niệu + Tăng cường tác dụng thuốc ức chế TKTW khác: thuốc gây mê, rượu, đối kháng với tác dụng kích thích TKTW strychnin, niketamid, 1.3.Chỉ định - Co giật, động kinh lớn, phòng co giật sốt cao trẻ nhỏ 20 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW =< ức chế phóng điện mức não, đồng thời làm tăng ngưỡng đáp ứng noron TKTW với kích thích - Tiền mê =< có tác dụng an thần , gây ngủ, an dịu - Các trạng thái thần kinh bị kích thích lo âu, căng thẳng =< có tác dụng an thần, gây ngủ, tạo giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý - Các trạng thái ngủ nặng (ít dùng) - Tăng Bilirubin huyết, vàng da trẻ sơ sinh =< cảm ứng enzym chuyển hóa gan, tăng chuyển hóa Bilirubin tự thành liên hợp, làm tăng đào thải - Phối hợp với thuốc khác điều trị đau thắt ngực, đau nửa đầu, nhồi máu não số rối loạn hệ TKTW 1.4.TDKMM - Ức chế TKTW: ngủ gà, buồn ngủ, nhức đầu, chóng mặt, lú lẫn, điều hòa động tác, rung giật nhãn cầu - Tác dụng nghịch thường: ngủ, kích thích, có ác mộng, sợ hãi - Rối loạn chuyển hóa porphyrin, dị ứng (mẩn ngứa, viêm da, viêm miệng, ), thiếu máu thiếu acid folic 1.5.Độc tính - Cấp: dùng liều cao gấp – 10 lần Biểu ngủ sâu, phản xạ, hạ thân nhiệt, giãn đồng tử, trụy tim mạch, trụy hô hấp, hôn mê tử vong => Xử trí: thải nhanh thuốc khỏi thể: gây nôn, truyền NaHCO3, lợi tiểu, trợ hô hấp, tuần hoàn, - Mạn (quen thuốc): thường gặp dùng thuốc kéo dài Khi dừng đột ngột, gây hội chứng cai thuốc: co giật, mê sảng, ngủ, đau khớp cơ, => Xử trí: giảm liều từ từ trước ngừng hẳn 1.6.Chống định - Suy hô hấp =< ức chế hô hấp gây ngừng hô hấp 21 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Suy gan nặng =< gây cảm ứng enzym chuyển hóa gan, làm gan hoạt động nhiều hơn, hại gan - Rối loạn chuyển hóa porphyrin => thiếu máu nặng 1.7.Tương tác thuốc - Phenobarbital thuốc gây cảm ứng mạnh eym chuyển hóa thuốc cytocrom P450, làm giảm tác dụng nhiều thuốc phối hợp - Các thuốc bị giảm tác dụng: Rifampicin, corticoid, viên uống tránh thai, - Bản thân Phenobarbital tự gây cảm ứng, dùng lâu dài tác dụng giảm - Một số thuốc làm tăng tác dụng Phenobarbital: thuốc ức chế TK khác, thuốc an thần kinh, phenylbutazon III/Dẫn xuất Benzodiazepin 1.Dược động học - Hấp thu đường uống tiêm - Phân bố: + Liên kết với protein huyết tương 70 – 99% + Phân bố rộng rãi vào dịch thể, xâm nhập nhanh vào não, qua thai sữa mẹ - Chuyển hóa: gan, tạo chất chuyển hóa hoạt tính kéo dài chất mẹ - Thải trừ: chủ yếu qua nước tiểu - Tác dụng thuốc kéo dài trẻ sơ sinh, BN suy gan, suy thận 2.Tác dụng & chế - TKTW: tác dụng an thần gây ngủ chọn lọc phạm vi an toàn sử dụng rộng barbiturat + An thần: giảm kích thích, lo lắng, hồi hộp, căng thẳng + Gây ngủ: làm giảm thời gian tiềm tàng kéo dài toàn thể giấc ngủ, tạo giấc ngủ sâu, nhẹ nhàng, giảm ác mộng giảm bồn chồn 22 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW + Chống động kinh, co giật: có tác dụng với động kinh nhỏ, động kinh trạng thái - Giãn cơ: giãn vân trơn sử dụng liều cao, riêng Diazepam có tác dụng liều an thần - Tác dụng khác: giãn mạch, hạ HA nhẹ, chống loạn nhịp =< Cơ chế: + Các receptor BZD có nhiều vỏ não, hệ viền não giữa, chúng phần phức hợp receptor GABA kênh Cl- + Bình thường, chưa dùng BZD, receptor bị BZD nội sinh chiếm giữ, GABA không gắn vào receptor GABA hoàn toàn, kênh Cl- đóng + Khi dùng, có lực mạnh nên đẩy BZD nội sinh chiếm chỗ, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để GABA gắn vào receptor GABA, làm kênh Cl- mở, cho Cl vào tế bào => tăng ưu cực => ức chế TKTW + BZD chủ yếu làm tăng tần suất mở kênh Cl qua trung gian GABA 1.3.Chỉ định - Các trạng thái thần kinh bị căng thẳng, kích thích, lo âu =< ức chế TKTW - Các trạng thái ngủ =< có tác dụng an thần, gây ngủ - Động kinh nhỏ, co giật sốt cao, hội chứng cai rượu =< có tác dụng giãn cơ, an thần, gây ngủ, chống co giật - Tiền mê =< có tác dụng an thần, gây ngủ, an dịu - Các bệnh co cứng =< có tác dụng giãn 1.4.TDKMM - Ức chế TKTW mức: buồn ngủ, chóng mặt, phối hợp vận động, lú lẫn, hay quên - Độc tính cấp: nguy hiểm trường hợp khác Độc tính tăng dùng thêm chất ức chế TKTW khác, uống rượu => Giải độc: Flumazenil 23 Chương 3:Thuốc tác dụng TKTW - Độc tính mạn: bị lệ thuộc thuốc dùng lâu dài, dừng đột ngột gây hội chứng cai thuốc => giảm liều từ từ đến ngừng hẳn 1.5.Chống định - Nhược =< thuốc làm giãn - Suy gan, thận nặng =< BZD chuyển hóa thành dạng hoạt tính hệ enzym gan, thải trừ qua thận, nên làm giảm chất lượng, số lượng enzym, làm giảm chuyển hóa, từ tăng độc tính gan Không thải trừ ngoài, mà dạng chuyển hóa hoạt tính nên gây độc quan - Suy hô hấp =< ức chế trung tâm hô hấp 24 [...]... kiềm hóa nước tiểu 1.2.Tác dụng & cơ chế - TKTW: ức chế TKTW + An thần (liều thấp): giảm lo lắng, bồn chồn, tạo cảm giác thoải mái, dễ chịu, dễ dàng đi vào giấc ngủ + Gây ngủ (liều trung bình): tạo được giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý, nhưng có nhiều giấc mơ + Chống động kinh (liều trung bình / liều cao): chống động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ do ức chế sự giải phóng điện quá mức ở não, đồng thời... thuốc: buồn nôn, nôn mửa, toát mồ hôi, tăng HA, tăng nhịp tim, run, co giật, 15 Chương 3:Thuốc tác dụng trên TKTW Bài 4: Thuốc chống động kinh I/Đại cương 1.Khái niệm - Thuốc chống động kinh là những thuốc có khả năng loại trừ hoặc làm giảm tần số, mức độ trầm trọng của cơn động kinh và các triệu chứng tâm thần kèm theo cơn động kinh 2.Cơ chế tác dụng Ức chế kênh Na - Kênh Na mở, khử cực màng bắt đầu và... BZD chủ yếu làm tăng tần suất mở kênh Cl qua trung gian GABA 1.3.Chỉ định - Các trạng thái thần kinh bị căng thẳng, kích thích, lo âu =< do ức chế TKTW - Các trạng thái mất ngủ =< do có tác dụng an thần, gây ngủ - Động kinh cơn nhỏ, co giật do sốt cao, hội chứng cai rượu =< do có tác dụng giãn cơ, an thần, gây ngủ, chống co giật - Tiền mê =< do có tác dụng an thần, gây ngủ, an dịu - Các bệnh co cứng cơ... phóng điện quá mức ở não, đồng thời làm tăng ngưỡng đáp ứng của các noron TKTW với kích thích - Tiền mê =< do có tác dụng an thần , gây ngủ, an dịu - Các trạng thái thần kinh bị kích thích lo âu, căng thẳng =< do có tác dụng an thần, gây ngủ, tạo giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý - Các trạng thái mất ngủ nặng (ít dùng) - Tăng Bilirubin huyết, vàng da ở trẻ sơ sinh =< do cảm ứng enzym chuyển hóa ở gan,... TKTW: tác dụng an thần gây ngủ chọn lọc hơn và phạm vi an toàn sử dụng rộng hơn các barbiturat + An thần: giảm kích thích, lo lắng, hồi hộp, căng thẳng + Gây ngủ: làm giảm thời gian tiềm tàng và kéo dài toàn thể giấc ngủ, tạo giấc ngủ sâu, nhẹ nhàng, giảm ác mộng và giảm bồn chồn 22 Chương 3:Thuốc tác dụng trên TKTW + Chống động kinh, co giật: có tác dụng với cơn động kinh nhỏ, động kinh trạng thái -... loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, chán ăn da, Bài 5: Thuốc an thần gây ngủ I/Đại cương 1.Khái niệm - Thuốc an thần - gây ngủ là thuốc ức chế TKTW, có tác dụng giảm lo lắng, bồn chồn - Thuốc ngủ tạo ra trạng thái buồn ngủ và duy trì giấc ngủ tương tự giấc ngủ sinh lý - Tác dụng: + Liều thấp: an thần + Liều cao: gây mê + Liều trung bình: gây ngủ + Liều độc: gây hôn mê và chết 2.Phân loại - Dẫn xuất của acid... động kinh cơn nhỏ - Cơ chế: ức chế kênh Ca loại T 4.2.Chỉ định - Điều trị động kinh cơn nhỏ 4.3.Chống chỉ định 18 Chương 3:Thuốc tác dụng trên TKTW - Mẫn cảm với thuốc - Bệnh gan hoặc thận nặng - TKTW: nhức đầu, chóng mặt, mất tập trung, - Các rối loạn về tạo máu: giảm BC, TC, suy tủy - Phản ứng dị ứng: mày đay, phản ứng ngoài 4.4.TDKMM - Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, chán ăn da, Bài 5: Thuốc an thần. .. tác dụng an thần, gây sảng khoái, gây nghiện và ức chế hô hấp 13 Chương 3:Thuốc tác dụng trên TKTW + Không có tác dụng giảm ho - Tim mạch: + Giảm HA do làm giảm sức cản ngoại vi, giãn mạch theo cơ chế trung ương + Tăng lưu lượng tim, tăng nhịp tim - Tiêu hóa: + Gây táo bón và tăng áp lực đường mật kém Morphin nhưng mạnh hơn Codein 2.Chỉ định - Giảm đau trong trường hợp đau nặng - Tiền mê - Tương tự Morphin... Phenobarbital, Diazepam Acid Valproic Loại động kinh ĐK cục bộ & cơn lớn ĐK cơn nhỏ (vắng) ĐK múa giật ĐK trạng thái Thuốc Phenytoin, Carbamazepin, acid Valproic Ethosuximid, acid Valproic Acid Valproic, Phenytoin, II/Các thuốc 1.Phenytoin 1.1.Tác dụng - Tác dụng tốt với động kinh cục bộ và động kinh co cứng – giật rung - Không có tác dụng với động kinh cơn vắng - TKTW: không có tác dụng ức chế toàn... porphyrin 2.Carbamazepin 2.1.Tác dụng & cơ chế - Đặc biệt hiệu quả trong điều trị động kinh cục bộ phức hợp - Tác dụng với bệnh hưng trầm cảm - Tác dụng điều trị đau dây TK sinh ba 17 Chương 3:Thuốc tác dụng trên TKTW - Cơ chế: làm chậm sự phục hồi của kênh Na 2.2.Chỉ định - Động kinh toàn bộ thể co cứng, giật rung - Động kinh cục bộ đơn giản & phức hợp - Đau do nguyên nhân TK: đau dây TK sinh ba, đau trong