BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH) Biên soạn: Nguyễn Lân Việt MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực ổn định”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Triệu chứng lâm sàng, Các xét nghiệm chẩn đoán, Điều trị bệnh Đau thắt ngực ổn định NỘI DUNG William Heberden người mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ 220 năm Cho đến bây giờ, loại bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển Theo ước tính Mỹ có khoảng gần triệu người bị đau thắt ngực hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực Đau thắt ngực ổn định gọi Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành Đau thắt ngực ổn định tình trạng diễn biến nặng lên bất ổn đau thắt ngực vòng vài tuần gần Với đau thắt ngực ổn định tình trạng lâm sàng thường ổn định, đau thắt ngực ngắn, xảy gắng sức, đỡ nghỉ đáp ứng tốt với Nitrates Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến ổn định mảng xơ vữa I TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ yếu tố nguy Triệu chứng 1.1 Cơn đau thắt ngực điển hình a Vị trí: Thường sau xương ức vùng (chứ điểm), đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, b Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp đau thắt ngực xuất đêm, thay đổi tư thế, kèm nhịp nhanh c Mức độ đau triệu chứng kèm theo: Hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi d Thời gian đau: Thường khoảng vài phút, dài không 30 phút Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài đau gắng sức Những đau mà kéo dài phút nên tìm nguyên nhân khác tim 1.2 Phân loại đau thắt ngực ổn định Cho đến cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) ứng dụng rộng rãi thực tế Khám lâm sàng Khám thực thể đặc hiệu quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hưởng đến tim - Các yếu tố nguy cao bệnh động mạch vành phát thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, chứng bệnh động mạch ngoại vi - Trong đau thắt ngực nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran phổi Ngoài có triệu chứng thực thể đặc hiệu - Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh màng tim, viêm khớp ức sườn Bảng Phân độ đau thắt ngực theo CCS II CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Hình Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực Điện tâm đồ lúc nghỉ: thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành - Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu tim cũ), số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn Điện tâm đồ giúp phát tổn thương khác phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích - Điện tâm đồ đau thấy thay đổi sóng T đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên, điện tâm đồ bình thường loại trừ chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng điều trị 2.1 Nghiệm pháp gắng sức gây tình trạng thiếu máu tim cục làm giãn động mạch vành theo dõi liên tục phương tiện điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp gắng sức có khác 2.2 Phương pháp gây thiếu máu tim cục a Gắng sức thể lực: Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy tim, làm tim tăng co bóp, tăng tiền gánh hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy tim dẫn đến tăng nhịp tim ảnh hưởng đến huyết áp Dựa vào tăng nhịp tim để xác định khả gắng sức bệnh nhân Mặt khác, nhịp tim tăng lên làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy tim tăng lên lúc xuất biến đổi điện tâm đồ hình ảnh khác mà nghỉ không thấy Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả hoạt động thể lực bệnh nhân giai đoạn gây thiếu máu tim Tuy nhiên gắng sức thể lực thực bệnh nhân có chứng cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, dị tật, bệnh có ảnh hưởng đến khả thực gắng sức bệnh nhân b Dùng số thuốc làm giãn động mạch vành: Adenosin Dipyridamole Cơ chế: Adenosin làm giãn vi mạch hệ thống mạch vành, có hẹp nhánh động mạch vành nhánh lại giãn lấy hết máu nhánh gây tượng thiếu máu tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu) Dipyridamole có chế giống Adenosin xuất tác dụng chậm kéo dài Các thuốc thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu tim phóng xạ c Dùng thuốc làm tăng co bóp tim tăng nhịp tim (Dobutamine Arbutamine) Cơ chế: Là thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp tim, làm tăng nhu cầu ôxy tim Các thuốc thường dùng làm siêu âm gắng sức 2.3 Các phương pháp gắng sức a Điện tâm đồ gắng sức: Đánh giá bệnh nhân có nguy cao bệnh mạch vành Những liệu bảng sau giúp dự đoán bệnh nhân có nguy cao bị bệnh động mạch vành làm điện tâm đồ gắng sức Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất sau nhồi máu tim) Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức có giá trị bệnh nhân mà điện tâm đồ có bất thường dày thất trái, có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền Điện tâm đồ gắng sức không dự đoán mức độ hẹp động mạch vành không định vị xác vùng tim thiếu máu Bảng Những kiện giúp dự đoán nguy cao bị bệnh mạch vành điện tâm đồ gắng sức  Không đủ khả chạy phút theo phác đồ Bruce  Nghiệm pháp dương tính sớm (£ phút)  Kết gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống phút)  ST chênh xuống phút sau ngừng gắng sức  ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping)  Thiếu máu tim xuất mức nhịp tim tương đối thấp (£ 120 ck/phút)  Huyết áp không tăng tụt  Xuất nhịp nhanh thất mức nhịp tim £ 120 chu kỳ/phút b Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản cho phép dự đoán vùng tim thiếu máu vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương Siêu âm gắng sức làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết thăm dò phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm khó khăn hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi ) c Phương pháp phóng xạ đo tưới máu tim: Thường dùng Thalium201 Technectium99m Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo vùng tưới máu tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp nhánh động mạch vành, bloc nhánh trái, nữ giới Siêu âm tim thường quy - Tìm rối loạn vận động vùng (nếu có) - Giúp đánh giá chức tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) Holter điện tim Có thể phát thời điểm xuất bệnh tim thiếu máu cục ngày, có ý nghĩa bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) bệnh tim thiếu máu cục thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong co thắt mạch vành thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên Ngoài thấy số rối loạn nhịp tim khác Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không mức độ vị trí hẹp nhánh động mạch vành Nhìn chung định chụp động mạch vành bệnh nhân suy vành nhằm mục đích can thiệp Vì thăm dò chảy máu tốn nên việc định cần cân nhắc đến lợi ích thực cho bệnh nhân Hội Tim mạch Hoa kỳ Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) có khuyến cáo định chụp động mạch vành bệnh nhân suy vành bảng Bảng Chỉ định chụp động mạch vành theo AHA/ACC Nhóm I: Có định thống  Không khống chế triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu  Bệnh nhân có nguy cao làm nghiệm pháp gắng sức (bảng 2)  Có chứng rối loạn chức thất trái từ mức độ vừa  Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn  Nghề nghiệp lối sống có nguy bất thường Nhóm II: (Thường có định, cần cân nhắc)  Bệnh nhân trẻ tuổi có chứng bệnh tim thiếu máu cục nghiệm pháp gắng sức có tiền sử nhồi máu tim  Bằng chứng thiếu máu tim nặng nghiệm pháp gắng sức Nhóm III: (Thường định)  Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) triệu chứng, rối loạn chức thất trái nguy cao nghiệm pháp gắng sức III ĐIỀU TRỊ Mục đích Ngăn ngừa nguy tử vong biến chứng, cải thiện chất lượng sống Hình Tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành 10 Lựa chọn phương pháp Có phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh yếu tố nguy cho người bệnh Việc định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân có nguy cao thăm dò cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời Điều trị nội khoa 3.1 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu a Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim tới 33% (SAPAT) Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày b Nếu dị ứng dung nạp với Aspirin: - Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng viên/ngày Tác dụng phụ gặp hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu Cần phải theo dõi công thức máu dùng - Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu cao tác dụng phụ Ticlid, liều 75mg/ngày - Trong trường hợp có định chụp động mạch vành mà có can thiệp đặt stent cần dùng phối hợp hai loại thuốc với Aspirin dùng cho bệnh nhân trước ngày can thiệp Sau can thiệp động mạch vành thuốc Aspirin phải dùng thêm tháng, sau cần dùng Aspirin Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng thêm Plavix kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt 11 d Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm chứng minh cải thiện tốt tỷ lệ sống biến chứng bệnh nhân nong động mạch vành đặt Stent Hình Cơ chế tác dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 3.2 Điều chỉnh rối loạn Lipid máu Được chứng minh có khả phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát bệnh động mạch vành a Chỉ định: - Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực nhồi máu tim - Bệnh nhân sau làm cầu nối động mạch vành b Các nhóm thuốc: - Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol) thuốc chứng minh tốt ngăn ngừa bệnh động mạch vành Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ 12 rệt nguy bệnh động mạch vành bệnh nhân dùng thuốc so với nhóm chứng - Dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip) - Nicotinic acid (Niacin) - Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine 3.3 Các dẫn xuất Nitrates a Cơ chế: - Làm giảm nhu cầu ôxy tim gây giãn mạch làm giảm tiền gánh phần hậu gánh thất trái - Có thể làm tăng dòng máu động mạch vành làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái làm giãn động mạch vành - Ngoài có phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu b Lựa chọn thuốc: Bảng Các loại Nitrates 13 c Tác dụng phụ: - Đau đầu: Do giãn mạch não, giảm bớt liều có triệu chứng - Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ huyết áp - Cẩn thận uống với thuốc giãn mạch khác Chống định dùng với Sildenafil (Viagra) - Chú ý thường có quen thuốc dùng Nitrates liên tục kéo dài, cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục) 3.4 Các thuốc chẹn b giao cảm a Cơ chế: - Chẹn b1 giao cảm làm giảm nhịp tim, giảm sức co tim làm giảm nhu cầu ôxy tim Nó làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều - Riêng thuốc có chẹn b2 giao cảm gây co mạch vành, nên không dùng bệnh nhân có co thắt động mạch vành - Thuốc chẹn b giao cảm sử dụng thuốc hàng đầu điều trị suy vành (nếu chống định) Nó chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim bệnh nhân đau thắt ngực ổn định b Chống định: - Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn - Nhịp chậm, bloc nhĩ-thất - Suy tim nặng - Bệnh mạch máu ngoại vi - Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu chống định tương đối c Các loại thuốc: - Chọn lọc b1 14 §Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày §Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày §Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg §Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày - Không chọn lọc (chẹn b1 b2) §Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày §Nadolol, Timolol, Pindolol - Chẹn b a: Labetalol, Carvedilol 3.5 Các thuốc chẹn dòng canxi a Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào tế bào trơn mạch máu, vào tế bào tim nên làm giãn mạch, giảm sức co bóp tim b Các nhóm thuốc: - Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); tác dụng lên động mạch vành Nifedipin Amlordipine dùng số trường hợp, đặc biệt có tăng huyết áp có yếu tố co thắt kèm theo - Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x lần/ngày Không dùng bệnh nhân có giảm chức co bóp thất trái, nhịp chậm - Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x lần/ngày Có thể làm giảm chức co bóp thất trái làm chậm nhịp tim Không dùng thuốc bệnh nhân suy tim c.Tác dụng phụ: - Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu - Gây giảm sức co bóp tim, nhịp chậm, nên thuốc coi chống định bệnh nhân có suy tim nhịp chậm 15 3.6 Ức chế men chuyển Chỉ nên dùng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu tim có rối loạn chức thất trái bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo Nên khởi đầu liều thấp để tránh tụt huyết áp suy thận 3.7 Điều trị Hormon thay - Ở phụ nữ mạn kinh có giảm Estrogen rối loạn Lipid máu làm tăng nguy bệnh mạch vành tăng huyết áp Có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò điều trị thay hormon bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy mắc bệnh tăng huyết áp động mạch vành - Hiện nay, thường dùng Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống 25 ngày liên tục, nghỉ ngày 3.8 Các thuốc chống gốc ôxy tự Vitamin E 400 - 800 đơn vị/ngày làm giảm số biến cố bệnh tim mạch Tuy nhiên nghiên cứu chưa thống lợi ích thực bệnh động mạch vành Điều trị can thiệp động mạch vành (Nong động mạch vành bóng, đặt Stent dùng thiết bị khác) 4.1 So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2) So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu bệnh nhân có bệnh tổn thương động mạch vành, lợi ích vượt trội can thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi Tuy nhiên bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch vành, trước thường định cho phẫu thuật, số nghiên cứu cho thấy kết tương tự mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI) 16 Riêng bệnh nhân có kèm theo tiểu đường mổ làm cầu nối động mạch vành tỏ ưu 4.2 Chỉ định: (Xem định chụp động mạch vành) Ngoài ra, chụp động mạch vành thấy tổn thương khu trú, thân chung, bệnh động mạch vành, chức thất trái tốt nên ưu tiên cho can thiệp động mạch vành 4.3 Các phương pháp điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bóng, đặt Stent động mạch vành, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator) Sự lựa chọn phương pháp tuỳ thuộc vào tổn thương chụp động mạch vành, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc khả trang thiết bị Hiện nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật cho đời dụng cụ tiên tiến việc dùng thuốc (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp động mạch vành cho tỷ lệ thành công can thiệp cao với biến chứng 4.4 Một vấn đề quan trọng can thiệp động mạch vành phải dùng phối hợp thuốc điều trị nội khoa tốt, vai trò thuốc chống ngưng kết tiểu cầu quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp Nếu có đặt Stent nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ngày, sau kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) Ticlopidine (Ticlid) khoảng - tuần dừng, Aspirin kéo dài Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng phối hợp Plavix Aspirin kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt Trong lúc can thiệp cần dùng Heparin, kết can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa 17 dùng phối hợp cho kết cao biến chứng Tuy nhiên giá loại thuốc đắt 4.5 Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau can thiệp nan giải Mặc dù Stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với nong động mạch vành đơn thuần, tỷ lệ tái hẹp sau tháng cao (10-20%) Người ta thử nghiệm nhiều biện pháp ngăn ngừa tái hẹp cho kết khả quan dùng phóng xạ chỗ (Brachial Therapy) kỹ thuật gen Gần thử nghiệm với loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết khả quan việc chống tái hẹp Cho tới nay, chưa có loại thuốc uống ngăn tái hẹp tốt Mổ làm cầu nối chủ - vành 5.1 Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (ví dụ: Tổn thương động mạch vành), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa tốt 5.2 So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS) So với can thiệp ĐMV: Cho kết tương tự với bệnh tổn thương không nhiều động mạch vành, với bệnh nhiều động mạch vành có lợi ích hơn, bệnh động mạch vành kèm theo tiểu đường phẫu thuật làm cầu nối chủ vành tỏ có lợi 5.3 Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành có nhiều tiến việc dùng đoạn động mạch quay, động mạch vú làm giảm nguy tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Hơn nữa, kỹ thuật xâm lấn mổ với tim đập (không phải dùng tim phổi máy) hứa hẹn kết tốt đẹp 18 Điều chỉnh lối sống - Tập thể dục, vận động thể lực đặn - Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý - Bỏ thuốc lá, phải thật cương - Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh Một số phương pháp 7.1 Tái tạo mạch xuyên tim LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization) a Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào vùng tim từ lớp nội tâm mạc thượng tâm mạc Cơ chế tạo vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim nuôi trực tiếp tim sau thời gian xuất hệ thống vi tuần hoàn để tưới máu cho tim b Có thể thực kỹ thuật mổ tim qua đường ống thông tim c Kỹ thuật định việc lựa chon phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều động mạch vành mà tổn thương phức tạp không can thiệp đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối) 7.2 Gene liệu pháp: giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo ====HẾT==== 19