BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế) HÀ NỘI, THÁNG 9/2012 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ HSTC Hồi sức tích cực HSTCSS Hồi sức tích cực sơ sinh KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH NVYT Nhiễm khuẩn huyết Nhân viên y tế Giải thích từ ngữ  Catheter đặt lòng mạch (Intravascular catheter): loại ống làm vật liệu tổng hợp, đưa vào lòng mạch nhằm chẩn đoán điều trị người bệnh (NB)  Catheter mạch máu ngoại biên (peripheral venous catheter): thường sử dụng để đặt vào mạch máu cẳng tay tay Chiều dài 8cm  Catheter động mạch ngoại vi (peripheral arterial catheter): thường đưa vào động mạch nhánh, đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, động mạch chày sau Chiều dài không cm  Catheter có độ dài trung bình (Midline Catheter): loại catheter thiết kế có độ dài trung bình dùng đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu)  Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào buồng tim  Catheter mạch máu trung tâm đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous catheter – PICC): kỹ thuật đặt từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu tĩnh mạch nhánh vào xoang tĩnh mạch Catheter có độ dài 20 cm Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter thấp loại catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm Hình 1: Catheter đặt vào mạch máu trung tâm Hình 2: Catheter đặt vào mạch máu trung tâm từ ngoại vi  Catheter không tạo đường hầm (nontunneled Catheters): loại catheter đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đùi Vật liệu silicon, loại ống thông dùng dài ngày, nguyên nhân dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter  Catheter tạo đường hầm: kỹ thuật đặt catheter da song song với mạch máu sau đâm vào mạch máu (tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy NKH thấp, phương pháp cải thiện hình ảnh NB, rút, cần có tham gia can thiệp phẫu thuật rút bỏ Hình 3: Catheter tạo đường hầm Hình 4: Catheter không tạo đường hầm Đặt vấn đề 1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết người bệnh có đặt Catheter Đặt catheter vào lòng mạch NB nằm điều trị bệnh viện, thao tác thường gặp chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi điều trị Đây kỹ thuật xâm nhập vào thể NB, trình thực quy trình từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩn NB, kỹ thuật đặt, che phủ chăm sóc sau đặt phải tuyệt đối vô khuẩn Nếu trình thực không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn, đưa tác nhân gây bệnh vào vị trí đặt sau vào dòng máu, dẫn đến tụ tập vi khuẩn lòng mạch, hậu gây nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết xảy trình điều trị NB có đặt catheter NKH tiên phát, không giai đoạn ủ bệnh NKH thời điểm nhập viện nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter Việc phòng ngừa NKH việc làm cần thiết thực tuân thủ nghiêm ngặt trình vô khuẩn thực thủ thuật xâm lấn 1.2 Cơ sở xây dựng biện pháp phòng nhiễm khuẩn huyết người bệnh có đặt catheter Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào lòng mạch nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm chi phí y tế mức, đứng hàng thứ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) Mỗi năm Mỹ có khoảng 150 triệu catheter đặt vào lòng mạch (bao gồm triệu catheter mạch máu trung tâm) nhằm đưa thuốc, dịch loại, máu sản phẩm máu, dinh dưỡng đường tiêu hoá, theo dõi huyết động lọc máu 4,5,6 Nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Mỹ cho thấy tần suất NKH 5,5 ca/1000 ngày điều trị khoa HSTC người lớn 7,7/1000 ngày mang catheter Nguy NKH cao gấp từ lần – 85 lần trường hợp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm so với catheter tĩnh mạch ngoại vi Theo giám sát quốc gia Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter tổng số 250.000 ca NKH xảy năm nguyên nhân gây 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm Chi phí trung bình cho ca có NKH từ 34.508 USD – 56.000 USD tổng chi phí lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ USD/năm 3,4,5,6 Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) NB có đặt catheter cho thấy tần suất 7,5 ca/1000 ngày điều trị Chi phí trẻ có NKH cao nhiều so với trẻ NKH, ngày điều trị kéo dài thêm đến ngày2 Trên NB khoa HSTC nhi tổng quát 9,6/1000 NB nhập khoa HSTC Thời gian nằm viện tăng thêm ngày Việc áp dụng chương trình KSNK hiệu bệnh viện đặc biệt biện pháp nhằm giảm nguy NKH đem lại hiệu đáng kể Tại Thụy Sỹ nghiên cứu giải pháp tổng thể gồm số biện pháp chính, áp dụng năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt nguy (tránh đặt tĩnh mạch bẹn), sát trùng da Chlorhexidine 2% Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân vô khuẩn tiến hành đặt, sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút catheter ngoại biên 72 làm giảm 60% trường hợp NKH có liên quan đến việc đặt catheter Tương tự bệnh viện Nhi Đồng sau ba năm triển khai biện pháp nhằm làm giảm NKH bệnh nhi khoa HSTCSS, làm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống ca/1000 ngày mang catheter (2008), chi phí ngày nằm viện giảm2 Do vậy, có hướng dẫn phòng ngừa NKH người bệnh đặt catheter lòng mạch cần thiết Việt Nam Sinh bệnh học 2.1 Sinh bệnh học yếu tố nguy có liên quan Yếu tố người bệnh Tình trạng suy giảm miễn dịch NB làm gia tăng yếu tố nguy NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố can thiệp  Yếu tố nguy NKH liên quan tới đặt catheter lòng mạch phụ thuộc vào loại bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian lưu catheter  Nhiễm khuẩn từ loại catheter dùng ngắn ngày dài ngày  Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại tạo đường hầm) + Catheter ngoại biên nguy NKH catheter trung tâm Khi đặt catheter trung tâm nguy NKH cao mạch máu gần với tim dễ gây sang chấn đặt Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên giúp làm giảm nguy + Đối với catheter tạo đường hầm: thường liên quan đến vi khuẩn tụ tập tăng sinh có nguồn gốc lòng ống cửa bơm thuốc (Hub) catheter, nhiễm khuẩn lòng catheter thường gặp - Thời gian lưu catheter dài, nguy NKH gia tăng Yếu tố môi trường - Đặt catheter môi trường có nguy lây nhiễm tình trạng cấp cứu nguy cao đặt có chuẩn bị môi trường có kiểm soát, - Sự không tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật đặt vô khuẩn góp phần làm gia tăng nguy NKH Khi đặt catheter trung tâm điều kiện môi trường chưa tốt tải NB (BN nằm chung giường, nhân viên thiếu, tải công việc,…) không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vô khuẩn đặt làm tăng nguy lây nhiễm 2.2 Tác nhân gây bệnh đường lây truyền Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian địa lý Nguyên nhân thường gặp cầu khuẩn gram dương (hàng đầu Staphylococcus coagulase negative (SCN), S.aureus) Các vi khuẩn gram âm (P aeruginosa, Klebsiella sp) nấm Candida spp (xem bảng 1) Những năm gần đây, tác nhân gây NKH NB có đặt catheter có thay đổi, với gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P aeruginosa Không có khác biệt tác nhân gây NKH phân lập người lớn hay trẻ em Có đường nhiễm vào catheter ghi nhận (hình 1): 1) Vi khuẩn từ da NB di chuyển vào vùng da vị trí đặt catheter tụ tập suốt chiều dài bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đường nhiễm khuẩn thông thường catheter ngắn ngày thường gặp NKH sớm 2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) tiếp xúc với bàn tay dịch bị nhiễm thiết bị đặt bị nhiễm 3) Do máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn kỹ thuật đặt, từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn) 4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp) Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào lòng catheter, tiết màng sinh học (biofilm) có chất chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt chúng Từ vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến quan thể gây nhiễm khuẩn toàn thân khu trú Hình 1: Đường lây nhiễm tác nhân vào qua ống thông mạch máu Bảng 1: Nguồn nhiễm đường nhiễm thường gặp qua thống kê Mỹ Nguồn gây nhiễm khuẩn huyết Cannula Tác nhân chủ yếu Staphylococcus coagulase (-) Staphylococcus aureus Enterococci Klebsiella Enterobacter Serratia marcescens Candida Pseudomonas aeruginosa Dinh dưỡng qua đường tĩnh Staphylococcus coagulase (-) mạch Staphylococcus aureus Candida Klebsiella Enterobacter Enterococci Dịch truyền bị nhiễm Klebsiella Enterobacter Serratia P cepacia Flavobacterium Tại Việt Nam, nghiên cứu tác nhân lây truyền qua đường đặt Catheter Tác nhân gây NKH thường gặp nhiều nghiên cứu tác sau: Tác nhân phân lập từ đường máu NNIS (1990) Bạch Mai (2010)* BV Chợ Rẫy (2009)** BV TPHCM (2010)*** Gram âm Klebsiella 0,0 10,0 14,1 pneumonia P aeruginosa 0,0 3,0 17,9 Acinetobacter spp 0,0 5,0 22,6 Escherichia coli 0,0 17,8 14,5 Enterobacter spp 5,3 1,7 Gram dương Staphylococus 16,1 13,6 5,9 aureus SCN 2,7 2,7 16,2 Streptococcus spp 0,0 10,7 Enteroccocus 3,6 3,6 Khác Candida 10,2 0,0 0,9 *Đoàn Phương Mai, ** Phạm Thị Ngọc Thảo, *** Nguyễn Thanh Bảo, 2.3 Phân loại catheter theo vị trí đặt Phân loại theo mạch máu: - Catheter đặt vào động, tĩnh mạch ngoại biên - Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm - Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên - Catheter đặt vào động mạch Phân loại theo thời gian sử dụng: - Catheter đặt tạm thời - Catheter đặt ngắn ngày - Catheter đặt dài ngày Phân theo vị trí đặt: - Catheter tĩnh mạch đòn - Catheter tĩnh mạch bẹn - Catheter tĩnh mạch cảnh 15,89 7,48 8,41 12,15 0,93 12,15 19,63 2,8 0,93 - - Catheter ngoại biên - Catheter trung tâm từ ngoại biên - Catheter đặt từ da tạo thành đường hầm dẫn vào mạch máu (catheter tạo đường hầm không tạo đường hầm) - Catheter có tẩm kháng sinh, thuốc kháng khuẩn, thuốc chống đông (heparin)… - Catheter nhiều đường vào Biện pháp phòng ngừa 3.1 Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế  NVYT phải huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ định, quy trình đặt chăm sóc catheter đặt lòng mạch biện pháp KSNK nhằm làm giảm NKH liên quan đến việc đặt catheter  Cơ sở KBCB phải đánh giá định kỳ kiến thức tuân thủ tất NVYT có liên quan đến việc đặt chăm sóc catheter  Cần để NVYT đào tạo trực tiếp thực đặt chăm sóc catheter 3.2 Lựa chọn vị trí chăm sóc loại catheter Catheter ngoại biên catheter có độ dài trung bình  Việc lựa chọn catheter phải dựa mục đích thời gian sử dụng, biến chứng nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn (viêm mao mạch rò rỉ dịch) kinh nghiệm cá nhân đặt catheter  Ở người lớn, nên sử dụng mạch máu chi Trong trường hợp phải đặt đường truyền chi nên chuyển vị trí đặt từ chi lên chi thay đổi  Ở trẻ em, nên ưu tiên chi Trong trường hợp không nơi khác, đặt chi vùng da đầu lành lặn  Tránh sử dụng kim thép để truyền dịch thuốc, nguy gây hoại tử mô thấm dịch mạch máu  Nên sử dụng ống catheter có độ dài trung bình đặt vào mạch máu trung tâm thời gian điều trị kéo dài ngày  Cần thăm khám ngày quan sát trực tiếp để phát dấu hiệu sưng, nóng, đỏ vị trí đặt catheter sử dụng loại băng keo Không nên tháo bỏ gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt catheter để xem dấu hiệu nhiễm khuẩn  Cần mang găng đặt catheter ngoại biên có nguy phơi nhiễm với máu Không đụng chạm vào vùng da sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc hệ thống tiêm truyền  Phải mang găng vô khuẩn đặt catheter động mạch, catheter trung tâm catheter trung tâm từ ngoại biên  Phải sử dụng găng tay vô khuẩn trước thực đặt đường truyền mới, thay ống dẫn - Phải rửa tay sau tháo găng kết thúc quy trình đặt catheter 3.4 Phương tiện vô khuẩn đặt catheter  Phải sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm mũ, trang, áo choàng, găng tay vô khuẩn phủ vô khuẩn che kín NB trừ nơi đặt catheter đặt catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên thay đổi đường dẫn  Cần sử dụng phủ có lỗ để làm thao tác đặt đường truyền trung tâm suốt trình thực (khi đưa catheter vào động mạch phổi) 3.5 Chuẩn bị vùng đặt catheter  Phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hỗn hợp cồn I ốt cồn chlorhexidine trước đặt đường truyền mạch máu ngoại biên  Cần sát trùng da với Chlorhexidine 0,5% cồn iodophor 10 đơn vị, trước đặt catheter trung tâm catheter động mạch ngoại biên thay gạc che phủ Nếu có chống định với Chlorhexidine, hợp chất iodine, iodophor cồn 70 % sử dụng để thay  Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ < tháng tuổi  Sau sát khuẩn cần phải để khô 30 giây trước đặt catheter 3.6 Thay gạc che phủ vị trí đặt catheter  Phải sử dụng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc suốt) để che phủ vị trí đặt catheter, thay gạc che phủ gạc bị ẩm ướt, không kín, nhìn thấy bẩn  Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ kem để bôi lên vị trí đặt catheter 12  Khi tắm không để vị trí đặt thấm nước, phải che phủ vị trí đặt làm giảm nguy nhiễm khuẩn  Cần thay gạc vị trí đặt ngày với gạc thông thường ngày với gạc suốt vô trùng miếng tẩm Chorhexidine lưu catheter có độ dài trung bình, bệnh nhi phải thay gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu không tác dụng che phủ vô trùng  Đối với vị trí cấy ghép catheter trung tâm catheter tạo đường hầm, phải thay tuần vị trí bị hỏng  Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho người lớn bệnh nhi tháng tuổi đặt catheter trung tâm  Phải giám sát tình trạng nhiễm khuẩn vị trí đặt thăm khám thay gạc dựa quy định tình trạng lâm sàng cho phép NB Nếu NB có dấu hiệu sưng, nóng vị trí đặt, sốt mà không tìm thấy nguyên nhân thấy biểu nghi ngờ nhiễm khuẩn nơi đặt có NKH, phải rút bỏ đường truyền 3.7 Vệ sinh da người bệnh Nên sử dụng chlohexidine 2% (dạng xà phòng tắm, dung dịch lau sạch) để vệ sinh da ngày, giúp làm giảm NKH liên quan đến đặt catheter 3.8 Những loại catheter thiết kế đặc biệt Sử dụng kim luồn đưa vào mạch máu  Không cần thiết thay đổi đường truyền thường quy 72  Không cần thiết thay đổi chỗ nối hệ thống tiêm truyền 72 phải theo khuyến cáo nhà sản xuất cho mục đích giảm tần suất nhiễm khuẩn  Cần phải bảo đảm tất thành phần hệ thống có khả làm giảm tối thiểu việc hỏng vỡ hệ thống  Phải giới hạn tới mức thấp nhiễm khuẩn cho hệ thống tiêm truyền cách sát khuẩn cửa bơm thuốc (bằng chlorhexidine, povidone iodine, iodophor cồn 70 độ) giữ cho cửa đưa thuốc vào thiết bị vô khuẩn 13  Khi sử dụng thiết bị tiêm truyền thuốc qua cửa bơm hệ thống van, nên sử dụng thiết bị có hệ thống van có màng ngăn hệ thống van học nguy nhiễm khuẩn gia tăng Loại catheter có phin lọc:  Không nên sử dụng thường quy loại catheter có phin lọc có hiệu việc ngăn ngừa nhiễm trùng máu  Chỉ sử dụng số đối tượng có nguy NKH cao Khi sử dụng catheter loại lấy bớt thuốc màng lọc gây tắc màng lọc  Nên sử dụng hệ thống tiêm truyền kín, kiểm soát áp lực đường truyền mà không cần phin lọc khí, kim thông khí nhằm mục đích giảm nguy nhiễm khuẩn 3.9 Sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho NB trước, trình đặt lưu catheter trung tâm nhằm mục đích ngăn ngừa tụ tập vi khuẩn NKH 3.10 Thuốc chống đông Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông nhằm mục đích giảm nguy NKH NB có đặt đường truyền vào mạch máu 3.11 Thay đường truyền hệ thống tiêm truyền Thay catheter ngoại biên catheter có độ dài trung bình  Ở người lớn, không nên thay catheter ngoại biên thường quy trước 72 – 96  Thay catheter trẻ em có định lâm sàng  Chỉ thay catheter có độ dài trung bình có định lâm sàng đặc biệt viêm mao mạch, NKH Thay catheter trung tâm  Không nên thường quy thay catheter trung tâm, bao gồm catheter trung tâm từ ngoại biên ngắn ngày, ống thông động mạch phổi catheter chạy thận nhân tạo nhằm mục đích giảm NKH 14  Không nên rút catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên triệu chứng sốt Cần phải xem xét thêm liệu lâm sàng khác để chứng minh có chứng nhiễm khuẩn rút  Trong trường hợp cần thay catheter, không sử dụng dây dẫn hướng (guidewire) đường cũ Thay catheter rốn  Nên rút bỏ không thay ống thông động mạch tĩnh mạch rốn khác có dấu hiệu NKH liên quan, suy tuần hoàn đầu chi thuyên tắc mạch máu xuất  Phải sát khuẩn vị trí đặt ống thông vào mạch máu rốn trước đặt Tránh sử dụng cồn I ốt khả gây suy giáp tiềm tàng trẻ sơ sinh Những sản phẩm khác có chứa I ốt povidone iodine sử dụng  Nên cho heparine liều thấp (0,25 – đơn vị/ml) bơm trực tiếp vào đường truyền sau kết thúc truyền  Phải thay catheter rốn bị hỏng thời gian lưu không ngày với động mạch 14 ngày với tĩnh mạch rốn Thay đường tiêm truyền  Các đường truyền máu, sản phẩm máu, mỡ không cần thiết thay thường quy trước 96 không nên để ngày, kể thay đường truyền gắn thêm thiết bị  Dây truyền máu, sản phẩm máu mỡ không để 24 3.12 Loại vật liệu catheter  Nên sử dụng catheter làm teflon polyurethane có nguy biến chứng nhiễm khuẩn catheter làm povinyl chloride polyethylene  Cần phải sử dụng catheter dạng kim luồn lòng mạch, không lưu kim kim loại lòng mạch 15 3.13 Nguyên tắc vô khuẩn đặt chăm sóc catheter Đối với catheter ngoại biên:  Phải chọn vị trí an toàn nguy nhiễm khuẩn  Phải rửa tay với xà phòng có tính sát khuẩn (có chứa iôt đơn vị chlorhexidine 2%) nước sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn (nếu bàn tay trước không dính máu dịch thể)  Mang găng: + Găng tay có nguy tiếp xúc với máu + Găng tay vô khuẩn đặt đường catheter trung tâm catheter trung tâm từ mạch máu ngoại biên  Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải kỹ thuật: dùng kỹ thuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ kỹ thuật sát khuẩn theo chiều dọc từ ngoài, từ xuống; sát khuẩn lần, hai lần sát khuẩn, trước đặt catheter da phải khô  Cần phải sát khuẩn da với chất sát khuẩn trước tiêm, chọn chlorhexidine 0,5% với người lớn trẻ lớn iode 10% cồn trước đặt (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine bảo quản kỹ)  Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh, dùng povidoneiodine Đối với catheter trung tâm  Cần chọn vị trí an toàn nguy nhiễm khuẩn  Phải rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn có chứa I ôt chlorhexidine 4% 2%) Trong trường hợp xà phòng sát khuẩn rửa tay với xà phòng nước sau sát khuẩn lại với cồn 70% cồn I ốt, cồn Chlorhexidine  Phải mang phương tiện vô khuẩn: áo choàng, mũ, găng tay, trang  Cần chuẩn bị dụng cụ đặt vô khuẩn, chuẩn hóa theo yêu cầu dụng cụ đặt catheter trung tâm vô khuẩn sẵn sàng cung cấp cho người đặt 16  Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải kỹ thuật: dùng kỹ thuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ ngoài, kỹ thuật sát khuẩn theo chiều dọc từ ngoài, từ xuống; sát trùng lần, hai lần sát khuẩn, trước đặt catheter da phải khô  Cần sát khuẩn da với chất sát khuẩn chlorhexidine 0,5% với người lớn trẻ lớn iode 10% alcohol trước đặt, trường hợp cồn chuyên dụng (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine)  Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh, dùng povidin iodine  Đối với trẻ sơ sinh bơm thuốc vào mạch máu rốn, trước bơm nên dùng 0,25 – đơn vị/ml Heparin bơm qua ống thông động mạch rốn Các catheter đặt vào động mạch rốn không nên để ngày, tĩnh mạch rốn không 14 ngày để điều kiện vô trùng 3.14 Kiểm soát việc pha chế dịch truyền  Chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn, không nên chuẩn bị buồng bệnh  Cần sử dụng hệ thống tiêm truyền kín đặt đường truyền trung tâm  Nghiêm cấm sử dụng loại dung dịch tiêm truyền không bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì; bị nứt, vỡ, hết hạn sử dụng biến đổi chất lượng thuốc  Nên dùng thuốc đơn liều cho NB Trong trường hợp đa liều, thuốc lại phải bảo quản theo hướng dẫn nhà sản xuất  Không sử dụng thuốc rút bơm tiêm chia nhiều lần tiêm cho nhiều NB dù có thay kim 3.15 Vô khuẩn chia liều thuốc  Sử dụng bảo quản theo khuyến cáo nhà sản xuất  Phải sát khuẩn cửa rút thuốc với cồn 70 độ, để khô trước lấy thuốc  Phải sử dụng phương tiện vô khuẩn để lấy thuốc tránh dùng dụng cụ nhiễm khuẩn đưa vào trước thực lấy thuốc, dịch Không phép lưu kim rút thuốc dịch sau hoàn tất pha dịch (trong đợt pha thuốc, dịch)  Phải loại bỏ thuốc không bảo đảm chất lượng vô khuẩn 17 3.16 Giám sát  Cần thường xuyên giám sát phát ca NKH NB có đặt catheter, qua xác định tỷ lệ Khi có biểu vượt tỷ lệ nền, cần xác định dịch có biện pháp can thiệp kịp thời  Cần xây dựng bảng kiểm thực hành NVYT thực quy trình đặt catheter  Nên thường xuyên báo cáo thống kê việc sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số lượng, giúp đưa sách KSNK 3.17 Thực biện pháp cải tiến  Tất bệnh viện người liên quan, cần phải biết lựa chọn giải pháp tổng hợp, có khả thực bệnh viện  Những giải pháp tổng hợp phải không tốn kém, dễ thực hiện, hiệu cao có chứng y học kiểm chứng Tóm tắt số biện pháp có hiệu làm giảm NKH  Đào tạo giáo dục nhân viên y tế, người trực tiếp thực việc đặt chăm sóc catheter  Vệ sinh tay  Sát khuẩn da cách thích hợp  Sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn (áo choàng, trang, găng tay săng lỗ che phủ vùng đặt) đặt catheter mạch máu trung tâm  Chọn vị trí đặt nguy lây nhiễm  Rút sớm không cần thiết chọn loại catheter thích hợp  Giám sát việc thực đặt catheter, phát phản hồi ca NKH có liên quan đến người thực thủ thuật 18 Phụ lục Phụ lục Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis): phải có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng: NB có dấu hiệu số triệu chứng mà không tìm nguyên nhân khác: sốt (> 380C), tụt huyết áp (HA tâm thu 380C), hạ thân nhiệt (< 370C), ngưng thở, tim đập chậm mà không tìm nguyên nhân khác Và tất điều kiện sau:  Không thực cấy máu không tìm tác nhân gây bệnh kháng nguyên chúng từ máu  Không có nhiễm khuẩn vị trí khác  Bác sĩ cho chẩn đoán điều trị kháng sinh theo hướng NKH Nhiễm khuẩn huyết có kết phân lập vi sinh dương tính: phải có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: Có tác nhân gây bệnh phân lập từ nhiều lần cấy máu tác nhân không liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu đây: sốt > 380 C, ớn lạnh, tụt huyết áp dấu sau (**) 19 Tiêu chuẩn 3: Trẻ  tuổi có dấu hiệu triệu chứng đây: sốt > 380 C, hạ thân nhiệt < 370C, ngưng thở, tim đập chậm có dấu sau (**) Và **  Vi khuẩn phân lập từ lần cấy máu vi khuẩn thường trú da* liên quan tới nhiễm khuẩn vi khuẩn nơi khác  Vi khuẩn phân lập từ lần cấy máu BN có đặt catheter BS sử dụng kháng sinh thích hợp  Tìm thấy antigen máu ( H Influenzae, S Pneumoniae….) liên quan tới nhiễm khuẩn vị trí khác * VK thường trú da (Diphtheroids, Bacillus sp; Propionibacterium sp, Coagulasenegative staphylococci, Micrococci) từ nhiều lần cấy máu Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter vào lòng mạch Đối với catheter đặt bình thường - Chảy mủ vị trí đặt - Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm phạm vi cm kể từ vị trí đặt (sốt > 380C, sưng, nóng, đỏ, đau vùng mạch máu tổn thương) với cấy bán định lượng đầu catheter nội mạch