BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HUY KHIÊM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HUY KHIÊM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: Ts Phạm Thị Thúy Vân Pgs.Ts Tạ Mạnh Cường HÀ NỘI 2016 MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Thông khí nhân tạo 1.1.1 Khái niệm thông khí nhân tạo 1.1.2 Phân loại thông khí nhân tạo 1.1.3 Các biến cố bất lợi thông khí nhân tạo 1.1.4 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy 1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) 1.2.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.3 Các yếu tố nguy viêm phổi liên quan đến thở máy 10 1.2.4 Dịch tễ học 11 1.2.5 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 13 1.2.6 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 14 1.3 Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 19 1.3.1 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 20 1.3.2 Tối ưu hóa điều trị kháng sinh 23 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 26 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 28 2.2.4 Một số quy ước sử dụng nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy 33 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy 34 3.1.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy 41 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPTM 42 3.2.1 Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM 42 3.2.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPTM 49 3.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPTM 53 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59 4.1 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy 59 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trước thở máy 60 4.1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh sau thở máy 61 4.1.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh bệnh nhân thở máy 63 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPTM 64 4.2.1 Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM 64 4.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy 68 4.3 Hạn chế nghiên cứu 72 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LỜI CẢM ƠN Với kính trọng lòng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.DS Phạm Thị Thúy Vân PGS.TS.BS Tạ Mạnh Cường, người thầy quan tâm, tận tình hướng dẫn giúp đỡ suốt trình thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS.DS Đồng Xuân Phương, thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng – Đại học Dược Hà Nội, người đóng góp ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn hỗ trợ nhiệt tình tập thể y bác sĩ nhân viên y tế khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) – Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam thời gian nghiên cứu thu thập số liệu khoa Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè ủng hộ, khích lệ hết lòng giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội,ngày 31 tháng năm 2016 Học viên Nguyễn Huy Khiêm DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mục tiêu thông khí nhân tạo Bảng 1.2 Các yếu tố nguy liên quan đến VPTM 11 Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu 20 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy giai đoạn 35 Bảng 3.3 Số kháng sinh sử dụng lượt phác đồ theo giai đoạn 37 Bảng 3.4 Tỉ lệ phác đồ kháng sinh sử dụng giai đoạn T 38 Bảng 3.5 Tỉ lệ phác đồ kháng sinh sử dụng giai đoạn T1 39 Bảng 3.6 Tính hợp lý định kháng sinh bệnh nhân thở máy 41 Bảng 3.7 Việc lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem bệnh nhân thở máy 42 Bảng 3.8 Đặc điểm khởi phát VPTM nghiên cứu 43 Bảng 3.9 Các loại xét nghiệm vi sinh 44 Bảng 3.10 Các tác nhân gây VPTM 45 Bảng 3.11 Phân bố vi khuẩn theo kiểu khởi phát VPTM 46 Bảng 3.12 Số lượt phác đồ kháng sinh bệnh nhân VPTM giai đoạn 50 Bảng 3.13 So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu phác đồ kháng sinh trước VPTM 53 Bảng 3.14 Mối liên quan điểm CPIS rút gọn theo thời gian kết điều trị 56 Bảng 3.15 Mối liên quan điểm CPIS rút gọn < kết điều trị 57 Bảng 4.1 Tỉ lệ VPTM số bệnh viện Việt Nam 65 Bảng 4.2 Tỉ lệ tác nhân gây VPTM số nghiên cứu 67 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 2.1 Quy trình thực nghiên cứu 27 Hình 2.2 Lưu đồ đối tượng nghiên cứu sử dụng phác đồ kháng sinh theo giai đoạn 30 Hình 3.1 Tỉ lệ số lượt phác đồ kháng sinh sử dụng bệnh nhân nghiên cứu 36 Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh bệnh nhân thở máy qua số DDD/1000 bệnh nhân – ngày 40 Hình 3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 47 Hình 3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 48 Hình 3.5 Tình hình đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 49 Hình 3.6 Tỉ lệ loại phác đồ kháng sinh bệnh nhân VPTM giai đoạn 51 Hình 3.7 Tỉ lệ loại phác đồ kháng sinh theo giai đoạn VPTM 52 Hình 3.8 Tính phù hợp KSBĐ theo kết vi sinh kết điều trị 54 Hình 3.9 Tính phù hợp phác đồ kháng sinh theo kết vi sinh kết điều trị 55 Hình 3.10 Mối liên quan điểm CPIS rút gọn kết điều trị 56 Hình 3.11 Điểm CPIS rút gọn bệnh nhân VPTM theo kết điều trị 57 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) Hệ thống phân loại mức độ nặng bệnh ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Hội chứng trụy hô hấp cấp tính ATS (American Thoracic Society) Hội lồng ngực Hoa Kỳ BAL (Bronchoalveolar lavage) Dịch rửa phế quản - phế nang BN Bệnh nhân CFU (Colony forming unit) Đơn vị khuẩn lạc CI (Confidence Interval) Khoảng tin cậy COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CRP C-reactive protein cs cộng DDD (Defined Daily Dose) Liều xác định ngày EA (Endotracheal aspirate) Dịch hút nội khí quản ESBL (Extended spectrum beta-lactamase) Men beta-lactamase phổ rộng FQ Fluoroquinolon ICU (Intensive Care Unit) Điều trị tích cực IDSA (Infectious Diseases Society of America) Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ KNK Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhập khoa KSBĐ Kháng sinh ban đầu MRSA (Methicillin - resistant Staphylococcus aureus) Tụ cầu vàng kháng methicillin NK Có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhập khoa PCT Procalcitonin PSB (Protected specimen brush) Chải có bảo vệ SDD (Selective Decontamination of the Digestive tract) Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa SOD (Selective Oropharyngeal Decontamination) Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc vùng hầu – họng TLTK Tài liệu tham khảo TƯQĐ 108 Trung Ương Quân đội 108 VPBV Viêm phổi mắc phải bệnh viện VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy Bảng 3: Liều dùng, đường dùng cụ thể số kháng sinh Loại kháng sinh Ceftriaxon Cefepim Cách sử dụng 1-2g x lần/ngày, tối đa 4g chia lần/ngày Dùng đường tĩnh mạch 1-2g giờ, tối đa 6g/ngày Nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng: 2g 8giờ Dùng đường tĩnh mạch Ceftazidim 1-2g Dùng đường tĩnh mạch Ampicilin- 1,5-3g giờ, dùng đường tĩnh mạch Tối đa 4,5g sulbactam Imipenem 0,5 – 1g giờ, tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch 3-4 Meropenem 0,5–1g giờ, tối đa 2g giờ, đường tĩnh mạch Piperacillin- 4,5g giờ, truyền tĩnh mạch tazobactam Levofloxacin 750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch Moxifloxacin 400mg/ngày, truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 400mg /8-12 giờ, tối đa 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch Liều thường dùng 15 – 20 mg/kg x lần/ngày, truyền tĩnh Amikacin mạch Nhiễm khuẩn nặng tăng đến 28 mg/kg/ngày, phải giảm sát nồng độ đáy ( 240 có ARDS ≤ 240 không ARDS Không thâm nhiễm Thâm nhiễm lan tỏa (hoặc rải rác) Thâm nhiễm khu trú Thân nhiệt (oC) PaO2/FiO2 X - quang phổi Tổng điểm “CPIS rút gọn” VPTM VPTM+3 VPTM+5 VPTM + Ngày Ngày Ngày Ngày DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨU STT Mã bệnh nhân Họ tên STT Mã bệnh nhân Họ tên 15-09-05059BM Phạm H 28 15-16-01968BM Hoàng Thị D 15-02-28178BM Nguyễn Thị L 29 15-02-31617BM Hoàng Thị Q 15-02-24612BM Đinh Văn T 30 15-02-27181BM Hoàng Văn M 15-16-02239BM Bùi Thanh S 31 15-02-32419BM Lê Kim Q 16-02-02657BM Đan Hữu L 32 15-02-28738BM Lê Trung T 15-02-28897BM Đỗ Văn T 33 16-02-00191BM Luyện Thị H 15-02-32947BM Đoàn Việt D 34 15-02-33383BM Nguyễn Bá K 15-02-36053BM Đỗ Thị P 35 15-02-28788BM Nguyễn Đình C 16-02-03029BM Hoàng Văn Đ 36 15-02-32932BM Nguyễn Thị L 10 15-02-27509BM Lê Anh D 37 16-02-02731BM Nguyễn Thị L 11 15-02-31797BM Lê Thị T 38 15-02-31524BM Nguyễn Xuân V 12 15-02-34862BM Ngô Văn T 39 15-16-01950BM Thân Thị K 13 16-02-02248BM Nguyễn Quý T 40 16-02-03493BM Trần Thị X 14 15-02-29573BM Nguyễn Thị A 41 15-02-33697BM Trần Văn G 15 15-02-26386BM Nguyễn Thị C 42 15-16-02141BM Vũ Văn T 16 16-02-01054BM Nguyễn Thị D 43 15-02-26790BM Bùi Thị N 17 15-02-31334BM Nguyễn Thị N 44 15-16-02565BM Chế Đình H 18 15-02-28575BM Nguyễn Văn H 45 15-02-31174BM Đặng Thị N 19 15-02-33897BM Nguyễn Văn M 46 15-02-29636BM Đặng Xuân T 20 15-16-02256BM Nguyễn Văn T 47 16-00-02217BM Đinh Thiện T 21 16-02-00348BM Phạm Thị D 48 15-08-02280BM Đoàn Đức T 22 16-16-00088BM Phan Huy N 49 15-00-36461BM Lê Thành T 23 15-02-33395BM Trần Đình T 50 15-02-32811BM Lê Thị H 24 15-02-30657BM Trương Tiến C 51 16-16-00013BM Lê Thị X 25 15-02-36076BM Vũ Thị P 52 15-02-31542BM Nguyễn Văn Q 26 16-02-02118BM Y Chăn T 53 15-02-28580BM Phạm Thị C 27 15-16-02211BM Đỗ Văn K 54 15-02-33692BM Trần Thị C STT Mã bệnh nhân Họ tên STT Mã bệnh nhân Họ tên 55 15-02-30634BM Nguyễn Thị T 65 15-02-31812BM Nguyễn Minh V 56 15-02-30318BM Trần Thị Y 66 15-02-29217BM Nguyễn Thanh H 57 15-16-02454BM Trần Trọng T 67 15-02-35988BM Bùi Đức R 58 16-02-00014BM Ngô Phương T 68 15-02-30311BM Nguyễn Văn L 59 15-02-33872BM Nguyễn Bá T 69 15-16-02446BM Trương Thị C 60 15-02-29030BM Nguyễn Hữu P 60 15-02-31878BM Phạm Quang T 61 15-02-29298BM Nguyễn Khắc T 71 15-00-46661BM Trịnh Văn L 62 15-02-36029BM Nguyễn Thị T.L 72 15-02-28042BM Vũ Đình U 63 16-02-03762BM Phạm Thị T 15-16-02188BM Nguyễn Văn R 64 15-02-32604BM Đồng Xuân T 73