B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H TH THU NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU, BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016 KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA KHểA 2012 - 2016 H Ni 2016 B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T H TH THU NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU, BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016 KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA KHểA 2012 - 2016 HNG DN KHOA HC: GS.TS PHM QUANG VINH H Ni 2016 LI CM N Trong sut quỏ trỡnh hc v hon thnh khúa lun, ngoi s n lc ca bn thõn, tụi ó cú c s giỳp nhit tỡnh v ng h ca cỏc thy cụ, cỏc anh ch v bn bố ú l ngun ng viờn v ng lc mnh m ca tụi sut quỏ trỡnh thc hin Nhõn dp hon thnh khúa lun tt nghip, tụi xin t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti: Ban Giỏm hiu, Phũng o to i hc trng i hc Y H Ni, B mụn Huyt hc - Truyn mỏu trng i hc Y H Ni ó to mi iu kin thun li giỳp tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh khúa lun Ban Giỏm c Bnh vin Bch Mai, Khoa Huyt hc - Truyn mỏu, Phũng K hoch tng hp Bnh vin Bch Mai ó to iu kin cho tụi lm ti, thu thp s liu, tra cu h s bnh ỏn GS.TS Phm Quang Vinh, trng khoa Huyt hc - Truyn mỏu, bnh vin Bch Mai, ch nhim B mụn Huyt hc - Truyn mỏu trng i hc Y H Ni, ngi thy ó tn tỡnh ch bo, dỡu dt tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh khúa lun Cỏc anh ch nhõn viờn cỏc khoa, phũng ó nhit tỡnh giỳp tụi quỏ trỡnh lm khúa lun Xin chõn thnh cm n b m, cỏc anh ch v bn bố ó luụn bờn cnh ng viờn v giỳp tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh khúa lun ny H Ni, ngy thỏng nm 2016 Sinh viờn H Th Thu LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca tụi, chớnh tụi thc hin Ton b s liu thu c khúa lun ny l trung thc, cha tng c cụng b ti liu khỏc Tụi xin chu trỏch nhim v tớnh xỏc ỏng ca nhng thụng tin v s liu ó c a khúa lun ny Sinh viờn H Th Thu MC LC DANH MC CC CH VIT TT Hb : Hemoglobin HCL : Hng cu li HCT : Hematocrit (Th tớch hng cu) HGB : Hemoglobin (Lng huyt sc t) HST : Huyt sc t MCH : Mean corpuscular hemoglobin (Lng huyt sc t trung bỡnh hng cu) MCHC : Mean corpuscular hemoglobin (Nng huyt sc t trung bỡnh hng cu) MCV : Mean corpuscualar volume (Th tớch trung bỡnh hng cu) Min : minimum (Giỏ tr nh nht) Max : maximum (Giỏ tr ln nht) RBC : Red blood cell (S lng hng cu) RDW : Red distribution width (Di phõn b kớch thc hng cu) DANH MC BNG DANH MC BIU T VN Thiu mỏu l mt hi chng hay gp nhiu bnh, nht l cỏc bnh v mỏu, l tỡnh trng gim lng Hemoglobin mỏu ca ngi bnh so vi ngi cựng gii, cựng la tui v cựng iu kin sng, gõy cỏc biu hin thiu oxy cỏc mụ v t chc ca c th [1] Cỏc nghiờn cu c tớnh cú 30% dõn s thiu mỏu Thiu mỏu gp mi la tui v c hai gii, nhng t l tr em, ph n cao hn rt nhiu (26% tr em cỏc nc ang phỏt trin, 77% tr em cỏc nc kộm phỏt trin b thiu mỏu) [2] Cú rt nhiu nguyờn nhõn gõy thiu mỏu, ú thiu mỏu thiu st l mt nhng nguyờn nhõn thng gp, chim n 25-35% cỏc trng hp thiu mỏu [3] Thiu mỏu thiu st c quan tõm ti t khỏ lõu Trong cỏc bnh thiu vi cht dinh dng, thiu mỏu thiu st l ph bin v khú gii quyt Mc dự bnh gõy hu qu xu i vi sc kho nhng triu chng lõm sng ca thiu mỏu thiu st tim n, khụng ni bt nờn ớt gõy chỳ ý i vi mi ngi Trong chn oỏn hi chng thiu mỏu, tỡm nguyờn nhõn, phõn loi v theo dừi iu tr phi da vo cỏc triu chng lõm sng v xột nghim, ú cỏc kt qu v ch s hng cu ht sc quan trng tỡm hiu cỏc ch s hng cu bnh nhõn thiu mỏu thiu st v nhng thay i cỏc ch s ny quỏ trỡnh iu tr, chỳng tụi tin hnh ti: Nghiờn cu mt s ch s hng cu bnh nhõn thiu mỏu thiu st c iu tr ti khoa Huyt hc - Truyn mỏu, bnh vin Bch Mai nm 2015-2016 vi mc tiờu c th sau õy: Mụ t mt s ch s hng cu bnh nhõn thiu mỏu thiu st Bc u tỡm hiu s thay i cỏc ch s hng cu sau iu tr thiu mỏu thiu st 10 Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Quỏ trỡnh sinh hng cu ngi trng thnh bỡnh thng 1.1.1 Sinh lý hc hng cu 1.1.1.1 Hỡnh thỏi, cu to - Hng cu l nhng t bo cú dng hỡnh a, lừm mt, cú ng kớnh t 7-7,5àm Chiu dy vựng trung tõm l 1àm, rỡa l 2àm Hỡnh a lừm hai mt phự hp vi chc nng chuyn khớ ca hng cu vỡ nú lm tng din tớch tip xỳc ca hng cu lờn 30% so vi hng cu hỡnh cu v lm tng tc khuch tỏn khớ qua mng hng cu - T bo hng cu khụng cú nhõn, ch bao gm mng v bo tng Mng hng cu bn cht l lipoprotein, trờn mng hng cu cú mang cỏc khỏng nguyờn ca nhúm mỏu Bờn hng cu hu nh khụng cú bo quan m ch yu l cha hemoglobin Ngoi hemoglobin, bo tng ca hng cu cha nhiu ion K+, glucose v mt s enzym nh G6PD, pyruvatkinase, carbonic anhydrase õy l nhng enzym giỳp hng cu thc hin nhng chc nng ca mỡnh Do khụng cú nhõn nờn hng cu khụng cú kh nng t tng hp v b sung nhng enzym mi Sau mt thi gian, ngun enzym ny s cn kit, quỏ trỡnh chuyn húa ng cung cp nng lng cho hng cu b ỡnh tr, hng cu tr nờn gi ci v b phỏ hy [4] Cu trỳc hemoglobin (Hb) - Hb l mt protein mu, gm thnh phn l hem v globin Mi phõn t Hb cú hem, õy l mt sc t mu c to bi vũng porphyrin v chớnh gia cú mt nguyờn t st luụn cú húa tr Trong phõn t Hb thỡ phn 10 38 (g/L) Sau iu tr 96,32 11,70 (*) HCT Trc iu tr 0,24 0,03 (L/L) Sau iu tr 0,31 0,03 (*) MCV Trc iu tr 70,25 14,69 (fL) Sau iu tr 72,17 10,50 (**) MCH Trc iu tr 21,29 5,85 (pg) Sau iu tr 22,53 4,47 (**) MCHC Trc iu tr 301,18 22,03 (g/L) Sau iu tr 311,07 19,48 (**) RDW Trc iu tr 18,44 2,55 (%) Sau iu tr 21,86 5,20 (*) (*): p (trc iu tr- sau iu tr) 0,05 Nhn xột: Sau iu tr, cỏc ch s hng cu ca cỏc nhúm bnh nhõn u tng, th hin rừ rt ch s RBC, HGB, RDW (p12 30 g/L RBC Trc iu tr 2,83 0,81 (T/L) Sau iu tr 4,36 0,64 (*) HGB Trc iu tr 55,34 11,62 (g/L) Sau iu tr 101,13 10,50 (*) HCT Trc iu tr 0,19 0,04 (L/L) Sau iu tr 0,32 0,03 (*) MCV Trc iu tr 71,21 16,65 (fL) Sau iu tr 75,56 9,04 (**) MCH Trc iu tr 20,77 6,48 (pg) Sau iu tr 23,57 4,03 (*) MCHC Trc iu tr 288,09 32,16 (g/L) Sau iu tr 310,56 19,76 (*) RDW Trc iu tr 20,10 3,42 (%) Sau iu tr 23,82 5,99 (*) (*): p (trc iu tr- sau iu tr) 14%), chim 78% i tng nghiờn cu (bng 3.6) Theo nghiờn cu ca tỏc gi ngi M Bainton.D.F, Finch.C.A thỡ ch s MCV v MCHC ln lt l 74 (fL) v 280 (g/L) [21] S gim cỏc ch s hng cu (MCV, MCH, MCHC) thiu mỏu thiu st liờn quan n thi gian kộo di v trm trng ca thiu mỏu Do tỡnh trng thiu mỏu thiu st ca cỏc bnh nhõn nghiờn cu ca chỳng tụi cú l kộo di ó lõu, mc thiu mỏu nng hn (nng HGB nghiờn cu ca chỳng tụi l 60,54 16,16 (g/L), ca tỏc gi Bainton l 84 (g/L)) nờn ch s MCV ca nghiờn cu chỳng tụi thp hn ca tỏc gi Bainton HCL l giai on cui cựng ca s trng thnh dũng hng cu HCL mỏu ngoi vi c coi l s hin din ca kh nng sinh hng cu ca ty xng S lng HCL cng nh t l cỏc la tui ca HCL cũn phn ỏnh kh nng phn ng ca c th cỏc tỡnh trng thiu mỏu Nng oxy chớnh l yu t kim soỏt tc sinh hng cu Khi c th b thiu mỏu, chc nng chuyn oxy ti cỏc t chc ny ó kớch thớch ty xng tng sinh hng cu v gii phúng HCL sm hn vo mỏu ngoi vi bự li lng huyt sc t b thiu [13] Bỡnh thng t l HCL mỏu ngoi vi rt thp, t 0-2% Mc dự lng st ó b cn kit, khụng tng hp hem nờn ty xng khụng th tng sinh hng cu c, ú s lng HCL bnh nhõn thiu mỏu 44 45 thiu st cng khụng tng lờn nhiu [16] Theo kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi (bng 3.4) l 3,5 5,58 (%), cao hn giỏ tr bỡnh thng Nguyờn nhõn õy s lng bnh nhõn mt mỏu mn tớnh chim t l ln (88%), ú huy ng lng ln HCL mỏu ngoi vi Theo bng 3.5, ch s HCL gia nhúm bnh nhõn cú chy mỏu (3,80 5,89%) v khụng cung cp st (1,35 0,63%) cú s khỏc bit nhau, cỏc ch s hng cu cũn li khụng cú s khỏc bit gia hai nhúm (p12 >0,05) Theo nghiờn cu ca chỳng tụi (bng 3.6), cú 64% bnh nhõn cú t l % HCL bỡnh thng, kt qu ny tng t vi nghiờn cu ca Hong Th Trõm Anh (2015) l 58,3% [19] Theo nghiờn cu ca H N Thựy Dng (2005), thiu mỏu thiu st, ch s HCL bỡnh thng chim 78,57%, cao hn nhiu so vi ca chỳng tụi [22] Cú s chờnh lch ny cú th khỏc v thi gian, a im ly mu nghiờn cu 4.2.2 c im st v ferritin huyt 4.2.2.1 c im st huyt St huyt l st ang gn trờn transferrin v cú th c chuyn n cỏc t bo Nu bnh nhõn thiu st, st huyt gim, ngc li bnh nhõn tha st Trong thiu mỏu thiu st, lng st huyt gim Theo nghiờn cu ca chỳng tụi (biu 3.2), 62% bnh nhõn cú nng st huyt rt thp (4 àmol/L), 18% bnh nhõn cú nng st t 4-7 àmol/L, cũn li cú nng st t 7-27 (àmol/L) Nng st trung bỡnh nghiờn cu ca chỳng tụi l 4,46 3,27 (àmol/L), kt qu tng t ca Hong Th Trõm Anh (2015) l 4,2 3,68 (àmol/L) [19] 45 46 4.2.2.2 c im ferritin huyt Ferritin l lng st d tr mụ Da vo nng ferritin huyt cú th bit c mc bi tit ferritin ca i thc bo, qua ú ỏnh giỏ c tỡnh trng d tr ca ferritin mụ Theo nghiờn cu ca chỳng tụi (bng 3.7), t l bnh nhõn cú nng ferritin 30 g/L, phn ln l bnh nhõn thiu mỏu nng, chim 40% (bng 3.7) Cỏc i tng nghiờn cu ca chỳng tụi cú thi gian iu tr trung bỡnh l 8,28 ngy, õy ch l khong thi gian iu tr cỏc triu chng thiu mỏu, ch sau 3-4 thỏng, ó iu tr nguyờn nhõn v hon thin ch b sung st, vic ỏnh giỏ hiu qu iu tr mi thc s chớnh xỏc [24] Ch s MCV cú tng sau iu tr (66,61 10,26 lờn 69,73 9,01 fL) nhng khụng cú s khỏc bit (p12 >0,05), v mc tng cng khụng cú s 47 48 khỏc bit gia cỏc nhúm bnh nhõn Mc tng th tớch trung bỡnh hng cu s khụng bng mc tng ca hng cu li ú l hng cu li cú receptor nhn st t transferrin nờn ngoi mỏu ngoi vi hng cu li cú kh nng tng hp hemoglobin, cũn hng cu trng thnh thỡ khụng cú kh nng ny S tng lờn ca th tớch trung bỡnh hng cu l s hng cu mi c to thnh tun hon Mc tng ch cú ý ngha sau mt thi gian iu tr nht nh, v th hin s khỏc bit gia cỏc nhúm bnh nhõn, sau ó cung cp nguyờn liu to mỏu (4-6 thỏng) iu ny cng lý gii ti phõn b kớch thc hng cu li ln hn lỳc mi iu tr [16] Mc thiu mỏu cú liờn quan n di phõn b kớch thc hng cu Bnh nhõn thiu mỏu nng cng cú RDW cao (bng 3.11) Nguyờn nhõn õy RDW ph thuc vo MCV, v cng cn cú thi gian iu tr di th hin mc tng khỏc bit gia cỏc nhúm T bng 3.10, 3.11, 3.12 thy cỏc ch s hng cu sau iu tr u tng Tuy nhiờn mc tng khỏc ch s MCH, MCHC cỏc nhúm, nhúm bnh nhõn chy mỏu cú mc tng MCH, MCHC mnh hn nhúm bnh nhõn khụng cung cp st, tng t nhúm bnh nhõn thiu mỏu nng v nhúm bnh nhõn cú chờnh lch HGB >30 g/L sau iu tr cú mc tng mnh hn so vi nhúm cũn li Cú s khỏc bit cỏc ch s ny, cỏc bnh nhõn u c iu tr n s c vin, mc HGB trc vo vin gia cỏc nhúm l khỏc nhau, nờn nhng nhúm cú lng HGB tng nhiu hn s kộo theo ch s MCH, MCHC tng mnh hn Ch mt s ớt ch s ny cha th khng nh c s khỏc s thay i cỏc ch s hng cu sau iu tr Do ú, cn theo dừi thờm mt khong thi gian di hn (4-6 thỏng) cú th phỏt hin s khỏc bit ny KT LUN 48 49 Qua kt qu nghiờn cu cỏc ch s hng cu bnh nhõn thiu mỏu thiu st, chỳng tụi rỳt mt s kt lun sau: c im mt s ch s hng cu ca bnh nhõn thiu mỏu thiu st - Cỏc bnh nhõn vo vin trng thỏi thiu mỏu va (44%) v nng (56%), HGB trung bỡnh ch 60,54 16,16 (g/L) - Bnh nhõn thiu mỏu thiu st cú thay i cỏc ch s hng cu nhiu, c th: + Cỏc ch s MCV, MCH, MCHC gim nng, giỏ tr tr trung bỡnh ln lt l 69,55 14,72 (fL), 20,27 5,66 (pg), 291,32 27,78 (g/L) + Cỏc ch s RDW, HCL tng, giỏ tr trung bỡnh ln lt l 19,57 3,13 (%), 3,50 5,58 (%) c im mt s ch s hng cu sau iu tr - Sau iu tr, 64% bnh nhõn cú nng HGB tng >30 (g/L) so vi lỳc vo vin, ú 40% nhúm bnh nhõn thiu mỏu va - Sau khong thi gian iu tr (t 4-16 ngy) bng b sung st v truyn hng cu, cỏc ch s hng cu u tng lờn cú s khỏc bit, ú rừ nht l RBC, tng lờn 4,32 0,64 (T/L), HGB tng lờn 96,48 11,36 (g/L), MCHC tng lờn 308,64 18,03 (g/L), RDW tng lờn 23,22 5,47 (%) Tuy nhiờn, cha phỏt hin c s khỏc s thay i cỏc ch s hng cu sau iu tr cỏc nhúm nguyờn nhõn, cỏc mc thiu mỏu, v cỏc kt qu iu tr khỏc KIN NGH 49 50 Sau thc hin ti: Nghiờn cu mt s ch s hng cu bnh nhõn thiu mỏu thiu st c iu tr ti khoa Huyt hc - Truyn mỏu, bnh vin Bch Mai nm 2015-2016, chỳng tụi rỳt kin ngh: - Trong quỏ trỡnh iu tr thiu mỏu thiu st nờn lm thờm cỏc xột nghim v cỏc ch s hng cu v cỏc du n st huyt - Bnh nhõn iu tr nờn kim tra li sau thỏng cú ỏnh giỏ kt qu iu tr chớnh xỏc hn 50 TI LIU THAM KHO Nguyn Cụng Khanh (1995) Thiu mỏu dinh dng, Bỏch khoa bnh hc, Trung tõm biờn son t in Bỏch khoa Vit Nam, 395-398 Nguyn Xuõn Ninh (2004) Bnh thiu mỏu thiu st v bin phỏp phũng chng, Mt s chuyờn Huyt hc truyn mỏu, Nh xut bn Y hc, H Ni, 250-262 Trn Vn Bộ (2009) Tng quan v thiu mỏu thiu st, Bnh vin Huyt hc thnh ph H Chớ Minh Phựng Xuõn Bỡnh (2013) Sinh lý mỏu, Sinh lý hc, Nh xut bn Y hc, H Ni, 101-108 Nguyn Quang Tựng (2013) Cỏc thụng s t bi mỏu ngoi vi, Huyt hc-truyn mỏu c bn, Nh xut bn Y hc, H Ni, 85-87 Thỏi Quý, Nguyn H Thanh (2006) Chuyn húa st v thiu mỏu thiu st, Bi ging Huyt hc truyn mỏu Nh xut bn Y hc, H Ni, 208-213 Beard J and Connor J (2013) Iron deficiency alter brain development and functioning, American socienty for nutritional sciencies journal 133, 1468-72 Harrison PM and Arosio P (1996) Ferritins: molecular propperties; iron storage function and cellular regulation, Bba-Bioenergetics 1278, 161-203 Ernest B (2005) Disorder of iron metobolism, William Hemotology 7th edition, 511-537 10 Nguyn Cụng Khanh (2004) Phõn loi v chn oỏn thiu mỏu, Thiu mỏu thiu st, Thalassemia, Suy ty xng, Huyt hc lõm sng nhi khoa, Nh xut bn Y hc, H Ni, 33-35, 63-78, 132-146, 165-171 11 Thỏi Quý (2006) Phõn loi thiu mỏu, Bi ging Huyt hc truyn mỏu, Nh xut bn Y hc, H Ni, 177-181 12 Nguyn Nghiờm Lut (2006) Chuyn húa st v ri lon chuyn húa st, Bi ging húa sinh sau i hc, Nh xut bn Y hc, H Ni 51 13 Nguyn Th Thu H (2009) Nghiờn cu mt s bin i mỏu ngoi vi v chuyn húa st trờn mt s bnh ly thiu mỏu, Lun thc s y hc 14 Phm Quang Vinh (2013) c im t bo mỏu v c quan sinh mỏu mt s bnh, Bi ging Huyt hc- truyn mỏu, Nh xut bn Y hc, H Ni, 96-97 15 Phm Quang Vinh (2012) Thiu mỏu, Phõn loi v iu tr thiu mỏu Bnh hc ni khoa (2), Nh xut bn Y hc, H Ni, 391 16 Phm Hoi Linh Ly (2010) Tỡm hiu c im xột nghim huyt hc v sinh húa bnh nhõn thiu mỏu thiu st, Lun tt nghip c nhõn y khoa, i hc Y H Ni 17 Lejeune.C (2000) Fer et erythropoiese, Hematologie clinique et biologique, Grouppe Liaisons, 25-28 18 American family physican (2013) Iron deficiency Anemia Evaluation and management, 87(2), 98-104 19 Hong Th Trõm Anh (2015) Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v nguyờn nhõn bnh nhõn thiu mỏu thiu st ti bnh vin Bch Mai nm 2014, Lun thc s y hc, Trng i Hc Y H Ni 20 o Vn Chinh, Trn Vn Bộ (1989) Chn oỏn thiu mỏu, Thiu mỏu thiu cht st, Lõm sng cỏc chng thiu mỏu, 20-25, 43-49 21 Bernanrd.J (1990) Maladie de minkowski- Chaufard ou spherocytose hộrộditaire, Hesmatologie, Masson, 97-99 22 H N Thựy Dng (2005) Nghiờn cu c im lõm sng v xột nghim bnh nhõn tui trng thnh thiu mỏu hng cu nh, Lun thc s y hc, Trng i hc Y H Ni 23 Nguyn H Thanh (2013) Cỏc ch phm mỏu- c im, bo qun v ch nh, Huyt hc- truyn mỏu c bn, Nh xut bn Y hc, H Ni, 139 24 Nguyn Trng Thụng (2014) Thuc iu tr thiu mỏu, Dc lý hc, Nh xut bn Y hc, H Ni, 394 52