1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không đủ khả trì tốt cân nội môi dẫn đến biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể [2] Các nhà khoa học MỸ dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu ghép thận tăng lên từ 340.000 vào năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010 Suy thận mạn, đặc biệt giai đoạn phải điều trị thay thế, thực gánh nặng bệnh tật cho xã hội [49] Phòng ngừa phát triển cường cận giáp thứ phát loãng xương thận coi trọng tâm nhà thận học khứ Tuy nhiên, tầm quan trọng bệnh thận mãn tính ngày thừa nhận liên quan nhiều với tiến triển suy thận, tim mạch tử vong [24] Vitamin D coi nhóm tiền hormon tan dầu cần thiết cho tăng canxi ruột hấp thụ phosphate Vitamin D không đơn vitamin D thông thường mà biết hormone đóng vai trò quan trọng trình chuyển hóa xương [37] Suy thận mạn, cường cận giáp, thiếu máu, thiếu hút vitamin D yếu tố nghuy loãng xương nam nữ [29] Tuy nhiên, thiếu hút vitamin D biểu bệnh xương STM thường kin đáo, khó phát hiện, có triệu chứng lâm sàng đau xương, gãy xương bệnh lý thi nặng Hậu gây giảm hoạt động, chí tàn phế, làm giảm chất lượng sống bệnh, toàn trạng bệnh nhân nặng lên có nguy tử vong sớm Cùng với tiến y học, có nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương xương, có phương pháp đo mật độ xương (MĐX) Hiện có nhiều kỹ thuật đo MĐX, đo MĐX phương pháp hấp thụ lượng kép X quang (DXA) xem phương pháp chuẩn để đánh giá MĐX để chẩn đoán loãng xương [5], [6] Hiện Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu cụ thể nồng độ vitamin D, mật độ xương số yếu tố liên quan đến điều trị thay thận suy Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ vitamin D, mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc máu chu kỳ” nhằm mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ vitamin D, mật độ xương bệnh nhân lọc máu chu kỳ Khảo sát số yếu tố liên quan đến nồng độ vitamin D mật độ xương bệnh nhân lọc máu chu kỳ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Suy thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn [2], [11], [12] Suy thận mạn (STM) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT), thận không đủ khả trì tốt cân nội mô dẫn đến hàng loạt biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể Bệnh thận đươc coi mạn tính có hai tiêu chuẩn sau: - Tổn thương kéo dài tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc rối loạn chức thận Những rối loạn làm giảm không giảm MLCT, thể tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nược tiểu hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh - Mức lọc cầu thận 60ml/phút/1,73m2 liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm không 1.1.2 Biểu lâm sàng suy thận mạn [2], [11], [12] - Phù: Ở bệnh nhân STM viêm cầu thận mạn thường phù (trừ giải đoạn đái nhiều) - Thiếu máu: Thiếu máu nặng hay nhẹ vào giai đoạn suy thận Suy thận nặng, thiếu máu nặng - Tăng huyết áp: Là biểu thương gặp Khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp - Suy tim: Khi có suy tim thường muộn hậu qua giữ muối, giữ nước tăng huyết áp lâu ngày - Xuất huyết: Chảy máu da niêm mạc thương gặp - Các triệu chứng khác + Buồn nôn, nôn, ỉa chảy + Ngứa: biểu da thường gặp, lăng động calci da + Hôn mê: biểu lâm sàng cuối hội chứng ure máu cao 1.1.3 Biểu cận lâm sàng suy thận mạn [2], [11], [12] - MLCT giảm: Bình thường MLCT 120ml/phút MLCT giảm cách từ từ theo thời gian, MLCT giảm, suy thận nặng - Nito phi protein máu cao: Ure, creatinine, acid uric máu tăng - Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu không, đợt cấp suy thận mạn thương làm cho khả đào thải kali dẫn tới - PH máu giảm: suy thận giải đoạn 3-4, pH máu giảm, dự chữ kiềm giảm, kiểm dư giảm biểu toan máu - Rối loạn calci phosphor: Suy thận nặng calci máu giảm phosphor máu tăng - Bất thường thể tích thành phần nước tiểu + Thể tích nước tiểu: Đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn suy thận mạn nặng, nước tiểu 500 – 800 ml/24 + Protein niệu: Nếu VTBTM 1g/24 + Hồng cầu niệu: suy thận VCTM gặp đái máu Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu + Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu: Có trường hợp suy thận VTBTM Có thể gặp đái mủ + Trụ niệu: Có trụ hạt trụ nhiên thấy trụ niệu bệnh nhân suy thận mạn bệnh lý cầu thận + Ure creatinine niệu giảm: Càng suy thân nặng ure creatinine niệu thấp 1.1.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn [2], [11], [12] • Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào giảm MLCT Trong thực hành lâm sàng nồng độ creatinine máu >130µmol/l coi suy thận • Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào số biểu sau - Tiền sử: có tiên sử bệnh thận tiết niệu có liên quan tới thận tiết niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….) - Lâm sàng: da niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc, thiếu máu tăng thi bệnh nặng - Siêu âm: giảm kích thượng thận VCTM nhu mô thận mỏng, thước thận ko giảm mà ngược lại tăng lên 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận [2], [11], [12], [50] Theo Hội thận học Hoa kỳ (2002): Dựa vào MLCT, bệnh suy thận mạn tính chia lam giai đoạn: - Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90 – 130 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60 ml/phút/1,73m2 - Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15 – 30 ml/phút/1,73m2 - Gian đoạn 5: MLCT giảm nặng từ – 15 ml/phút/1,73m2 1.1.6 Bệnh xương suy thận mạn STM có nhiều biến chứng quan khác Suy thận nặng biến chứng nhiều bệnh nhân thường tử vong biến chứng Loạn dưỡng xương thận thuật ngữ cho bệnh xương xuất bị STM có nguồn gốc chuyển hóa, hậu phá hủy nhu mô thận thay đổi cân calci phosphor [18], [22], [27], [34] Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, MLCT giảm 50 - 70% số bệnh nhân có biểu tổn thương mô học xương [6], [18], [20], [21], [26], [32], [40], [41] Có nhiều loại loạn dưỡng xương STM gây nên như: loạn dưỡng xương chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến cạn giáp thứ phát từ gây nên viêm xương xơ nang, loạn dưỡng xương chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương bệnh xương bất sản, [77] Vào giai đoạn cuối STM cường cận giáp thứ phát gặp tới 45 50%, bệnh xương hỗn hợp, bẹnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệ khoảng 20 – 30 % Các bệnh xương khác gặp [45], [52] 1.1.7 Cường cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism) Cường cận giáp thứ phát kết tăng lúc với khối lượng tuyến cận giáp tăng tiết PTH tế bào Khi MLCT < 60ml/phút, phần lớn bệnh nhân STM có biến chứng tuyến cận giáp thứ phát [17], [22], [47] Ở bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy sinh thiết xương viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [18], [22] Viêm xương xơ nang có dấu hiệu đặc trưng mô bệnh học xương tăng chu chyển xương, tăng số lượng tế bào tạo xương hủy xương, tăng số lượng sợi collagen, tăng vị trí hủy xương tạo xương [41] - Vai trò calcitriol: Thận bình thường quan chịu trách nhiệm sản xuất calcitriol Ở giai đoạn STM (MLCT 60-89ml/phút) nhiều bệnh nhân có mức calcitriol giảm mức bình thường [15], [16] Nông độ calcitriol giảm tỷ lệ thuận với giảm MLCT Giảm calcitrol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua chế: • Giảm calci máu giảm hấp thu calci ruột • Sự kháng xương tác dụng tăng calci PTH • Sự rối loạn điêu hòa trực tiếp việc sản xuất PTH giảm thụ thể đóng vai trò trung gian tác dụng bên tế bào cận giáp, làm chỗi tiết hormone cận giáp làm tăng nồng độ PTH lưu hành - Vai trò hạ calci máu: Giảm calci ion hóa calci huyết tương với rối loạn chức thận (thường MLCT 15-29ml/phút) dẫn đến cân âm calci [16], [36] Nó hậu giảm vận chuyển tích cực calci ruột, tăng phosphor máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp dịch lọc thận nhân tạo - Vai trò phosphor: Điều hòa chuyển hóa phosphor chủ yếu xảy thận Khi MLCT giảm mức 20-25 ml/phút, khả đào thải phosphor thận bị giảm xuất tăng phosphor máu [19] Nó tác động trực tiếp hay gián tiếp lên tiết PTH cách: + Giảm calci ion hóa huyết tương Sự lắng động calci xương tùy thuộc vào khả lấy phosphor từ mà ứ động phosphor huyết tương thuận lợi cho calci vào xương góp phần làm giảm calci huyết + Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF-23) + Kích tích trực tiếp tăng tiết PTH - Vai trò toan máu: Toan máu tham gia vào trình gây cương cận giáp Toan máu lam thuận lợi tăng phosphor máu, giảm calci máu tổng hopwjcalcitriol bị ảnh hưởng 1.1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ vitamin D MĐX bệnh nhân bị STM 1.1.8.1 Bệnh nhân bị STM chịu ảnh hưởng yếu tố thông thường ảnh hưởng tới MDX: - Tuổi:Từ 35 đến 40 tuổi xương sinh lý bắt đầu xảy nam Giai đoạn mãn kinh, xương tăng lên nhanh đến 3% năm kéo dài đến 10 năm sau ngừng hoạt động kinh nguyệt Tuy nhiên đàn ông xảy trình xương từ độ tuổi từ 50 tuổi trở lên Tuổi cao độ xương giảm Ở người già cân trình tạo xương bị phá vỡ, chức tạo cốt bào bị suy giảm dẫn đến tình trạng xương.Mặt khác người già 70 tuổi vi thiếu calci giảm hấp thu calci ruột giảm tái hấp thu calci ống thận, giảm tổng hợp vitamin D da sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol (do giảm hoạt động 1α-hydroxylase thận) dẫn đến cường cận giáp, dư thừa hormone PTH làm tăng hủy xương tái tạo xương dẫn đến thiếu xương (đặc biệt xương đặc) làm tăng nguy gãy xương - Yếu tố vận động: Sự giảm vận động người lớn tuổi yếu tố nguy gây loãng xương Khi thể hoạt động, vận động kích tích tạo xương tăng khối lượng xư ơng Giảm vận động dẫn đến xương nhanh - Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến tình trạng xương Chế độ ăn không đầy đủ calci ảnh hưởng đến đặt đỉnh cao khối xương xương sau - Yếu tố cân nặng: Ở phụ nữ nhẹ cân xương xảy nhanh tần suất gãy cổ xương đùi xẹp đốt sống loãng xương cao Ngược lại, cân nặng cao yếu tố bảo vệ thể khỏi tình trạng xương thông qua việc tăng tạo xương tăng chuyển hóa androgen tuyến thượng thận thành estrogen mô mỡ - Yếu tố chiều cao: Những người có vóc dáng nhỏ có khối lượng xương thấp nên có nguy loãng xương - Thói quen ăn uống sinh hoạt: Sử dụng nhiều rượu, hút thuốc yếu tố nguy gây loãng xương 1.1.8.2 Các hormone ảnh hưởng đến tái tạo xương • Parathyroid (PTH) PTH peptid gồm cấu trúc chuỗi đơn chứa 84 acid amin, tiết hai tuyến cận giáp nằm phía sau tuyến giáp Tín hiệu điều khiển điều tiết TPH calci máu [9] Khi nồng đọ calci máu thấp, PTH cao, nồng độ calci máu tăng cao ức chế sản xuất PTH nồng độ PTH giảm PTH kiểm soát nồng độ calci – phosphor máu qua thụ thể PTH cộng với tác động xương, ruột thận Trên xương, gia tăng PTH làm gia tăng trinh hủy xương làm tăng hoạt động tế bào hủy xương Ở ruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột Ở thận, PTH làm tăng sản xuất 1,25-D, làm tăng hấp thu ion calci ức chế tái hấp thu phosphor ống thận, làm tiết phosphor nước tiểu Vì vậy, PTH có tác dụng làm tăng nồng độ calci làm giảm nồng độ phosphor máu • Vitamin D Vitamin D thường hay thấy người hai dạng nội sinh (vitamin D3) ngoại sinh (vitamin D2) Tiền chất vitamin D (dạng nội sinh) sinh từ – dehydrocholesterol tác động tia cực tím da Sắc tố da yếu tố tuổi làm giảm tổng hợp tiền chất vitamin Nguồn gốc thứ hai của tiền vitamin D (dạng ngoại sinh) thức ăn Tiền vitamin D trải qua lần hydroxyl hóa: + Lần thứ gan, trở thành 25 – hydroxyvitamin D (25-D) 25 – D dạng dự trữ không gây điều tiết sinh lý + Tiếp thận diễn trình hydroxyl hóa lần thuw2 vị trí 1α – 25 dihydrovitamin D hay calcitriol, thể hoạt động vitamin D * Vai trò chế hoạt động calcitriol Calcitriol chất chuyển hóa có hoạt tính vitamin D3, bình thường tạo thành thận từ tiền chất la 25 – hydroxycholecalciferol (25-HCC) Bình thường, lượng chất hình thành ngày 0,5 – 1,0 mcg, tăng nhiều giai đoạn ma tạo xương tăng cao (chẳng hạn giai đoạn tăng trưởng lúc có thai) Calcitriol làm thuận lợi cho hấp thu calci ruột điều tiết khoáng hóa 10 xương Sự thiếu hút dẫn đến bệnh lý xương Vitamin D tham gia vào điều hòa calci – phospho hoạt động hai quan ruột xương - Ở ruột: Nó làm tái hấp thu calci cách kích tích trình vận chuyển tích cực tăng vận chuyển qua tế bào phosphor qua chế chủ động - Trên tạo cốt bào: Nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích tích biết hóa tăng hoạt động phosphor kiềm, tổng hợp protein không protein (tổng hợp calci xương) - Trên hủy cốt bào: Làm tăng số lượng hoạt động qua receptor tế bào thực bào đơn nhậ mô tạo máu Tất làm tăng tạo xương thuận lợi cho tạo khoáng xương • Các hormone khác: - Các hormone sinh dục: Estrogen Testoterol hormone sinh dục cần thiết cho trưởng thành mô xương, vai trò chứng minh việc dự phòng xương mãn kinh tuổi tác - Glucocorticoid: hormone vỏ thương thận tiết tác dụng lên chuyển hóa xương chất khoáng xương làm tăng hủy xương làm giảm tạo xương - Calcitonin: Là polupeptid tiết tế bào C tuyến giáp có tác động ngược với PTH, ức chế hủy cốt bào, ức chế hủy xương, không lam thay đổi tái tạo xương - Insulin: tông hợp từ tế bào β tụy tạng Insulin điều chỉnh hủy xương có kích thích rõ rệt lên tổng hợp chất củ xương, cần thiết cho calci hóa bình thường xương - Thyroid hormone: hormone t3, t4 tuyến giáp cần thiết cho tăng trưởng phát triển bình thường xương vai trò chuyển mô sụn 36 Bảng 3.6 Tỷ lệ thiếu vitamin D theo giới tính Nam Vitamin D Giai đoan Nữ Giai đoạn p Giai đoạn p Giai đoạn Thiếu nặng Thiếu trung bình Thiếu nhẹ Từng nhóm Tổng cộng Bảng 3.6 Tỷ lệ thiếu vitamin D nhóm nồng độ Vitamin D Không thiếu Thiếu nặng Thiếu trung bình Thiếu nhẹ Tổng cộng thiếu Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.8 Nồng độ trung bình PTH Canxi ion hóa PTH Ca PTH Ca++ Giai đoạn Giai đoạn p 3.1.9 Tình trạng loãng xương nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng: Tinh trạng loãng xương Vị trí Giai đoạn suy thận Cột sống thắt Giai đoạn Bình thường Giảm mật độ xương Loãng xương p 37 lưng Giai đoạn Tổng cộng Cổ xương đùi 3.1.10 Mật độ xương theo tuổi Bảng: Mật độ xương theo nhóm tuổi Tuổi < 40 40 - 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 BMD cột sống n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) BMD cổ xương đúi p 38 3.1.11 Mật độ xương theo giới Bảng: Mật độ xương theo giới Giới Nam Nữ BMD cột sống BMD cổ xương đùi p n (%) n (%) 3.2 Khảo sát số yếu tố liên quan 3.2.1 Mối liên quan vitmain D tuổi Vitamin D Thiếu Nhóm tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Tổng Không thiếu P n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 3.2.2 Mối liên quan vitamin D BMI Vitamin D Thiếu Không thiếu BMI Gầy Bình thường Béo Béo phì Tổng p n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 3.2.3 Mối liên quan tiếp xúc với nghề nghiệp Vitamin D Nghề nghiệp Hành nghiệp Nông dân Thiếu n (%) n (%) Không thiếu p 39 Tổng 3.2.4 Mối liên quan MĐX tuổi Tuổi < 40 40 - 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 BMD cột sống BMD cổ xương đúi P BMD cổ xương đùi p n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 3.2.5 Mối liên quan MĐX giới Giới Nam Nữ BMD cột sống n (%) n (%) 40 3.2.6 Mối liên quan giưa MĐX theo BMI Vị trí BMD cột sống p BMD cổ xương đùi p BMI < n (%) 18,6 BMI ≥18,6 n (%) 3.2.7 Mối liên quan giuawxd MĐX va MLCT theo giới Giới Giá trị MLCT (ml/phút) BMD cổ xương đùi (g/cm2) BMD cột sống (g/cm2) Nam X ± SD Nữ r1 X ± SD r1 r* r** r* NS NS r** 3.2.8 Liên quan tình trạng thiếu máu MĐX BMD cổ xương đùi X ±SD (g/cm2) BMD cột sống X ±SD (g/cm2) Hồng cầu X ±SD (T/L) Huyết sắc tố X ±SD (g/L) R* : Hệ số tương quan MĐX cổ xương đùi R** : Hệ số tương quan MĐX cột sống NS : Không có ý nghĩa thông kê 41 3.2.9 Liên quan MĐX với số thành phần nước tiểu BMD cổ xương đùi X ±SD (g/cm2) BMD cột sống X ±SD (g/cm2) Ure niệu X ±SD (mmol/24h) Acid uric niệu X ±SD (mmol/24h) Creatinin niệu X ±SD (mmol/24h) Protien niệu X ±SD (g/24h) R* R* R* P* R* P* NS NS R* : Hệ số tương quan MĐX cổ xương đùi R** : Hệ số tương quan MĐX cột sống NS : Không có ý nghĩa thông kê R** R** NS R** P** NS NS 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kết thu được, bàn luận theo mục tiêu Bàn luận đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nồng độ vitamin D, mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc máu chu kỳ Bàn luận khảo sát số yếu tố liên quan đến nồng độ vitamin D mật độ xương bệnh nhân lọc máu chu kỳ 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa kết qua thu nghiên cứu trên, bước đầu có số bàn luận sau: - Bàn luận đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nồng độ vitamin D, mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân lọc máu chu kỳ - Bàn luận khảo sát số yếu tố liên quan đến nồng độ vitamin D mật độ xương bệnh nhân lọc máu chu kỳ DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Cần có nhiều nghiên cứu giúp dánh giá thiếu hút vitamin D MĐX với bênh lý STM, để khẳng định vai trò vitamin D MĐX với bệnh lý STM TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh loãng xương, bệnh thấp khớp, tái lần thứ 6, Nhà xuất Y học, tr.22-32 Đinh Thị Kim Dung (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh nội khoa, Nhà sản xuất Y học, Hà Nội, tr 284-304 Vũ Thị Thu Minh Hiền (2010), “Nghiên cứu nông độ vitamin D3 (25-OH) huyết còi xương bệnh viện Nhi trung ương năm 2010”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành hóa sinh Hà Nội 2010 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân (2004) “Các nguyên nhân loãng xương điều trị”, Bệnh học nội khoa, Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.346- 447 Trần Hồng Nghị cs (2006), “Tỷ lệ loãng xuông bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ xác định phương pháp siêu âm Nguyễn Văn Thanh (2009), Nghiên cứu mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội Trần Đức Thọ (2000), Bệnh loãng xương người cao tuổi, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 7-64 Vũ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2009), Bệnh loãng xương, Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, NXBYH, tr 16-32 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên (2007), “Loãng xương, nguyên 10 11 nhân, chẩn đoán, điều trị phòng ngứa”, Nhà xuất Y học, tr.13-135 Nguyễn Văn Sơn (1999), “Nhưng hiểu biết vitamin D”,Chuyên đề, tr.1-22 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giang bệnh học nội khoa, tái 12 lần thứ mười, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.428-445 Nguyễn Văn xang (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất 13 Y học Hà Nội, tr.284-304 Ngô Thị Mai Xuân (2007), Nhận xét mật độ xương bệnh nhân nữ đái tháo đường typ II yếu tố liên quan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trương Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 14 Albaaj F, Silvaingham M, Haynes P, Mckinnon G, Foley RN, Waldek S, O’Donoghue DJ (2006), “Prevalence of hypogonadism in male patients with 15 renal failure”, Posgrad Med J 82: 693-696 Andress DL (2006), “Vitamin D in chonic kidney disease: a systemic role for 16 selective vitamin receptor activation”, Kidney Int 69: 33-43 Bakris GL, Levin A, Molitch M, Griff S, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL (2005), “Disturbances of 1,25-dihydroxyvitamin D in patients 17 with chronic kidney disease”, J Am Soc Nephrol 16 (495A) Brossard JH, Lepage R, Cardinal H, Roy L, Rousseau L, Doraise C, Damour P (2000), “Intluence of glomerular Filtration rate on non- (1-84) parathyroid hormone (PTH) detected by intact PTH assay”, Clinical Chemistry 46: 697- 18 703 Coen G, Ballanti P, Bonucci E, et al (2002), “Renal osteodystrophy in predialysis and hemodialysis patients: comparison of histologic patterns and 19 diagnostic predictivity of intac PTH”, Nephron 91: 103-111 Craver L, Marco MP, Martinez L, et al (2007), “Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney disease stages 1-5- achievenment of 20 K/KOQI target ranges”, Nephrol Dial Transplant 22: 1171-1176 Elder Grahame (2002), “Pathophysiology and recent advances in the management 21 of renal osteodystrophy”, J Bone Miner Res 17: 2094-2105 Fajtova VT, Sayegh MH, Hichey N, Aliabadi P, Lazarus JM, Leboff MS (1995), “Intact parathyroid hormone levels in renal insufficiency”, Calcif 22 Tissue Int 57 (5): 329-335 Fourier A, Oprisiu R, Hottelart C, Yverneau PH, Ghazali A, Atik A, Hedri H, Said S, Sechet A, Rarolombololona M, Abighanem O, Sarraj A, Esper NE, Moriniere P, Boudailliez B, Westeel P, Achard J, Pruna A (2004), “renal osteodystrophy in dialysis patients: diagnosis and treatment”, Artificial organs, Vol 22 (7): 530-557 23 Freemont T, Malluche HH (2005), “Utilization of bone histomorphometry in renal osteodystrophy: demonstration of a new approach using data from a 24 prospective study of lanthanum carbonate”, Clin nephrol 63: 138-145 Gabay C, Ruedin P, Slosman D, Bonjour JP, Leski M, Rizzoli R (1993), “Bone mineral density in patients with end – stage renal failure”, Am J 25 Nephrol 13(2): 115-23 Chonchol M, Cigolini M, Targher G, “Association between 25- hydroxyvitamin D deficiency and cardiovascular disease in typ II diabetic patients with mild kidney dysfunction”, NDT Advance Access published on – 26 line Sept 17/2007 Gutierrez O, Isacova T, Rhee E, et al (2005), “Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphophatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic 27 kidney disease”, J Am Soc Nephrol 16: 2205-2215 Ho LT, Sprague SM (2002), “Percutaneous bone biopsy in the diagnosis of 28 renal osteodystrophy”, Semin Nphrol 22: 268-275 Hruska KA, Saab G, Chaudharr LR, et al (2004), “Kidney – bone, bone – kidney, and cell – cell communications in renal osteodystrophy”, Semin 29 Nephrol 24: 25-38 “Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin D”, National Institutes of Health Office of Dietary Spplements http: // ods.od.nih.gov/factsheets/vitamin.asp 30 Retrieved 2010-04-11 Johnson DW, Davi H, Brown A, Freeman J, Rigby RJ (1995), “The role of DEXA bone densitometry in evaluating renal osteodystrophy in continuos ambulatory peritoneal dialysis patients”, Peritoneal Dialysis International, Vol 31 16, pp 34-40 Gibney KB, MacGregor L, Leder K, et al (2008), “Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from sub- Sahara Africa”, Clin Infect, Dis, 46(3): 443-6, doi:10.1086/525268 32 Laclair RE, Hellman RN, Karp SL, et al (2005), Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross- sectional study across lattitudes in the United 33 States”, Am J Kidney Dis 45: 1026-1033 Gombart A.F.(2009), “The vitamin D-antimicrobial peptide pathway and its role in protection against infection”, Future Microbiol, 2009 Nov/4, pp.1151- 34 65 Lazarus JM, Brenner BM (1998), “Chronic renal failure”, Harrison’s 35 Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw Hill, pp.1513-1520 Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL (2007), “prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calci, and phosphorus in patiens with chronic kidney disease: Results of the study to 36 evaluate early kidney disease”, kidney Int 71:31-38 Lien Yeong – Hau H, Silva AL, Whittnam D (2005), “Effects of cinacalcet on bone mineral density in patients with secondary hyperparathyroidism”, Nephrol Dial Transplant 20:1232-1237 37 Labao R, Carvalho AB, Cuppari L, Ventura R, Lazaretti- Castrol M, Jorgetti V, Vieira JG, Cendoroglo M, Draibe SA (2004), “High prevalence of low turnover bone mineral density in pre – dialysis chronic kidney disease patients: Bone histomorphometric analysis”, Clin Nephrol 62: 432-9 38 Holick MF (1991), “Photosynthesis, metabolism and biologic action of vitamin D”, in: Glorieux FH, eds, Rickets, New York 1991, pp 1-22 39 Holick MF (2007), “Vitamin D Deficiency”, N Engl J Med, 357, pp 266-281 40 Lunt M, Felsenberg D, Adams J, et al (1997), “Population- base geographic variations in DXA bone density in Europe: The EVOS study”, OsteoporosisInt, 7(3), pp.175-89 41 Malluche HH, Langub MC, Monier- Faugere MC (1999), “The role of bone biopsy in clinical practice and reseach”, Kidney Int 73(Suppl):S20-S25 42 Kamen DL, Tangpricha V, “Vitamin D and molecular action on the immune system: modulation of innate and autoimmunity J Mol Med.2010,88:441-50 43 Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al, “Vitamin D and calcium supplementation reduces risk: results of a randomized trial”, Am J Clin Nutr 2007 85(6) 1586-91 44 Lauren L Ritterhouse, Sherry R Crowe, Timothy B Niewold, Diane L Kamen, susan R Macwana, Virginia C Roberts, (2011) “Vitamin D deficiency and Autoimmune Response”, Ann Rheum Dis, 2011, 70 (9): 1569-1574 2011 BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism 45 Ott SM (2008), “Histomorphometric meansurement of bone turnover, 46 mineralization, and volume”, Clin J Am Soc Nepjrol 3: S151-S156 Pecovnik Balon B, Hojs R, Zavratnik A, Kos M (2002), “Bone mineral density in patients beginning hemodialysis treatment”, Am J Nephrol 22 (1): 47 14-7 Rix M, Andreassen H, Eskildsen P, Langdahl B, Olgaard K (1999), “Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure”, Kidney International, Vol 56(3),pp 1084- 48 1093 Margherita T Cantorna, Yan Zhu, Monica Froicu and Anja Wittke (2004), “Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system”, American Journal of Clinical Nutrition, Vol 80, No 6, 1717s-1720s, 49 December 2004, © 2004 American Society for Clinical Nutrition Stehman- Breen CO, Shrrard DJ, Alemm AM, Gillen DL, Heckbert SR, Wong CS, Ball A, Weiss NS (2000), “Risk factors for hip fracture among patients 50 with end- stage renal disease”, Kidney International, Vol.58,pp.2200-2205 Stephen JM, Maxine AP, Lawrence MT (2008), “Chronic kidney disease”, 51 Current Medical diagnosis and Treatment, 34:227-231 Taal MW, Masud T, Grren D, Cassidy MJ (1999), “Risk factors for reduced 52 bone density in haemodialysis patients”, nephrol Dial Transplant 14: 1922-8 Urena P, Bernard- Peonaru O, Ostertag A, Baudoin C, Cohen-Solal M, Cantor T, de Vernejoul MC (2003), “Bone mineral density, biochemical markers and skeletal fractures in haenodialysis patients”, Nephrol dial Transplant 18: 53 2325-2331 Webb AR, Kline L, Holick MF, “Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin”, J Clin 54 endocrinol Metab 1988, 67:373 78 Webb AR, Pilbeam C, Hanafin N, Holick MF, “An evaluation of the relative contributions of exposure to sunlight and of diet to the circulating concentration of 25-hydroxyvitamin D in an elderly nursing home population 55 in Boston”, Am J Clin Nutr 1990, 51: 107581 Bianchi ML, Colantonio G, Montesano A, Trevisan C, Ortolani S, Rossi R, Buccianti G (1992), “Bone status in different degrees of chronic renal 56 failure”, Bone 13;225-228 Anastassios G Pittas, Bess Dawson-Hughes cộng (2014) “Rationale and Design of the Vitamin D and Typ2 Diabetes (D2d) Study: A Diabetes 57 Prevention Trial” Diabetes Care Volume 37, December 2014 3227-3234 Hiroko Mori, Yosuke Okada and Yoshiya Tanaka (2015), “Incidence of Vitamin D Deficiency and Its Relevance to Bone Metabolism in Japanes Postmenopausal Women with Typ2 dibetes Mellitus” Inteern Med 54: 15991604,2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Suy thận mạn (STM) mức lọc cầu thận (MLCT), mật độ xương (MĐX) Viêm cầu thận mạn (VCTM) Cột sống thắt lương CSTL VTBTM [...]... dương:tương quan thuận + Nếu âm: tương quan nghịch 2.4 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2015 đến tháng 10/2016 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân suy thân mạn 32 Khám lâm sàng và cận lâm sàng Nông độ vitamin D Đo mật độ xương Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ vitamin D và mật độ xương 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận Lâm sàng nồng độ vitamin d, mật độ xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ 2... chu kỳ 2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nồng độ vitamin d và mật độ xương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi Nhóm tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 p 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới... CXĐ và CSTL là 64,5% Ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cụ thể về nồng độ vitamin D và MĐX ở bệnh nhân STM có lọc máu chu kỳ Nhằm góp thên vào hiểu biết chung về bệnh STM và chăm sóc bệnh nhân STM được toàn diện hơn, chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu như trên 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Đối tượng nghiên. .. collagen và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglucin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bé) Xương dặc đươc calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổ xương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%) Xương xốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống (ví dụ cốt sống thắt lưng có tỷ lệ xương xốp là 75-80%) Xương. .. xương vỏ và xương Bệnh biểu hiện là gãy cổ xương đùi - Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi 1.4.3 Một số phương pháp đo mật độ xương - Đo hấp thụ Photon (Single Photon Absorptiometry – SPA) [4], [6], [9], [13] + Nguyên lý: dựa vào thay đổi của chum tia phát ra từ nguồn phóng xạ (I12) phóng qua một vùng nghiên. .. thận suy - Bệnh nhân mắc các bệnh: + Bệnh đa u tủy xương + Hội chứng Cushing + Cắt bỏ buồng trứng + Ung thư di căn + Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính + Bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang 2.2.2 Quy trình nghiên cứu: 2.2.2.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu: • Hành... đưa ra định nghĩa loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui 18 trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặc điểm của chất... 1.5 Các nghiên cứu về nồng độ vitamin D và mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn 1.5.1 Trên thế giới Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D trong dân số thế giới chiếm khoảng 40 – 50% Những vùng có vĩ độ cao như Bắc Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ thiếu vitamin D còn cao hơn, khoảng 50 – 70% [56] Tại châu Á và các nước nhiệt đới, tuy có nguồn năng lượng dồi dào, tỷ lệ thiếu vitamin. .. xương và 19,3% bị loãng xương [51] Fontaine MA và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 88 BN lọc máu bằng thận nhân tạo cho thấy tỷ lệ LX CSTL, xương quay lần lượt là 23%, 50% Nghiên cứu đo MĐX bằng phương pháp DXA [37] Ersoy FF và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 292 BN STM lọc màng bụng gồm 129 nữ và 163 nam Đo MĐX tại cổ xương đùi và CSTL, kết quả có 55% bị giảm MĐX và loãng xương 22 Stavroulopoulos A và cộng... là hủy xương và giải phóng calci vào máu + Cốt bào (osteocyte) chính là tế bào xương đã liên kết với xương trong quá trình tạo xương và kháng hóa 1.3.2 Sự tái tạo xương Quá trình tạo – hủy xương: là một quá trinh liên tục, suốt đời và có kiểm thay thế Đổi với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một hốc (đào thải xương cũ) Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt của xương Phần lớn