1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của lơ-xêmi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là type M3 theo phân loại FAB (French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường kèm với rối loạn đông cầm máu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, tiên lượng xấu nhất các loại lơ xê mi cấp Kể từ ATRA và As2O3 được ứng dụng đưa vào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnh nhân trở nên khả quan Tuy nhiên, những diễn biến nặng giai đoạn đầu điều trị bệnh,đặc biệt là biến chứng với hội chứng ATRA vẫn còn là vấn đề nan giải cần được nghiên cứu và đưa hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu Vấn đề nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thời thì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn Ngày với sự tiến bộ của công nghệ di truyền, đặc biệt là các xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao đã được thực hiện tại các labo di truyền uy tín đã mở một bước tiến mới chẩn đoán cũng điều trị cho bệnh nhân lơxê-mi nói chung và lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào nói riêng, dự phòng và điều trị sớm hội chứng ATRA nhằm đem lại hội và chất lượng sống tốt cho bệnh nhân Tại Việt Nam nghiên cứu lơ xê mi cấp tiền tủy bào ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu vào mối liên quan giữa việc sử dụng ATRA kèm các biến chứng của nó với các yếu tố khác Nhận thấy giá trị thực tiễn việc nghiên cứu biến chứng điều trị lơ xê mi cấp tiền tủy bào bằng ATRA nên thực nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đáp ứng điều trị tấn công của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại Bệnh viện Bạch mai” Luận văn này đề cập đến mục tiêu: 1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân có hội chứng retinoic acid điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào 2) Nghiên cứu đáp ứng điều trị tấn công và mối liên quan với một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoic acid tại bệnh viện Bạch mai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN TỦY BÀO 1.1.1 Định nghĩa Lơxêmi cấp (LXMC) bệnh lý ác tính theo dịng tổ chức sinh máu tủy xương, đặc trưng tăng sinh không kiểm sốt hay nhiều dịng tế bào non ác tính Các tế bào ác tính nhanh chóng lấn át việc sinh sản tế bào máu bình thường gây rối loạn trầm trọng làm tổn thương toàn thể LXMC tiền tủy bào là thể mà tế bào ác tính tiền tủy bào tăng sinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng thành cách ác tính giai đoạn tiền tủy bào 1.1.2 Dịch tễ học LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩn đoán Khoảng 1.000 số bệnh bạch cầu cấp tính promyelocytic Tại Ý tỷ lệ mới mắc hàng năm bệnh LXMC tiền tủy bào khoảng 0,6 triệu người Trên thế giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết bệnh bạch cầu mỡi năm chưa có sớ liệu rõ ràng là số đó là bệnh LXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào nam nữ Độ tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ em dưới 10 tuổi cũng người cao tuổi [1,2] Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ số BMI thể ở bệnh nhân LXMC tiền tủy bào lớn các bệnh nhân mắc thể bệnh khác, cũng là một hướng nghiên cứu thêm các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân vì liên quan đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân trước và sau điều trị.[3] Tại Việt Nam , nghiên cứu một vài năm gần cũng cho thấy tỷ lệ LXMC tiền tủy bào số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắc bệnh khá trẻ, trung bình 30-40 tuổi [4],[5] 1.1.3 Sinh bệnh học Chuyển đoạn t(15;17) gen kết hợp PML/RARα gặp >95% bệnh nhân LXMC thể M3 cho đóng vai trị chế bệnh sinh bệnh RARα gen mã hóa cho retinoic acid receptor α Kết gen kết hợp ức chế chức bình thường RARα lên q trình biệt hóa dịng bạch cầu hạt trung tính Thêm vào đó, PML/RARα làm phá vỡ thể nhân mà PML phần kết tác dụng ức chế trình phát triển sinh u PML sản phẩm protein PML biến đổi [6] Gen RARα nằm NST sớ 17 đóng vai trị quan trọng biệt hóa nhiều loại tế bào chức điều chỉnh thông qua retinoic acid receptor (RAR) Sản phẩm protein RARα bình thường có chức hoạt hóa q trình mã gen giúp tế bào trưởng thành Protein RARα có tác dụng chất gắn gây tượng mã cách gắn với yếu tố đáp ứng đặc hiệu vùng promotor gen đích (RARE) Phức hệ RARα-RARE-RXR gắn vào ADN khởi động trình mã gen Gen kết hợp PML/RARα kìm hãm mã cách dai dẳng ức chế RARα mà ngăn cản biệt hóa tiền tủy bào.[7] Gen PML nằm NST 15 có vai trị mã hóa cho protein ức chế khối u, đóng vai trị chủ đạo số tín hiệu apoptosis Gen PML hoạt động đồng yếu tố mã với p53, gen ức chế khối u [7] Sản phẩm gen PML protein PML thuộc học protein nhân liên quan đến trình mã, có liên quan đến ức chế khối u kiểm soát bền vững gen Protein liên quan đến tượng cảm ứng phụ thuộc p53 apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào đáp ứng với phóng xạ ion hóa tiến triển sinh u Ngồi ra, protein PML ức chế mã qua trung gian yếu tố ức chế khối u khác Rb Mad Cả protein PML PML thể nhân bị phá vỡ LXMC tiền tủy bào phức hợp gen PML/RARα Sự phá vỡ làm chức sinh lý bình thường protein PML Điều thú vị thân có mặt phức hợp gen khơng tự làm ức chế q trình biệt hóa dịng bạch cầu hạt Đúng có mặt gen bệnh làm thay đổi cán cân sinh máu dòng tủy theo hướng trưởng thành Sản phẩm gen kết hợp tạo protein gây ức chế mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa phát triển ác tính giai đoạn tiền tủy bào Khi tần số xuất gen bệnh đạt đến khoảng 10-30%, lúc đó bệnh biểu hiện qua các triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng Khoảng thời gian này dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [10] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1.2.1 Lâm sàng Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào Các biểu xuất huyết thường đa dạng nặng nề: xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết cơ, xuất huyết võng mạc, ho máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệt trước đây, xuất huyết não nguyên nhân gây tử vong 10-30% trường hợp từ ngày phát bệnh q trình điều trị hóa chất[10] Ngun nhân xuất huyết giảm tiểu cầu thể LXMC khác chủ yếu cịn ngun nhân rối loạn đơng máu, phần lớn DIC[11] Có một tỷ lệ nhỏ (5,1%) các trường hợp biểu hiện lâm sàng là tình trạng huyết khối kết quả xét nghiệm vẫn cho thấy tình trạng đông máu nội mạch rải rác [12] Thiếu máu khá phổ biến LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạng ức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề cũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC sốt, gan lách hạch to ít gặp ở LXMC tiền tủy bào Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnh nhân mới chẩn đoán lần đầu 1.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG * Tế bào học Máu ngoại vi: ở máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào thường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa và nặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến của DIC, số lượng bạch cầu thường không cao ( phần đông là dưới 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đoán nếu không quan sát kỹ tiêu bản máu Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có số lượng bạch cầu cao (50-200G/l) và là một những yếu tố tiên lượng mắc hội chứng retinoic quá trình điều trị ATRA Tế bào học tủy xương và hóa học tế bào là xét nghiệm quan trọng quyết định chẩn đoán của bệnh nhân và điều trị trước cả có kết quả gen tính chất cấp tính của bệnh Ở thể M3, đại đa số tế bào có nhân tủy xương(30-90%) TTBAT Các tiền tủy bào có đường kính khoảng 15-20µm với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy hạt đặc hiệu trùm kín lên nhân, hạt ưa azua lớn hơn, thô bắt màu thuốc nhuộm sậm so với tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có nhiều thể Auer gọi faggot cell Các tế bào cho phản ứng mạnh với MPO, soudan đen Chính hình thái đặc biệt mà nhuộm Giemsa xác định bệnh[13] Biến biến thể M3v, gọi thể vi hạt, chiếm 20-25% LXMC tiền tủy bào, có hình thái học TTBAT tương đối giống monoxit với bào tương xám mờ, mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn không rõ hạt nhân nên dựa tiêu nhuộm Giemsa nhầm với thể M4, M5 Lúc việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng có tính phản ứng bắt màu mạnh với MPO soudan đen) xét nghiệm gen(chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RARα) * Miễn dịch học LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33 CD9 dương tính, CD14 âm tính CD34 thường âm tính có tỷ lệ dương tính thấp nhiên có số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dương tính mức cao có liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kết hợp PML/RARα biến thể M3v[14] Một số trường hợp hình thái học kết miễn dịch giống với M3v kiểm chứng di truyền tế bào khơng thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà có bất thường nhiễm sắc thể 17, bệnh nhân đáp ứng điều trị với ATRA, điều mang ý nghĩa mặt tiên lượng.[15] * Di truyền tế bào - Chuyển đoạn t(15;17) gen PML/RARα: Hầu hết bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) có chuyển đoạn NST đặc trưng t(15;17) Điểm cắt cho chuyển đoạn gen vị trí q22 NST 15 gen vị trí q21 NST 17 Do tính phổ biến mà chuyển đoạn xem yếu tố chẩn đoán xác định bệnh Chuyển đoạn tạo gen kết hợp gen RARα (retinoic acid receptor) với gen PML tạo nên PML/RARα Chuyển đoạn NST t(15;17) làm chức bình thường gen RARα Sản phẩm protein gen bình thường có chức hoạt hóa q trình mã (hoạt hóa ADN duỗi xoắn tổng hợp ARN thông tin) gen có vai trị giúp tế bào trưởng thành Protein có phần cấu trúc gắn vào ADN phần tương tác với dẫn xuất acid retinoic Khi có chuyển đoạn PML/RARα, sản phẩm protein tạo khơng khơng hoạt hóa mã mà cịn ức chế chức gen RARα bình thường nên tế bào trưởng thành mà dừng lại cách ác tính giai đoạn tiền tủy bào[16],[17] Nếu điểm cắt gen PML NST số 15 vị trí q22 vịng intron3 (bcr3) tạo ARN thông tin dạng ngắn (short form), điểm cắt vòng intron cho ARN thông tin dạng dài (long form) Kết nhiều nghiên cứu chưa thống với việc xác định mối liên quan hai dạng sản phẩm ARN thông tin dạng dài dạng ngắn với yếu tố tiên lượng bệnh có ý kiến cho dạng ngắn (short form) có thời gian sống thêm tồn thời gian sống không bệnh ngắn dạng lại - Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể kết hợp gen khác: Hay gặp phối hợp trisomy 8, del(9q), ider(17)(q10)t(15;17) isochromosome 17[18] Khoảng 2-3% số ca bệnh cịn có đột biến gen xếp lại gen khó xác định 10% còn lại mang những loại đột: biến chuyển đoạn của NST số 17 và NST khác + t(11;17)(q23q21) tạo gen kết hợp PLZF/RARα + t((11;17)(q13q21) tạo gen kết hợp NuMA/RARα + t(5;17)(q35q21) tạo gen kết hợp NPM/RARα + t(17 ;17)(q11q21) tạo gen kết hợp STAT 5b/RARα + t(X;17)(q11;q12) tạo gen kết hợp BCOR/RARα: Trong chuyển đoạn t(11;17)(q23q21) tạo nên gen kết hợp PLZF/RARα quan tâm nhiều kháng lại điều trị ATRA - Kết hợp đột biến gen khác: Gen FLT3: đột biến gen hay gặp LXMC dịng tủy nói chung Gen FLT3 thuộc họ receptor tyrosine kinase lớp III Gen FLT3 nằm nhánh dài NST 13 (13q12) có biểu tế bào gốc tạo máu, tế bào LXM người tế bào ác tính dịng lympho Các nghiên cứu cho thấy loại đột biến tìm thấy số lượng lớn bệnh nhân LXMC tiền tủy bào, đặc biệt typ short form PML-RARα.[19] Loại đột biến FLT3-ITD có liên quan đến số đặc điểm bệnh số lượng bạch cầu tăng, PML/RARα loại bcr3 biến thể M3v [20],[21] Gen NPM1 : gen này nằm ở 5q35 mã hóa một protein có tên là Nuclearcytoplasmic phosphoprotein Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tương và nhân tế bào gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở bào tương Tác giả Rowe và Tallman cho rằng những bệnh nhân LXMC dòng tủy có đột biến gen NPM1 một mình thì tiên lượng tốt bệnh nhân có kèm đột biến FLT3-ITD.[22],[23],[21] * Đông máu Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào tổ hợp chế khác bắt nguồn từ hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổ chức phát động đông máu nội mạch rải rác yếu tố tiêu sợi huyết nguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác dẫn đến tăng tiêu thụ yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen prothrombin dẫn tới tình trạng chảy máu Vơ số cục đơng máu nhỏ lịng mạch làm cho hồng cầu qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu hồng cầu nhỏ hình cầu Hệ thống tiêu sợi huyết khởi động mạnh mẽ giải phóng yếu tố plasminogen hoạt hóa từ TTBAT Hệ tiêu sợi huyết hoạt động mạnh nên máu xuất nhiều sản phẩm thoái giáng fibrin (fibrinogen-fibrin degradation products: FDPs), chúng 10 hoạt động antithrombin, ức chế q trình polymer hóa fibrin, hình thành lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cân chức lưới nội mạc Một lượng lớn FDPs có mặt tuần hồn xâm nhập làm tổn thương tế bào mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp Tiêu sợi huyết LXMC tiền tủy bào kết hợp tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát hình thành q nhiều cục đơng lịng mạch tình trạng tiêu sợi huyết tiên phát vỡ tế bào ung thư[24] Đông máu nội mạch rải rác LXMC tiền tủy bào kết việc giải phóng yếu tố tổ chức từ tế bào lơxêmi, thêm vào enzym bạch cầu elastase làm thúc đẩy thêm tình trạng rối loạn đông máu tiêu protein zymogen đông máu fibrinogen Do đó xét nghiệm chủ yếu dùng để chẩn đốn đơng máu nội mạch rải rác fibrinogen, PT, APTT, số lượng tiểu cầu, FDP D-dimer Các số thay đổi nhanh theo thời gian nên cần theo dõi sát nhằm mục đích chẩn đốn theo dõi điều trị[25], [26], [27] APTT, PT TT thường cho kết kéo dài hầu hết bệnh nhân có đơng máu nội mạch rải rác cấp, trường hợp đơng máu nội mạch rải rác mạn tính APTT lại bình thường ngắn lại Điều liên quan đến tác dụng khởi động hệ đông máu yếu tố tiền đông kết tăng yếu tố VIII Nhìn chung xét nghiệm thay đổi nhanh theo thời gian nên phải theo dõi liên tục để biết diễn biến bệnh Người ta nhận thấy fibrinogen, V XIII huyết tương bệnh nhân có đơng máu nội mạch rải rác thường giảm thấp, đặc biệt fibrinogen yếu tố V Định lượng yếu tố X cho kết tương tự yếu tố VII, IX XI lại gọi nhóm định định lượng cho kết bình thường Thời gian thrombin tác động FDP nên kéo dài không tương xứng với mức độ giảm fibrinogen 29 Lui bệnh phần Không lui bệnh Tử vong Tái phát Bảng 3.18: Lượng chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân trình điều trị công Chế phẩm cần truyền KHC KTC pool KTC máy HTTĐL Cryo p RAS Không RAS Tổng 3.4 KẾT QUẢ THEO DÕI LÂU DÀI Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát nhóm nghiên cứu Thời gian theo dõi Sau tháng Sau tháng Sau năm Số bệnh nhân tái phát Tỷ lệ % Tổng số Sau năm Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ tái phát theo biến thể M3v RAS Thể M3 Biến thể M3v Không RAS Thể M3 Biến thể M3v p Sau Sau Sau Sau tháng tháng năm năm 30 Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ tái phát theo số lượng bạch cầu RAS Nhóm SLBC>10G/l Nhóm SLBC10G/l Nhóm SLBC70% TTBAT70% TTBAT