1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh phổ biến giới, gặp nhiều nước phát triển có xu hướng ngày tăng nước phát triển, có Việt Nam ,, Trên giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam, thứ ba nữ Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ đứng hàng thứ ba ung thư tiêu hóa Ung thư đại trực tràng bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho thân bệnh nhân thầy thuốc dễ bỏ qua nhầm với bệnh khác, Trên thực tế, nhiều bệnh nhân đến khám bệnh giai đoạn muộn, có di tới quan khác Trong di UTĐTT di phúc mạc hai di thường gặp với di gan xếp vào giai đoạn muộn UTĐTT,,, Di phúc mạc tiến triển tự nhiên UTĐTT trình tiến triển bệnh, không điều trị điều trị không phương pháp, chí điều trị phương pháp, đủ liệu trình Thực tế lâm sàng, có nhiều phương pháp mới, sàng lọc, phát sớm UTĐTT việc phát sớm di phúc mạc UTĐTT thách thức lớn bác sỹ lâm sàng trường hợp UTĐTT có di phúc mạc thường triệu chứng điểm đặc trưng Phần lớn trường hợp phát vô tình siêu âm, chụp CLVT, chụp MRI phẫu thuật điều trị UTĐTT phát di phúc mạc Bệnh nhân mắc UTĐTT di phúc mạc thường tới viện tình trạng suy kiệt, thiếu máu Do đó, điều trị cho bệnh nhân thường gặp nhiều khó khăn Thời gian sống thêm bệnh nhân bị UTĐTT thường không kéo dài Theo nghiên cứu giới, thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân UTĐTT không điều trị 5-7 tháng, điều trị hóa chất phẫu thuật 12-32 tháng, đồng thời, chất lượng sống bệnh nhân điều trị cao nhóm không điều trị ,,, Như vậy, có khác đáng kể bệnh nhân UTĐTT di phúc mạc điều trị không điều trị Tại Việt Nam, di phúc mạc có nguồn gốc UTĐTT đề cập điều trị cho nhiều bệnh nhân phương pháp khác đạt số kết định Tại bệnh viện K, có nhiều nghiên cứu UTĐTT phương pháp điều trị UTĐTT chưa có nghiên cứu UTĐTT di phúc mạc Trong thực tế lâm sàng bệnh viện K, gặp nhiều bệnh nhân UTĐTT đến viện có di phúc mạc Một số trường hợp phẫu thuật phát di phúc mạc Vấn đề điều trị tranh luận nên phẫu thuật hay hóa trị liệu hay phối hợp hai phương pháp Do đó, cần phải có nghiên cứu mô tả đầy đủ sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị UTĐTT di phúc mạc góp phần giúp chẩn đoán kịp thời hơn, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, cải thiện hiệu điều trị Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị giảm nhẹ triệu chứng ung thư đại trực tràng di phúc mạc bệnh viện K từ 2012-2015” với hai mục tiêu chính: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTĐTT di phúc mạc điều trị giảm nhẹ triệu chứng bệnh viện K từ 1/2012 đến tháng 6/2015 Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1.Dịch tể học UTĐTT đứng hàng thứ tư nam thứ ba nữ số mười ung thư phổ biến chẩn đoán Trên toàn cầu, có 1.100.000 ca mắc 600.000 ca tử vong UTĐTT báo cáo năm 2007 Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001 2004” thực số tỉnh thành lớn nước công bố Hội thảo ung thư quốc gia Huế năm 2006 cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ đứng hàng thứ ba ung thư tiêu hóa Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐTT Hà Nội là: 13,9/100.000 dân nam cao so với 10,1/100.000 dân nữ Ghi nhận ung thư thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy: UTĐTT đứng hàng thứ tư nam thứ năm nữ 10 ung thư thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam cao nữ, 16,2/100.000 dân so với 9,0/100.000 dân Tỷ lệ có xu hướng gia tăng hai giới kể từ năm 1997 đến 2003 1.2 Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng phúc mạc Đại trực tràng phần cuối ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm, trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm 1.2.1 Đại tràng Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay đại tràng xích ma Đại tràng có dải dọc, bờm mỡ bướu Chỗ nối hồi tràng manh tràng van Bauhin 1.2.1.1 Liên quan định khu đại tràng - Đại tràng phải: phía sau liên quan tới hố chậu phải hố thắt lưng phải, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải mạch chậu Phía liên quan với cực thận phải Phía trước tiếp giáp với thành bụng Phía liên quan tới quai ruột non đoạn tá tràng - Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt gan túi mật - Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, với đoạn tá tràng, với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Ở dưới, liên quan quai ruột non Phía liên quan bờ cong lớn dày, lách thân tụy - Đại tràng góc lách: nằm lách, liên quan tới thận trái thành bụng trái - Đại tràng trái: phía sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía thận trái - Đại tràng xích ma: liên quan tới quai ruột non phía trên, nữ liên quan với tử cung buồng trứng phía 1.2.1.2 Mạch máu - Động mạch Đại tràng nuôi dưỡng hai động mạch là: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng - Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải động mạch hồi đại tràng - Động mạch mạc treo tràng dưới: có nhánh đại tràng trái, đại tràng sigma phân hai nhánh động mạnh trực tràng trên: nhánh đến mặt phải, nhánh tới mặt trái trực tràng Hai nhánh động mạch đại tràng động mạch đại tràng trái nối với mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất nhánh động mạch nuôi đại tràng, tới gần bờ ruột chia nhánh lên nhánh xuống nối với tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi cung viền Từ cung viền lại có vô số mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai mặt: mặt trước mặt sau đại tràng - Tĩnh mạch Máu toàn đại tràng phần trực tràng đổ vào hai tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Rồi cuối đổ vào tĩnh mạch cửa Điều phần giải thích UTĐTT di theo đường tĩnh mạch, quan bị di thường gan 1.2.1.3 Dẫn lưu bạch huyết đại tràng Các đường bạch huyết đại tràng phân chia thành hai hệ thống: thành đại tràng thành đại tràng Các lưới mao mạch thành đại tràng lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh động mạch gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng gọi hạch trung tâm Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng 1.2.2 Trực tràng Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích ma đến lỗ ống hậu môn Trực tràng chia thành hai phần: phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần bé hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài khoảng - cm 1.2.2.1 Liên quan định khu: Phần bóng trực tràng nằm chậu hông bé, thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng hình thẳng Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai phần: phần lõm phía trước tựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm gập ngang chỗ bám nâng hậu môn Bề trực tràng bị khía dọc dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có nếp lằn ngang, hẹp phình to 1.2.2.2 Mạch máu - Động mạch: Trực tràng nuôi dưỡng ba động mạch là: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng động mạch trực tràng + Động mạch trực tràng trên: phần tận động mạch mạc treo tràng dưới, nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trực tràng Động mạch trực tràng tiếp nối với động mạch trực tràng động mạch trực tràng thành trực tràng với động mạch xích ma cung mạch nối Sudek + Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu hay nhánh nó, cung cấp máu cho phần trực tràng + Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn cung cấp máu cho hậu môn tròn Khi chạy ngang khối mỡ hố ngồi trực tràng cung cấp máu cho khối mỡ Trực tràng nuôi dưỡng hệ thống mạch máu phong phú, nên bị thiếu máu phẫu tích vùng - Tĩnh mạch trực tràng: Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Đám rối phát triển phần trực tràng van hậu môn Toàn máu tĩnh mạch trực tràng đổ hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng hệ thống tĩnh mạch chủ tĩnh mạch trực tràng 1.2.2.3 Bạch huyết trực tràng Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào nhánh bẹn nông 1.2.3 Phúc mạc 1.2.3.1 Ổ phúc mạc Nằm ổ bụng giới hạn thành phúc mạc Do tạng nằm thành gọi tạng ổ phúc mạc Xử lý vết thương ổ phúc mạc ổ phúc mạc khác (trong ổ phúc mạc cần xử lý ngay) 1.2.3.2 Lá phúc mạc màng liên tục gồm phần - Phúc mạc thành phúc mạc lót mặt thành bụng - Phúc mạc tạng phúc mạc bao bọc tạng - Liên tiếp phúc mạc thành phúc mạc tạng nếp phúc mạc (mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính) Các nếp phúc mạc gồm có lá, treo chằng tạng vào thành bụng nối tạng với Giữa phúc mạc có mạch máu TK vào tạng + Mạc nối: nối tạng với Ví dụ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ + Mạc dính: dính tạng vào thành bụng mạc dính đại tràng phải, đại tràng trái (mạc Told), mạc Treit (dính tá tuỵ) + Mạc treo, mạc chằng: Treo chằng tạng dính vào thành bụng VD mạc treo đại tràng ngang, đại tràng xuống, mạc chằng vành, mạc chằng liềm Các mạc phân tạng ổ bụng thành tạng cố định di động (cố định: gan, tá tràng; tạng di động: dày, tiểu tràng) Ứng dụng: mổ vào tạng cố định đường mổ phải rộng; mổ vào tạng di động kéo để mổ ý chiều nhu động ruột Hình 1.2: Các mạc nối lớn tạng bụng 1.2.3.3 Cấu trúc khác phúc mạc - Túi phúc mạc lách tạng chậu hông tạo thành túi sâu phúc mạc Đây nơi thấp ổ phúc mạc - dịch ổ bụng thường đọng trường hợp bệnh lý VD: Túi Douglas, túi bàng quang - tử cung, túi bàng quang - trực tràng - Hố: Là phúc mạc thành lót vào chỗ lõm xuống ổ bụng VD: Hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố bàng quang - Ngách: Do phúc mạc lách tạng hay tạng với thành bụng tạo nên rãnh hốc (chỗ không thấp nhất) VD: Ngách tá tràng trên, ngách tá tràng dưới, ngách sau manh tràng, ngách gan, ngách gan thận.v.v 10 - Nếp nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lùi vào ổ phúc mạc tổ chức hay mạch máu lên ổ bụng VD: Nếp tá tràng trên, nếp tá tràng dưới, nếp rốn trong, nếp rốn ngoài, nếp vị tuỵ 1.2.3.4 Cấu tạo chức phúc mạc * Cấu tạo - Phúc mạc cấu tạo lớp + Lớp mạc lớp tế bào thượng mô hình vẩy nằm bề mặt phúc mạc, giúp phúc mạc trơn óng ánh, tiết lớp dịch mỏng làm cho bề mặt phúc mạc trơn, trượt dễ dàng Do lớp thượng mô bị tổn thương tạng dễ bị dính với dính vào thành bụng + Lớp (tấm mạc) lớp mô sợi liên kết có độ đàn hồi cao, dầy phúc mạc thành mỏng phúc mạc tạng, mạc treo Do khâu nối tạng có phúc mạc che phủ dễ dàng so với tạng phúc mạc VD: Khâu nối ruột non dễ khâu nối thực quản - Mạch máu thần kinh phúc mạc + Mạch máu: Phúc mạc mạch máu riêng biệt, chúng nuôi dưỡng nhánh thành bụng lân cận, mạch máu từ tạng mà bao bọc mạng mạch máu mạc Phúc mạc có hệ thống bạch mạch mạc mạc + Thần kinh: Chi phối gồm nhánh thần kinh hoành; TKGS XI, XII; nhánh từ đám rối thắt lưng Phúc mạc thành nhạy cảm với cảm giác đau phúc mạc tạng không * Chức năng: - Bao bọc tạng, che chở cho tạng làm cho thành tạng vững thêm - Đặc tính trơn bóng giúp tạng di động dễ dàng ổ bụng giảm thiểu ma sát 29 Sơ đồ nghiên cứu Bước 1: Tìm mã số bệnh án BN UTĐTT di phúc mạc kho hồ sơ lưu trữ bệnh viện K Bước 2: Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Bước 3: Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu dựa hồ sơ lưu trữ bệnh viện Bước 4: Thu thập thông tin sống thêm = Phỏng vấn trực tiếp BN, người nhà điện thoại/ gửi thư Bước 5: Xử lý số liệu 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm phân bố giới tỷ lệ bệnh nhân có di phúc mạc tổng số bệnh nhân UTĐTT 3.1.1 Tỷ lệ phân bố giới tính Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố giới Giới Nam Nữ Số lượng Tỷ lệ 3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân phát di phúc mạc tổng số bệnh nhân UTĐTT Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có di phúc mạc tổng số bệnh nhân UTĐTT Số lượng Tỷ lệ Có di phúc mạc 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng đến viện Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng đến viện Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Mệt mỏi Đau bụng Gày sút Rối loạn đại tiện Cổ chướng Hạch ngoại vi Sờ thấy khối u Tắc ruột Không có triệu chứng 3.2.1.2 Tỷ lệ hai nhóm lan tràn phúc mạc đồng thời lan tràn phúc mạc thứ phát 31 Bảng 3.4: Tỷ lệ phát hai nhóm lan tràn phúc mạc đồng thời lan tràn phúc mạc thứ phát Nhóm Lan tràn phúc mạc đồng thời Lan tràn phúc mạc thứ phát Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 3.2.1.3 Thời gian biểu bệnh Bảng 3.5: Thời gian từ có triệu chứng tới phát bệnh với nhóm lan tràn phúc mạc dồng thời Thời gian 01 tháng 02 tháng 03 tháng 04 tháng 05 tháng 06 tháng 07 tháng 08 tháng 09 tháng Trên 10 tháng Số lượng (n) Tỷ lệ (n) 32 Bảng 3.6: Thời gian từ lần mổ cắt UTĐTT trước tới khám phát điều trị di phúc mạc với nhóm lan tràn phúc mạc thứ phát Thời gian 03 tháng 06 tháng 09 tháng 12 tháng năm năm năm Số lượng (n) Tỷ lệ (n) 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1 Số lượng hồng cầu Bảng 3.7: Số lượng hồng cầu bệnh nhân Số lượng hồng cầu (G/l) Số BN Tỷ lệ % ≤3 3,1-3.5 > 3.5 Tổng 3.2.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân làm siêu âm chụp CLVT Bảng 3.8: Số bệnh nhân làm siêu âm CLVT tỷ lệ phát di Phương pháp Tỷ lệ làm (%) Siêu âm CLVT Nội soi 3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi nồng độ CEA Số lượng (n) Tăng Bình thường 3.3 Điều trị 3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp Tỷ lệ phát hiện(%) Tỷ lệ (%) 33 Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp Phương pháp Phẫu thuật Hóa chất Phẫu thuật kết hợp hóa chất Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 3.3.2 Hiệu điều trị phương pháp 3.3.2.1 Tỷ lệ phẫu thuật hóa trị Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật hóa trị liệu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Phẫu thuật Hóa trị Phẫu thuật kết hợp hóa trị 3.3.2.2 Thay đỗi triệu chứng sau điều trị Bảng 3.11: Thay đỗi triệu chứng sau điều trị Phẫu thuật Hóa trị Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Cả phương pháp Số lượng Tỷ lệ Đau Chỉ số CEA 3.3.2.3 Thời gian sống thêm bệnh nhân Bảng 3.12: Thời gian sống thêm bệnh nhân UTĐTT sau điều trị Phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (n) tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng 10 tháng (%) Hóa trị Số lượng Tỷ lệ (n) (%) Cả phương pháp Số lượng Tỷ lệ (n) (%) 34 11 tháng 12 tháng 13 tháng 14 tháng 15 tháng 18 tháng 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTĐTT di phúc mạc 4.2 Kết điều trị Nên sử dụng phương pháp phẫu thuật hay hóa trị hay sử dụng hai phương pháp DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN K” I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Ngày nhập viện: / / Ngày viện: / / Mã số bệnh án: II LÂM SÀNG Lý vào viện: Tiền sử: - Bệnh nhân điều trị UTĐTT chưa? - Nếu điều trị điều trị lần? - Điều trị phương pháp gì? Bệnh sử: 3.1 Triệu chứng khởi phát: - Đau bụng: - Rối loạn đại tiện: - Bụng chướng: - Gầy sút: - Mệt mỏi: 3.2 Thời gian từ có triệu chứng khởi phát tới vào viện ( tháng) Thời gian từ mổ cắt UTĐTT đến phát di phúc mạc (tháng) 3.3 Triệu chứng lâm sàng đến viện: - Đau bụng: - Rối loạn đại tiện: - Gày sút: - Thiếu máu: - Cổ chướng: - Sờ thấy khối u: - Hạch ngoại vi: 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng - Siêu âm: Phát di căn: - CT-Scanner: Phát di căn: - Soi ổ bụng: Phát di căn: Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không - Dịch cổ chướng (nếu có) màu gì? - Nồng độ CEA: Tăng Không tăng - Nồng độ CA19-9: Tăng Không tăng - Mô bệnh học: III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định T .N M IV ĐIỀU TRỊ - Phẫu thuật Loại phẫu thuật - Hóa chất Có Không Cấp cứu Theo lịch Có Không Số đợt truyền hóa chất: V KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ Tình trạng bệnh nhân viện - Toàn thân: - Đau bụng: - Khối u: - Đại tiện: - Xét nghiệm CEA: Theo dõi sau điều trị: - Tái khám: Có Không - Tái phát: Có Không - Thời gian sống thêm sau điều trị (năm): Tử vong: Thời điểm tử vong: Có Không Tháng năm Thời gian sống thêm từ phát bệnh: tháng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.Dịch tể học 1.2 Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng phúc mạc 1.2.1 Đại tràng .3 1.2.1.1 Liên quan định khu đại tràng 1.2.1.2 Mạch máu 1.2.1.3 Dẫn lưu bạch huyết đại tràng 1.2.2 Trực tràng 1.2.2.1 Liên quan định khu: .6 1.2.2.2 Mạch máu 1.2.2.3 Bạch huyết trực tràng 1.2.3 Phúc mạc 1.2.3.1 Ổ phúc mạc 1.2.3.3 Cấu trúc khác phúc mạc 1.2.3.4 Cấu tạo chức phúc mạc 10 1.2.3.5 Túi mạc nối (hậu cung mạc nối) 11 1.3 Đặc điểm ung thư đại trực tràng 12 1.3.1 Yếu tố nguy 12 1.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 13 1.3.2.1 Lâm sàng 13 1.3.2.2 Cận lâm sàng .13 1.3.3 Đại thể 15 1.3.4 Vi thể 17 1.3.5 Tiến triển tự nhiên UTĐTT .18 1.3.6 Phân loại giai đoạn 18 1.3.6.1 Giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến Dukes Bussay (1958) 18 1.3.6.2 Giai đoạn theo Asler Coller (1954) 19 1.3.6.3 Phân loại TNM AJCC 2002 liên quan phân loại khác .19 1.4 Cơ chế di phúc mạc ung thư đại trực tràng 20 1.5 Đặc điểm bệnh học ung thư đại trực tràng di phúc mạc 21 1.5.1 Lâm sàng ,,,, .21 1.5.2 Cận lâm sàng ,,,, .21 1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc, .22 1.6.1 Phẫu thuật 23 1.6.2 Hóa trị liệu 23 1.6.3 Điều trị triệu chứng 24 Chương 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.2.1 Các tiêu lâm sàng, sinh hoá máu, chẩn đoán, chẩn đoán hình ảnh, GPB: 26 Sơ đồ nghiên cứu 29 Chương 30 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1.1 Tỷ lệ phân bố giới tính .30 3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân phát di phúc mạc tổng số bệnh nhân UTĐTT 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .30 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 30 3.2.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng đến viện 30 3.2.1.2 Tỷ lệ hai nhóm lan tràn phúc mạc đồng thời lan tràn phúc mạc thứ phát 30 3.2.1.3 Thời gian biểu bệnh 31 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.2.2.1 Số lượng hồng cầu .32 3.2.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân làm siêu âm chụp CLVT 32 3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi nồng độ CEA 32 3.3 Điều trị 32 3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp 32 3.3.2 Hiệu điều trị phương pháp 33 3.3.2.1 Tỷ lệ phẫu thuật hóa trị 33 3.3.2.2 Thay đỗi triệu chứng sau điều trị 33 3.3.2.3 Thời gian sống thêm bệnh nhân 33 Chương 35 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTĐTT di phúc mạc 35 4.2 Kết điều trị Nên sử dụng phương pháp phẫu thuật hay hóa trị hay sử dụng hai phương pháp .35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giai đoạn theo AJCC 2002 liên quan , 20 Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố giới 30 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có di phúc mạc tổng số bệnh nhân UTĐTT 30 Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng đến viện 30 Bảng 3.4: Tỷ lệ phát hai nhóm lan tràn phúc mạc đồng thời lan tràn phúc mạc thứ phát .31 Bảng 3.5: Thời gian từ có triệu chứng tới phát bệnh với nhóm lan tràn phúc mạc dồng thời 31 Bảng 3.6: Thời gian từ lần mổ cắt UTĐTT trước tới khám phát điều trị di phúc mạc với nhóm lan tràn phúc mạc thứ phát 32 Bảng 3.7: Số lượng hồng cầu bệnh nhân 32 Bảng 3.8: Số bệnh nhân làm siêu âm CLVT tỷ lệ phát di 32 Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp 33 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật hóa trị liệu .33 Bảng 3.11: Thay đỗi triệu chứng sau điều trị .33 Bảng 3.12: Thời gian sống thêm bệnh nhân UTĐTT sau điều trị 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng Hình 1.2: Các mạc nối lớn tạng bụng Hình 1.3: Hình thể ung thư đại trực tràng 17 [...]... điểm ung thư : CEA - GPB: Ghi nhận mức độ phát triển khối u tại thành đại trực tràng, mức độ di căn xâm lấn các tạng lân cận, di căn hạch, di căn phúc mạc Vi thể loại ung thư biểu mô đại trực tràng - Chẩn đoán: + K t quả chẩn đoán di căn phúc mạc trên mỗi BN + Tỉ lệ số BN có di căn phúc mạc trên tổng số bệnh nhân UTĐTT + Tỉ lệ chẩn đoán được nhân di căn phúc mạc trước mổ - Điều trị: + Tỉ lệ BN điều trị. .. mạc từ ung thư biểu mô đại trực tràng được xác định bằng một trong các tiêu chuẩn sau: Siêu âm và CLVT đều có hình ảnh của di căn phúc mạc và thấy di căn phúc mạc trong mổ Siêu âm thấy hình ảnh di căn phúc mạc, CLVT không thấy hoặc không làm và thấy di căn phúc mạc trong mổ CLVT thấy hình ảnh di căn phúc mạc, siêu âm không thấy hoặc không làm và thấy di căn phúc mạc trong mổ .Trong mổ thấy di căn, ... ra di căn phúc mạc Các tế bào ung thư có thể rơi ra từ khối u bị cắt; từ đoạn đại trực tràng đã cắt; từ các mạch máu, mạch bạch huyết đã cắt ra Điều này giải thích tại sao có 21 nhiều nhân UTĐTT đã phẫu thuật triệt căn k t hợp điều trị hóa chất nhưng sau một thời gian lại phát hiện có di căn phúc mạc, và khi làm xét nghiệm tế bào học thì đó là tế bào ung thư di căn từ đại trực tràng 1.5 Đặc điểm bệnh. .. sau: + Ung thư tế bào tiết nhày + Ung thư biểu mô tuyến hoặc xu hướng tạo thành tuyến, có các tế bào gợi ý tới nguồn gốc của cơ quan đích e) Thăm dò đánh giá di căn xa: xquang phổi, xạ hình xương 1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc, Bệnh nhân UTĐTT có di căn phúc mạc được xếp vào giai đoạn IV, tức là giai đoạn cuối Vấn đề điều trị còn gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân đến viện thư ng... giới của bệnh nhân - Ghi nhận khoảng thời gian biểu hiện bệnh Di căn phúc mạc được phát hiện tại thời điểm phát hiện UTĐTT được gọi là lan tràn phúc mạc đồng thời và di căn phúc mạc được phát hiện sau khi điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư ở đại trực tràng một thời gian được gọi là lan tràn phúc mạc thứ phát + Ghi nhận thời gian biểu hiện bệnh là thời gian k từ khi có xuất hiện các triệu chứng đầu... CLVT không làm hoặc không thấy di căn GPB nhân ở phúc mạc là ung thư từ biểu mô đại trực tràng + Các phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện K từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đến ngày 31 tháng 5 năm 2015 Ghi nhận về tỉ lệ sử dụng siêu âm và CLVT trong nhóm nghiên cứu cũng như khả năng phát hiện di căn phúc mạc của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này 28 + Tỉ lệ và k t quả làm nội soi + K t quả xét... + Các bệnh nhân phát hiện UTĐTT đồng thời phát hiện di căn phúc mạc ở nhóm bệnh nhân lan tràn phúc mạc đồng thời; + K t quả giải phẫu bệnh là Adenocarcinoma (đại thể và vi thể); + Có tiền sử mổ ung thư biểu mô đại trực tràng ở nhóm bệnh nhân có di căn phúc mạc lan tràn thứ phát; + Có thêm không quá một vị trí di căn ngoài phúc mạc; + Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đưa... tràng lên Theo Sherman thì trên 50% ở trực tràng, 20% ở đại tràng xích ma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại tràng xuống và có 1% ở ống hậu môn Tại viện K phân loại tổn thư ng riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích ma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái 16,48%; và 2,2% không rõ vị trí 16 Hình thể ngoài... C1/C2/C3 IV T bất k N bất k M1 D D I 1.4 Cơ chế di căn phúc mạc của ung thư đại trực tràng Theo con đường tự nhiên: Khối u phát triển, phá hủy các lớp của thành đại trực tràng, xâm lấn vào phúc mạc Hoặc khối u vỡ vào ổ bụng làm các tế bào ung thư lan tràn vào trong ổ bụng Theo đường máu: Các tế bào ung thư theo các tĩnh mạch di chuyển tới phúc mạc, dừng lại và phát triển tại phúc mạc Theo đường bạch... là một kháng nguyên ung thư bào thai mới được sử dụng Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưa được sử dụng rộng rãi 1.3.3 Đại thể Vị trí định khu Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43% ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng xích ma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% đại tràng