T NG HUY T ÁP TRONG TH I K CÓ THAI: CH N OÁN, THEO DÕI VÀ I U TR TS BS T M nh C ng Vi n Tim M ch Vi t Nam Hà N i - 2009 M u • T ng huy t áp (THA) b nh lý n i khoa th ng g p nh t th i k thai nghén • Kho ng 70% s n ph THA có bi n ch ng ti n s n gi t (TSG) • Thu t ng “THA-TSG” dùng ch nh ng s n ph THA (v a ho c n ng) kèm theo nh ng r i lo n ch c n ng n i t ng: – C n THA c p tính – Ti n s n gi t – S n gi t; Tan máu; T ng men gan; Gi m ti u c u (H i ch ng HELLP) • Hoa k : THA – TSG chi m - 8% ph n có thai TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn PHÂN LO I T NG HUY T ÁP TRONG TH I K CÓ THAI THA M N TÍNH • HATT 140 mmHg ho c HATTr 90 mmHg tr c có thai ho c tr c tu n th 20 c a thai k • Có th ph i ch n oán h i c u (THA kéo dài >12 tu n sau ) TI N S N GI T/S N GI T • HATT 140 mmHg ho c HATTr 90 mmHg protein ni u (>300 mg/24 hr) sau tu n th 20 c a thai k • Có th ti n tri n thành s n gi t (c n co gi t) • Th ng x y nhi u h n nh ng ng i có thai nhi u l n, ph n THA > n m, ti n s gia ình có ng i b TSG, THA tr c có thai, b nh th n • S n gi t: c n co gi t (gi a th i k thai nghén, ho c 1/3 tr ng h p sau 48h) TI N S N GI T/ • THA v i nh ng tính ch t m i x y sau tu n 20 THA M N TÍNH • nh ng ph n b THA protein ni u (+) tr c tu n 20 : Protein ni u t ng nhanh g p – l n HATT t ng t ng t Gi m ti u c u T ng AST ho c ALT TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn PHÂN LO I T NG HUY T ÁP TRONG TH I K CÓ THAI THA THAI NGHÉN (GESTATIONAL HYPERTENSION) THA T M TH I (TRANSIENT HYPERTENSION) • THA/ protein ni u (-) xu t hi n sau tu n 20 • THA ch có th i gian mang thai • Có th x y giai o n tr c protein ni u c a TSG ho c tái phát c a THA m n tính nh nh ng không cao gi a th i k mang thai • Có th ti n tri n thành TSG L u ý n u au u kéo dài, au vùng th ng v , bu n nôn, nôn, gi m ti u c u, t ng men gan • N u THA n ng có th gây non thai ch m phát tri n (n ng h n TSG m c nh ) • HA bình th ng sau • Ch n oán h i c u (sau mang thai) • HA bình n sau 12 tu n • Có th xu t hi n l n mang thai ti p theo • D báo b nh THA t ng lai TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Nguyên nhân Sinh lý b nh h c c a ti n s n gi t • Nguyên nhân c a TSG: không xác y u t có giá tr g i ý: nh M t s – M ch máu t cung xâm l n vào nuôi phôi (trophoblastic) – B t th ng v mi n d ch c a bánh rau mô c a c th m – áp ng b t th ng v h tu n hoàn ho c trình viêm có thai, dinh d ng kém, b t th ng v gen… • Sinh lý b nh h c – – – – Thi u máu bánh rau (th ng co m ch) R i lo n ông máu, ho t hóa h th ng ông máu R i lo n ch c n ng n i m ch R i lo n NO chuy n hóa lipid, ho t hóa b ch c u thay i cytokines TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn NH NG Y U T NGUY C V PHÍA NG IM I V I TI N S N GI T Ti n s gia ình (m ho c b ) Thai nhi u l n Ti u ng Kháng Insulin/béo phì Có b nh THA Có b nh th n Có thai l n tu i Ch a tr ng Ti n s tr c ti n s n gi t n ng x y s m Gi m ti u c u TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn l n mang thai Thái lâm sàng tr c m t s n ph nghi ng ti n s n gi t • Ti n s n gi t có th m c t nh n n ng • Ti n tri n có th ch m ho c nhanh, t vài gi - vài ngày n vài tu n • Thái lâm sàng: nên ch n oán m t cách th n tr ng nghi ng TSG có nh ng tri u ch ng s sài nh t (overdiagnosed) phòng ng a t vong cho m chuy n d TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Ch n oán ti n s n gi t – s n gi t (ti p) • Nh ng d u hi u sau c coi nh nh ng tri u ch ng báo hi u r t có giá tr ch n oán TSG: – – – – HATT > 160 mm Hg ho c HATTr > 110 mm Hg Protein ni u > 2.0 g/ 24 h (2+ ho c 3+ dipstick) Creatinine máu t ng Ti u c u gi m < 100,000 /mm3 và/ho c b ng ch ng c a thi u máu tan máu (t ng LDH) – T ng ALT ho c AST – au u kéo dài ho c tri u ch ng khác v não ho c r i lo n th giác – au th ng v kéo dài dai d ng H i ch ng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Phân bi t ti n s n gi t THA m n tính • Phân bi t TSG THA m n tính TKTN có ý ngh a c bi t quan tr ng • C r i lo n u có THA • Trong TSG: – THA không ph i d u hi u nh t mà có nhi u h i ch ng quan tr ng khác – Nh ng h u qu c a THA gây TSG t ng i không nhi u TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Phân bi t ti n s n gi t THA m n tính • H u qu c a TSG THA m n tính không gi ng nhau: – TSG: gây h u qu c p tính – THA m n tính: i v i m • Thai nhi ch m phát tri n • Làm t ng nguy c nhi u h n n u TSG xu t hi n • Là nguyên nhân gây t t t vong nguyên nhân tim m ch – TSG (riêng r ) có gây b nh tim m ch t (?) TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn ng lai NH NG Y U T NGUY C LÀM THA TRONG TH I K CÓ THAI THA x y s m l n mang thai tr c THA m n tính THA kéo dài tu n sau HA k gi i h n cao t nh ng tháng TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn u c a thai Thai nghén, T ng huy t áp b nh th n • Suy th n có th ti n tri n gây nguy hi m thai nhi iv i • N u suy th n ti n tri n: h n ch mu i, dùng l i ti u ho c l c máu th n • Magnesium sulfate: ch nh ph i r t th n tr ng thai ph suy th n Ph i gi m li u theo dõi Mg máu Phenytoin có th dùng thay th • T l t vong c a thai ph liên quan n trình l c máu chu k có thai: s n ph ch y TNT chu k không nên có thai TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Tiên l ng xa Ti n s n gi t – S n gi t • Ch n oán xác TSG gi m thi u nh ng r i lo n tim m ch c a s n ph tr c m t c ng nh lâu dài • TSG – SG nh ng l n mang thai ti p theo giúp xác nh nguy c lâu dài i v i s n ph • THA thai k b t c l n mang thai c ng làm t ng nguy c tim m ch t ng lai TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn D c ng h c c a thu c i u tr THA th i k mang thai có tác ng không t t n s n ph , thai nhi tr em sau sinh không? ̇ Tác d ng ph c a thu c h u nh khó xác nh • L a ch n nh ng báo có l i cho s n ph m • Ph n l n nh ng thông báo d i d ng t ng tr ng h p c th (case report) ̇ Các nghiên c u v lâm sàng tr c qu ng bá s n ph m (pre-marketing clinical studies) ph n tr em i t ng nghiên c u ̇ S li u t ch nhi u ng trình theo dõi sau bán hàng không TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn L i ích c a i u tr s n ph b THA m c v a nh th ̇ D li u không tr ch ng minh v tác d ng c a thu c i u i v i giai o n chu sinh • Các nghiên c u • Ph n l n • Ít s n ph ̇ u không c m u u không “mù” c i u tr t quý C n có nh ng th nghi m a trung tâm TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn u c a th i k có thai Khuy n cáo x trí THA thai nghén ho c TSG m c v a (Sibai et al Lancet 365:785-99, 2005) TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Khuy n cáo x trí TSG n ng (gi m ti u c u, s n gi t s p x y ra, phù ph i, r i lo n ông máu, t ng men gan) (Sibai et al Lancet 365:785-99, 2005) TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn B nh án minh h a • Ph m Th H ng Ph., 37 tu i – Thai l n 3, 21 tu n: • Phù hai chi d i • HA 170/110 mmHg (tr • au u vi n c ó HA bình th – Khám lâm sàng: • HA170/100 mmHg • Tim u 90 l n/phút TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn ng) Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n • C n lâm sàng: – 10/06/2007: • Sinh hóa máu: Glucose 5.9 mmol/l Creatinine 49 µmol/l SGOT 27 U/L SGPT 36 U/L Na 137 mmol/l K 2.2 mmol/l Clo 98 mmol/l TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n • C n lâm sàng: RBC • Công th c máu • Protein ni u (-) • ông máu c b n: TP (%) 135.2 INR 0.87 APTT Ch ng 27.7 BN 22.1 HGb 130 g/l HCT 0.364 L/L WBC 8.60 109/L PLT – 10/06/2007: 3.49 x1012/l 204 x 109/L Siêu âm thai:Thai 22 tu n Rau bám m t áy t cung; D ch i trong; l ng n c i bình th ng RI MR = 0.54 Siêu TS T M nh C ng âm http://www.cardionet.vn tim, i n tim: bình th ng Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n • i u tr : – – – – Dopegyt 250 mg, viên/ngày Loxen truy n TM, mg/h Kaliclorua 500 mg, viên/ngày Kaliclorua truy n t nh m ch 3g/ngày • Di n bi n: Kali máu t ng d n sau ngày i u tr (2.2 - 2.5 - 2.8 - 3.1 mmol/l) HA 150/90 mmHg Cortisol máu 662.1 mmol/l (bt: 171 - 536 mmol/l) TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n K t qu MRI n th ng th n: Tuy n th ng th n ph i có kh i 34 x 24 x 29 mm, gianh gi i rõ T n th ng ng m thu c m nh sau tiêm thu c i quang t TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Ph m Th H ng Ph., 37 tu i, thai l n 3, thai 21 tu n • i u tr hi n t i: – – – – Dopegyte 250 mg, viên/ngày Trandate 200 mg, viên/ngày Loxen LP 50mg, viên/ngày Kaliclorua 500 mg, viên/ngày • HA: 150/90 mmHg • Siêu âm thai: Thai nhi phát tri n bình th ng TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn Xin c m n s quan tâm c a b n TS T M nh C ng http://www.cardionet.vn