MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM Tạ Mạnh Cường, Khổng Nam Hương, Nguyễn Hữu Tuấn, Văn Đức Hạnh, Phạm Minh Tuấn, Lê Võ Kiên, Nguyễn Thị Thu Hương, Đơn vị Cấp cứu Hồi sức tích cực Tim Mạch C1- Viện Tim Mạch Việt Nam Đặt vấn đề tổng quan nghiên cứu • Alteplase thuốc tiêu sợi huyết thuộc nhóm gắn chọn lọc với fibrin • Trong thực hành, thuốc tiêu sợi huyết thường định cho bệnh: nhồi máu tim, nhồi máu phổi, nhồi máu não, kẹt van học • Trong nghiên cứu tổng kết nói đến định xử trí cấp cứu: • Huyết khối gây tắc động mạch phổi cấp tính • Huyết khối gây kẹt van học cấp tính Chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết tắc ĐMP huyết khối • Chỉ định tuyệt đối: TĐMP huyết động không ổn định - Tụt huyết áp: Huyết áp tối đa < 90 mmHg HATT sụt giảm 40 mmHg so với huyết áp 15 phút - Sốc: tụt huyết áp giảm tưới máu toàn thân, lactat máu tăng - Giảm oxy hoá máu nặng: PaO2 < 60 mmHg, nguy rối loạn huyết động • Chỉ định tƣơng đối: huyết động ổn định có biểu tâm phế cấp sau: – Suy chức thất phải: • Giãn thất phải giảm vận động thất phải • Tăng áp lực động mạch phổi nặng • Tăng NT-ProBNP – Tăng troponin T máu: > 0,1 ng/ml Chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết kẹt van học huyết khối • Suy tim cấp, suy hô hấp cấp, khó thở NYHA 3-4: – Nguy phẫu thuật lớn – Cơ sở phẫu thuật tim mở – Tình trạng bệnh nhân di chuyển – Tình trạng cấp cứu chờ đợi (nếu không xử trí tử vong) - Kích thước huyết khối từ – 10 mm, di động Chống định • Tuyệt đối: – Đang xuất huyết nội tạng, – Mới bị xuất huyết nội sọ, – Ung thư não, – Dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch não – Đột quỵ không xuất huyết tháng – Chấn thương sọ não nặng tháng – Mổ nội sọ nội tủy tháng – Tăng huyết áp nặng không kiểm soát – Tách động mạch chủ Chống định Chống định tƣơng đối - Mới chảy máu nội tạng (2 – tuần) - Mới phẫu thuật (đại phẫu < tuần)) sinh thiết tạng (gan) - Mới bị chấn thương, kể cấp cứu ngừng tuần hoàn - Mới chọc động mạch vị trí khó ép - Các bệnh lý nội sọ mà chống định tuyệt đối - Có thai - Rối loạn đông máu quan trọng - Đang dùng thuốc chống đông đường uống (PT-INR > 1,5) - Loét đường tiêu hóa giai đoạn cấp - Tăng huyết áp nặng (HATT > 180 mmHg HA tâm trương > 110 mmHg) Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu hiệu Đánh giá tính an toàn thuốc alteplase cấp cứu ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân tắc ĐMP kẹt van học có định dùng thuốc tiêu sợi huyết (1/2015 - 9/ 2015) • Tiến cứu mô tả kết hợp với theo dõi dọc bệnh nhân trình nằm viện KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Chẩn đoán Tắc ĐMP Kẹt van học Tổng số BN (đều van hai lá) Tuổi 47 ± 19 56 ± Giới nữ 50% 66,7% Số ngày nằm viện 11± 11 ± Tử vong/ xin 1 2.Sử dụng thuốc alteplase nhóm BN tắc ĐMP (n=6) •Thuốc alteplase dùng với liều 0,6mg/kg, truyền tĩnh mạch 15 phút (theo khuyến cáo ESC) Sau kết thúc truyền alteplase 30 phút – giờ, bắt đầu truyền Heparin tĩnh mạch, chỉnh liều theo APTTs Ngay sau dùng Các đặc điểm lâm sàng Trước dùng thuốc thuốc Nhịp tim (ck/p) 100,3 ± 8,1 120,7 ± 12,9 HA tâm thu (mmHg) 90,0 ± 9,5 116,7 ± 12,1 HA tâm trương (mmHg) 58,3 ± 9,8 70,0 ± 6,3 Nhịp thở (l/p) 30,0 ± 2,7 22,3 ± 1,8 NYHA 3,5 ± 0,5 2,3 ± 0,5 SpO2 (%) 88,2 ± 9,3 98,5 ± 3,6 2.Sử dụng thuốc alteplase nhóm BN tắc ĐMP (n = 6) Các đặc điểm cận lâm sàng Khí máu động mạch pH Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc 7,45 ± 0,06 7,44 ± 0,05 pO2 (mmHg) 86,8 ± 47,2 191,6 ± 101,8 pCO2 27,7 ± 6,4 33,6 ± 4,4 Lactat 3,4 ± 3,3 1,5 ± 0,9 P/F 145,5 ± 41,2 282,6 ± 97,2 Siêu âm tim AL ĐMP 72,8 ± 16,2 46,6 ± 9,6 ĐKTP 29,2 ± 3,5 27,8 ± 3,3 3.Sử dụng thuốc alteplase nhóm BN kẹt van học (n=3) Thuốc alteplase dùng với liều 1,5mg/kg, truyền tĩnh mạch 10mg phút, lại truyền tĩnh mạch (theo khuyến cáo ESC) Các đặc điểm lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Nhịp tim (ck/p) 116,0 ± 5,3 95,0 ± 5,0 HA tâm thu (mmHg) 105,0 ± 13,2 110,0 ± 10,0 HA tâm trương (mmHg) 63,3 ± 5,8 70,0 ± Nhịp thở (l/p) 29,7 ± 4,7 21,3 ± 4,2 NYHA 3,6 ± 0,6 2,6 ± 0,6 SpO2 (%) 89,7 ± 5,5 100 ± 3.Sử dụng thuốc alteplase nhóm BN kẹt van học (n = 3) Các đặc điểm cận lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Siêu âm tim Chênh áp tối đa qua van (mmHg) 37,3 ± 12,3 10,6 ± 3,4 Chênh áp trung bình qua van (mmHg) 27,7 ± 9,1 4,4 ± 2,2 Phân suất tống máu (EF) 72,6 ± 4,5 60 ± 5,6 AL ĐMP 59,3 ± 13,6 35,3 ± 8,1 6,7 ± 7,3 3,4 ± 3,8 Lactat máu 3.Sử dụng thuốc alteplase BN kẹt van học Trong BN kẹt van học điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có BN kết cục cuối nặng xin BN kẹt van học có cấp cứu ngừng tuần hoàn, sốc tim, rối loạn nhịp, có định mổ cấp cứu gia đình không đồng ý mổ nên định tiêu sợi huyết cứu vãn Mặc dù sau dùng thuốc tiêu sợi huyết tình trạng huyết động cải thiện tốt ý thức BN không tỉnh, phải thở máy xuất thêm tình trạng nhiễm trùng bệnh viện Biến chứng chảy máu Số BN có biến chứng chảy máu Vị trí chảy máu Thời điểm xuất chảy máu Mức độ chảy máu Truyền máu 01 (11,1%) Dạ dày Sau dùng thuốc Nhẹ 500 ml khối hồng cầu Bệnh nhân có yếu tố thuận lợi chảy máu BN dùng sintrom, PT-INR trước thời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết 2,8 Ca lâm sàng kẹt van học • Vũ Ngọc D, nam, 50 tuổi • Vào viện ngày 19/5/2015 • Mổ thay van hai van động mạch chủ học năm 2005 • BN vào viện khó thở, mệt • Khám lúc vào viện: BN tỉnh, khó thở NYHA 3, tim LNHT 120 lần/phút, không nghe rõ tiếng van học, HA 90/60 mmHg , SpO2 91%, gan to, phù chi INR = 1,2 • BN thở Oxy, tiêm digoxin, lợi tiểu, làm siêu âm tim, xét nghiệm máu Ca lâm sàng kẹt van học (tiếp) • Siêu âm tim qua thành ngực: – Van HL học cánh không di động, cánh di động hạn chế, nghi ngờ có huyết khối vùng lề van, – Chênh áp qua van tối đa 51 mmHg, trung bình38 mmHg – AL ĐMP 72 mmHg • Sau siêu âm tim, BN đột ngột xuất khó thở tăng, phổi ran ẩm, phù phổi, tim LNHT, TS 110 ck/p, SpO2 84%, HA 120/70 mmHg • Chỉ định TSH cấp cứu: alteplase 78mg (1,5mg/kg) – Tiêm bolus tĩnh mạch 10 mg phút, – Sau truyền 68 mg Ca lâm sàng kẹt van học (tiếp) • Ngay sau tiêm liều bolus, BN đỡ khó thở, SpO2 95%, phổi đỡ ran ẩm Làm siêu âm tim giường đo chênh áp qua van hai giảm: PG tối đa 32 mmHg, PG trung bình 20 mmHg • Sau truyền hết thuốc Alteplase, BN đỡ khó thở, bỏ máy thở không xâm nhập, SpO2 100%, tim TS 100 ck/p, HA 100/70 mmHg, phổi không ran ẩm Ca lâm sàng 2: BN năm mổ thay van lần kẹt van huyết khối, lần thứ vào viện sau mổ lại năm, Van hai lại bị kẹt cứng huyết khối, chênh áp tối đa 40 mmHg, trung bình 25 mmHg, sau tiêu sợi huyết cánh van di động bình thường, chênh áp qua van tối đa 7, trung bình mmhg, diện tích lỗ van cm2, ALĐMP 25 mmHg Hình ảnh siêu âm sau dùng thuốc tiêu sợi huyết: Hình ảnh siêu âm sau dùng thuốc tiêu sợi huyết: Kinh nghiệm lâm sàng • Thuốc tiêu sợi huyết alteplase: – Hiệu – An toàn – Cứu sống người bệnh bị kẹt van học, bị tắc động mạch phổi cấp tính huyết khối • Nên dùng sớm, đủ liều qui định thông tin dùng thuốc • Tôn trọng chống định thuốc • Nên áp dụng để có số bệnh nhân đủ lớn, theo dõi đánh giá theo chiều dọc để có nhiều kinh nghiệm dùng thuốc Xin trân trọng cảm ơn