BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VĂN HẬU NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VĂN HẬU NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu ước tính từ 1% đến 14%, tần suất phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc khu vực địa lý [], vùng có tỷ lệ bệnh sỏi niệu cao gọi “vùng sỏi”, Việt Nam nước thuộc vùng có tỷ lệ mắc bệnh sỏi đường niệu cao [] Theo thống kê số bệnh viện lớn cho thấytỷ lệ bệnh nhân sỏi đường niệu chiếm tới 35,9% bệnh viện Bình Dân[] 38% bệnh viện Việt Đức tổng số bệnh lý tiết niệu, sỏi thận chiếm tới 40% Trước năm 1980, điều trị sỏi thận chủ yếu phẫu thuật mở lấy sỏi phần nhỏ điều trị bảo tồn sỏi nhỏ sỏi bệnh nhân có chống định phẫu thuật Từ năm 1980 đến nay, nhờ tiến khoa học công nghệ, phương pháp điều trị sang chấn đời phẫu thuậtlấy sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy - PCNL) điều trị cho hầu hết trường hợp sỏi thận mà tán sỏi thể tán sỏi qua nội soi ngược dòng niệu quản thực thực kết không tốt như: sỏi kích thước lớn (>2,5cm), sỏi san hô nhiều viên, sỏi cứng tán thể không vỡ, sỏi đài dưới… Năm 1976, tác giả Fernstrom Johansson người công bố kết thực thành công kỹ thuật can thiệp qua da điều trị sỏi thận Sau có nhiều nghiên cứu báo cáo kỹ thuật này, điển hình Clayman cộng (1984) báo cáo 100 trường hợp thực phẫu thuật lấy sỏi thận qua da Năm 1985, Sugera cộng tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi thận niệu quản Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2003) báo cáo kết lấy sỏi thận qua da Bệnh viện Bình dân 50 trường hợp, kết tốt đạt 84%, thời gian nằm viện trung bình 6,36 ngày Lê Sĩ Trung cộng (2002) nghiên cứu kết phối hợp điều trị sỏi niệu PCNL tán sỏi thể cho kết tốt với tỷ lệ hết sỏi đạt 90,24% tỷ lệ hết sỏi điều trị PCNL đơn tác giả đạt 51,22% [2] Các tác giả khẳng định kỹ thuật cho phép giải hầu hết trường hợp sỏi thận Lấy sỏi thận qua da chuẩn thức phương pháp phẫu thuật xâm hại điều trị sỏi thận, với nhiều ưu điểm khẳng định Từ năm 2012 kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ tác giả giới bước thực với ưu điểm vượt trộn cắt cân phẫu thuật, vết thương phẫu thuật nhỏ (5mm) mang tính thẩm mỹ cao sẹo sau phẫu thuật nhỏ; tổn thương nhu mô thận phẫu thuật ít, ảnh hưởng đến chức thận sau phẫu thuật bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức lao động Xuật phát từ ưu điểm phương pháp này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm” nhằm áp dụng tốt phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận qua da bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá kết phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận Nghiên cứu số yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu liên quan thận - Liên quan phía sau: Xương sườn XII nằm chắn ngang thận phía sau chia làm tầng: tầng ngực tầng thắt lưng (Hình 1) • Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, hoành, ngách sườn hoành màng phổi • Tầng thắt lưng: từ ngoài, mặt sau thận tầng thắt lưng liên quan với thắt lưng, vuông thắt lưng ngang bụng Thông thường để hạn chế tai biến biến chứng quan tầng ngực, vị trí kim chọc rò vào thận xương sườn 12 vào tầng thắt lưng (dưới xương sườn 12 khối thắt lưng chung) Hình 1.1 Liên quan thận thành lưng sau (Trích theoJ Stuart Wolf []) - Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật Động mạch thận phân chia thành nhánh vào thận theo mặt trước sau, nhánh tận (end - artery) từ mặt trước mặt sau thận gặp bờ sau từ đỉnh kéo xuống cực thận tạo thành đường có mạch máu gọi đường BrÖden (Brödel’s line) gọi đường vô mạch (“avascular” line) (Hình 2) Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô mặt sau bên ngang đường này, cho phép nong thành đường hầm đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương mạch máu Hình 1.2 Giải phẫu động mạch thận (Trích theoJ Stuart Wolf []) - Hệ thống đài bể thận liên quan kỹ thuật Thông thường thận có nhóm đài thận: trên, dưới, từ chia đài nhỏ Mỗi thận có khoảng – 15 đài nhỏ, trung bình – đài (chiếm 70% trường hợp) [] Các tiểu đài thận chia theo hướng: trước, sau thẳng đứng: nhóm đài chia theo hướng trước sau (Hình 3) 10 Đài nhỏ Đài lớn Bể thận Đài sau Đài trước Niệu quản Hình 1.3 Giải phẫu đài bể thận (Trích theoJ Stuart Wolf []) Trong nghiên cứu Kaye Reinke (1984) [] dựa CT – Scan có loại trục chính: (Hình 4) + Loại Brodel cổ điển: đài trước ngắn hướng trước góc 70˚, đài sau hướng bên góc 20˚ so với mặt phẳng nằm ngang qua trục thận + Loại Hodson: đài sau ngắn hướng mặt sau thận góc 70˚, đài trước hướng bên góc 20 độ Phía sau Phía trước Đài sau Đài trước Phía sau Phía trước Hình 1.4 Phân chia đài thận trước sau (Trích theoJ Stuart Wolf []) Trên phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh đài thận hướng bên ngoài, đài thận chồng hình lên bể thận 27 •  Đánh giá lưu thông đường dẫn niệu Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (CT scan) (áp dụng cho BN suy thận thận đơn độc, thận dị dạng, thận có sỏi phức tạp) • Đánh giá: vị trí thận liên quan với quan lân cận (đại tràng, gan, lách, phổi màng phổi…) để tính toán trước can thiệp phẫu thuật • Đánh giá hình thái thận sỏi thận, phối hợp với Xquang hệ tiết niệu phim chụp thận thuốc tĩnh mạch để đánh giá tình trạng lưu thông đường niệu, đặc biệt đài thận có sỏi Lựa chọn đài thận để chọc dò trước lấy sỏi thận qua da 2.2.5 Mô tả kỹ thuật 2.2.5.1 Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng - Bệnh nhân nằm ngửa tư sản phụ khoa - Đặt máy sỏi niệu quản máy soi bàng quang vào bàng quang, đặt dây dẫn đường lên NQ bên thận có sỏi - Theo dây dẫn đường, đặt catheter niệu quản F ngược dòng lên niệu quản đến bể thận 2.2.5.2 Chọc dò nong đường hầm vào thận - Tư : Bệnh nhân chuyển nằm sấp hoàn toàn, đôn gối vùng thận căng lên, đệm ngực vai gối đầu cho BN dễ thở - Chọc dò đài thận: Xác định đài thận cần chọc dò: bơm nước qua ống thông niệu quản, quan sát hình siêu âm để xác định đài thận cần chọc dò Đài thận chọc dò đài thận tiếp cận trực tiếp vào viên sỏi, thông thường chọn nhóm đài thận giữa, từ đài vào bể thận lên đài trên.Nếu sỏi bể thận có kết hợp sỏi đài thận, chọn đài có sỏi để làm đường hầm vào thận 28 Có thể chọc dò vào tạo nhiều đường hầm vào thận để lấy sỏi trường hợp sỏi thận san hô hoàn toàn nhiều viên, đường hầm thứ không tiếp cân sỏi… Vị trí chọc kim: đường nách sau, vùng thắt lưng xác định mốc: sường 12, mào chậu khối lưng chung, thông thường vào đài thận chọn điểm xương sườn XII mào chậu Ngoài ra, sườn 12 sườn 12 để đài thận Kỹ thuật chọc dò vào đài thận: Dùng hình siêu âm để chọc kim vào đài thận Sử dụng đầu dò với mặt cắt theo bình diện khác nhau, theo trục dọc thận qua rốn thận Luồn dây dẫn đường vào đến đài xuống niệu quản với chiều dài thích hợp - Tạo đường hầm: Dùng nong nhựa nong từ da vào thận theo dây dẫn đường hướng dẫn siêu âm tăng dần số Đặt ống Amplatz vào đường hầm vừa nong Đặt máy soi thận qua ống Amplatz vào thận tìm sỏi - Tán sỏi gắp sỏi: Dùng máy tán sỏi Laser tán viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh dùng kìm gắp mảnh sỏi to ngoài, vụn sỏi nhỏ hút ngoàitheo nươc rửa Quá trình tán lấy sỏi dùng siêu âm để định hướng vi trí sỏi tìm sỏi - Dẫn lưu: Dẫn lưu nhục thận da qua đường hầm thông Foley 20Fr - Chăm sóc sau mổ + Catheter niệu quản rút sau 24 (nếu không đặt stent jj niệu quản) 29 + Dẫn lưu thận da rút từ ngày thứ sau mổ trở đi, không chảy máu, kẹp dẫn lưu trước ngày diễn biến bất thường đau, sốt 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Phân bố độ tuổi giới Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi tỷ lệ phần trăm Giới Tuổi 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Tổng Nam Nữ Tổng Nhận xét: Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư * Nghề nghiệp: Làm ruộng Nghề khác * Nơi cư trú: Nông thôn Thành phố 3.1.3 Tiền sử Bảng 3.2 Tiền sử bệnh Tỷ lệ % 31 Tiền sử Hút thuốc Cao huyết áp Sỏi tiết niệu Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: 3.1.4 Thời gian từ có biểu lâm sàng tới phát bệnh Bảng 3.3 Thời gian từ có biểu lâm sàng tới phát bệnh Thời gian (tháng) < – tháng > – tháng > – tháng > – 12 tháng > 12 tháng Tổng Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2 Kết lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng Thời gian (tháng) Đái máu Đau thắt lưng Khối vùng thận Phát tình cờ Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2.2 Biểu toàn thân liên quan đến hội chứng cận u Bảng 3.5 Kết huyết học Chỉ số Tiêu chuẩn Tăng Hồng cầu > triệu Bình thường 3-5 triệu Giảm < triệu Số BN Tỷ lệ % 32 Bạch cầu Bình thường (5.000-10.000) > 15g/l Bình thường 13-15 g/l Giảm < 13g/l Tăng > 40% Bình thường 30-40% Giảm Hémacrotite < 5.000 Tăng Hemoglobin Giảm < 30% Bình thường sau 1h 10mm Nhận xét: Tăng cao sau 1h 30-100mm Rất cao sau 1h Tốc độ máu lắng > 100mm 33 3.2.3 Kết sinh hóa Bảng 3.6 Kết sinh hóa Chỉ số Tiêu chuẩn Số BN Tỷ lệ % Tăng (>10mmol/l) Đường máu Bình thường Tăng (>9,2mmol/l) Ure máu Creatinin máu SGOT SGPT Bilirubin máu Tăng (> 9,2mmol/l) Bình thường Tăng (> 127µmol/l) Bình thường Tăng Bình thường Tăng Bình thường Tăng Bình thường Phosphatase kiềm Tăng Bình thường Canxi máu Tăng > 4mmol/l Bình thường Nhận xét: 3.3 Kết chẩn đoán hình ảnh 3.4.1 Kết siêu âm - Tính chất cản quang sỏi thận Bảng 3.7 Kết siêu âm Tính chất âm Số BN Tỷ lệ % 34 Tăng âm (+ Vôi hóa) Đồng âm Giảm âm Hỗn hợp âm (+ Vôi hóa) Nhận xét: - Kích thước sỏi thận theo siêu âm Bảng 3.8 Kích thước sỏi Kích thước 1,5-2cm 2-3cm 3-5cm >5cm Tổng Số trường hợp Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.9 Kích thước sỏi thận theo chụp CLVT Kích thước Số trường hợp Tỷ lệ % Nhận xét: 1,5-2cm 2-3cm 3-5cm >5cm Tổng 35 3.4.2 Kết chụp NĐTM Bảng 3.10 Hình ảnh chụp NĐTM Tính chất sỏi Tăng tỷ trọng Đồng tỷ trọng Hỗn hợp tỷ trọng Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.4.3 Phân bố vị trí định khu sỏi Bảng 3.11 Phân bố vị trí định khu sỏi Vị trí sỏi Cực thận Khu thận Cực thận Toàn thận Tổng Nhận xét: Bên phải Bên trái Tổng số Tỷ lệ % 3.4.4 Truyền máu mổ Bảng 3.12 Truyền máu mổ Số BN Truyền máu Không truyền máu Nhận xét: Tỷ lệ % 36 3.5 Kết sớm sau mổ Bảng 3.13 Kết sớm sau mổ Các biến chứng sau mổ Tử vong – sau mổ Chảy máu Tụ máu dịch ổ thận Tắc mạch phổi Suy thận Tắc ruột sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.6 Kết xa sau mổ Qua khám lại bệnh thời kỳ (siêu âm bụng Xquang phổi) thư gia đình bệnh nhân Bảng 3.14 Hình ảnh Xquang hệ tiết niệu sau mổ Còn sỏi 5mm Hết sỏi Tổng Hình ảnh Xquang hệ tiết niệu Nhận xét: Bảng 3.15 Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu sau mổ Còn sỏi 5mm Hết sỏi Tổng Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu Nhận xét: Bảng 3.16 Thời gian tán sỏi sau mổ kích thước sỏi Kích thước sỏi Kích thước sỏi Số BN 1,5-2mm 2-3mm Thời gian tán sỏi Số BN % % X ± SD 37 3-5mm Tổng Nhận xét: Bảng 3.17 Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS Mức độ đau Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.18 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ Bảng 3.19 Ngày rút dẫn lưu thận trung bình Bảng 3.20 Ngày rút sonde tiểu trung bình 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm bệnh học lâm sàng 4.1.1 Một số đặc điểm người bệnh sỏi thận 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng - Đái máu - Đau thắt lưng - Khối vùng thận - Những biểu thay đổi toàn trạng - Canxi máu tăng 4.2 Chẩn đoán hình ảnh sỏi thận trước mổ 4.2.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán sỏi thận 4.2.2 Vai trò chụp NĐTM chẩn đoán sỏi thận - Kết chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang - Kết chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 4.2.4 Chẩn đoán sỏi thận trước mổ 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Tai biến biến chứng - Chảy máu - Tràn khí màng phổi - Tắc mạch phổi sau mổ - Xẹp phổi - Nhiễm trùng vết mổ - Khối áp xe tồn dư 4.3.2 Đại thể 4.3.3 Vi thể 4.4 Thời gian sống sau mổ 4.5 Các yếu tố tiên lượng 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ferakis N, Stavropoulos M (2015) Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones: Lessons learned from a review of the literature Urol Ann 2015 Apr-Jun; 7(2): 141-148 Fruck S, Anastasiadis AG et al (2013) Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: an alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy World J Urol 2013 Dec; 31(6): 1555 – 1561 Koo V, Young M, Thompson T, Duggan B (2011) Cost-effectiveness and efficiency of shockwave lithotripsy vs flexible ureteroscopic holmium: yttrium-aluminium-garnet laser lithotripsy in the treatment of lower pole renal calculi BJU Int 2011 Dec; 108(11): 1913-1916 Grasso M, Bagley D (1994) A7.5/8.2 F actively deflectable, flexible ureteroscope: a new device for both diagnostic and therapeutic upper urinary tract endoscopy Urology 1994 Apr; 43(4): 435-441 Traxer O (2002) Technique, indications, and results of “minipercutaneous” nephrolithotomy Prog Urol, 2002 Feb; 12(1): 1-7 Fernádez González I, Santos Arrontes D et al (2005) “Minipercutaneous” percutaneous nephrolithotomy: technique and indications Arch Esp Urol 2005 Jan-Feb; 58(1): 55-60 Lingeman JE (1996) Author information Semin Nephrol 1996 Sep; 16(5): 487-498 Nagele U, Knoll T et al (2008) Lower pole calyceal stones Urologe A 2008 Jul; 47(7): 875-884 Lahme S, Bichler KH et al (2001) Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones Eur Urol 2001 Dec; 40(6): 619624 10 Choong S, Whitfield H et al (2000) The management of paediatric urolithiasis BJU Int 2000 Nov; 86(7): 857-860 11 Fraser M, Joyce AD, Thomas DF et al (1999) Minimally invasive treatment of urinary tract calculi in children BJU Int 1999 Aug; 84(3): 339-342 12 Raza A, Turna B et al (2005) Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi J Urol 2005 Aug; 174(2): 682-685