BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHÂU VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG VẠT DA NIÊM MẠC QUY ĐẦU CÓ CUỐNG THEO TRỤC NGANG Chuyên ngành: Ngoại thận Tiết niệu Mã số: 62720126 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Hoàng Long TS Phạm Duy Hiền HÀ NỘI - 2015DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQĐ : Bao quy đầu DV : Dương vật LTLT : Lỗ tiểu lệch thấp NMQĐ : Niêm mạc quy đầu PT : Phẫu thuật TSM : Tầng sinh môn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) dị tật tiết niệu bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ bất thường mặt quy đầu, dương vật, bìu tầng sinh môn thường kèm theo biến dạng dương vật cong, xoay trục hay lún gục vào bìu [1] Đây dị tật tiết niệu hay gặp trẻ em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 trẻ trai [2] Dị tật lỗ tiểu lệch thấp không gây nguy hiểm ảnh hưởng nhiều đến tâm lý sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng sống Đối với trẻ bị dị tật này, nhỏ trẻ tiểu khó khăn, thường rụt rè, hay bị trêu chọc Khi trưởng thành, ảnh hưởng tiểu tiện, bệnh gây trở ngại cho khả hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến khả sinh sản, mang tâm lý tự ti thân lo lắng tương lai nòi giống… Phẫu thuật LTLT phẫu thuật khó, dễ thất bại để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi [3], [4] Cho đến giới có nhiều phương pháp phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp mô tả Mục đích phẫu thuật đưa miệng sáo niệu đạo đỉnh dương vật giúp trẻ tiểu tư đứng, tái tạo lại hình thái dương vật số trường hợp nặng nhằm cải thiện chức hoạt động tình dục [2] Hiện Việt Nam, bệnh viện lớn Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng áp dụng điều trị LTLT nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác để tạo hình niệu đạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đạt nhiều thành tựu Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Liêm 17,6% [6], [7] Trần Ngọc Bích phẫu thuật 17,1% [8] Tại Bệnh viện Nhi Trung ương sử dụng chất liệu vạt da niêm mạc quy đầu (NMQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo Để đánh giá toàn diện ưu, nhược điểm kết phẫu thuật thực đề tài: “Nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống theo trục ngang” Việc nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch theo trục ngang tập trung vào mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch theo trục ngang Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật vạt da có cuống mạch theo trục ngang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu phôi thai học 1.1.1 Phôi thai học dương vật - niệu đạo hình thành LTLT Vào tuần lễ thứ thai nhi, quan sinh dục nam nữ biệt hóa Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo lỗ niệu dục nguyên thủy nằm phía gốc - mặt bụng sinh dục chỗ đáy chậu tiếp với mặt dương vật Nó có dạng giống khe, tiếp với rãnh niệu sinh dục mặt củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu Lá niệu sinh dục nằm đáy rãnh Dưới ảnh hưởng Androgen, củ sinh dục phát triển dài thành dương vật Khe rãnh niệu sinh dục kéo dài theo Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50mm), hai bờ khe niệu sinh dục tự đến gắn liền nhau, khép lại đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ống tiến từ sau trước làm cho lỗ thông ống ngày gần phía quy đầu Còn hình thành niệu đạo quy đầu hình thành theo chế Ở bờ biểu mô dày quy đầu xuất rãnh dọc, phần đuôi bao quy đầu hình thành, hai bờ rãnh khép lại thành ống Sự khép ống từ sau trước, ống tiếp nối với ống niệu đạo dương vật [4], [9], [10], [11] Dị tật LTLT hình thành rãnh niệu sinh dục không khép khép không hết Nếu khe niệu sinh dục không khép từ vị trí thông lỗ tiểu đổ tầng sinh môn (TSM), trình khép ống dừng lại bị gián đoạn chỗ lỗ tiểu đổ chỗ Do vị trí lỗ tiểu thấp nằm từ TSM tới quy đầu [12], [13], [14], [15] Tổ chức xơ bụng dương vật hình thành xơ hóa trung mô mà tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí lỗ tiểu thấp [12] Rãnh niệu đạo nằm da từ vị trí lỗ tiểu thấp đến rãnh quy đầu - bao quy đầu nối với rãnh niệu đạo quy đầu Rãnh rãnh niệu sinh dục từ bào thai không phát triển bình thường để tạo thành ống niệu đạo 1.1.2 Giải phẫu bình thường dương vật (DV) DV quan niệu sinh dục nam giới Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu dương vật [16] 1.1.2.1 Vị trí, kích thước dương vật DV nằm phần trước TSM, phía bìu, phía trước khớp mu Kích thước DV thay đổi tùy thuộc vào tuổi, cá thể trạng thái 1.1.2.2 Cấu tạo dương vật Gồm hai phần: - Phần sau gốc DV chếch lên cao trước cố định: + Chỗ bám vật hang ngành ngồi mu + Dây treo DV: Ở dính vào khớp mu sát bên đường trắng giữa, dính vào vỏ trắng (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), bên tỏa mảnh mảnh bên vật hang, hai mảnh tụ lại đường tạo nên đai làm chỗ bám cho DV - Phần trước DV DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộc vào trạng thái DV thật có hai phần: thân DV quy đầu + Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, trạng thái cương có hình lăng trụ tam giác - Hai bờ hai bên giới hạn hai thể hang - Bờ (gọi bụng): có niệu đạo thể xốp + Quy đầu: Phình to trước tạo thành hình nón Cấu tạo phình thể xốp, niêm mạc che phủ, đỉnh có lỗ tiểu Phần thấp, phình to (bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên chỗ lồi rõ vành quy đầu, tách với thân DV rãnh rãnh quy đầu bao quy đầu, phía đường có nếp da gọi hãm quy đầu + Bao quy đầu (BQĐ): BQĐ bao xung quanh quy đầu tiếp với hãm, liên tiếp với da DV, mặt BQĐ niêm mạc, BQĐ dài ngắn - Những tạng cương: gồm thể hang, thể xốp quy đầu Hai thể hang: Tạo thành cặp đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh hai bên đường giữa, phía sau phần gốc ngành ngồi mu, chạy suốt chiều dài DV, xếp kiểu nòng súng, tạo thành hai máng dọc giữa: + Máng phía có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng thần kinh lưng DV + Máng phía (hoặc niệu đạo) rộng sâu chứa thể xốp niệu đạo 10 Thể xốp: Đơn độc, nằm máng phía hai thể hang, giống hình trụ niệu đạo (niệu đạo xốp), phía sau thể xốp phình to gọi hành DV Hành DV giới hạn hành hang cân đáy chậu nông thấp, phía sau lớp cân đáy chậu, phía hai hành hang liên tiếp với quy đầu phía trước Những thể hang thể xốp bao bọc từ cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu thần kinh nông, cân nông da - Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài thể xốp (niệu đạo xốp) Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau trước, lúc đầu tổ chức xốp bọc mặt sau bọc xung quanh Vì đoạn đầu niệu đạo không che đậy mặt 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh dương vật Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: động mạch sâu cấp máu cho tổ chức cương động mạch nông cấp máu cho bao Động mạch sâu: Những tổ chức cương tưới máu ngành động mạch thẹn trong, nhánh động mạch chậu Động mạch thẹn chia nhánh đáy chậu sâu đáy chậu nông, nhánh đáy chậu sâu chia làm động mạch: - Động mạch sâu DV (động mạch hang) chạy xuyên qua thể hang hai bên: động mạch chạy toàn thể hang (động mạch trục) cho nhiều nhánh xoắn: động mạch hình xoắn - Động mạch hành DV (động mạch hành niệu đạo) cung cấp máu cho phần trước thể xốp (tới quy đầu) phần niệu đạo DV - Động mạch lưng DV: ngành tận động mạch thẹn trong, động mạch chạy mặt lưng thể hang (của bên tĩnh mạch lưng sâu), chúng nối với phần thấp quy đầu, tạo thành vòng động mạch cho 45 3.3.3 Kỹ thuật cầm máu mổ Bảng 3.15 Kỹ thuật cầm máu mổ Kỹ thuật cầm máu Số lượng Tỷ lệ % Dùng dao điện Garo gốc DV Khâu cầm máu Tổng 3.4 Kết phẫu thuật số yếu tố liên quan 3.4.1 Kết phẫu thuật chung Bảng 3.16 Kết phẫu thuật chung Kết phẫu thuật Thành công Thất bại Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.4.2 Nhóm tuổi liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.17 Nhóm tuổi liên quan với kết phẫu thuật Kết PT Tuổi Thành công Số lượng Tỷ lệ % Thất bại Số lượng Tỷ lệ % p Từ - ≤ tuổi Từ - ≤ tuổi Từ - ≤11 tuổi Từ 11 - 15 tuổi Tổng 3.4.3 Vạt da che phủ liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.18 Vạt da che phủ liên quan với kết phẫu thuật Vạt da che phủ Đủ Thiếu p 46 Kết PT Thành công Thất bại Tổng Số lượng % Số lượng % 3.4.4 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với kết PT Bảng 3.19 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với kết PT Kết PT ĐoạnNĐ < 2cm 2- < 3cm 3- < 4cm ≥ 4cm Tổng Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng p % 3.4.5 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.20 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với kết PT Kết PT Rãnh NĐ Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng p % Mềm mại, sâu Ngắn, nông Không có Tổng 3.4.7 Tình trạng da niêm mạc quy đầu liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.21 Tình trạng da niêm mạc quy đầu liên quan với kết PT Kết PT Da QĐ Bình thường Viêm dính Tổng Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng % p 47 3.4.8 Độ cong dương vật liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.22 Độ cong DV liên quan với kết PT Kết PT Độ cong DV Cong nhẹ Cong vừa Cong nặng Tổng Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng % p 3.4.9 Biến dạng dương vật liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.23 Biến dạng DV liên quan với kết PT Kết PT Biến dạng DV Lún DV Xoay trục DV Tổng Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng % p 3.4.10 Kỹ thuật cầm máu liên quan với kết phẫu thuật Bảng 3.24 Kỹ thuật cầm máu liên quan với kết PT Kết PT KT cầm máu Thành công Số lượng % Thất bại Số lượng % Dùng dao điện Garo gốc DV Khâu cầm máu Tổng 3.5 Biến chứng sau phẫu thuật số yếu tố liên quan p 48 3.5.1 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.25 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Phù nề DV Chảy máu Nhiễm trùng Hoại tử vạt da Tắc sonde Số bệnh nhân Tỷ lệ % 49 3.5.2 Biến chứng sau mổ liên quan với lứa tuổi Bảng 3.26 Biến chứng sau mổ liên quan với lứa tuổi Tuổi Biến chứng Phù nề DV Chảy máu Nhiễm trùng Hoại tử vạt da Tắc sonde Tổng 1-≤3 SL % 3-≤6 SL % - ≤ 11 SL % 11 - 15 SL % 3.5.3 Biến chứng sau mổ liên quan với thể bệnh Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ liên quan với thể bệnh Thể bệnh Biến chứng Phù nề DV Chảy máu Nhiễm trùng Hoại tử vạt da Tắc sonde Tổng 1/3 trước DV Số lượng % 1/3 DV Số lượng % 1/3 sau DV Số lượng % 50 3.5.4 Biến chứng sau mổ liên quan với chiều dài đoạn niệu đạo thiếu Bảng 3.28 Biến chứng sau mổ liên quan với chiều dài đoạn NĐ thiếu Đoạn NĐ Biến chứng Phù nề DV Chảy máu Nhiễm trùng Hoại tử vạt da Tắc sonde Tổng < 2cm SL % 2-