1 T VN Hi chng bung trng a nang (Polycystic ovary syndrome PCOS) l bnh lý ri lon ni tit, phúng noón thng gp ph n la tui sinh sn T l mc PCOS l t 10% [1], [2] Triu chng ca PCOS rt a dng: vụ sinh, ri lon kinh nguyt, cng androgen trờn lõm sng v cn lõm sng, ri lon ch tit cỏc hormone, cú hỡnh nh bung trng a nang trờn siờu õm Ngoi PCOS cũn cú kốm theo mt s bt thng liờn quan n nguy c bnh tim mch v ỏi thỏo ng typ II [1], [2], [3] iu tr PCOS hin trung vo cỏc triu chng ca bnh nh: iu chnh ri lon kinh nguyt bng cỏc hormone sinh dc n, iu tr vụ sinh bng cỏc thuc kớch thớch phúng noón [4], [5], [6] Tuy nhiờn vic s dng cỏc hormone ny thng cú mt s tỏc dng khụng mong mun nh chy mỏu bt thng, tng nguy c ung th vỳ, tng nguy c mc cỏc bnh tim mch, quỏ kớch bung trngv dng thuc, cỏc triu chng ca PCOS thng xut hin tr li [3], [6] Vỡ vy vic tỡm mt phng phỏp iu tr an ton hiu qu lõu di l iu ht sc cn thit Trong y hc c truyn (YHCT) khụng cú bnh danh hi chng bung trng a nang m nú nm nhiu chng bnh nh kinh sau k, b kinh, vụ sinh n, trng h [7], [8] Cú nhiu bi thuc c phng dựng iu tr cỏc triu chng gõy PCOS, mt nhng bi thuc ú l Ng t din tụng ca danh y Vng Khng ng [9] u im ca bi thuc l gn gi thiờn nhiờn v ớt tỏc dng ph Ng t din tụng c s dng nhiu trờn lõm sng ti khoa ph bnh vin YHCT trung ng v cho thy cú hiu qu tt; ó cú nghiờn cu chng minh tỏc dng iu hũa kinh nguyt ca bi thuc bnh nhõn PCOS [10] Tuy nhiờn ngoi tỏc dng iu chnh ri lon kinh nguyt, bi thuc cũn cú hiu qu iu tr vụ sinh trờn lõm sng iu ny cú phi Ng t din tụng ó cú tỏc ng vo c ch bnh sinh ca PCOS khụng v tỏc ng nh th no Mc dự triu chng ca PCOS rt a dng cng nh c ch bnh sinh cho n cha thng nht nhng quan im c nhc n nhiu nht l ri lon cỏc hormone v phúng noón [1], [2], [5] chng minh mt cỏch khoa hc bi thuc cú tỏc ng vo c ch bnh sinh ny khụng, ti ỏnh giỏ tỏc dng iu chnh ni tit v phúng noón ca bi Ng t din tụng trờn bnh nhõn hi chng bung trng a nang c tin hnh vi hai mc tiờu: ỏnh giỏ tỏc dng iu chnh ni tit ca bi Ng t din tụng trờn bnh nhõn hi chng bung trng a nang ỏnh giỏ tỏc dng phúng noón ca bi Ng t din tụng trờn bnh nhõn hi chng bung trng a nang CHNG TNG QUAN 1.1 CU TO V HOT NG CA TRC NI TIT VNG DI I TUYN YấN BUNG TRNG Bung trng cú hai chc nng gn lin l ngoi tit sn sinh noón v ni tit sn xut cỏc hormone sinh dc, hot ng di s iu hũa v kim soỏt cht ch bi h trc vựng di i tuyn yờn bung trng, thụng qua cỏc cht trung gian húa hc v cỏc hormone bng c ch thn kinh v th dch [11] Hỡnh 1.1 Hot ng ni tit ca trc vựng di i tuyn yờn bung trng (ngun internet) 1.1.1 Vựng di i 1.1.1.1 c im cu to Vựng di i l mt cu trỳc thuc nóo trung gian, nm quanh nóo tht ba v nm chớnh gia h vin [12] Cỏc noron ca vựng di i ngoi chc nng dn truyn xung ng thn kinh cũn cú chc nng tng hp v bi tit cỏc hormone [11] 1.1.1.2 Hormone gii phúng hng sinh dc ca vựng di i Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) l hormone vựng di i bi tit GnRH kớch thớch t bo thựy trc tuyn yờn tng hp v bi tit c hai hormon l Follicle Stimulating Hormone (FSH) v Luteinizing Hormon (LH) GnRH c bi tit theo nhp, nhiờn nhp bi tit GnRH liờn quan cht ch n s bi tit LH hn l FSH Vng mt GnRH hay a GnRH vo dũng mỏu n tuyn yờn liờn tc thỡ c LH v FSH u khụng c bi tit [11] 1.1.2 Tuyn yờn 1.1.2.1 c im cu to Tuyn yờn l mt tuyn nh, ng kớnh khong 1cm, nm h yờn ca xng bm V mt hỡnh thỏi cng nh chc nng tuyn yờn c chia lm thựy: thựy sau v thựy trc Nhng ch cú thựy trc ca tuyn yờn l ch tit cỏc hormone hng sinh dc [11], [12] Tuyn yờn cú liờn quan mt thit vi vựng di i qua ng mch mỏu v ng thn kinh ú l h thng ca di i yờn (h ca Popa Fielding) v bú si thn kinh di i yờn [11], [12] 1.1.2.2.Cỏc hormone ca thựy trc tuyn yờn liờn quan n chc nng sinh dc Hormon kớch thớch tuyn sinh dc FSH v LH FSH c sn xut ti thựy trc tuyn yờn, tỏc dng kớch thớch cỏc nang noón phỏt trin, c bit l kớch thớch tng sinh lp t bo ht t ú to thnh lp v ca nang noón [11] LH phi hp vi FSH lm phỏt trin nang noón ti chớn v gõy hin tng phúng noón, kớch thớch t bo ht v t bo v cũn li phỏt trin thnh hong th [11] Bỡnh thng nng FSH v LH n dao ng chu k kinh nguyt (CKKN) iu hũa bi tit tỏc dng kớch thớch ca hormon vựng di i GnRH v tỏc dng iu hũa ngc ca hormon sinh dc testosteron, estrogen, progesteron Follistatin Follistatin l mt peptid c cỏc t bo khỏc ca tuyn yờn bi tit, ú cú cỏc t bo bi tit hormone hng sinh dc Cht peptid ny cũn c gi l protein chn tit FSH vỡ tỏc dng chớnh ca nú l c ch tng hp v bi tit FSH ỏp ng vi GnRH Rt cú th l nú gn kt vi activin v lm gim hot ng ca acvitin Acvitin kớch thớch sn sinh follistatin v inhibin ngn cn s ỏp ng ny [13], [14] 1.1.3 Bung trng 1.1.3.1 c im cu to Bung trng l c quan hỡnh bu dc nm hai bờn, cnh t cung vi kớch thc 4x2x1 cm ngi trng thnh ngi ta chia bung trng lm phn theo cu trỳc v chc nng l vựng v v vựng ty Cỏc nang noón nguyờn thy trung ch yu vựng v bung trng, chỳng bao gm cỏc noón bo c bao bc bi cỏc t bo ht Vựng ty bung trng ch yu l cỏc t bo ca t chc liờn kt khụng cú chc nng sinh sn [12], [15] Hỡnh 1.2 Cu trỳc bung trng [16] S trng thnh t nang noón nguyờn thy n giai on nang noón th cp ph thuc vo FSH v LH, kộo di khong thỏng [17] 1.1.3.2.Cỏc hormon ca bung trng Estrogen ph n bỡnh thng, estrogen c cỏc t bo ht ca nang noón bung trng ch tit na u ca CKKN, na sau hong th Cú mt lng rt nh estrogen c bi tit t tuyn thng thn Khi cú thai, ngun bi tit estrogen ch yu t rau thai [11], [18] Estrogen l hp cht steroid, c tng hp t cholesterol hoc t acetyl coenzyme A Cú loi estrogen cú mt ch yu huyt tng l estradiol (E2), estron (E1) v estriol (E3) [19], [20], [21] Hỡnh 1.3 C ch sinh tng hp estrogen [20] Bung trng ch ch tit E1 vi mt lng nh, ch yu E1 c hỡnh thnh mụ ớch t ngun androgen v thng thn v lp ỏo ca nang noón bi tit [19], [21] E2 c chuyn húa t testosteron di tỏc dng thm húa ca enzym aromatase, cũn E1 c chuyn húa t androstenedion [21] Tỏc dng ca E2 mnh gp 12 ln E1 v 80 ln E3, chớnh vỡ vy m E2 c coi l hormon ch yu E2 l estrogen chim u th vt tri khong tui sinh sn, sau tui kinh E1 chim u th hn, lỳc mang thai E3 cú nng cao huyt m [20], [21] Estrogen lm xut hin v trỡ c tớnh sinh dc n th phỏt k t tui dy thỡ [11], [20] 1.1.3.3 Progesteron Progesteron bn cht húa hc ging estrogen l mt steroid, c tng hp t cholesterol hoc acetyl coenzyme A Trong na u ca CKKN progesteron c nang noón v v thng thn ch tit vi mt lng ớt, na sau chu kỡ hong th ch tit nhiu, cú thai c bi tit ch yu bi rau thai Tỏc dng quan trng nht ca progesteron l kớch thớch s bi tit niờm mc t cung na sau ca CKKN [11] 1.1.3.4 Inhibin Hormon inhibin cỏc t bo ht ca nang noón bi tit Inhibin c ch tng hp FSH ng thi li lm tng hot ng ca LH Nhng t bo ca tuyn yờn ỏp ng vi inhibin ó tng hp mnh m LH bng cỏch lm tng s lng th th GnRH [11], [14] 1.1.3.5 Activitin Activitin t bo ht ca nang noón bi tit v cng thy cỏc t bo ch tit hormone hng sinh dc ca tuyn yờn Activitin lm tng bi tit FSH Tỏc dng ca activitin b inhibin v follostatin c ch [13], [14] 1.1.4 S phỏt trin nang noón v phúng noón 1.1.4.1 S phỏt trin ca nang noón Khi u ca thi kỡ trng thnh sinh dc, hai bung trng cú khong 400.000 nang noón nguyờn thy v nang noón tt c cỏc giai on S trng thnh nang noón tri cỏc giai on nang noón nguyờn thy, nang noón s cp, nang th cp, nang noón tam cp v nang deGraaf T giai on nang noón th cp ó hỡnh thnh gũ noón S trng thnh ca nang noón l quỏ trỡnh ph thuc vo FSH v LH, kộo di khong thỏng [11], [12] Hỡnh 1.4 Cỏc giai on phỏt trin ca nang noón (ngun internet) Nang noón nguyờn thy cú ng kớnh t 30-60àm ch cha mt lp t bo lỏt dt bao xung quanh gi l tin t bo ht n tui dy thỡ, hng thỏng tng v kớch th tớch nang v noón bo ng thi tng cỏc t bo ht chuyn sang nang noón cp s cp S phỏt trin ny khụng ph thuc FSH v LH [22] Nang s cp cú ng kớnh 50àm, cha cú lp t bo v v cha cú dch nang, xut hin cỏc th cm FSH, n ngy th ca vũng kinh nang noón phỏt trin thnh nang noón th cp [17], [22] Nang th cp cú ng kớnh 200àm, ó cú lp t bo v trong, cha th cm LH nhng cha cú dch nang Vo ngy th ca vũng kinh yu t ni bung trng ch huy s phỏt trin nang noón theo qu o phỏt trin ca nang noón s tuyn chn s nang th cp mt nang nht phỏt trin tip tc thnh nang tri v c ch ton b s nang th cp khỏc thoỏi húa v teo i [17], [22] Nang tam cp cú ng kớnh 500 àm, l nang c tuyn chn phỏt trin tri lờn Nang tri ny phỏt trin n mc ti a vo cui giai on phỏt trin ca chu k kinh, ph thuc vo tng cỏ th, nhng gii hn bỡnh thng l t n 21 ngy [17], [22] Nang trng thnh (nang de Graff) l nang tri phỏt trin n mc ti a cú ng kớnh khong 20-25 mm, lp t bo v nang phỏt trin mnh v ch tit nhiu dch nang cha nhiu thnh phn gm cỏc enzyme, hormone bung trng v tuyn yờn [17], [22], [23] 1.1.4.2 S hỡnh thnh nang noón tri Trong mi chu kỡ phúng noón cú khong 20 nang noón to thnh mt on h m s phỏt trin ca chỳng ph thuc vo cỏc hormone hng sinh dc T on h ny thng s cú mt nang noón vt tri c chn lc, phỏt trin v trng thnh Vỡ kh nng bi tit ca tuyn yờn cú hn nờn khụng th tỏc dng lờn tt c cỏc nang noón cựng mt lỳc m ch cung ng ch yu cho mt vi nang noón vt tri mi vũng kinh [22] Nhng nang noón ny mun cú kh nng ỏp ng vt tri i vi FSH nng thc t ch va cho chỳng thỡ bn thõn nú phi cú nhiu th th FSH, c th khong 1500 th th cho mi t bo ht [17], [22], [24] u vũng kinh, LH kớch thớch cỏc t bo v nang noón sn sinh androstenedion v testosterone [18] Di tỏc dng ca enzyme thm húa s to vũng thm androstenedion v testosterone thnh E2 E2 kớch thớch sn sinh cỏc th th ca FSH t bo ht, qua ú giỳp cho nang noón nhy hn vi tỏc dng ca FSH [22], [24] 1.1.4.3 C ch phúng noón Mi chu kỡ phúng noón cú mt qun th t 11 nang mi bờn bung trng tip tc phỏt trin, cú mt nang noón vt tri c chn lc, trng thnh v phỏt trin n chớn Ngi ta chia quỏ trỡnh phỏt trin nang noón v phúng noón thnh nhng giai on sau [17], [22] 10 Pha nang noón sm Vo cui CKKN trc, s thoỏi húa ca hong th dn ti nng E2 v progesteron gim, to phn hi lờn vựng di i nờn tng tit GnRH GnRH tng s kớch thớch tuyn yờn tng tit FSH khong ngy trc bt u k kinh mi FSH tng lm phỏt s phỏt trin ca nang noón [17], [22] FSH sau vt qua giỏ tr ngng ca tng cỏ th s kớch thớch t bo ht ca bung trng sn xut insulinlike-growth-factor-2 (IGF-2) Di tỏc dng ca IGF-2, cỏc t bo v bung trng bit húa thnh lp t bo v v bao bc noón mt cỏch trc tip Cỏc t bo v ny ỏp ng vi cỏc tỏc ng iu hũa ca tuyn yờn thụng qua cỏc th th ca FSH v LH Khi cholesterol mỏu c a vo cỏc t bo v, chỳng c chuyn thnh androstenedion v testosteron Cỏc steroid ny c to nhõn thm di tỏc ng ca enzym aromatase [25] hn ch s sn xut androgen quỏ mc, cỏc t bo ht tng tit activin Cht ny khụng nhng c ch tit androgen m cũn kớch thớch tuyn yờn ch tit FSH C ch iu hũa ny m bo cho h thng men thm húa cỏc t bo ht hot ng mt cỏch y , ng thi giỳp cho cỏc t bo ht tr nờn nhy cm vi tỏc ng ca LH [26] Pha chn lc Khi nang noón cng trng thnh, s lng t bo ht cng tng, s sn xut follistatin cng tng lờn Follistatin gn mt cỏch c hiu vo inhibin v nú lm gim tỏc dng ca activin Mt khỏc, hormone inhibin ng thi c sn xut s cú tỏc dng i lp vi activin lm cho FSH thiu ht mt cỏch tng i Ch cú nhng nang noón cú s lng t bo ht tng nhy vi FSH mi cú kh nng tng tip nhn FSH v phỏt trin Nhng nang noón m s nhy cm ca t bo ht khụng n mc cn thit s thiu ht tng i FSH s thoỏi trin nhng ch cho nhng 33 Nguyn Th Mai Anh (2001), Nghiờn cu mt s c im lõm sng v cn lõm sng ca hi chng bung trng a nang, Trng i hc Y H Ni, H Ni 34 Nguyn Mnh Thng (2004), Nghiờn cu hm lng ca mt s hormon hi chng bung trng a nang Trng i hc Y H Ni, H Ni 35 V Vn Tõm (2009), Nghiờn cu s dng Metfortmin kớch thớch nang noón iu tr vụ sinh hi chng bung trng a nang cú khỏng insulin, Trng i hc Y H Ni, H Ni 36 Bựi Minh Tin (2012), ỏnh giỏ hiu qu iu tr vụ sinh hi chng bung trng a nang bng clomiphen citrat v metfortmin, Trng i hc Y H Ni, H Ni 37 Ha Thanh Tỳ (2015), Nghiờn cu c im lõm sng v cn lõm sng ca nhng ph n vụ sinh hi chng bung trng a nang ti bn vin ph sn Trung ng Trng i hc y H Ni, H Ni 38 Nguyn Khc Liờu (2002), Vụ sinh chn oỏn v iu tr, Nh xut bn Y hc, H Ni 39 Nguyn Khoa Diu Võn (2012), Ni tit thc hnh lõm sng, Nh xut bn Y hc, H Ni 40 Nelson V L., Qin K N., Rosenfield R L., et al (2001) The biochemical basis for increased testosterone production in theca cells propagated from patients with polycystic ovary syndrome J Clin Endocrinol Metab.86(12), 5925-33 41 Liu D M., Torchen L C., Sung Y etal (2014) Evidence for gonadotrophin secretory and steroidogenic abnormalities in brothers of women with polycystic ovary syndrome Hum Reprod.29(12), 2764-72 42 Balen A (2004) The pathophysiology of polycystic ovary syndrome: trying to understand PCOS and its endocrinology Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.18(5), 685-706 43 Lam U D., Lerchbaum E., Schweighofer N et al (2014) Association of MEP1A gene variants with insulin metabolism in central European women with polycystic ovary syndrome Gene.537(2), 245-52 44 Ho-Pham, Nguyen, Lai, et al (2011) Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam Osteoporos Int.22(1), 241-8 45 Lerchbaum E., Obermayer-Pietsch B (2012) Vitamin D and fertility: a systematic review Eur J Endocrinol.166(5), 765-78 46 Nguyn Th Ngc Nhõn (2013) Thiu vitamin D v hi chng bung trng a nang Y hc sinh sn.25 47 Thomson R L., Spedding S., Buckley J D (2012) Vitamin D in the aetiology and management of polycystic ovary syndrome Clin Endocrinol (Oxf).77(3), 343-50 48 Phm Chớ Kụng v Phm Th Kim Cỳc (2009) c im lõm sng v cn lõm sng ca ngi bnh hi chng bung trng a nang n khỏm him mun ti Khoa Sn bnh vin Nng Thi s y hc.37, 2-5 49 Nguyn c Vy (2012), i cng v vụ sinh - Bi ging sn ph khoa, Nh xut bn Y hc, H Ni 50 WHO (2016), Obesity, truy cp ngy, ti trang web http://www.who.int/topics/obesity/en/ 51 Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V (2002) Obesity and the polycystic ovary syndrome Int J Obes Relat Metab Disord 26(7), 883-96 52 Lujan M E., Jarrett B Y., Brooks E D., et al (2013) Updated ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population and ovarian volume.Hum Reprod.28(5), 1361-8 53 Behboudi-Gandevani S., Ramezani Tehrani F., Rostami Dovom M et al (2016) Insulin resistance in obesity and polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis of observational studies Gynecol Endocrinol.32(5), 343-53 54 Cook H., Brennan K., Azziz R (2011) Reanalyzing the modified Ferriman-Gallwey score: is there a simpler method for assessing the extent of hirsutism? Fertil Steril.96(5), 1266-70 e1 55 Trng i hc Y H Ni (2005), Bo ch ụng dc, Nh xut bn Y hc, H Ni 56 Nguyn Nhc Kim v Hong Minh Chung (2009), Dc hc c truyn, Nh xut bn Y hc, H Ni.125, 164,212, 225 57 Tt Li (2005), Nhng cõy thuc v v thuc Vit Nam, Nh xut bn Y hc, H Ni.852, 850, 872, 395,215 58 , , (2015) .1, 14-15 59 , , (2014) .26 60 , (2003) 77 .5 61 (2001) .11 62 B Y t (2009), Dc in Vit Nam IV, Nh xut bn Y hc, H Ni.713, 818, 825, 845, 902 Ph lc 1: MU BNH N NGHIấN CU I HNH CHNH H v tờn bnh nhõn: Tui:Ngh nghip: Ngy khỏm: Mó s bnh nhõn: a ch liờn lc: S in thoi: II CHUYấN MễN Lý vo vin: Tin s: - Tui cú kinh ln u: - Tin s bnh ph khoa: - Tin s bnh ni khoa: - Tin s ngoi khoa: - Tin s gia ỡnh: Triu chng 3.1 Y hc hin i Ch s Mch (ln/phỳt) Huyt ỏp (mmHg) Chiu cao (m) Cõn nng (kg) N0 N30 N60 N90 N30 N60 N90 c im kinh nguyt c im Vũng kinh (ngy) K kinh (ngy) Ra kinh (cú/khụng) Rm lụng Ria mộp Lụng tay Lụng bng Lụng mu Lụng chõn N0 N0 N30 N60 N90 im: cú rm lụng