BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM NGUYỄN QUANG THIN ĐáNH GIá TáC DụNG CủA BàI THUốC NHị CHỉ THANG TRÊN BệNH NHÂN VIÊM BàNG QUANG CHảY MáU SAU Xạ TRị UNG THƯ Cổ Tử CUNG CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM NGUYỄN QUANG THIỀN ĐáNH GIá TáC DụNG CủA BàI THUốC NHị CHỉ THANG TRÊN BệNH NHÂN VIÊM BàNG QUANG CHảY MáU SAU Xạ TRị UNG THƯ Cổ Tử CUNG Chuyờn ngnh: Y hc cổ truyền Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BSCKII Nguyễn Bội Hương HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm bàng quang chảy máu bệnh thường gặp sau điều trị ung thư cổ tử cung xạ trị Ngoài triệu chứng gây ảnh hưởng trực tiếp đến sống người bệnh, làm giảm chất lượng sống, giảm sút sức khỏe nhanh chóng, bệnh nhân cịn thể gây tử vong cho máu nhiều thời gian ngắn Tuy bệnh thường xuất muộn chưa ý so với viêm trực tràng chảy máu Vấn đề điều trị viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị nhiều chuyên gia y tế giới đặc biệt quan tâm Hiện Y học đại có số phương pháp điều trị viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung truyền máu, dùng corticoid để chống viêm, thuốc cầm máu, kháng sinh, rửa bàng quang, liệu pháp argon plasma… Tuy nhiên biện pháp điều trị chưa cho thấy hiệu thật thời gian dài, chưa có đề tài khoa học chứng minh phương pháp có tác dụng điều trị viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung Tại nước có Y học cổ truyền phát triển Trung Quốc có nghiên cứu, thuốc điều trị bệnh viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung như: - Bài thuốc sáng chế cấp Zhu Yuan Dong, Giang - Liangli năm 2013 Bài thuốc sáng chế Wang Shoudong, Shou Xing bảo vệ năm 2012 Tại Việt Nam, Y học cổ truyền tương đối phát triển lại chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá điều trị bệnh viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung Vì làm đề tài với mong muốn bước đầu đặt móng cho việc nghiên cứu thuốc y học cổ truyền Việt Nam điều trị viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung Nghiên cứu nhằm: 1) Đánh giá tác dụng thuốc “Nhị thang” bệnh viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung 2) Đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Ung thư cổ tử cung tình trạng ung thư cổ tử cung 1.1.1 Ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung ung thư ác tính hình thành mơ cổ tử cung (cơ quan kết nối tử cung âm đạo) Có nhiều loại bệnh ung thư cổ tử cung, đó, loại phổ biến ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC), chiếm khoảng 80 đến 85 phần trăm tất loại ung thư cổ tử cung Nguyên nhân coi chủ yếu loại ung thư cho nhiễm vi rút Papilloma người (HPV) Các loại khác bệnh ung thư cổ tử cung, chẳng hạn ung thư mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư tuyến vảy, ung thư tuyến mô liên kết, u mêlanin ung thư hạch bạch huyết, loại loại ung thư cổ tử cung thường không liên quan đến vi rút HPV 1.1.2 Tình hình mắc ung thư cổ tử cung 1.1.2.1 Trên Thế giới Theo GLOBOCAN, năm 2012 (IARC - Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế), ung thư cổ tử cung (KCTC) chiếm khoảng 7,9% tổng số trường hợp ung thư chẩn đoán 7,5% tổng số tử vong ung thư phụ nữ toàn giới Ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 14/100 000 dân/năm - Tại nước phát triển vào năm 2008, ung thư cổ tử cung đứng thứ 10 bệnh ung thư hay gặp phụ nữ không nằm 10 nguyên nhân hàng đầu tử vong ung thư Ngược lại, nước phát triển, ung thư cổ tử cung đứng thứ hai tỷ lệ mắc tử vong ung thư thường gặp 1.1.2.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh (20,2/100 000 dân) tử vong (11/100 000 dân) bệnh ung thư cổ tử cung tương đối cao Theo số liệu báo cáo Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2012, hàng năm Việt Nam có khoảng 5100 trường hợp mắc ung thư cổ tử cung 2400 phụ nữ tử vong bệnh Theo điều tra tổng hợp Trung tâm y học hạt nhân u bướu bệnh viện Bạch Mai báo cáo ngày tháng 12 năm 2015: Thống kê 1000 bệnh nhân nữ đến khám, Hà Nội tỉ lệ ung thư cổ tử cung 4,6%, cịn TP Hồ Chí Minh tỉ lệ lên tới mức 28,6% Tại tỉnh thành khác, số liệu thống kê chưa đầy đủ nhìn chung, tình hình ung thư cổ tử cung có chiều hướng gia tăng, đặc biệt khu vực thành thị Thống kể bệnh viện K bệnh có diễn biến tăng phụ nữ trẻ tuổi, chưa lập gia đình Hiện nay, phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp góp phần chẩn đoán bệnh sớm đời như: làm phiến đồ âm đạo, cổ tử cung; soi sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh Phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung ngày hoàn thiện từ điều trị đơn phương thức đến đa phương thức Phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung gồm: phẫu thuật, xạ trị hóa chất Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà sử dụng đơn độc hay phối hợp phương pháp điều trị Điều trị tia xạ có ưu điểm tiêu diệt tế bào ung thư bên cạnh tiêu diệt tế bào lành Do sau chiếu tia xạ, quan lân cận với vùng tia xạ thường bị tổn thương nhiều mức độ khác Biến chứng sau xạ trị KCTC thường gặp: - Hệ tiêu hóa (buồn nơn, nơn, ỉa chảy, đại tiện máu…) - Hệ tiết niệu (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu…) - Hệ tạo máu (giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu)… 1.1.3 Tác động tổn thương tia xạ 1.1.3.1 Tác dụng trực tiếp  Năng lượng xạ truyền trực tiếp cho phân tử sinh học mà chủ yếu đại phân tử hưũ cơ, gây nên tổn thương cấu trúc, chức tạo tiền đề cho tổn thương Sự biến đổi cấu trúc đại phân tử sinh học ảnh hưởng tới tốc độ phản ứng hoá sinh Các phản ứng hoá học xảy phân tử bị tổn thương bị kích thích tạo phân tử lạ tổ chức sinh học, đa số chất độc có hại Các hiệu ứng nồng độ, tác dụng nhiệt độ, chế tác dụng số chất bảo vệ chứng minh cho quan điểm tác dụng trực tiếp  Bức xạ tác dụng lên protein làm tổn thương cấu trúc chức điều khiển tế bào, tác dụng lên lipid làm tổn thương màng tế bào, giảm dẫn truyền xung động thần kinh, giảm tính thấm, ảnh hưởng màng mitochondrie làm giảm tổng hợp ATP, cịn ảnh hưởng màng lysosom làm giải phóng enzym phân huỷ protein nội bào 1.1.3.2 Tác dụng gián tiếp  Bức xạ ion hố tác dụng trực tiếp lên ADN tế bào, thường tác dụng gián tiếp đường hình thành GTD, đặc biệt phân ly phân tử nước Các phân tử lipit màng tế bào protein enzym bị tổn thương trực tiếp, gián tiếp  Trong mô sinh học, nước chiếm gần 80% khối lượng tế bào có vai trị quan trọng Khi chiếu xạ vào phân tử nước bao quanh ADN tạo GTD, OH thường gây sai lệch cấu trúc phân tử sinh học phá hủy màng tế bào Gốc tự làm sai lệch cấu trúc rối loạn thông tin phân tử sinh học, vật chất di truyền tế bào GTD nguyên nhân trình bệnh lý, ung thư, lão hoá chết theo chương trình  Gốc tự hình thành cịn tác động môi trường sống ô nhiễm: kim loại nặng, hoá chất, thuốc trừ sâu, diệt cỏ, độc tố gây ung thư, tia lượng cao (phóng xạ) GTD công vào phân tử sinh học quan trọng nhất, vào vật chất di truyền, vào màng tế bào tế bào miễn dịch GTD nội sinh (OH.) liên tục gây đột biến gen, phân chia tế bào khơng kiểm sốt, phát sinh ung thư  Tác dụng phóng xạ tương tự tác dụng chất độc sinh hô hấp tế bào, khác chỗ hô hấp tế bào, gốc sinh ty thể vùng lân cận nên tác hại thường khu trú ADN enzym ty thể Trái lại, với phóng xạ, GTD sinh nội bào ngoại bào, nên hậu nặng nề  Gốc tự thường công vào axid béo không no, nối đôi nơi giàu điện tử mà chúng muốn chiếm lấy Màng sinh học chứa nhiều acid béo chưa no nơi bị GTD công tạo phản ứng dây chuyền làm tan rã cấu trúc màng Nếu không bị ngăn chặn, màng tế bào bị công phá 10 huỷ Ngồi protein màng với vai trị receptor, kháng thể hay enzym vận chuyển chất qua màng nhạy cảm với GTD Các GTD hình thành: L.; HOO ; LO ; OH.; H.; LOO gây tổn hại màng tế bào, rối loạn cân nội môi, phá huỷ cấu trúc màng, peroxyt hoá lipit màng lan truyền, biến đổi protein màng, thay đổi tính thấm, tính đàn hồi, khả trao đổi chất màng TB Bơm Na+-K+-ATPaza bị tổn thương HO 2’ dẫn đến phù tế bào Rối loạn định nội môi Ca ++ làm rối loạn trao đổi ion qua màng, dẫn đến giảm ATP GTD phá huỷ tế bào cách công vào ADN lysosom làm enzym từ lysosom giải phóng tiêu huỷ tế bào hay phá huỷ tế bào cách kết hợp protein với trình gọi liên kết chéo, làm phân tử đông vón lại với khơng đảm nhận chức sinh lý bình thường  Những tác động trường diễn GTD lên hệ thống miễn dịch dẫn tới hậu diện rộng: GTD bắt đầu huỷ hoại màng tế bào, chất trình viêm prostaglandin giải phóng, chất áp chế hệ miễn dịch, giảm đề kháng với nhiễm trùng với bệnh viêm thoái hoá, bệnh tự miễn ung thư Trong bảo vệ thể, bạch cầu bị chết giải phóng hàng loạt GTD Gốc tự làm suy giảm, sai lệch hệ thống miễn dịch Sức đề kháng thể ngày giảm  Tương quan tác dụng trực tiếp tác dụng gián tiếp phụ thuộc vào chất bị chiếu Trong cấu trúc sinh học “đặc” nhân tế bào tác dụng trực tiếp cao hơn, cấu trúc chứa nhiều nước tác dụng gián tiếp cao Để chứng minh chế tổn thương phóng xạ, nhà khoa học đưa thuyết khác 1.1.4 Các tổn thương phóng xạ 22 Các bệnh nhân hướng dẫn chế độ ăn uống sinh hoạt trình điều trị bệnh viện điều trị theo phác đồ: - NaCl 9% x 500ml/ngày - Glucose 5% x 500ml/ngày Truyền tĩnh mạch ngày tuần - Bài thuốc Nhị thang, sắc uống ngày thang chia lần sáng – chiều, uống sau ăn 2.3.2.3 Theo dõi đánh giá - Các bệnh nhân theo dõi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống - Bệnh nhân thăm khám lâm sàng: số mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng đau vùng hạ vị dọc đường tiểu tiểu tiện, số lần tiểu tiện 24 giờ, số lượng nước tiểu trung bình lần tiểu tiện, số phần tram tiểu máu tổng số lần tiểu tiện 24 giờ, đánh giá lượng máu cục máu chảy theo Droller thời điểm: Thời điểm vào viện (bắt đầu nghiên cứu) T0 Sau điều trị tuần T1 Sau điều trị tuần T2 Sau điều trị tuần T3 Sau điều trị tuần (kết thúc điều trị) T4 - Các xét nghiệm cận lâm sàng thực thời điểm: Thời điểm vào viện (bắt đầu nghiên cứu) T0 Sau điều trị tuần (kết thúc điều trị) T4 2.3.3 Các tiêu theo dõi phương pháp đánh giá 2.3.3.1 Các tiêu đánh giá lâm sàng 23  Toàn trạng - Mạch: bắt động mạch quay (cổ tay), đếm mạch vòng phut Theo dõi số mạch hàng ngày - Huyết áp: đo cánh tay trái huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản theo phương pháp Korotkov, đo tư nằm, đơn vị tính theo mmHg Theo dõi số huyết áp hàng ngày - Nhiệt độ: đo nhiệt kế thủy ngân, cặp nhiệt độ vào nách người bệnh, ngày lần  Các triệu chứng lâm sàng - Cảm giác đau tiểu theo thang điểm VAS: + điểm: không đau + điểm: khó chịu + điểm: cảm thấy khơng thoải mái + điểm: đau + điểm: đau + 10 điểm: đau sức tưởng tượng - Đếm số lần bệnh nhân tiểu tiện 24 - Đo lượng nước tiểu trung bình sau lần tiểu tiện 24 giờ: đo lượng nước tiểu sau lần bệnh nhân tiểu tiện 24 giờ, sau tính lượng nước tiểu trung bình sau lần tiểu tiện, đơn vị ml - Đếm số lần tiểu máu đại thể tổng số lần bệnh nhân tiểu tiện 24 giờ, sau tính % số lần tiểu máu tổng số lần bệnh nhân tiểu tiện 24 - Đánh giá mức độ xuất huyết bàng quang theo phân loại Drolerr cộng sự: 24 + 0: triệu chứng kích thích bàng quang chảy máu + 1: máu nước tiểu dạng vi thể + 2: máu nước tiểu dạng đại thể + 3: máu nước tiểu dạng đại thể kèm cục máu đông nhỏ + 4: máu nước tiểu dạng đại thể lượng nhiều kèm cục máu đơng gây tắc đường tiểu, địi hỏi phải có can thiệp thơng tiểu 2.3.3.2 Các tiêu đánh giá cận lâm sàng  Các số huyết học - Số lượng HC, BC, TC Hb số liên quan - Thiếu máu chia làm mức độ: + Thiếu máu nhẹ: Hb: 90 – 100g/l + Thiếu máu trung bình: Hb: 70 – 90g/l + Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l  Các số sinh hóa máu: ure, creatinine, AST, ALT  Soi bàng quang: theo Hội xạ trị ung thư RTOG (Radiation Therapy Oncology Group): - 1: teo nhẹ biểu mô bàng quang, có dấu hiệu xung huyết niêm mạc, đám mao mạch giãn, tiểu máu vi thể - 2: có đám xuất huyết niêm mạc, tiểu máu đại thể - 3: thấy mạch máu chảy niêm mạc bàng quang, tiểu máu đại thể liên tục, dung tích bàng quang < 150ml -  0: niêm mạc bàng quang không rõ tổn thương 4: niêm mạc bàng quang hoại tử, rị, dung tích bàng quang < 100ml, địi hỏi phải đặt catheter can thiệp phẫu thuật Tổng phân tích nước tiểu: chia làm mức: 25 - Khơng có hồng cầu (-) - Hồng cầu dạng vết (+) - Hồng cầu lượng trung bình (++) - Hồng cầu lượng nhiều (+++) Các xét nghiệm thực lần: bắt đầu kết thúc nghiên cứu khoa Xét nghiệm, riêng soi bàng quang thực khoa Ngoại Bệnh viện YHCTTW 2.3.3.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh % số lần tiểu Mức Lượng máu Số lần Độ máu/ 24h độ đau nước tiểu tiểu/24h Lượng nước tiểu TB /1 lần tiểu Soi bàng quang 0 – Khơng có máu 5–6 250 – 350 Không rõ tổn thương 3–4 Vi thể – 10 200 – 250 Giãn mao mạch < 50 5–6 Đại thể 11 – 15 150 – 200 Các đám xuất huyết 50 – 70 7–8 Cục máu đông nhỏ 16 – 19 100 – 150 Mạch máu chảy ≥ 70 – 10 Nhiều máu gây tắc đường tiểu ≥ 20 < 100 Hoại tử, rò bàng quang - Triệu chứng chính: mức độ đau, lượng máu nước tiểu soi bàng quang - Triệu chứng phụ: % số lần tiểu máu/24h, số lần tiểu/24h, lượng nước tiểu trung bình/1 lần tiểu 26 - Nguyên tắc xếp độ: xếp bệnh vào độ bệnh có triệu chứng có triệu chứng triệu chứng phụ độ bệnh tương ứng 2.3.4 Phương pháp đánh giá hiệu thuốc - Loại A: tốt: bệnh nhân độ chuyển độ - Loại B: khá: bệnh nhân chuyển từ độ độ - Loại C: trung bình: triệu chứng cải thiện không đủ tiêu chuẩn để chuyển độ bệnh - Loại D: kém: triệu chứng nặng 2.3.5 Đánh giá tác dụng phụ thuốc - Lâm sàng: sau uống thuốc, bệnh nhân xuất buồn nôn, nôn, đau đầu, đau bụng, mẩn đỏ, ngứa - Cận lâm sàng: số ure, creatinine, AST, ALT Các triệu chứng lâm sàng theo dõi hang ngày Các xét nghiệm thực khoa Xét nghiệm Bệnh viện YHCTTW thời điểm: bắt đầu kết thúc nghiên cứu 2.4 Phương pháp xử lý số liệu - Thu thập số liệu thực thep mẫu bệnh án thống có đủ tiêu nghiên cứu cho bệnh nhân Số liệu bệnh nhân lấy theo tuần - Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 2.5 Đạo đức nghiên cứu - Đảm bảo giữ bí mật thơng tin liên quan đến sức khỏe thông tin khác bệnh nhân nghiên cứu 27 - Đảm bảo an toàn cho người bệnh: an toàn khám, làm xét nghiệm uống thuốc - Việc xét nghiệm uống thuốc thực có đồng ý cam kết bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Nghiên cứu nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát kết điều trị VBQCM sau xạ KCTC thuốc YHCT cho bác sỹ Từ nâng cao kiến thức chất lượng điều trị bệnh khơng nhằm mục đích khác - Khi đối tượng nghiên cứu có dấu hiệu nặng lên, không đáp ứng với điều trị xuất tác dụng phụ thuốc bệnh nhân yêu cầu ngừng nghiên cứu, ngừng nghiên cứu, chuyển phương pháp điều trị chuyển bệnh viện K điều trị tiếp 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tháng điều trị khó làm hết hồn tồn tình trạng viêm bàng quang xuất huyết việc cải thiện triệu chứng bệnh hoàn toàn khả thi Dự kiến bệnh nhân đoạt loại B theo đánh giá đạt khoảng 70% tổng số bệnh nhân nghiên cứu, có số bệnh nhân không giảm triệu chứng thời gian nghiên cứu hạn chế Dự kiến số bệnh nhân đoạt loại C chiếm khoảng 5-10%, lại bệnh nhân đạt loại A đạt tỉ lệ 20-25% Và khơng có loại D Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đánh giá hiệu thuốc Kết nghiên cứu bị ảnh hưởng bới tuổi tác: Thường bệnh nhân tuổi cao, đáp ứng với thuốc giảm, điều ảnh hưởng phần tới kết nghiên cứu; Bên cạnh có, tùy theo mức độ tổn thương sau xạ trị khả phục hồi bệnh nhân có ảnh hưởng tới kết điều trị Biểu đồ 3.2 Bảng đánh giá thay đổi số lần tiểu với lượng nước tiểu lần Biểu đồ 3.3 Số lần tiểu 24 29 Biểu đồ 3.4 Lượng nước tiểu trung bình lần Biểu đồ 3.5 So sánh tỉ lệ số lần tiểu máu CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo tìm hiểu khơng Việt Nam mà giới chưa có nghiên cứu tổng hợp tiêu chuẩn điều trị bệnh lý Viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung Nghiên cứu lần xem bước đầu tổng kết nghiên cứu tiêu đánh giá bệnh lý viêm bàng quang chảy máu sau xạ trị ung thư cổ tử cung Có thể coi nghiên cứu tiền đề, móng cho nghiên cứu phát triển sau, tiếp tục nghiên cứu cải thiện công tác điều trị 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Bá Đức, “Ung thư học đại cương”, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trung tâm Y học hạt nhân U bướu Bạch Mai http://ungthubachmai.com.vn/ Bài giảng Y học hạt nhân, Viện quân y 103 http://www.benhvien103.vn Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Anh Khôi, Cung Thị Tuyết Anh cộng (2008), “Độc tính đáp ứng hóa xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB”, Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề Ung Bướu học, 12(4), tr.340-7 Đỗ Tất Lợi, “Những thuốc vị thuốc Việt Nam” Nhà xuất Y học, năm 2004 http://www.thaythuoccuaban.com/vithuoc/bachhoaxathietthao.htm http://www.thaythuoccuaban.com/vithuoc/hoangdang.htm http://www.thaythuoccuaban.com/vithuoc/oduoc.htm TIẾNG ANH 10 Int Urol Nephrol (2015), Innovative use of intravesical tacrolimus for hemorrhagic radiation cystitis Epub 2015 Sep 11 Bone Marrow Transplant (2015), Continuous IV infusion of MESNA can prevent hemorrhagic cystitis in HSCT and retain MESNA concentration in urine 2015 Sep 14 doi: 10.1038/bmt.2015.197 12 Curr Opin Support Palliat Care (2014), Radiation-induced hemorrhagic cystitis 2014 Sep;8(3):235-40 doi: 10.1097/SPC.0000000000000073 13 J Urol (2014), Cystectomy for refractory hemorrhagic cystitis: contemporary etiology, presentation and outcomes 2014 Dec;192(6):1687-92 doi: 10.1016/j.juro.2014.06.030 Epub 2014 Jun 14 14 Jpn J Clin Oncol (2014), Successful use of endoscopic argon plasma coagulation for hemorrhagic radiation cystitis 2014 Jul;44(7):692-5 doi: 10.1093/jjco/hyu066 Epub 2014 May 16 Oxford University Press 15 EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer; RTOG, Radiation Therapy Oncology Group 16 Anacak Y, Yalman D, Ozsaran Z, et al (2001), “Late radiation effects to the rectum and bladder in gynecologic cancer patients: the comparison of LENT/SOMA and RTOG/EORTC late-effects scoring systems”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 50(5), pp.1107-1112 17 Atahan IL, Onal C, Ozyar E, et al (2007), “Long-term outcome and prognostic factors in patients with cervical carcinoma: a retrospective study”, Int J Gynecol Cancer, 17, pp.833–42 18 Geisler JP, Geisler HE (2001), “Radical hysterectomy in the elderly female: a comparison to patients age 50 or younger”, Gynecol Oncol, 80, pp.258–61 19 Hancke K, Heilmann V, Straka P, et al (2008), “Pretreatment Staging of Cervical Cancer: Is Imaging Better Than Palpation?”, Annals of Surgical Oncology, 15, pp.2856-61 20 IARC (International Agency for Research on Cancer) (2014), GLOBOCAN 2008, (IARC website http://www.globocan.iarc.fr) 21 Kato S, Ohno T, Thephamongkhol K, et al (2010), “Multi-institutional phase II clinical study of concurrent chemoradiotherapy for locally advanced cervical cancer in East and Southeast Asia”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 77(3), pp.751–757 22 Lee YY, Choi CH, Kim TJ (2011), “A comparison of pure adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix after radical hysterectomy in stage IB–IIA” Gynecol Oncol, 120, pp.439–443 23 NCCN (National Comprehensive Cancer Network), Clinical practice guidelines in oncology at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp