B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH XUN NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG UNG THƯ ĐạI TRàNG DI CĂN GAN TạI BệNH VIệN K Và BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ NĂM 2013 ĐếN 2/2015 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH XUN NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG UNG THƯ ĐạI TRàNG DI CĂN GAN TạI BệNH VIệN K Và BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ NĂM 2013 ĐếN 2/2015 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 Ngi hng dn khoa hc: TS V HNG THNG H NI - 2015 LI CM N Trong quỏ trỡnh thc hin v hon thnh khúa lun tt nghip Bỏc s a khoa ny, tụi xin trõn trng cm n: Ban giỏm hiu, Phũng o to i hc trng i hc Y H Ni ó giỳp v to mi iu kin cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Ch nhim B mụn ung th - Trng i hc Y H Ni - PGS.TS Nguyn Vn Hiu Tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti Tin s V Hng Thng, ngi thy ó dỡu dt tụi, dnh nhiu thi gian tn tỡnh hng dn tụi sut quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh khúa lun tt nghip Cỏc khoa phũng Bnh vin K c s Tõn Triu, khoa Ung bu v chm súc gim nh, Bnh vin i hc Y H Ni Tụi xin trõn trng cm n cỏc thy cụ B mụn Ung th trng i hc Y H Ni ó to mi iu kin thun li v truyn t kin thc cho tụi thi gian tụi thc hnh lõm sng ti khoa Nhõn dp ny, tụi xin cm n gia ỡnh, bn bố ó luụn ng viờn, giỳp tụi hc tp, phn u, trng thnh cuc sng v s nghip H ni, ngy 15 thỏng nm 2015 Sinh viờn Lờ Th Xuõn LI CAM OAN Tụi xin cam oan cỏc s liu thu thp c khúa lun ny l hon ton cú tht v cỏc kt qu cha c cụng b bt k ti liu y hc no Tụi xin chu trỏch nhim vi ton b ni dung cú khúa lun ny H ni, ngy 15 thỏng nm 2015 Sinh viờn Lờ Th Xuõn DANH MC CC CH VIT TT BN Bnh nhõn CEA Carcino Embryonic Antigen T i trng TT i trng trỏi TP i trng phi MMTTT ng mch mc treo trng trờn MMTTD ng mch mc treo trng di FOBT Xột nghim tỡm mỏu tim n phõn Hb Hemoglobin SA Siờu õm UT Ung th UTBM Ung th biu mụ UTBMT Ung th biu mụ tuyn UTT Ung th i trng UTTT Ung th i trc trng MC LC B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH XUN KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH XUN KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2009 - 2015 Ngi hng dn khoa hc: .2 TS V HNG THNG H NI - 2015 LI CM N Trong quỏ trỡnh thc hin v hon thnh khúa lun tt nghip Bỏc s a khoa ny, tụi xin trõn trng cm n: Ban giỏm hiu, Phũng o to i hc trng i hc Y H Ni ó giỳp v to mi iu kin cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Ch nhim B mụn ung th - Trng i hc Y H Ni - PGS.TS Nguyn Vn Hiu Tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti Tin s V Hng Thng, ngi thy ó dỡu dt tụi, dnh nhiu thi gian tn tỡnh hng dn tụi sut quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh khúa lun tt nghip Cỏc khoa phũng Bnh vin K c s Tõn Triu, khoa Ung bu v chm súc gim nh, Bnh vin i hc Y H Ni Tụi xin trõn trng cm n cỏc thy cụ B mụn Ung th trng i hc Y H Ni ó to mi iu kin thun li v truyn t kin thc cho tụi thi gian tụi thc hnh lõm sng ti khoa Nhõn dp ny, tụi xin cm n gia ỡnh, bn bố ó luụn ng viờn, giỳp tụi hc tp, phn u, trng thnh cuc sng v s nghip H ni, ngy 15 thỏng nm 2015 Sinh viờn Lờ Th Xuõn LI CAM OAN Tụi xin cam oan cỏc s liu thu thp c khúa lun ny l hon ton cú tht v cỏc kt qu cha c cụng b bt k ti liu y hc no Tụi xin chu trỏch nhim vi ton b ni dung cú khúa lun ny H ni, ngy 15 thỏng nm 2015 Sinh viờn Lờ Th Xuõn DANH MC CC CH VIT TT .3 BN Bnh nhõn .3 CEA Carcino Embryonic Antigen .3 T i trng TT i trng trỏi .3 TP i trng phi .3 MMTTT ng mch mc treo trng trờn MMTTD ng mch mc treo trng di FOBT Xột nghim tỡm mỏu tim n phõn Hb Hemoglobin SA Siờu õm UT Ung th UTBM Ung th biu mụ UTBMT UTT UTTT Ung th biu mụ tuyn Ung th i trng .3 Ung th i trc trng MC LC .4 PH LC .9 DANH MC BNG .9 T VN CHNG .3 TNG QUAN TI LIU .3 1.1.Dch t hc .3 1.2.Sinh bnh hc ca ung th i trng: 1.3.Gii phu ca i trng 1.3.1.Hỡnh th ngoi v ca i trng 1.3.2.Mch mỏu nuụi dng ca i trng: 1.3.3.Dn lu bch huyt ca T: 1.4.c im tn thng mụ bnh hc .7 1.4.1.Tn thng i th .7 1.4.2.Tn thng vi th 1.5.Chn oỏn ung th i trng 1.5.1.Lõm sng 1.5.2.Cn lõm sng .11 1.5.3.Chn oỏn giai on 12 1.6.iu tr 14 1.6.1.Phu thut 14 1.6.2.iu tr húa cht 15 CHNG 16 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 16 2.1.i tng nghiờn cu 16 2.1.1 Tiờu chun chn la bnh nhõn 16 2.1.2 Tiờu chun loi tr bnh nhõn 16 2.2.Phng phỏp nghiờn cu .16 2.2.1.Thit k nghiờn cu 16 2.2.2.Cỏc bc tin hnh 16 2.3.Phõn tớch s liu 20 CHNG 20 KT QU NGHIấN CU 21 3.1 Cỏc c im chung 21 3.2 c im lõm sng .22 3.3 c im cn lõm sng .24 3.4 Kt qu tn thng v sau phu thut .29 CHNG 33 BN LUN 33 4.1 c im chung 33 4.1.1 Tui v gii .33 4.1.2 Ngh nghip 34 4.1.3 Tin s .34 4.1.4 Thi gian phỏt hin bnh 35 4.2 Triu chng lõm sng 36 4.2.1 Triu chng c nng 36 4.2.2 Triu chng thc th 37 4.2.3 Triu chng ton thõn .38 4.3 c im cn lõm sng 38 4.3.1 Ni soi .38 4.3.2 Nng CEA trc phu thut 40 4.3.3 Chn oỏn hỡnh nh 41 46 thy rng cú 35% bnh nhõn cú di cn ngoi gan phi hp ú t l di cn phỳc mc, thnh bng, bung trng chim 28,3%, di cn phi chim 11,7% Kt qu ny thp hn kt ca nghiờn cu ca A de Gramont, Finger A (2000), di cn gan n c chim 49%, di cn kt hp vi v trớ khỏc 49% [40] Theo Libulti Steven K [41], Joshua D.I [42] v Cameron Robert B [43] ung th i trng v trc trng di cn gan nhiu nht 60% 70%, tip theo l di cn phi KT LUN Qua nghiờn cu 60 bnh nhõn ung th i trng di cn gan iu tr ti bnh vin K v Bnh vin i hc Y H Ni nm t nm 2013 n thỏng 2/2015, chỳng tụi rỳt mt s kt lun sau: Lõm sng Gp mi la tui, tui hay gp l 40 - 70 tui chim 83,3% Tui mc bnh trung bỡnh l 58,6 T l nam/n l 1,1 Thi gian xut hin triu chng u tiờn cho ti bnh nhõn vo vin di thỏng chim phn ln l 43,3% Triu chng c nng hay gp nht l au bng 81,7% v i ngoi phõn nhy mỏu l 68,3%, triu chng ton thõn hay gp nht l gy sỳt cõn chim 53,3%, thiu mỏu chim 45%, ch yu l mc nh 70,4% Triu chng thc th cú 38,3% bnh nhõn khỏm cú u bng, 6,7% bnh nhõn cú gan to v 5% cú c trng, t l tc rut l 26,7% V trớ u sau phu thut 36,7% l i trng phi v 38,3% l T sigma Cn lõm sng 47 Ni soi i trng chớnh xỏc rt cao l 92,2%, kớch thc u chim ton b chu vi 64,7%, t l polyp v tr kốm theo tng ng l 29,4% v 33,3% Nng CEA trc m tng chim 70,6% T l phỏt hin c u i trng qua chp CT - Scanner bng chim 80,9% Di cn gan ch yu l di cn gan phi (43,4%) v c gan ( 48,3%), di cn a chim 85%, kớch thc u ln nht trờn cm l 88,3% Cú 35% bnh nhõn cú bin i men gan trờn sinh húa Cú 35% bnh nhõn cú di cn ngoi gan phi hp Gii phu bnh th sựi chim cao nht 51,7% Cú 86,7% l ung th biu mụ tuyn, ú 88,5% l bit húa va TI LIU THAM KHO Colorectal Cancer Incidence and Mortality (2008), Worldwide Jemal A, Siegel R, Ward E, et al (2009), Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 59 225 Nguyn Bỏ c (2010) Bỏo cỏo s b kt qu thc hin d ỏn quc gia v phũng chng ung th giai on 2008 - 2010, Tp ung th hc Vit Nam, Hi tho quc gia phũng chng ung th ln th XV, 21-26 Axel Grothey, Jeffrey W Clark (2014), Colorectal cancer treatment; metastatic cancer (Beyond the Basics) Bernard N., Philippe R (2012), Liver Metastases From Colorectal Cancer: The Turning Point, Colorectal Cancer Nguyn Vn Hiu (2005), Ung th i trc trng, Bi ging ung th hc, Nh xut bn Y hc, H Ni, 188-195 Nguyn Bỏ c (2002), Chn oỏn, iu tr bnh ung th, Nh xut bn Y hc, H Ni, 87-94 Phm c Hun (2002), Ung th i trng, Bnh hc ngoi, Nh xut bn Y hc, H Ni, 197-206 Frank H Netter MD (2007), Atlas of Human Anatomy, Nh xut bn y Y hc, H Ni, 280-284 10 Xuõn Hp (1977), i trng, trc trng, gii phu bng, Nh xut bn Y hc, H Ni, 206-253 11 Jame A (2009), Coloretal cancer, The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Third Editon, Lippincott Wiliams & Wilkins, 96-113 12 Lờ ỡnh Roanh (2001), Ung th i trc trng, Bnh hc cỏc u, Nh xut bn Y hc, H Ni, 230-235 13 Nguyn So Trung, Nguyn Chn Hựng (1992), Bu ca rut gi, Bnh hc ung bu c bn, Trung tõm o to v bi dng cỏn b Y t thnh ph H Chớ Minh, 79-87 14 Nguyn Duy Hu, Phm Minh Thụng (2004), Bi ging chn oỏn hỡnh nh, Nh xut bn y hc, H Ni, 116 15 Staley R.H (2000) Tumors of the colon and rectum, Pathology and Genetic of tumors of the disgestive system, WHO classification of tumors, IARC Press, Lyon, 103-142 16 Hida J (2003) Japanese General rules and TNM System in regional lymph node classification of colon cancer, Nippon Rinsho, pp.262-8 17 AJCC (2010) Colon and rectum, Cancer staging handbook, part III 18 Joshua D.I.E (2003), colorectal and anal cancers, Cancer management: A multidisciplinary approach, seventh edition, pp 323-355 19 Katherine L.K (2010), Adjuvant chemotherapy use and adverse events among older patients with stage III colon cancer, Jama, pp 1037-1045 20 Nguyn Quang Thỏi (2002), Nghiờn cu mt s phng phỏp chn oỏn v kt qu sau nm iu tr phu thut ung th i trng, Trng i hc Y H Ni, H Ni 21 Trn Thng (2010), Nghiờn cu ỏp dng húa tr liu b tr phỏc FUFA sau phu thut ung th biu mụ tuyn i trng, Tp ung th hc Vit Nam, Hi tho quc gia phũng chng ung th ln th XV, 373-383 22 Nguyn Xuõn Hựng (2001), Kt qu iu tr ung th i trng ti bnh vin Vit c nm, K yu cụng trỡnh Nghiờn cu khoa hc, B Y t Bnh vin Hu Ngh Vit c, II, 166-171 23 Nguyn Vn Hiu, Vi Trn Doanh (2005), Nghiờn cu mt s yu t nguy c di cn xa ca ung th i trc trng iu tr ti bnh vin K t 20032004, Tp Y hc thc hnh, s 520, B Y t 24 Boring C, Squires T, Tong J (1991), Cancer statistis, CA Cancer J Clin, 28-35 25 Nguyn Th Thu Hng (2011), ỏnh giỏ c im lõm sng, cn lõn sng v kt qu iu tr phu thut kt hp húa cht ung th i trng di cn hch ti bnh vin K, Trng i hc Y H Ni, H Ni 26 Mai Liờn (2010), ỏnh giỏ kt qu iu tr húa cht b tr ung th i trng giai on Duke B ti bnh vin K 2004 - 2009, Trng i hc Y H Ni, H Ni 27 Nguyn Th Thỳy Hng (2013), ỏnh giỏ c im lõm sng, cn lõm sng v c tớnh ca phỏc Xelox iu tr b tr ung th i trng giai on III, Trng i hc Y H Ni, H Ni 28 Nguyn Quang Thỏi, on Hu Ngh, Khng Th Hng (2000), Khỏng nguyờn ung th biu mụ phụi CEA ung th i trng trc v sau phu thut, Tp thụng tin y dc, Hi tho quc t phũng chng ung th, 94 98 29 Nguyn Th Kim Anh (2013), ỏnh giỏ kt qu iu tr ung th i trc trng tin trin bng phỏc FOLFOX ti bnh vin E, Trng i hc Y H Ni, H Ni 30 Nguyn Vn Huy (2007), Gan, ng mt ngoi gan v cung gan, gii phu ngi, Nh xut bn Y hc, H Ni, 253 261 31 Nguyn Thu Hng (2008), ỏnh giỏ hiu qu ca phỏc FOLFOX iu tr ung th i trc trng giai on mun ti bnh vin K, Trng i hc Y H Ni, H Ni 32 o Th Thanh Bỡnh (2010), Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v xỏc nh mt s yu t nguy c tỏi phỏt, di cn ung th i trng ti bnh vin K, Trng i hc Y H Ni, H Ni 33 Nguyn Thanh Tõm (2010), Nghiờn cu tn thng hch ung th biu mụ tuyn i trc trng c phu thut trit cn, Trng i hc Y H Ni, H Ni 34 Roberto L (2010), Colon cancer, Critical reviews in oncology/ hematology 74, 106 133 35 Schmoll H (2007), Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients, J Clin Oncol, 2007 Jan, pp 102-9 36 Phm Quc t (2002), ỏnh giỏ kt qu iu tr tia x kt hp phu thut ung th biu mụ tuyn i trc trng, Trng i hc Y H Ni, H Ni 37 Boutard P, Platell C, Threlfall T (2004), Model for collecting colorectal cancer staging information in Western Australia, ANZ J Surg, 895 899 38 Allegra C.J (2009), Initial Safety Report of NSABP C-08: A Randomized Phase III study of Modified FOLFOX with or Without Bevacizumab for the Adjuvant Treatment of Patient With Stage II or III colon Cancer, J clin oncol, 2009 Jul, 27 (20), pp 3385- 90 39 Andre T (2004), An overview of adjuvant systemic chemotherapy for colon cancer, Clin colorectal cancer, pp 22-28 40 De Gramont A, Figer A, Seymour M, et al (2000), Leucovorin and fluorouracil with or without Oxaliplatin as first line treatment in advanced colorectal cancer, Journal of Clinical Oncology, Vol.18, Issue 16, pp 2938 2947 41 Libutti Steven K, Saltz Leonard B (2004), Cancer of the colon, Cancer: Principles & Pratice of Oncology, (edited by) Vincent T Devita, Lippincott Williams & Wilkins, 7th edition, pp 1061 1124 42 Joshua D.I, Ellen Horn, Carey A.C, Lawrence R.C, Steven R.A (20052006), Colon, Rectal and anal cancers, Cancer Managament : A Multi Disciplinary Approach, 9th edition, pp 343 43 Cameron R.B (1994), Malignaneies of the colon, Practical Oncology, pp 273-283 MT S HèNH NH UNG TH I TRNG V TN THNG DI CN GAN Hỡnh 1: Khi u sựi loột T gúc gan chim gn ht lũng T BN on Thanh H nam 68tui Hỡnh 3: SA bng: Hỡnh nh M gan a hn hp nt tng õm v gim õm BN Phm Mu H nam 61 tui Hỡnh 2: Khi u sựi T sigma chim ht lũng T BN ng Xuõn C nam 72 tui Hỡnh 4: SA bng: Hỡnh nh M gan a gan phi v trỏi BN Trn Th H n 63 tui MT S HèNH NH UNG TH I TRNG V TN THNG DI CN GAN Hỡnh 5: CT - Scanner bng: Hỡnh 6: CT - Scanner bng: Hỡnh nh M gan a Hỡnh nh M gan a BN Kim L nam 66 tui BN Phm Mu H nam 61 tui MU BNH N NGHIấN CU I HNH CHNH H v tờn bnh nhõn: Gii: Nam N Tui: a ch : Ngh nghip: Ngy vo vin Ngy vin: II Lí DO VO VIN au bng gy sỳt cõn ri lon tiờu húa cp cu tc rut i ngoi phõn nhy t s thy u lý khỏc III TIN S Bn thõn Viờm i trc trng mn tớnh Polyp i trc trng Gia ỡnh Cú ngi b ung th i trng Cú 1.cú khụng khụng Cú ngi b ung th khỏc IV BNH S thi gian mc bnh ( thỏng ) triu chng c nng: au bng ri lon tiờu húa i ngoi phõn nhy mỏu hi chng tc rut/ bỏn tc rut t s thy u V KHM BNH Ton thõn cú khụng 1.Gy sỳt cõn 2.Thiu mỏu Mc : Nh > 100g Va t 80-100g Nng t 60-80g/l Thc th: Gan to S thy u C trng Hi chng tc rut VI CN LM SNG Soi i trc trng: - Hỡnh nh i th trờn ni soi th sựi th loột th sựi + loột th thõm nhim - Kớch thc: u chim 1/4 chu vi 2/4 chu vi 1/4 chu vi ton b chu vi - V trớ u: i trng phi i trng ngang i trng trỏi i trng sigma Khụng cú nhiu v trớ - Thng tn kốm theo: tr polyp khụng cú Siờu õm bung : CT scanner bng Phỏt hin u v hch: Phỏt hin u v hch u n thun u n thun u v hch u v hch khụng phỏt hin khụng phỏt hin Di cn gan: Di cn gan gan phi gan phi gan trỏi gan trỏi c gan c gan Siờu õm s : Siờu õm s 1 1 a a Di cn c quan khỏc ngoi gan Di cn c quan khỏc ngoi gan Cú Cú Khụng Kớch thc ln nht Khụng Kớch thc ln nht < cm < 2cm 2cm 2cm X - quang phi cú tn thng phi khụng cú tn thng CT - Scanner lng ngc cú tn thng 1 < cm a cm khụng cú tn thng CEA trc m < 5ng/ml 5-10 ng/ml 10 ng/ml Mụ bnh hc i th: Hỡnh dng: 1.Sựi Loột Sựi+ loột Thõm nhim Kớch thc u: < 5cm 5cm Loi mụ hc: 1.UTBMT UTBM tuyn nhy Mc bit húa cao va thp S hch kim tra gii phu bnh: < hch 7-11 hch > 12 hch Men gan: Virus tng Dng tớnh bỡnh thng m tớnh Phu thut - Tỡnh trng xõm ln: T1 2.T2 T3 T4 - Tỡnh trng di cn hch N0 N1 - Di cn xa: Phỳc mc v c quan khỏc Phi Khụng di cn khỏc ngoi gan 3.N2 4.Nx - Chn oỏn v trớ: i trng phi i trng ngang i trng trỏi 4.i trng sigma nhiu v trớ DANH SCH BNH NHN NGHIấN CU Bnh vin K c s Tõn Triu STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 H v tờn V Th N Trn Vn P Trn Thỏi H Phm Th R Phm ỡnh T Nguyn Th Ng Nguyn Th M Nguyn Th Kim O Nghiờm Xuõn H Lng i N ng Vn B Cự Th B o Th T ng Th Th N Hong G Hong Th Kim T Lờ Cnh L Lng Th M Ngụ Th Hin Nguyn ỡnh Th Nguyn Th Th Nguyn Th Bớch Th Nguyn Th L Nguyn Th Thu Tr Nguyn Trng C Nguyn Vn H Phm Th A Tui 71 51 46 67 75 59 64 53 44 37 46 67 67 76 67 69 36 59 46 52 65 58 58 67 37 67 57 63 Gii N Nam Nam N Nam N N N Nam Nam Nam N N N N Nam N Nam N N Nam Nam N N N Nam Nam N a ch Ninh Bỡnh Hi Phũng H Ni Nam nh Thanh Húa Thanh Húa Nam nh Hng Yờn H Ni Vnh Phỳc Qung Bỡnh H Nam H Ni H Ni Thỏi Bỡnh H Giang Tuyờn Quang Ngh An Yờn Bỏi Ngh An Bc Ninh Bc Giang H Ni Hi Dng Qung Ninh H Tnh Ninh Bỡnh H Tnh S h s 14306057 13301881 141200967 14305052 14301093 14305076 14306207 13205536 141201918 14307354 14301692 14305484 14302197 14304470 14300663 14307603 14304655 14308061 14301646 14308536 14302082 143033920 14300798 143020730 13204522 14201688 131203621 14301327 STT 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 H v tờn Trn Th H V c K V Th M V Vn H inh Th B Kim L Lý Th S Ngụ Th C Nguyn Vn D Phựng Quang T Trn Th T Phm Mu H Tui 58 75 67 67 52 67 50 65 75 56 40 59 Gii N Nam N Nam N Nam N N Nam Nam N Nam Xỏc nhn ca thy hng dn a ch Vnh Phỳc Nam nh H Ni H Nam Thanh Húa H Ni Hng Yờn H Ni in Biờn H Ni Nam nh Bc Ninh S h s 143010327 13300257 14305070 14309072 14308207 14304621 131205976 14302628 14308882 14300291 14301848 13107244 Xỏc nhn ca phũng KHTH Bnh vin i hc Y H Ni STT 10 11 12 13 H V Tờn Ngc Ch Nguyn Bỏ Th Nguyn ỡnh C Nguyn Th Bớch Ng Nguyn Th L Nguyn Th L Nguyn Vn Ch Nguyn Vn Th Trn Ngc H Trn Th H Trng Vn B Cao Vn T ng Xuõn C Tui 68 40 63 53 59 57 60 61 66 63 45 51 72 Gii Nam Nam Nam N N N Nam Nam Nam N Nam Nam Nam a ch H Ni Thỏi Bỡnh Bc Giang H Ni Thanh Húa H Ni Hũa Bỡnh Nam nh H Ni Nam nh Thanh Húa H Ni Nam nh Mó bnh nhõn 14482379 13100808 15013431 13003957 14434154 13248538 14696869 13052666 14519115 15018461 14356089 13159072 14678044 14 15 16 17 18 19 20 on Thanh H Lờ Th Nguyn Th S Nguyn Vn B Nguyn Vn P Phm Th Thiờn K Phm Vn Xỏc nhn ca thy hng dn 68 54 55 67 56 76 25 Nam Nam nh N Vnh Phỳc N Phỳ Th Nam Qung Ninh Nam Hng Yờn N H Ni Nam Nam nh 14487560 14576531 14483458 14612108 14667403 14356656 15013576 Xỏc nhn ca phũng KHTH