BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… TÔ THỊ ÁNH HUYỀN NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị G-CSF BệNH NHÂN LEUKEMIA CấP DòNG TủY GIảM BạCH CầU HạT TRUNG TíNH SAU ĐIềU TRị HóA CHấT TạI BệNH VIệN BạCH MAI N¡M 2014-2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2010 - 2016 HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… TÔ THỊ ÁNH HUYỀN NGHI£N CøU HIệU QUả ĐIềU TRị G-CSF BệNH NHÂN LEUKEMIA CấP DòNG TủY GIảM BạCH CầU HạT TRUNG TíNH SAU ĐIềU TRị HóA CHấT TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2014-2016 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2010-2016 Người hướng dẫn khoa học: ThS NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho học tập sáu năm qua Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban quản lý hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai cung cấp cho số liệu nghiên cứu khóa luận Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Nguyễn Thị Tuyết Mai người hết lòng hướng dẫn, bảo, tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn bạn thân thiết quan tâm giúp đỡ sống học tập Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn to lớn tới bố mẹ em trai tận tâm lo lắng, ủng hộ suốt thời gian học làm khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Sinh viên Tô Thị Ánh Huyền LỜI CAM ĐOAN Tơi TƠ THỊ ÁNH HUYỀN, sinh viên khóa 2010-2016, hệ Bác sĩ Đa khoa trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô Nguyễn Thị Tuyết Mai Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Sinh viên Tô Thị Ánh Huyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3+5+7 : Daunorubixin Cytarabin Epotosid 3+7 : Daunorubixin Cytarabin AML : Acute myeloid leukemia BCHTT : Bạch cầu hạt trung tính FAB : France- American - Britain G-CSF : Granulocyte colony stimulating factor WHO : World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Bệnh Leukemia cấp .3 1.1.1 Vài nét lịch sử phát bệnh 1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.4 Chẩn đoán xác định .4 1.1.5 Phân loại leukemia dòng tủy 1.1.6 Điều trị leukemia cấp dòng tủy(trừ M3) .7 1.1.7 Tác dụng phụ thuốc Daunorubicin, Cytarabin, Etoposid .8 1.2 Bạch cầu hạt trung tính 1.3 Giảm bạch cầu hạt trung tính vấn đề nhiễm trùng bệnh nhân Leukemia cấp 1.4 Những thuốc kích thích dịng bạch cầu hạt .10 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu loại G-CSF 10 1.4.2 Tác dụng G-CSF dòng bạch cầu hạt trung tính 11 1.4.3 Ứng dụng G-CSF (Filgrastim) điều trị 12 CHƯƠNG 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .14 2.2.2 Xử lý số liệu 16 CHƯƠNG 16 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .16 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 17 3.1.1 Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 17 3.1.2 Đặc điểm phân bố giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu .17 3.1.3 Đặc điểm phân bố thể bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.4 Số ngày từ ngày điều trị hóa chất cuối đến ngày điều trị điều trị G-CSF 19 3.1.5 Tổng thời gian nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 20 3.2 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng nhiễm trùng bệnh nhân trình điều trị G-CSF 21 3.2.1 Các trường hợp lâm sàng xảy trình điều trị GCSF 21 3.2.2 Vị trí quan biểu nhiễm trùng 21 3.2.3 Thời gian biểu nhiễm trùng quan 22 3.3 Đánh giá thay đổi số lượng bạch cầu hạt theo thời gian sử dụng G-CSF 23 3.3.1 Thời gian điều trị G-CSF .24 3.3.2 Diễn biến thay đổi số lượng bạch cầu hạt trung tính điều trị GCSF 25 CHƯƠNG 27 BÀN LUẬN 27 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28 4.1.1 Tuổi giới 28 4.1.2 Các thể bệnh leucemia cấp dòng tủy 29 4.1.3 Khoảng cách từ ngày điều trị hóa chất cuối đến ngày điều trị G-CSF 29 4.1.4 Thời gian nằm viện bệnh nhân sau sử dụng G-CSF .30 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trình điều trị G-CSF 30 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân 30 4.2.2 Đặc điểm nhóm triệu chứng nhiễm trùng .31 4.3 Bàn luận thay đổi BCHTT theo thời gian sử dụng G-CSF.34 4.3.1 Thời gian điều trị G-CSF .34 4.3.2 Diễn biến số lượng BCHTT trình điều trị G-CSF 35 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phác đồ điều trị cơng Leukemia cấp dịng tủy(trừ thể M3)[5] .7 Bảng 3.1 Số ngày từ ngày điều trị hóa chất cuối đến ngày điều trị điều trị G-CSF .20 Bảng 3.2 Tổng thời gian nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 20 Bảng 3.3 Các trường hợp lâm sàng trình điều trị G-CSF 21 Bảng 3.4 Các quan có biểu nhiễm trùng dùng G-CSF 21 Bảng 3.5 Số ngày điều trị G-CSF nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 Bảng 4.1: Sự phân bố giới tính số nghiên cứu khác 28 Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ thể bệnh theo số nghiên cứu khác 29 Bảng 4.3: Tỉ lệ mắc nhiễm trùng số nghiên cứu khác 31 Bảng 4.4: Tỉ lệ vị trí nhiễm trùng khơng xác định nghiên cứu khác.32 Bảng 4.5 Vị trí nhiễm trùng thường gặp số nghiên cứu 32 Bảng 4.6: Thời gian phục hồi bạch cầu hạt trung tính .34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 17 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố giới bệnh nhân nghiên cứu 18 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố thể bệnh bệnh nhân nghiên cứu 19 Biểu đồ 3.4: Số ngày diễn triệu chứng lâm sàng dùng Gran Ficocyte 23 Biểu đồ 3.5 Diễn biến số lượng BCHTT điều trị G-CSF .25 Biểu đồ 3.6 Diễn biến số lượng BCHTT điều trị Gran 26 Biểu đồ 3.7 Diễn biến số lượng BCHTT điều trị Ficocyte 27 28 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Tuổi giới 4.1.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi Từ biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 45,02±15,14 tuổi (ít 19 tuổi cao 72 tuổi) Trong nhóm tuổi 59 chiếm tỉ lệ cao 22,7%, nhóm tuổi nhỏ 20 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 2,3% Theo tác giả Lê Thị Thanh Huyền độ tuổi trung bình 37,4±14,4 tuổi, tuổi cao 68 tuổi, thấp 16 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều 21-30 tuổi (27,5%) [30] Nhiều tác giả nước khác Trần Việt Hà, Nguyễn Thị Lan Hương có nhận xét tương tự tác giả Lê Thị Thanh Huyền [31],[28] Nhận thấy độ tuổi trung bình theo nghiên cứu tơi cao so với nghiên cứu khác tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi Sự khác biệt lí giải nghiên cứu thực cách thời điểm tiến hành nghiên cứu khác 10 năm mà trình độ khám chữa phát sớm bệnh ngày nâng cao dẫn tới kéo dài tuổi thọ bệnh nhân 4.1.1.2 Đặc điểm phân bố giới Từ biểu đồ 3.2 thấy số bệnh nhân nữ chiếm 57% nhiều số bệnh nhân nam 43%, tỉ lệ nam/nữ 0,75 Theo nghiên cứu Huỳnh Văn Mẫn, Lê Thị Thanh Huyền tỉ lệ nam:nữ 1:1 [30],[32] Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam nhiều nữ Ở Châu Á tỉ lệ nam: nữ 1,3 theo SEER 18 20092013 [33] Có khác biệt mẫu không đủ lớn Bảng 4.1: Sự phân bố giới tính số nghiên cứu khác Tác giả Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ nam/nữ 29 Trần Thị Quế Hương [34] 1990-2000 88 1,26 Đỗ Thị Thu Hương [35] 6-12/2000 76 1,05 Trần Quốc Dũng [36] 3-6/1996 409 1,18 4.1.2 Các thể bệnh leucemia cấp dòng tủy Theo biểu đồ 3.3, kết thu nhận thể M4 chiếm tỉ lệ cao 38,6%, đứng thứ thể M2 (29,5%), chiếm thể M0 (khơng gặp trường hợp nào) Như nghiên cứu Ghaddar HM Estey EH với thể M4 chiếm tỉ lệ 25- 30%,thể M2 có tỉ lệ 30%, thấp nhấp thể M0 2-3%, M7 1-3% [37], Trịnh Minh Anh thể M2 26,67%, thể M4 19,14% [38] Kết nghiên cứu gần tương đồng nghiên cứu khác Có chênh lệch nghiên cứu không lấy bệnh nhân mang thể M3 giống nghiên cứu khác Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ thể bệnh theo số nghiên cứu khác Thể bệnh M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Tác giả (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Nguyễn Công Khanh 19810 6,2 52,7 30,3 6,2 4,5 1985 (n=112) Ching-hon-pui 13 28 19 21 10 n =180 [39] Trần Xuân Bách 1997-2001 5,6 8,1 35,4 23,1 27,3 0,5 n = 198 4.1.3 Khoảng cách từ ngày điều trị hóa chất cuối đến ngày điều trị GCSF Theo bảng 3.1 cho kết nghiên cứu bệnh nhân thường phải điều trị kích bạch cầu sau ngày kết thúc điều trị hóa chất(hay ngày thứ 10 30 trình điều trị) Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu đưa [5] 4.1.4 Thời gian nằm viện bệnh nhân sau sử dụng G-CSF Theo bảng 3.2 ta thấy số ngày nằm viện bệnh nhân điều trị G-CSF 27,8 ngày Nghiên cứu tơi có tương đồng với nghiên cứu Lê Thị Thanh Huyền nhiều tác giả khác mô tả bảng 4.3 [28],[30] Bảng 4.3 Thời gian nằm viện trung bình Tác giả Thời gian Lê Thị Thanh Huyền [30] 27,9±7,51 Nguyễn Thị Lan Hương [28] 28,7±6,01 Tô Thị Ánh Huyền 27,8±7,26 Theo nghiên cứu Lê Thị Thanh Huyền Nguyễn Thị Lan Hương cho thấy nhóm bệnh nhân khơng sử dụng G-CSF thời gian nằm viện lâu (33-34 ngày) Thời gian nằm viện ngắn G-CSF giúp rút ngắn thời gian giảm BCHTT, từ thời gian nhiễm trùng giảm thời gian dùng kháng sinh giảm Việc có ý nghĩa vơ quan trọng kể mặt sức khỏe chi phí điều trị [28],[30] Ngồi nghiên cứu tơi cho thấy nhóm dùng Gran (26,2 ngày) có thời gian nằm viện ngắn so với nhóm bệnh nhân dùng thuốc Ficocyte (29,5 ngày) 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trình điều trị G-CSF 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân Theo bảng 3.3 ta thấy đa phần bệnh nhân nhóm nghiên cứu có biểu nhiễm trùng thời gian số lượng BCHTT giảm cuối (c(c) 1G/L) b) ngày Ngày/ số ngày Bảng theo dõi bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính sau điều trị G-CSF 10 11 12 13 14 NEUT 2.2.3 Lâm sàng a Đặc điểm lâm sàng trước sau dùng G_CSF Cơ quan biểu bệnh Sốt Nhiễm trùng 1_ Xảy Tên bệnh Trước Trong Sau điều điều điều trị trị trị Số ngày diễn Sốt+pro.calcitonin tăng Miệng họng Hơ hấp Tiêu hóa Da mô mềm Khác 2_không xảy ra.( điền vào ô trước, sau điều trị)