Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội NGUYễN THị HảO đánh giá HIệU điều trị UNG THƯ Dạ DàY phẫu thuật triệt kết hợp điều trị bổ trợ hóa chất phác đồ xelox bệnh viện ung bớu hà nội từ năm 2012-2015 đề cơng luận văn thạc sĩ y học Hà Nội 2015 Bộ giáo dục đào tạo Trờng đại học y hà nội Bộ y tế NGUYễN THị HảO đánh giá HIệU điều trị UNG THƯ Dạ DàY phẫu thuật triệt kết hợp điều trị bổ trợ hóa chất phác đồ xelox bệnh viện ung bớu hà nội từ năm 2012-2015 Chuyên ngành: ung th MÃ số : 60.72.01.49 đề cơng luận văn th¹c sÜ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: TS Vũ Hồng Thăng Hà Nội - 2015 MC LC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày số bệnh ung thư phổ biến nhiều nước giới Việt Nam Theo số liệu (Globocan 2012) ung thư dày đứng hàng thứ số bệnh ung thư thường gặp sau ung thư phổi, vú, đại – trực tràng, tuyến tiền liệt Hơn 70% trường hợp xảy nước phát triển, 50% rường hợp gặp nước Đông Á (phần lớn gặp Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc) Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam giới gấp lần nữ giới Ung thư dày đứng thứ nguyên nhân gây tử vong hai giới sau ung thư phổi, ung thư gan, năm ước tính có 951.000 trường hợp mắc, chiếm 6,8% tổng số bệnh ung thư có 723.000 trường hợp tử vong bệnh [22] Tại Việt Nam, ung thư dày loại ung thư phổ biến, đứng thứ sau ung thư phổi nam đứng thứ sau ung thư vú, cổ tử cung nữ giới; chiếm 13.5% tổng số bệnh ung thư [9] Về mô bệnh học, 95% ung thư biểu mơ tuyến, cịn lại ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư tế bào gai, u carcinoid, ung thư tế bào nhỏ,… [19] Điều trị ung thư dày giống hầu hết ung thư tiêu hóa khác chủ yếu phẫu thuật Khi khối u khu trú dày xâm lấn phẫu thuật điều trị khỏi khoảng 90% trường hợp [7] Tuy nhiên, chẩn đoán ung thư dày giai đoạn sớm không thường gặp Việt Nam Hầu hết trường hợp ung thư dày phát giai đoạn cịn khả phẫu thuật có xâm lấn chỗ (khối u xâm lấn lớp thành dày vượt thành dày có di hạch quanh dày) Những trường hợp thường có nguy tái phát cao sau phẫu thuật cần có phương pháp điều trị bổ trợ phù hợp [7] Dữ liệu từ số nghiên cứu lớn cho thấy 60%-90% bệnh nhân có u nguyên phát xâm lấn mạc quan lân cận có khoảng 50% di hạch bạch huyết Trong số 1.577 trường hợp ung thư dày điều trị ban đầu trung tâm UT Memorial Sloan-Kettering từ 7/1985- 6/1998, 60% số 1221 trường hợp phẫu thuật có chứng xâm lấn mạc 68% có di hạch Hạch di tìm thấy 18% trường hợp tổn thương pT1 sau phẫu thuật R0 941 bệnh nhân Tỷ lệ tăng lên đáng kể tới 60% tổn thương pT2 Tần suất di bạch huyết cao trường hợp u lan tỏa toàn dày Khối u vị trí tiếp nối dày - thực quản có tỷ lệ tương đối cao xâm lấn tổ chức khác Các mơ hình di hạch khác tùy thuộc vào vị trí khối u nguyên phát [23] Từ năm 1990 đến có nhiều nghiên cứu điều trị bổ trợ cho ung thu dày Các phác đồ sử dụng điều trị bổ trợ cho ung thư dày như: FAM, CF, S-1, ELF, ECF, ECX, EOX, Capecitabine, Các nghiên cứu chứng minh hiệu nhóm có điều trị hóa chất bổ trợ so với nhóm phẫu thuật đơn Tuy nhiên, chưa có thống việc lựa chọn phác đồ điều trị bổ trợ nước, nhà lâm sàng Năm 2009, nhà nghiên cứu lâm sàng khu vực Châu Á tiến hành nghiên cứu đa trung tâm CLASSIC cho thấy hiệu phác đồ XELOX (bao gồm Oxaliplatin Capecitabine) điều trị bổ trợ ung thư dày [24] Tại Việt Nam, phác đồ XELOX áp dụng điều trị bổ trợ ung thư dày từ năm 2011 Hiện có nghiên cứu Nguyễn Thị Vượng (2013) đánh giá hiệu phác đồ XELOX lâm sàng bệnh viện K bệnh viện Đại học Y Hà Nội Kết ban đầu nghiên cứu sống thêm năm, năm cho thấy phác đồ XELOX có hiệu cho điều trị ung thư dày giai đoạn Dukes B, C sau phẫu thuật Tuy nhiên thời gian theo dõi nghiên cứu chưa đủ dài chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị bổ trợ phác đồ bệnh viện Ung bướu Hà Nội Vì tơi muốn đánh giá hiệu phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư dày bệnh viện Ung bưới Hà Nội với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư dày giai đoạn IB – III bệnh viện Ung bướu Hà Nội Đánh giá kết số tác dụng không mong muốn phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư dày CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC 1.1.1 Giải phẫu Hình 1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng, nằm vịm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có thành trước- sau, hai bờ cong lớn- nhỏ, hai đầu tâm vị môn vị Kể từ xuống, dày gồm có: Tâm vị vùng khoảng 3-4cm tiếp nối với thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc Tâm vị có chức đặc biệt, ngăn cách vùng có PH khác (thực quản có PH trung tính dày có PH acid) Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết nhỏ gọi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, khoảng 50ml nên dễ nhìn thấy phim Xquang Thân vị tiếp nối phía đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua khuyết bờ cong nhỏ Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải sau Ống môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào môn vị Môn vị: mặt ngồi mơn vị đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Sờ tay dễ nhận biết nhìn mắt Ở mơn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1[4, 14] 1.1.2 Cấu tạo mơ học 10 Hình 1.2 hình ảnh mơ học dày Thành dày gồm lớp kể từ vào [3, 16] - Lớp mạc: thuộc tạng phúc mạc, bao phủ hai mặt trước sau - dày, liên tiếp với mạc nối xung quanh Lớp mạc: tổ chức liên kết mỏng đặc biệt mặt trước sau dày Vì mạc gần dính chặt vào lớp trừ gần hai bờ - cong dày, dễ bóc tách chứa mỡ bó mạch thần kinh Lớp cơ: gồm thớ từ vào + Thớ dọc liên tục với thớ dọc thực quản tá tràng + Thớ vòng bao kín tồn dày, mơn vị dày lên tạo thành môn vị + Thớ chéo lớp khơng hồn tồn, chạy vịng quanh đáy vị - chéo xuống phía phía bờ cong lớn Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo khơng dính vào niêm mạc Buồn nơn khơng Có thể ăn Khó ăn Khơng thể ăn Đe dọa tính mạng Nôn không lần/ngày 2-5 lần/ngày 6-10 lần/ngày >10 lần/ngày ỉa chảy không 2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày, 7-9 lần/ngày, ≥10 lần/ngày, chuột rút đại tiện són đại tiện máu mức độ nhẹ chuột rút đại thể mức độ nặng Rụng tóc khơng Rụng Rụng gần hết Rụng hết Rụng hết Khơng kiểm sốt thuốcmổ Thủng chảy máu Đau không thượng vị Cần thuốc Cần thuốc điều trị trung điều trị hịa acid mạnh, tích cực Viêm miệng không Nổi ban trợt, Nổi ban đau, Nổi ban đau, Cần ni đau, lt nhẹ lt, phù nề, không dưỡng qua ăn ăn sonde tĩnh mạch Thần kinh ngoại vi không Dị cảm giảm phản xạ gân xương Hội chứng bàn taybàn chân Bình Khơng thường rối loạn cảm giác nhẹ, ban đỏ nhẹ, khơng đau Dị cảm trung bình, giảm nhẹ trung bình cảm giác sâu Dị cảm nặng gây ảnh hưởng đến chức năng, giảm cảm giác sâu Rối loạn cảm giác nhẹ, ban đỏ nặng phù nề da Rôi loạn cảm giác kèm đau, ban đỏ nặng phù nề da Đau, ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, da bong vảy, phồng rộp loét KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI STT Nội dung bước tiến hành Mục tiêu cần đạt Thời gian Địa điểm tiến hành Cán thực Hoàn thiện đề cương nghiên cứu- thơng qua ,bệnh viện đồng Hồn thiện thủ tục 01 Đề cương hội đồng T8/2015 ý cho phép thực pháp lý XD mẫu phiếu nghiên cứu 03 cần ghi nhận Thu thập số liệu 02 Có đầy đủ thơng tin Chính xác, khách quan nghiên cứu 04 Tổng hợp số liệu T8-T9/2015 T10/2015T5/2016 Chính xác T5/2016T6/2016 05 Thảo luận hồn Hồn thiện đề tài T7/2016 thiện báo cáo Viết báo cáo Đảm bảo yêu cầu đề tài T8-T9/2016 Báo cáo nghiệm 06 Đúng thủ tục T11/2016 thu đề tài 07 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ DẠ DÀY Số thứ tự: Số HS: Người nghiên cứu Năm: Họ tên: Tuổi =70:5 Nữ:  Địa chỉ: Điện thoại liên hệ…………………………………………………………… Nghề nghiệp: Ngày vào: Chẩn đoán: I Tiền sử: Có tiền sử viêm lt dày khơng Có: Khơng: Có tiền sử mắc bệnh ung thư khác khơng Có: Khơng: Có bệnh kèm theo Không: Bệnh tim mạch: Bệnh tiểu đường: Viêm gan: Khác: 4 Gia đình có mắc bệnh ung thư dày khơng Có: Khơng: Thời gian phát bệnh…… tháng Lý vào viện: Đau thượng vị: Gầy sút cân: Nơn máu, ngồi phân đen: Chán ăn, đầy bụng: Khác ………………………………………………………………………… II Lâm sàng: Triệu chứng năng: Đau bụng thượng vị Có: Khơng: Buồn nơn,nơn Có: Khơng: Chán ăn, đầy bụng Có: Khơng: Ợ hơi, ợ chua Có: Khơng: Nơn máu, ngồi phân đen Có: Khơng: Gầy sút cân Có: Khơng: U bụng Có: Khơng: Khác……………………………………………………………………… Toàn thân Chỉ số Karnofsky 70: 80: >90: Thực thể : Gầy sút Có:1 Khơng: Thiếu máu Có: Khơng: Sờ thấy u thành bụng Có: Khơng: III Cận lân sàng Nội soi dày Vị trí U - Tâm vị: Thân vị: Hang, môn vị: Thể - Sùi: Loét: Thâm nhiễm: Xơ đét: CT Scaner - Kết hợp:4 Tổng thương khối u dày: T1: - T2:2 T3:3 N2: T4:4 N3: Tổn thương hach N1: IV Phẫu thuật: Tổn thương U phẫu thuật Vị trí: Kích thước………… Tổn thương phẫu thuật ……………… ………………………………………………………………………… Hạch………………………………………………………………… … Mức xâm lấn :………………………………………………………… Chẩn đoán sau PT: T N M Giai đoan: Cách thức phẫu thuật Cắt dày chuẩn+vét hạch DII Có: Khơng:1 Giải phẫu bệnh Trước mổ: Sau mổ: + UTBM tuyến nhú: + UTBM tuyến nhầy: + UTBM tế bào nhẫn: + UTBM tuyến vảy: + UTBM khơng biệt hóa: + UTBM tế bào nhỏ: + UTBM Typ ruột typ lan tỏa: Khác:………………………………… Độ xâm lấn: Niêm mạc: Cơ: Thanh mạc: Vượt mạc : Kém biệt hóa: Khơng biệt hóa: Độ biêt hóa Biệt hóa vừa: Tổng số hạch: …… =15:2 Số hạch di căn: ………… Chẩn đoán giai đoạn : T N M Giai đoạn : IB:  III:  II:  IV:  V Điều trị bổ trợ phác đồ: XELOX Liều phác đồ: