B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHM HNG QUN NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và TìM HIểU NGUYÊN NHÂN CủA BệNH THậN TắC NGHẽN KHÔNG DO SỏI TRÊN BệNH NHÂN ĐIềU TRị NộI TRú TạI KHOA THậN- TIếT NIệU BệNH VIệN BạCH MAI KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2010 2016 H NI 2016 LI CM N hon thnh khúa lun tt nghip ny em xin chõn thnh cm n: - Ban giỏm hiu, Phũng o to i hc, B mụn Ni tng hp, trng i hc Y H Ni cựng cỏc thy cụ b mụn ó to iu kin giỳp em - quỏ trỡnh hc Ban giỏm c, Phũng K hoch tng hp, Phũng Lu tr h s bnh vin Bch Mai ó cho phộp v to iu kin thun li cho em thc hin khúa lun ny Em xin by t lũng bit n sõu sc n: - PGS.TS GIA TUYN, Phú ch nhim b mụn Ni trng i hc Y H Ni, trng khoa Thn- Tit niu bnh vin Bch Mai, ngi thy ó ht lũng - dy d, ch bo em sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Thc s, bỏc s NGUYN TH AN THY, ging viờn b mụn Ni tng hp trng i hc Y H Ni Em xin gi li cm n chõn thnh n cụ, ngi ó hng dn tn tỡnh, ch bo nhiu ý kin quý bỏu cho em quỏ trỡnh hon thin khúa lun tt nghip ny Em cng xin by t li cm n sõu sc n cỏc gia ỡnh bnh nhõn, bnh nhõn ó ht sc ng h v cung cp thụng tin em hon thnh nghiờn cu ny Em vụ cựng bit n b m, anh ch v bn bố ó luụn ng viờn, giỳp em v mi mt, to iu kin tt nht cho em yờn tõm hc v nghiờn cu Xin chõn trng cm n ! H Ni, ngy thỏng nm 2016 H v tờn DANH MC CC CH VIT TT BN : Bnh nhõn BQ-NQ : Bng quang- niu qun BT-NQ : B thn- niu qun CA- 125 : Cancer antigen 125 CA 15-3 : Cancer antigen 15-3 CEA : Carcinoembryonic antigen CK : Creatinin kinase CLVT : Ct lp vi tớnh BT : i- b thn f-PSA : Free prostate specific antigen HA : Huyt p HDL- C : High density lipoprotein- cholesterol HST : Huyt sc t LDL- C : Low density lipoprotein- cholesterol MRI : Magnetic resonance imaging NN : Nguyờn nhõn PTH : Parathyroid hormone t- PSA : Total prostate specific antigen THA : Tng huyt ỏp TM : Tumor marker TPTNT : Tng phõn tớch nc tiu VTBT : Viờm thn b thn XQ : X- quang FB : Alpha feto protein MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC BIU T VN ng tit niu trờn l ng dn nc tiu bt u t ng gúp vo i b thn, xung niu qun, tn cựng l niu qun vo bng quang Bnh thn tc nghn (thn nc) l mt bnh thng gp v khỏ ph bin hin Bnh thn tc nghn thng si tit niu v nhng nguyờn nhõn khỏc khụng si nh: d tt bm sinh, ung th di cn n niu qun, phỡ i tin lit tuyn, u ngoi niu qun chốn ộp, x húa sau phỳc mc, lung tro ngc BQ-NQ Theo Thomas H.Waid cú 3,5% s ngi trng thnh b gión i b thn vi t l 1:1 c nam v n, ngoi 2% tr em cng b thn tc nghn ch yu cỏc d tt bm sinh ng tit niu c tỡm thy trờn khỏm nghim t thi [1] Sau 60 tui, thn tc nghn gp nhiu hn, ú nam thỡ ch yu phỡ i tin lit tuyn, ung th tin lit tuyn, cũn n thỡ ch yu l cỏc ung th di cn t cỏc vựng khỏc n nh ung th vựng chu, x húa sau phỳc mc [1] Ti Hoa K, t l bnh nhõn mc bnh thn tc nghn l khong 380 tng s 100000 bnh nhõn n khỏm [1] Hu qu ca thn tc nghn s dn n hoi t cỏc ng thn, teo nhu mụ thn, x húa cỏc cu thn v dn n suy thn cp Dự l tc nghn cp tớnh hay mn tớnh thỡ bnh cng u dn n nhng bin i sinh lý v gii phu ca thn v ng tit niu Nu khụng c phỏt hin iu tr kp thi bnh s tin trin thnh suy thn mn khụng hi phc Vit Nam, bnh nhõn thn tc nghn khụng si gp khỏ nhiu thc hnh lõm sng song cha cú nghiờn cu c th no v t l v cỏc nguyờn nhõn gõy tc nghn ng tit niu trờn dn n nc, gión i b thn khụng si qun th Vỡ th gúp phn vo vic chn oỏn v iu tr bnh tt hn chỳng tụi ó tin hnh nghiờn cu ti Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v tỡm hiu nguyờn nhõn ca bnh thn tc nghn khụng si trờn bnh nhõn iu tr ni trỳ ti khoa Thn- tit niu bnh vin Bch Mai nhm mc ớch: Mụ t c c im lõm sng, cn lõm sng v tỡm hiu nguyờn nhõn ca bnh thn tc nghn khụng si i chiu gia nguyờn nhõn tc nghn vi mt s yu t lõm sng v cn lõm sng khỏc CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 i cng gii phu v sinh lý 1.1.1 Mụ phụi 1.1.1.1 S lc v phụi thai [2] [3] Ngun gc phụi thai thn t lỏ thai gia, nm hai bờn phụi, dc theo cỏc khỳc nguyờn thy S hỡnh thnh v phỏt trin ca thn phụi thai ngi - cú th túm tt lm giai on: Tin thn: Mm tin thn xut hin phn c bo thai vo tun th ba cũn rt s khai, khụng cú chc nng, phn phu tiờu bin nhanh vo ngy th ch cũn - li ng tin thn (ng wolff) Trung thn: Mm trung thn xut hin vựng ngc t ngy th 24, bt u thoỏi trin vo tun th 11 * thai nam: ng Muller thoỏi trin, ng Wolff cựng mm sinh dc phỏt trin thnh c quan sinh dc nam * thai n: ng Wolff thoỏi trin (di tớch ng Gartner), ng Muller - cựng mm sinh dc phỏt trin thnh c quan sinh dc n Hu thn: Mm hu thn xut hin ỏy chu t ngy 36 n tun th 35-36 ca giai on thai 1.1.1.2 Gi thit phụi thai hc v s hỡnh thnh mt s d tt bm sinh [4] [5] [6] [7] * Hp khỳc ni BT-NQ: Gi thit ca Buzelin J M s ngng phỏt trin ca si c dc, si c vũng phỏt trin bỡnh thng cú tỏc dng nh c tht 10 Gi thit Murakuno: S "thoỏi trin ca cỏc si thn kinh, tng collagen khoang ngoi bo" phỏ v cỏc cu ni gia cỏc si c dn n ri lon nhu ng ca khỳc ni * Niu qun phỡnh to nguyờn phỏt: Caulk( 1923) cho rng ú l bnh thn kinh c ca niu qun Swenson( 1948) nhn thy s gim ỏng k hoc khụng cú t bo hch phú giao cm on niu qun cm vo bng quang * Thn niu qun ụi: Hỡnh thỏi thn niu qun ụi hon ton: Theo Chawalla (1927) s tn ti ca hai mm niu qun hng ti mm thn nht, niu qun trờn to thnh i trờn, niu qun di sinh i gia v di, niu qun trờn vo bng quang thp hn, hn so vi niu qun di (quy lut Weigert- Meyer) Hỡnh thỏi thn niu qun ụi khụng hon ton: Ch cú mt mm niu qun phõn chia sm trc ti mm thn * Ngoi cũn cú mt s bnh lý khỏc vi cỏc d tt ng tit niu nh: Hin tng tro ngc BQ-NQ Niu qun sau tnh mch ch Tỳi gión niu qun bng quang 1.1.2 i cng v gii phu 1.1.2.1 c im gii phu ca thn [8] Thn l tng nm sau phỳc mc Thn cú mu nõu , hỡnh ht u dt nờn cú cỏc mt trc v sau, cỏc b v ngoi v cỏc cc trờn v di B lừm gia ti rn thn (hilum of kidney), ni cú cỏc mch thn i vo v i thn, v l ni b thn thoỏt ngoi liờn tip vi niu qun Mi thn cú kớch thc: Di 11cm, rng 6cm, dy 3cm Trng lng trung bỡnh l 150gram nam v 135gram n B dc thn theo mt ct ng s thy phn rng gia l xoang thn cú bú mch, thn kinh, niu qun i qua, phn c xung quanh chớnh l nhu mụ cha v thn v ty thn Phn v thn cha ch yu l cỏc cun mao qun cu thn Phn ty thn cha ch yu l h thng ng thn bao gm: 59 54%, t l tng Kali chim 28% v t l h Kali mỏu chim 18% (biu 3.6) Cỏc trng hp ri lon Kali phn ln i kốm vi tỡnh trng suy thn Kt qu t bng 3.9 chỳng tụi nhn thy bin i in gii xy i tng bnh nhõn cú tin s ung th l ch yu Cú th bnh nhõn cú tin s ung th tỡnh trng suy thn cp l tỡnh trng hay gp hn c, thn khụng m bo c chc nng iu hũa ni mụi ca c th, bnh nhõn thng cú h Natri mỏu kốm theo tng Kali mỏu õy l bin chng e da tớnh mng ngi bnh nu khụng x lý kp thi c bit l trng hp tng Kali mỏu 4.3.4 Tỡnh trng dinh dng Kt qu t bng 3.10 chỳng tụi nhn thy tỡnh trng gim albumin mỏu chim 36% (18/50) s bnh nhõn nghiờn cu Trong s ú, nhúm cú tin s ung th chim t l cao nht l 66,6%, cũn nhúm bnh nhõn bnh thn tc nghn tro ngc BQ-NQ v nhúm khỏc (hp khỳc ni b thn niu qun, u niu qun) thỡ tỡnh trng gim Albumin mỏu chim t l khỏ thp ln lt l 27,8% v 5,6% Giỏ tr p=0,015 chng t thay i v dinh dng gia cỏc nhúm nguyờn nhõn tc nghn l cú ý ngha thng kờ Tỡnh trng gim albumin mỏu gp khỏ nhiu nhúm cú tin s ung th cú th tỡnh trng phỏt trin nhanh ca u lm bnh nhõn hao mũn, suy kit cng cú th sau x tr, húa cht cng vi tõm lý kộm lm nh hng n tỡnh trng dinh dng ca bnh nhõn 4.3.5 Tng phõn tớch nc tiu 4.3.5.1 Hng cu niu Kt qu t bng 3.11 chỳng tụi nhn thy cú mt t l khỏ cao bnh nhõn cú hng cu nc tiu chim 72% Trong ú t l hng cu niu nhúm tro ngc bng quang- niu qun v nhúm tin s ung th l nh 36,1%, nhúm khỏc l 27,8%, khỏc bit v hng cu niu ba nhúm nguyờn nhõn tc nghn l khụng cú ý ngha thng kờ (p=0,369) Nm 2004 60 tỏc gi Nghiờm Tam Dng nghiờn cu 58 trng hp thn nc gp 49,3% t l bnh nhõn cú hng cu niu[38] Kt qu ca chỳng tụi cao hn cú th khỏc bit gia i tng nghiờn cu ca chỳng tụi v tỏc gi Nghiờm Tam Dng 4.3.5.2 Bch cu niu Bch cu niu dng tớnh thng gi ý mt tỡnh trng nhim khun ng tit niu Theo L.R.I Baker v cng s thỡ thn tc nghn kốm vi nhim khun e da chc nng thn nhiu hn l khụng cú nhim khun [41] Nh vy xột nghim bch cu niu rt cú giỏ tr tiờn lng cng nh iu tr Trong kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi (bng 3.11), t l bnh nhõn cú bch cu niu chim 66% Trong ú nhúm cú tin s ung th chim 39,4%, nhúm tro ngc BQ-NQ chim 36,4% v nhúm khỏc chim 24,2% Giỏ tr p>0.05 (p=0,835) chng t s thay i bch cu niu nhúm nguyờn nhõn tc nghn l khụng cú ý ngha thng kờ Tng t vi tỏc gi Nghiờm Tam Dng nghiờn cu 57 trng hp thn tc nghn, t l bch cu niu chim 66,7% [38] So vi tỏc gi thỡ kt qu ca chỳng tụi khụng cú nhiu khỏc bit 4.3.5.3 Protein niu Qua nghiờn cu 50 bnh nhõn, chỳng tụi nhn thy t l protein niu dng tớnh chim 42% (bng 3.11) Trong ú protein niu nhúm tro ngc BQ-NQ chim 38,1%, nhúm bnh nhõn cú tin s ung th chim 33,3%, v nhúm khỏc chim 24,2% Khỏc bit v s thay i protein niu nhúm nguyờn nhõn tc nghn l khụng cú ý ngha thng kờ p=0,369.Theo tỏc gi Nguyn Th Bớch Ngc nghiờn cu 14 bnh nhõn tro ngc BQ-NQ nhn thy t l bnh nhõn cú protein niu chim 85,71% [35] Cú s khỏc bit ny cú th i tng nghiờn cu ca chỳng tụi ngoi gión i b thn tro ngc BQ-NQ cũn cú nguyờn nhõn khỏc Xut hin tỡnh trng protein 61 niu cú th tn thng thn k, hu qu ca tỡnh trng nc thn hoc cng cú th protein niu xut hin sau nhiu nm thn b tro ngc [42] 4.3.6 Siờu õm Kt qu t biu 3.7 chỳng tụi nhn thy 50 bnh nhõn nghiờn cu thỡ siờu õm phỏt hin c gión BT thn chim 32% s BN, gión BT chim 24%, chim 30% v chim 14% s BN Thng kờ ca tỏc gi Nghiờm Tam Dng siờu õm h tit niu cho 58 bnh nhõn thn nc cho kt qu gión BT chim 6%, chim 41%, chim 39,7% v chim 10,3% [38] Cựng vi ú Chhith Chhouy nghiờn cu 157 bnh nhõn thn nc tc nghn ng tit niu cú 15,87% gión BT 1, chim 29,1%, chim 38,09%, chim (16,93%)[33] Kt qu ny cú s khỏc bit so vi kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi cú th tỏc gi Nghiờm Tam Dng v Chhith Chhouy thng kờ nguyờn nhõn tc nghn trờn c i tng tc nghn ng tit niu trờn si T bng 3.12 cho thy nhúm i tng cú tin s ung th thỡ gión i b thn l hay gp nht (chim 58,3%), nhúm tro ngc bng quang niu qun v nhúm khỏc thỡ gión hay gp nht ln lt l 43,8% v 31,2% S khỏc bit v gión gia cỏc nhúm nguyờn nhõn tc nghn l khụng cú ý ngha thng kờ (p>0,05) Qua cỏc kt qu nghiờn cu trờn cú th thy giỏ tr ca siờu õm phỏt hin thn tc nghn l rt cao, kốm theo giỏ thnh r, khụng c hi, l th thut khụng xõm nhp Vỡ vy siờu õm cú th coi l phng phỏp chn oỏn hỡnh nh u tiờn c ch nh thn tc nghn 4.3.7 Chp cng hng t dng hỡnh h tit niu Chp cng hng t dng hỡnh h tit niu cú th cho bit nguyờn nhõn v v trớ tc nghn Do giỏ thnh cũn cao nờn khụng phi bnh nhõn no 62 i tng nghiờn cu ca chỳng tụi cng c ch nh chp Kt qu t bng 3.13 cho thy 50 bnh nhõn nghiờn cu ca chỳng tụi cú 32 bnh nhõn c chp cng hng dng hỡnh h tit niu Trong s 32 bnh nhõn c chp t l bnh nhõn tỡm thy nguyờn nhõn tc nghn chim 78,1% v t l bnh nhõn khụng tỡm thy nguyờn nhõn tc nghn trờn phim chp chim 21,9% Trong s bnh nhõn tỡm thy nguyờn nhõn gõy tc nghn thỡ t l phỏt hin thy l u th phỏt ung th di cn niu qun chim 68% ri n nhúm tro ngc v nhúm nguyờn nhõn khỏc chim 16% Giỏ tr p= 0,478 (>0,05) chng t s khỏc bit ca chp MRI vic tỡm thy nguyờn nhõn tc nghn ba nhúm nguyờn nhõn l khụng cú ý ngha thng kờ Cú ngha l chp MRI dng hỡnh h tit niu nhng BN bnh thn tc nghn khụng si cú giỏ tr cao giỳp tỡm nguyờn nhõn tc nghn dự l ung th di cn hay tro ngc BQ- NQ hay nhiu nguyờn nhõn khỏc Nh vy, cú th thy vai trũ quan trng ca MRI vic phỏt hin nguyờn nhõn tc nghn cú hng x trớ v iu tr kp thi ng thi tiờn lng tt c bnh nhõn 4.4 Thay i ca cỏc marker ung th Trong nhúm bnh nhõn cú tin s ung th thỡ loi ung th hay gp nht l ung th i trng, ung th d dy v ung th c t cung Phn ln bnh nhõn u cú tin s ung th trc ú Cỏc marker ung th ch yu cú giỏ tr tiờn lng hn l giỏ tr chn oỏn bnh ung th Vi ung th i trng chỳng tụi nhn thy marker CA 19-9, CA-724, Cyfra- 211 tng gp nhiu nht (n =2) sau ú n CA 15-3 v CA-125 (n=1) Cỏc marker cú giỏ tr bỡnh thng l CEA( n=2) ri n CA 15-3, CA-125, FB, tPSA, fPSA (n=1) (biu 3.8) Vi ung th d dy thỡ marker tng l Cyfra -211 (n=2) tip ú n CA 19-9 v CA-125 (n=1) Cỏc marker cú giỏ tr bỡnh thng l CEA v 63 CA-724 (n=3) ri n CA-199 v FB (n=2) cui cựng l CA 15-3, tPSA, fPSA (n=1) (biu 3.9) Cũn nhúm ung th c t cung marker tng ch yu nhúm tc nghn k c t cung di cn l CA 15-3 (n=1) v Cyfra-211 (n=1) Cỏc marker cú giỏ tr bỡnh thng l CA-125 ( n=2), CA 19-9, CA-724, FB (n=1) (biu 3.10) Hu nh cỏc marker ung th ớt cú bin i nhúm bnh ung th hay gp nht Cỏc marker tng cng khụng c hiu cho tng loi ung th v cỏc marker cng khụng cú giỏ tr nhiu iu tr v tiờn lng S thay i cỏc marker ung th nghiờn cu ca chỳng tụi l khụng c hiu cú th s lng BN nghiờn cu ca chỳng tụi cũn ớt nờn s thng kờ c khụng nhiu Hn na, nhiu BN nghiờn cu ca chỳng tụi ó c s dng cỏc bin phỏp iu tr ung th t trc nh húa tr, x tr Do ú s thay i cỏc marker ung th l khụng c hiu Chớnh vỡ vy, cn cú nhng nghiờn cu trờn mt s lng BN ln hn mi cú th a nhng kt lun chớnh xỏc hn v ny 64 KT LUN c im lõm sng- cn lõm sng 1.1 Triu chng lõm sng thng gp: + + + + + + + Chm thn- bp bnh thn chim 74% au hụng lng chim 62% Da- niờm mc nht cshim 58% V hng lng chim 58% THA chim 44% Tiu but dt chim 40% Thiu niu vụ niu chim 34% 1.2 Triu chng cn lõm sng thng gp: + Thiu mỏu (Hb