BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN CẨM VÂN XÁC ĐỊNH MALASSEZIA TRONG BỆNH LANG BEN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG FLUCONAZOL Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62720152 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu PGS.TS Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử Malassezia Từ năm 40 – 50 ký 19, tác giả ghi nhận vai trò nấm gây bệnh nấm với tên gọi Pityrosporum tác giả nhận thấy diện vi nấm số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, viêm da địa Cũng thời gian đó, Raymond Sabouraud xác định vi sinh vật gây tương gầu da đầu có tên gọi là: Pityrosporum Nhưng đến kỷ 20 số nhà khoa học tìm lồi nấm là: P oval, P.orbiculair, P.pachydermatis Trong đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh người P.oval & P.orbiculair Ngoại trừ lồi khơng ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật P.pachydermatis [39] Cịn Louis – Charler lần mơ tả vi nấm tên gọi Malassezia Ban đầu số nhà khoa học cho hình thái Malassezia tồn dạng sợi nấm, cịn Pityrosporum hình thái nấm men Nhưng sau khơng lâu Sabouraud khẳng định thực chất phân chia biến đổi vòng đời nấm men Năm 1995-1996, thành tựu khoa học cơng nghệ phát triển nhanh chóng ứng dụng thành cơng việc giải mã trình tự gen vi nấm tìm loài Malassezia.spp [2] Năm 2004 nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm thêm lồi Hiện số lồi Malassezia có khoảng 11 loài: M globosa, M restricta, M sympodialis, M furfur, M obtusa, M slooffiae, M pachydermatis, M japonica, M nana, M dermatis and M yamatoensis [64] Các nhà khoa học tiết lộ xác định thêm loài tiếp tục tìm kiếm số lồi gây bệnh da nữa, công bố thời gian gần [67] Từ nhà khoa học thống tên gọi vi nấm Malassezia spp [65],[66] 1.2 Đặc điểm Malassezia spp .4 Trước đây, Malassezia biết đến vi nấm men thuộc hệ vi sinh vật bình thường da người động vật Và lâu người ta cho Malassezia tác nhân gây bệnh cho dù nguyên tiên phát hay bội nhiễm thứ phá người cố chứng minh họ thích nghi kiểm sốt loài vi nấm ký sinh Nhưng vài thập kỷ gần nhiều nghiên cứu khác nhiều nơi giới cho biết vi nấm ý nhiều chế bệnh sinh số bệnh da thường gặp như: Viêm da địa, viêm da dầu, gầu da đầu [19], [20], [45], [35] Malassezia nấm men ưa lipid, đa phần loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M furfur, M dermatits, M.sympodialis Chúng thường biểu lúa tuổi nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác chủ yếu độ tuổi niên có liên quan vùng da mỡ Ngoài ra, số loài khác gây bệnh móng gây bệnh quan, hệ thống Bên cạnh đó, có số lồi gây bệnh chủ yếu động vật như: M.pachydermatis Nhưng gây bệnh cho người số trường hơp suy giảm miễn dịch , biểu tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch - Tại Việt Nam năm 2012 - 2013, tiến hành nghiên cứu diện Malassezia số bệnh da Lang ben, Viêm da dầu, Viêm da địa với kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp Và nhận thấy: tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp số bệnh da tổng số bệnh nấm da dương tính là: Lang ben (1,48%), Viêm da dầu (0,37%), Viêm da địa (0,28%) Tuy tỷ lệ chưa cao phần phản ánh vi nấm Malassezia nguyên hay bội nhiễm thứ phát làm trầm trọng tình trạng bệnh lý số bệnh da Cịn quan sát mật độ số lượng kính hiển vi vùng da bệnh nhiều gấp lần so với vùng da lành bệnh Như vậy, Malassezia spp tồn vi hệ da người bình thường với số lượng mật độ hay tồn thống qua Nhưng có điều kiện thuận lợi chúng gây bệnh hội mật độ tập trung vùng da bệnh nhiều [35] Gần đây, nghiên cứu thành công phương pháp nuôi cấy Malassezia Do đó, chúng tơi cần tiến hành phạm vi rộng với thời gian, cỡ mẫu lớn áp dụng kỹ thuật nuôi cấy định loại để có nhìn xác tồn diện tình hình nhiễm Malassezia spp số bệnh da thường gặp Trong nguyên thường gặp hay tái phát bệnh lang ben .5 1.3 Cơ chế gây bệnh .6 + Tính đa kháng nguyên thay đổi thành phần tế bào [10,11,12] .6 Ở nước số tác giả Lê Kinh Duệ, Nguyễn Thị Đào cho rằng: người có địa da dầu, nhiều mồ hơi, độ pH da kiềm, vệ sinh kém, lạm dụng chất tẩy rửa yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh [16] 1.4 Một số yếu tố thuận lợi 1.5 Đáp ứng miễn dich bệnh nấm .7 1.6 Một số biểu bênh lý nhiễm nấm Malassezia spp 10 1.6.1 Bệnh lang ben 10 Bệnh lang ben bệnh mạn tính hay tái phát lớp sừng Bệnh biết đến từ lâu 1846 Eichsedt tìm nguyên gây bệnh Robin phát vi nấm vảy da bệnh nhân lang ben ông đặt tên Microsporum furfur Một thời gian sau Malassez (1897) mô tả xác hình thái nấm men gây bệnh lang ben ông đặt tên Malassezia furfur Năm 1951, Gordon tìm thấy vi nấm có dạng hình trịn đặt tên Pityrosporum orbiculaire Sau đó, Ơng ni cấy thành công không từ thương tổn lang ben mà đơi da người bình thường 10 1.6.2 Viêm da dầu 11 1.6.3 Viêm da địa .12 1.6.4 Gầu da đầu .13 1.6.5 Viêm nang lông .13 1.6.6 Nấm móng Malassezia.spp .14 1.7 Một số biểu khác nhiễm nấm Malassezia.spp 14 1.7.1 Chẩn đoán 15 Tình hình nghiên cứu định danh chủng Malassezia giới 19 + Trước đây, y văn đề cập loài Malassezia gây bệnh chủ yếu M.furfur gần nhà khoa học chứng minh có 14 lồi M.furfur nguyên thường gặp Theo liệu số nghiên cứu gần nuôi cấy, định loại kỹ thuật ADN khẳng định M.globosa loài gây bệnh phổ biến bệnh lang ben; nghiên cứu năm 2000 F.Sanchez F thực nguyên gây lang ben M.globosa [53] Trong đó, M.globosa chiếm khoảng 53,3%, M.furfur 25,3%, M.sympodialis 9,3%, M obtusa 8,1% M slooffiae 4,0% Bên cạnh đó, Gupta et al tìm thấy M sympodialis tác nhân chủ yếu lang ben vùng khí hậu ơn đới, cịn M globosa tác nhân vùng nhiệt đới [54] 19 1.7.2 Điều trị 21 Việc điều trị bệnh nấm da nói chung bệnh lang ben nói riêng đề cập nhiều nghiên cứu tác giả nước giới Thơng thường diện tích tổn thương nhỏ, thời gian bị bệnh ngắn cần thuốc bôi chỗ đủ Tuy nhiên tổn thương mạn tính, tái phát, địa suy giảm miễn dịch… cần kết hợp bơi chỗ dùng thuốc chống nấm đường toàn thân 21 1.7.2.1 Tại chỗ 21 - Dầu gội đầu selenium sulfide 2,5% pyrithione kẽm dùng hàng ngày tuần (lưu dầu gội 10 phút xả) lặp lại 1-2 lần/ tháng để ngăn tái phát [26], [27] 21 - Các nghiên cứu cho thấy hiệu thuốc bơi chống nấm nhóm azole allylamine việc điều trị lang ben 21 + Bôi thuốc kháng nấm nhóm azole hàng ngày tuần, dùng dầu gội chứa ketoconazole 2% sau trì vòng vài tháng để tránh tái phát [27],[28] 21 + Thuốc bôi chứa hoạt chất terbinafine 1% chứng minh tính hiệu lâm sàng xét nghiệm Nghiên cứu tác giả Gupta cộng 76 bệnh nhân lang ben bôi terbinafine 1% lần/ ngày tuần Kết có 81% trường hợp nuôi cấy không thấy nấm mọc 72% bệnh nhân khơng cịn tổn thương lang ben Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p < 0,001 [29], [30] 21 Điều trị chỗ có hiệu số trường hợp thuốc gây phiền hà cho bệnh nhân rát bỏng chỗ, phải bôi nhiều loại thuốc đặc biệt tuân thủ điều trị Hơn với thương tổn diện rộng, hay tái phát sử dụng thuốc bơi đơn bỏ sót tổn thương, giá thành điều trị cao Trong trường hợp sử dụng thuốc chống nấm toàn thân lại hiệu .21 Các thuốc chống nấm đường uống thường sử dụng phổ biến thuốc thuộc nhóm azole: itraconazole, fluconazole, ketoconazole đề cập số nghiên cứu tác giả giới như: 22 Nghiên cứu Kose cộng (2002) 60 bệnh nhân điều trị itraconazole 400mg liều 200 mg/ ngày ngày Tỷ lệ khỏi bệnh nhóm dùng liều 73,33% có cải thiện 16,33%, tỷ lệ nhóm cịn lại 79,99% 13.33% [31] 22 Nghiên cứu Korturk cộng (2002) nghiên cứu so sánh hiệu phác đồ itraconazole 200 mg/ngày ngày với phác đồ 400mg/ ngày ngày Kết cho thấy phác đồ 400mg /ngày ngày có hiệu tương đương phác đồ 200 mg /ngày x ngày [32] 22 Nghiên cứu Mohanty cộng (2001) 20 bệnh nhân lang ben với phác đồ itraconazole 100mg x lần/ ngày ngày Kết itraconazole có hiệu 60% trường hợp tuần sau điều trị 80% trường hợp sau tuần 22 - Nghiên cứu Hickman cộng (1996) so sánh hiệu dùng itraconazole 200 mg/ ngày ngày nhóm dùng giả dược Kết 60 – 70% bệnh nhân nhóm dùng itraconazole hết triệu chứng tuần 5, so với 12% bệnh nhân nhóm placebo [34] 22 Một nghiên cứu 98% bệnh nhân bị lang ben điều trị thành công với liều Fluconazol 300mg/tuần x tuần [57] Một nghiên cứu khác cho biết có 74% điều trị thành công với fluconazole (400 mg liều nhất) tỷ lệ tái phát 35% [64] Trong đó, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 80-90% sau 8-10 tuần điều trị [65] 22 Fluconazole 25 Cơ chế tác dụng: 25 Tương tự itraconazole, fluconazole ức chế enzym 25 25 Tác dụng kháng nấm fluconazole ức chế tổng hợp ergosterol Ergosterol có cấu trúc tương tự phân tử cholesterol động vật thành phần quan trọng màng tế bào nấm, cần thiết cho trì tính tồn vẹn màng tế bào chức chủ yếu phát triển tế bào Fluconazole ức chế trình sinh tổng hợp ergosterol thông qua ức chế enzym 14-α-demethylase Kết tế bào nấm thiếu hụt ergosterol, dẫn đến khơng trì hoạt động bình thường 25 26 Dược động học 26 + Fluconazole dùng đường uống tương đương với đường tĩnh mạch Ở bệnh nhân thông thường, sinh khả dụng fluconazole dùng đường uống đạt 90% so với đường tiêm tĩnh mạch .26 + Nồng độ đỉnh huyết tương (Cmax) bệnh nhân bình thường đạt từ đến thời gian bán thải xấp xỉ 30 (khoảng từ 20-50 giờ) sau uống thuốc 26 + Bệnh nhân dùng thuốc liều 400mg đường uống Cmax 6,72 mcg/ml (khoảng 4,12 – 8,08 mcg/ml) 26 + Dùng liều viên 150mg đường uống phụ nữ cho bú Cmax 2,61 mcg/ml (khoảng 1,57 – 3.65 mcg/ml) 26 + Nồng độ định đạt vòng – 10 ngày dùng đường uống liều 50 – 400mg ngày Khi dùng liều cao (ngày thứ 1) gấp đôi liều sử dụng hàng ngày, nồng độ định huyết tương đạt ngày thứ Lượng fluconazole phân phối xấp xỉ toàn lượng nước thể Kết hợp với protein huyết tương thấp (11-12%) .26 + Fluconazole thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng 80% lượng thuốc tìm thấy nước tiểu dạng không đổi, khoảng 11% dạng chuyển hóa 27 + Tác động dược lực fluconazole bị ảnh hưởng rõ rệt chức thận Có mối quan hệ qua lại thời gian bán thải độ thải creatinin Nếu giảm liều fluconazol bệnh nhân suy giảm chức thận Thẩm phân máu làm giảm nồng độ thuốc huyết tương xấp xỉ 50% 27 + Dùng fluconazole (liều từ 200mg đến 400mg ngày dùng 14 ngày) có tác động khơng đáng kể lên nồng độ testosteron, corticosteroid nội sinh ACTH 27 Dược động học trẻ em: 27 + Sự thải tùy theo trọng lượng thể, không bị ảnh hưởng tuổi Độ thải người lớn 0,23 (17%) ml/phút/kg 27 + Ở trẻ sinh non (thai khoảng 26 – 29 tuần) Độ thải vòng 36 trẻ 0,18 ml/phút/kg, tăng lên 0,218 ml/phút/kg sau ngày 0,333 ml/phút/kg sau 12 ngày Tương tự thời gian bán thải 73,6 giờ, giảm 53,2 sau ngày sau 12 ngày 6-12 27 Chỉ định: 27 + Fluconazole có tác dụng hầu hết chủng nấm Candida, kể nhiễm nấm giai đoạn cuối bệnh nhân AIDS kháng thuốc điều trị nấm khác Nystatin, Ketoconazole Clotrimazole .27 + Thuốc định trường hợp sau: 27 Nhiễm nấm Candida niêm mạc mũi, miệng, hầu họng, kể bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nấm Candida âm đạo cấp tính hay tái phát, nấm thân 27 Điều trị phòng ngừa nhiễm nấm Candida bệnh nhân bị bệnh ác tính, AIDS .27 Viêm màng não Cryptococcus phòng ngừa tái phát viêm màng não Cryptococcus bệnh nhân AIDS 27 Chống định: 27 + Quá mẫn với thành phần thuốc, với hợp thuộc nhóm triazol 27 + Không dùng cho phụ nữ có thai, cho bú .28 + Không nên dùng cho trẻ em 16 tuổi 28 Tương tác thuốc .28 + Nghiên cứu lâm sàng, fluconazole gây tăng nồng độ huyết tương phenytoin Thời gian bán hủy fluconazole huyết tương kéo dài dùng chung với sulphonylure Cần theo dõi điều chỉnh liều phenytoin sulphonylure .28 + Rifampicin làm giảm độ hấp thu thời gian bán hủy fluconazole Do dùng đồng thời với rifampicin, cần tăng liều fluconazole 28 Tác dụng phụ: 28 Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, mẩn da 28 Liều lượng: .28 + Dùng đường uống: 28 Nhiễm nấm Candida hầu họng: 50-100mg/ ngày 1-2 tuần 28 Nhiễm nấm Candida âm đạo: liều 150mg 28 Nhiễm nấm thân mình: 150mg/ lần/ tuần 28 Viêm màng não Cryptococcus: liều khởi đầu 400mg/ ngày Sau 200mg/ ngày, dùng 6-8 tuần Trường hợp phòng ngừa tái phát Cryptococcus: 100-200mg/ ngày 28 + Người lớn tuổi: khơng có dấu hiệu suy thận dùng liều thơng thường Nếu có dấu hiệu suy thận (độ thải creatinin < 40ml/phút) nên điều chỉnh liều 28 + Bệnh nhân suy thận: phác đồ điều trị liều đơn không cần chỉnh liều Với phác đồ điều trị nhiều lần/ngày dùng liều thông thường 1-2 ngày sau cần điều chỉnh khoảng cách liều 28 Nghiên cứu giới: 28 Có nhiều nghiên cứu tác giả giới đề cập đến hiệu điều trị lang ben fluconazole với phác đồ khác nhau: .28 + Nghiên cứu Partap cộng (2004): 40 bệnh nhân lang ben chia ngẫu nhiên vào nhóm, nhóm A dùng fluconazole (400 mg) nhóm dùng itraconazole (400 mg) liều Kết quả: 13BN (65%) nhóm fluconazole (20%) BN nhóm itraconazole có kết ni cấy âm tính sau tuần Tỷ lại tái phát cao nhóm itraconazole so với nhóm fluconazole (60 so với 35%) [35] .28 + Farschian cộng (2002) tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 128 bệnh nhân, so sánh hiệu độ dung nạp hai phác đồ điều trị nhóm uống fluconazole 150 mg/tuần tuần; nhóm uống 200 mg ketoconazol/ tuần tuần Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt đáng kể mặt hiệu quả, an toàn khả dung nạp hai phác đồ điều trị, khơng có tác dụng phụ đáng kể nhóm [36] .29 + Nghiên cứu Shahid cộng (2000): tiến hành 44 bệnh nhân lang ben điều trị uống fluconazole 300mg/tuần hai tuần Kết sau tuần, 30 bệnh nhân (75%) khỏi hoàn toàn (về lâm sàng xét nghiệm) 31BN (77,5%) kết soi tươi ni cấy âm tính [37] 29 + Nghiên cứu Bhogal cộng (2001): 180 BN lang ben phân ngẫu nhiên vào nhóm: Ketoconazole 400 mg liều (nhóm 1), Ketoconazole 200mg/ngày x 10 ngày (nhóm 2), Fluconazole 400mg liều (nhóm 3) Fluconazole 150 mg/tuần 40 Phương pháp phân tích: Dùng phần mềm Medcal kết hợp với Excel để phân tích Thời gian nhập liệu phân tích số liệu: tháng Về thời gian dự kiến thực kế hoạch nghiên cứu sau: Năm Công việc Chuẩn bị tài liệu, viết đề cương Thu thập số liệu Xử lý phân tích số liệu 2014 2015 2016 2017 X X X Viết chỉnh sửa luận án X 2.7 Địa điểm: Khoa Khám bệnh khoa Xét nghiệm BVDLTW 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu khơng vi phạm y đức tất người bệnh hỏi ý kiến đồng ý tham gia nghiên cứu, thủ thuật khám, lấy bệnh phẩm không xâm hại đến người bệnh Đây xét nghiệm thường quy áp dụng hàng ngày lãnh đạo bệnh viên phê duyệt Các thông tin thu nhận từ người bệnh giữ bí mật, người bệnh tham gia nghiên cứu đến khám thời gian nghiên cứu (nếu có nhu cầu) hướng dẫn kiến thức phòng tránh viêm nhiễm nấm thăm khám đầy đủ quy trình 41 Sơ đồ 1: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Khám lâm sàng Soi đèn Wood Lang ben,n= 230 Lấy bệnh phẩm - Tỷ lệ nhiễm Mals BN lang ben - Phân bố theo mùa - Tuổi - Giới - Địa - Nghề nghiệp Số TB/VT Soi tươi KB (1:2) N= * Nuôi cấy phân loại (n=)) 230) * PCR (n=70) (30%) 0-3 (-), 4-9 (1+), 10-19 (2+), 20-39 (3+), >40 (4+) Điều trị lang ben (n1=n2= 121) Uống Flu 300 mg /tuần x tuần + Ket tắm gội (2 lần/ tuần) Ket tắm gội x tuần liên tục ( - Hiệu điều trị - Đánh giá thời gian, mức độ bệnh - Tác dụng phụ (nếu có) 42 Bảng 2.1: So sánh kỹ thuật soi tươi tìm Malassezia spp Kỹ thuật cũ (KOH 20%) Đối với soi tươi Bênh nhân - Kết quả: 60-90 phút - Mất thời gian - Chỉ có KOH đơn - Khó khăn việc chẩn đoán nấm men - Yêu cầu kinh nghiệm Chun mơn Nhận định kết - Dễ bỏ sót nhầm lẫn với chất bã, bóng khí, bóng Kỹ thuật (KOH 20% + DMSO + Blue Black ink = 2:1) - 30 phút - Tiết kiệm thời gian - Rất hữu ích chẩn đốn nấm men - Áp dụng rộng rãi tuyến y tế sở không điều kiện nuôi cấy Malassezia - Rất rõ ràng hình thái vi nấm có tính với Blue Black Bảng 2.2: So sánh ưu điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm băng dính Đối với Trẻ em: Băng dính Dao cùn - Mặt - Khơng đau - Đau rát - Dễ dính - Khó cạo - Khơng đau - Lấy dễ dàng - Đau rát - Rất khó lấy - Có sẵn - Cần chuẩn bị - Rẻ tiền Bệnh phẩm - Nếp kẽ Người lớn: - Quy đầu - Ít vảy bệnh phẩm - Khó lấy - Vùng da mỏng Vị trí khó lấy - Dễ dàng - Phải hấp sấy - Khơng có vảy Dụng cụ trích thủ bệnh phẩm Bảng 2.3: So sánh kỹ thuật nuôi cấy Malassezia spp Đối với soi tươi Kỹ thuật cũ (Sabouraud + Kỹ thuật cải tiến (SDA + 43 Bênh nhân Chuyên môn Tween 40 + Oliu oil) -Thời gian mọc lâu: 7-10 ngày - Mất thời gian - Tốn 10ml mơi trường thời gian mọc lâu nên môi trường đổ dày Nhận định kết - Khuẩn lạc bé thưa - Tốn môi Kinh tế trường nguồn điện BEA+ Oil oliu) - Nhanh 2-3 ngày - Tiết kiệm thời gian, - MT đổ 5ml - BEA dễ mua, hữu ích chẩn đoán nấm men số vi khuẩn - Khuẩn lạc to dày - Tiết kiệm 44 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Tình hình nhiễm Malassezia spp gây bệnh Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia LB số bệnh nấm da Nhiễm Malassezia Bệnh lý N n % Lang ben Bệnh nấm da khác Tổng số Bảng 3.2 Phân bố theo mùa năm (Biểu đồ) Bảng 3.3.Tuổi – giới Kết Giới Nam Nữ Tuổi 15-30 < 15 31-45 n Tỷ lệ % Bảng 3.3 Mức độ bệnh (n = %) Kết Nhẹ Mức độ bệnh Vừa Nặng n Tỷ lệ % ∑n 100% Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh Kết n Tỷ lệ % 6 ∑n 100% 45 Bảng 3.5 Tính chất bệnh Kết Mới Tính chất bệnh Tái phát ∑n Tái nhiễm n Tỷ lệ % Bảng 3.6 Vị trí bị bệnh Nhóm NC Vị trí n Nhóm khỏe mạnh N % % Đầu Mặt Cổ Tay Chân Lưng Ngực Khác ∑ 3.2 Xác định Malassezia bệnh lang ben 3.2.1 Hình thái mật độ Malassezia kính hiển vi Bảng 3.7 Hình thái mật độ Malassezia qua soi tươi Vị trí Lang ben n % Sợi nấm Sợi + TB men TB men ∑ Bảng 3.8 Số lượng TB Malassezia/ VT qua soi tươi Kết Lang ben 46 (số lượng TB/VT) Âm tính (40 TB/VT) n % 3.2.2 Xác định Malassezia bệnh nhân lang số kỹ thuật Bảng 3.9 Tỷ lệ nhiễm Malassezia bệnh nhân qua hai kỹ thuật soi tươi nuôi cấy Bệnh nhân Soi tươi Nuôi cấy (n%) Lang ben (n %) Dương tính Âm tính Tổng Bảng 3.10 Sự khác biệt loài Malassezia theo tuổi giới Tuổi Malassezia spp Nam Nữ n (%) n (%) n (%) 0–9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 Tổng Bảng 3.11 Tỷ Tỷ lệ nhiễm chủng Malassezia bệnh nhân lang ben qua hai kỹ thuật định danh Lang ben M.globosa n % M.furfur n % M.sympomedias n % M.restrita n % M.obtusa n % Chủng nấm N Bảng 3.12 Sự khác biệt lồi Malassezia theo vị trí tổn thương lâm sàng 47 Vị trí Mặt Lưng Cổ Bụng Háng Cánh tay Ngực Da đầu Thắt lưng Loài n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) M.globosa M.obusa M.furfur M.slooffrae M.restricta M.sympodialis Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) Bảng 3.13 Tỷ lệ chủng Malassezia bệnh nhân qua hai kỹ thuật nuôi cấy sinh học phân tử Bệnh nhân lang ben Nuôi cấy đinh danh thường quy có cải tiến phân tử (n%) Lang ben Đinh danh Sinh học (n %) Dương tính Âm tính Tổng Bảng 3.14 Sự khác biệt loài Malassezia theo kỹ thuật Kỹ thuật Bệnh nhân lang ben Nuôi cấy đinh danh thường quy có cải tiến Lồi nấm M.globosa M.obusa M.furfur M.slooffrae M.restricta Đinh danh Sinh học phân tử (n%) (n %) Tổng 48 M.sympodialis Tổng 3.3 Mối liên quan điều trị Malassezia spp gây bệnh lang ben với kỹ thuật xét nghiệm, thời gian mức độ bệnh Bảng 3.15 Kết soi tươi tìm nấm trước – sau điều trị Kết Trước điều trị n % Sau điều trị n % (số lượng TB/VT) Âm tính (0-3TB/VT) 1+ (4-9TB/VT) 2+(10-19TB/VT) 3+(20-39TB/VT) 4+(>40TB/VT) Bảng 3.16 Cơ cấu chủng nấm trước sau điều trị Chủng nấm Trước điều trị n % Sau điều trị n % M globosa M.furfur M.sympomediali s M.dermatitis M.restrita Khác Bảng 3.17.Thời gian hết triệu chứng lâm sàng Kết Thời gian /ngày Vẩy da Màu sắc da Ngứa Giới hạn Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.18 Kết điều trị Kết Tốt Khá Vừa Kém 49 n % n % n % n % Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.19 Thời gian điều trị trung bình/ngày Tốt Kếtquả n % Khá n % Vừa n % Kém n % Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.20 Kết điều trị theo mức độ bệnh nhẹ Kết Nhóm NC (n=) Nhóm chứng ((n=) P Tốt Khá Vừa Bảng 3.21 Kết điều trị theo mức độ bệnh vừa Kết Nhóm NC(n=) Nhóm chứng (n=) P Tốt Khá Vừa Bảng 3.22 Kết điều trị theo mức độ bệnh nặng Kết Tốt Khá Vừa Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.23 Kết điều trị BN bị < tháng Kết Nhóm NC (n=) Tốt Khá 50 Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.24 Kết điều trị BN bị 3-6 tháng Kết Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Tốt Khá Bảng 3.25 Kết điều trị BN bị > 6tháng Kết Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Tốt Khá Bảng 3.26 Kết điều trị bệnh nhân bị lần đầu Kết Tốt Khá Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Bảng 3.27 Kết điều trị bệnh nhân bị tái phát Kết Nhóm NC (n=) Nhóm chứng (n=) P Tốt Khá Bảng 3.28 Kết điều trị theo chủng nấm Chủng nấm M globosa M.furfur M.sympomedialis M.dermatitis M.restrita Tốt Kết điều trị Khá Vừa Kém 51 Bảng 3.29 Kết xét nghiệm trước sau điều trị Xét nghiệm Máu Ure Creatinin GOT GPT Trước điều trị Sau điều trị Bảng 3.30 Tác dụng phụ (nếu có) Kết Rối loạn tiêu hóa Rối loạn thần kinh Vàng da Khác n Tỷ lệ % 52 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Theo mục tiêu nghiên cứu) DỰ KIẾN KẾT LUẬN (Theo mục tiêu nghiên cứu) DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ - Triển khai rộng rãi kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp tìm nấm Malassezia tuyến y tế sở áp dụng số Malassezia người Việt Nam chẩn đoán kính hiển vi - Phổ biến phương pháp ni cấy định loại Malassezia số bệnh - Có thể đưa phác đồ Salgad (Fluconazol) 300 mg/ tuần x tuần, tuần uống liều kết hợp Dezor (Ketoconazol 2%) tắm gội toàn thân để điều trị Malassezia gây bệnh lang ben công đồng cho bệnh nhân bi bệnh thể vừa nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Xuân, Trần Cẩm Vân cộng (2012), Khảo sát tình hình nhiễm Malassezia gây bệnh lang ben, viêm da dầu, viêm da địa bệnh viện Da Liễu Trung ương, Đề tài sở 2012, trang 65-67 Tajima M, Sugita T, Nishikawa A, et al (2008), “Molecular analysis of Malassezia microflora in seborrheic dermatitis patients: comparison with other diseases and healthy subjects” J Invest Dermatol 128(2): p.345-51 Betty Anne Johnson (2000) "Treatment of Seborrheic dermatitic" Am Fam Physician, 61: 2703-10, 2713-4 Trần Lan Ạnh (1996) “Tình hình bệnh da số xã Thanh trì HN” Nội san da liễu số 1996:15 Crozier WJ, Wise KA (1993) “Onychomycosis due to Pityrosporum” Australas J Dermatol; 34(3):109-12 Aspiroz, C., L A Moreno, A Rezusta, et al (1999) “Differentiation of three biotypes of Malassezia species on human normal skin.correspondence with M globosa, M sympodialis and M restricta” Mycopathologia 145:69-74 Bulmer GS, Pu XM, Yi LX (2008) "Malassezia folliculitis in China" Mycopathologia Jun 2008;165(6):411-2 Johansson C, Sandstrom MH, Bartosik J, et al (2003).” Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients” Br J Dermatol;148:479-88 Escobar ML, Carmona-Fonseca J, Santamaría L (1999) “Onychomycosis due to Malassezia” Rev Iberoam Micol.;16(4):225-9 10 GueÂho E, Boeckhout T, Ashbee HR et al.(1998) “The role of Malassezia species in the ecology of human skin and as pathogens” Med Mycol 1998; 36 (Suppl 1): 220-9 11 Silva.V, Fischman O, Zaor L (1996), “Important examen microscopi direct cuntaneous diagnostic the Malassezia.spp” Revista Iberoamericana de Micologica; 13: 90-92 12 Uenishi et al (2001), “Changes in the seasonal of Atopic Dermatitis in Japan”, J Dermatol, 28, (5), pp.244-247 13 Eduardor Silva Lizaman – Tinea versicolor, Int J dermatol 1995; 39: 611-7 14 Richardson MD, Shankland GS Enhanced phagocytosis and intracellular killing of pityrosporum ovale by human newtrophil affter to ketoconazole is correlate to change of the yeast cell surface Mycoses 1991; 34: 29-33 15 Itraconazole in the treatment of superficial fungus infections Clinical efficacy in pityriasis versicolor Jansen PAJ 1995:37 16 Borelli D, Jacobs PH, Nall L – Tinea versicolor – J.Am Acad Dermaton 1993; 18: 329-32 17 Phạm Hoàng Khâm (1997) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng điều trị bước đầu thăm dò đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào bệnh nhân nấm da Luận án thạc sỹ y khoa, Hà Nội 18 Sparker A.H, Stockes C.R, Gruffydd Jone T.J (1995): Experimental Microsporum canis infection in cats: Correlation between immunological and clinical observations, J.Med V et Mycol.33 (3), pp 177-84